IHS. Vad är en god arbetslivsinriktad. rehabilitering? Slutsatser baserade på en li eratursammanställning. IHS Rapport 2003:1

Transkript

1 Vad är en god arbetslivsinriktad rehabilitering? Slutsatser baserade på en li eratursammanställning IHS Institutionen för hälsa och samhälle Agneta Andersson Kerstin Ekberg Paul Enthoven Görel Kjellman Marlene Ockander Elisabeth Skargren Ingemar Åkerlind Birgi a Öberg Institutionen för hälsa och samhälle Linköpings universitet LINKÖPING Telefon: (vx) Department of Health and Society Linköpings universitet S LINKÖPING, SWEDEN Phone: Hälsouniversitetet Filosofiska Fakulteten Tekniska högskolan IHS Rapport 2003:1 Institutionen för hälsa och samhälle Linköpings universitet Landstinget i Östergötland Försäkringskassan i Östergötland

2 Vad är en god arbetslivsinriktad rehabilitering? Slutsatser baserade på en litteratursammanställning Agneta Andersson Kerstin Ekberg Paul Enthoven Görel Kjellman Marlene Ockander Elisabeth Skargren Ingemar Åkerlind Birgitta Öberg IHS Rapport 2003:1 Institutionen för hälsa och samhälle Landstinget i Östergötland Linköpings universitet Försäkringskassan i Östergötland Omslag: Sussanne A. Larsson, Tomas Hägg och Dennis Netzell Layout: Sussanne A. Larsson Tryckeri: UniTryck, Linköpings universitet IHS Rapport 2003:1 Utgåva nr 2 ISSN

3 Institutionen för hälsa och samhälle (IHS) bedriver forskning, utbildning och uppdragsverksamhet om förhållanden som är relaterade till individers, gruppers och befolkningens hälsa. Verksamheten bygger på och ska vidareutveckla medicinska, humanistiska, samhällsvetenskapliga och tekniska kunskaper. Följande avdelningar ingår i IHS: Allmänmedicin Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi (CMT) Rikscentrum för arbetslivsinriktad rehabilitering (RAR) Sjukgymnastik Socialmedicin och folkhälsovetenskap Tema hälsa och samhälle (Tema H) Adress: Institutionen för hälsa och samhälle Linköpings universitet LINKÖPING Besöksadress: IHS Hälsans Hus, ingång 15 Vid Universitetssjukhuset Linköping Tel: Hemsida:

4 Innehåll INNEHÅLL TABELLFÖRTECKNING.. 3 SAMMANFATTNING... 4 BAKGRUND... 7 Sjukfrånvarons omfattning... 8 Sjukfrånvarons bestämningsfaktorer INDIVIDINRIKTADE ÅTGÄRDER Determinanter för återgång i arbete Den kliniska bedömnings- och beslutsprocessen för besvär i rörelseorganen17 Individinriktad intervention vid besvär i rörelseorganen Slutsatser individinriktade åtgärder ARBETSPLATSEN SOM ARENA Sherbrooke-modellen Arbetsplatsanpassning Work disability program och hälso-managementprogram Slutsatser arbetsplatsbaserade åtgärder SAMHÄLLSNIVÅ OCH PROCESSFAKTORER Internationell jämförelse av försäkringssystem Slutsatser - samhällsnivå HÄLSOEKONOMISKA UTVÄRDERINGAR Hälsoekonomiskt relaterade studier Hälsoekonomiska studier Slutsatser hälsoekonomiska utvärderingar

5 Innehåll OUTCOME ATT MÄTA EFFEKTER AV ARBETSLIVSINRIKTAD REHABILITERING Slutsatser att mäta effekter SAMMANFATTANDE KOMMENTARER APPENDIX BILAGA Metod...45 BILAGA Checklista vid granskning av artiklar BILAGA Checklista vid granskning av artiklar för hälsoekonomiska frågeställningar49 REFERENSER

6 Innehåll TABELLFÖRTECKNING Tabell 1. Sammanfattning av i litteraturen beskrivna determinanter för smärta/ funktionsnedsättning och återgång i arbete Tabell 2. Översikt över behov, åtgärder och aktörer i olika faser av sjukskrivningsprocessen Tabell 3. Sammanfattning av utfall och resultat av arbetsplatsinterventioner Tabell 4. Andel av sjukskrivningarna (fall) och utbetald sjukpenning samt uppskattad sjukpenningkostnad, för sjukskrivningar 15 dagar eller längre, per sjukskrivningsdiagnos (kapitel) Tabell 5. Andel av sjukskrivningarna (fall) och utbetald sjukpenning samt uppskattad sjukpenningkostnad, för sjukskrivningar 15 dagar eller längre, per yrkesområde a. OBS! Preliminära resultat, källa RFV-LS databasen/u Lindvall Tabell 6. Andel av sjukskrivningarna (fall) och utbetald sjukpenning samt uppskattad sjukpenningkostnad, för sjukskrivningar 15 dagar eller längre, per Yrke Huvudgrupper a. OBS! Preliminära resultat, källa RFV-LS databasen/u.lindvall

7 Sammanfattning SAMMANFATTNING Föreliggande litteratursammanställning syftar till att ge ett underlag för utveckling av en gemensam syn på effektiv och verkningsfull arbetslivsinriktad rehabilitering i Östergötland. I litteratursammanställningen redovisas en rad olika förhållanden på individ-, arbetsplats- och samhällsnivå som främjar respektive hindrar återgång i arbete efter sjukskrivning. Sammanställningen har i sin nuvarande form vissa begränsningar; varav en är att den i huvudsak omfattar besvär i rörelseorganen. Många av de resultat som sammanställningen visar är dock tillämpbara oberoende av vilken sjukdom som är aktuell. En stor del av forskningen hittills har i huvudsak inriktats på individnivån, såväl avseende intervention som avseende hur man mäter utfallet efter intervention. Sammanställningen är därför mest omfattande på denna nivå, medan arbetsplats- och samhällsnivå hittills endast kan belysas med ett relativt begränsat antal studier. Likaså är antalet studier av det hälsoekonomiska utfallet av olika former av intervention mycket begränsat i den internationella litteraturen. De vanligaste sjukskrivningsdiagnoserna är rörelseorganens sjukdomar, psykiska sjukdomar respektive andningsorganens sjukdomar, medan den snabbast ökande diagnosgruppen utgörs av psykiska besvär. Andelen långtidssjukskrivna (> 60 dagar) i Östergötland är 6.1 % bland kvinnor och 3.2 % bland män (år 2001). Sjukskrivningstidens längd för icke arbetslösa var i genomsnitt dagar (median: 53.5 dagar) och för arbetslösa dagar (median: 66.5 dagar) år Andelen långtidssjukskrivna kvinnor är jämförelsevis hög i de flesta av Östergötlands kommuner. Behovet av effektiva insatser för att förkorta sjukskrivningstider och främja återgång i arbete är således stort. Litteraturgenomgången avseende individinriktade åtgärder visar att det inte finns hållpunkter för att en större intervention är effektiv i ett tidigt (akut) skede. Psykosociala och arbetsrelaterade faktorer dominerar riskbilden i högre grad än rent biologiska ju längre tid (subakut skede) som gått från insjuknande eller sjukskrivning. Mycket pekar på att en gynnsam återgång i arbete snarare är resultatet av en kombination av olika interventioner, t.ex. arbetsträning, ändring i ergonomi, arbetsorganisation och andra arbetsförhållanden. 4

8 Sammanfattning Litteraturen ger underlag för att arbetsgivaren/arbetsplatsen tidigt bör engageras i rehabiliteringsprocessen. Vissa indikationer finns att en case manager knuten till arbetsplatsen kan effektivisera arbetet. Det finns starka belägg för att arbetsplatsanpassning underlättar återgång i arbete. Även olika former av disability-managementprogram och/eller hälso-managementprogram på arbetsplatserna som bygger på team-arbete med såväl den sjukskrivne som arbetsledaren som aktiva medaktörer, främjar återgång i arbete. Vid mycket långvariga sjukskrivningar förefaller den mest effektiva insatsen vara byte av arbetsuppgifter eller byte av yrke. Förvånansvärt få hälsoekonomiska studier har genomförts och dessa bygger i allmänhet på individinriktad rehabilitering. Resultaten är inte entydiga, men vissa studier pekar på att multidisciplinära rehabiliteringsprogram är mer kostnadseffektiva än andra. En effektiv samverkan mellan samhällsaktörer främjar sannolikt återgång i arbete. Olika regelverk och oklara bedömningskriterier skapar emellertid hinder för en effektiv samordning av rehabiliteringsprocessen. De utfallsmått som utnyttjas för att utvärdera effekter av arbetslivsinriktad rehabilitering belyser i allmänhet antal frånvarodagar. Det finns ett stort behov av att utveckla bättre mått där även kostnader, funktionsförmåga och livskvalitet ingår, liksom varaktigheten i arbetsförmåga efter rehabilitering. Administrativa och självrapporterade data bör kombineras i utvärderingar. Litteratursammanställningen visar att om man skall påverka personers arbetsförmåga och förbättra chansen för återgång i arbete vid skada och sjukdom bör det inte ske enbart med hjälp av biomedicinska insatser, utan bör omfatta ett antal olika sociala, psykologiska och ekonomiska faktorer som inte med nödvändighet är specifika för den underliggande sjukdomen eller skadan. Återgång i arbete påverkas av en rad olika faktorer i samspel, där interaktionen mellan samhälls- och arbetsplatsstrukturer och den enskilda individen är avgörande. Förändringar eller åtgärder på en nivå påverkar de övriga nivåerna. I flera studier påpekas det att intresset för att förändra och påverka den enskilda individen, som hittills varit dominerande, i högre grad behöver orienteras mot att även inkludera förändringar i det omgivande arbetsplats- och samhällssystemet. 5

9 Sammanfattning Rehabilitering tillbaka till arbete är en målstyrd process där den sjukskrivnes egen roll i hög grad är eftersatt, såväl forskningsmässigt som i praktiken. Den sjukskrivne individens roll i rehabiliteringsprocessen är bristfälligt belyst. Detta kan bero på antingen att det finns få studier om detta, eller att vår sökstrategi inte lyckats fånga denna typ av studier. Mycket tyder dock på att åtgärder som syftar till återgång i arbete är mer framgångsrika om de bygger på att individen är delaktig och kan påverka redan i planeringsprocessen. Ökad delaktighet för den enskilde ställer nya krav på aktörerna i sin profession, vilket inte heller är belyst i litteraturen. Sammanfattningsvis visar sammanställningen dessutom att det finns stora behov av att utveckla mer kunskap om verkningsfulla rehabiliteringsformer ur ett genusperspektiv verkningsfulla rehabiliteringsformer ur ett mångfaldsperspektiv former för arbetsplatsbaserade program för arbetslivsinriktad rehabilitering former för samverkan mellan aktörer och den sjukskrivne hälsoekonomi och arbetslivsinriktad rehabilitering olika utvärderingsmått 6

10 Bakgrund BAKGRUND Landstinget och Försäkringskassan i Östergötland har inom ramen för ett samarbetsavtal beslutat att ta fram ett kunskapsunderlag för arbetslivsinriktad rehabilitering. Kunskapsunderlaget skall främja utvecklingen av en gemensam syn på effektiv och verkningsfull arbetslivsinriktad rehabilitering i Östergötland. Detta skall bland annat ske genom en konsensuskonferens som genomförs i länet 3-4 november Inför konferensen har Institutionen för hälsa och samhälle haft i uppdrag att granska och sammanställa relevant vetenskaplig litteratur inom området. Underlaget skall bli föremål för diskussion vid konferensen och kompletteras med erfarenhetsbaserad kunskap om hur den arbetslivsinriktade rehabiliteringen skall organiseras i länet. En panel skall lämna rekommendationer till det samverkansorgan som finns mellan landstinget och försäkringskassan. Arbetslivsinriktad rehabilitering syftar till att möjliggöra för individen att återgå i arbete (arbetslinjen) vid sjukskrivning. I SOU 2000:78 definierades rehabilitering till arbete som en sammanhållen individuellt strukturerad process där individen aktivt deltar i olika koordinerade insatser, ofta parallellt. Processen styrs utifrån rehabiliteringsmål satta av individen och försäkringsgivaren i samverkan och enligt arbetslinjens princip om att primärt komma i arbete. Sannolikheten för återgång i arbete efter skada eller sjukdom anses av många forskare inte enbart vara beroende av biomedicinska faktorer, utan påverkas även av sociala, psykologiska och ekonomiska faktorer, liksom av hur rehabiliteringsprocessen genomförs. Betydelsen av olika faktorer varierar givetvis från individ till individ. I den vetenskapliga litteraturen söker man emellertid identifiera sådana förhållanden (faktorer och/eller processer) som har betydelse för de flesta eller för många, d.v.s. förhållanden som är så generaliserbara som möjligt. Olika sjukdomstillstånd kan kräva olika strategier för rehabilitering tillbaka i arbete. Eftersom besvär i rörelseorganen och smärta är den enskilt största orsaken till frånvaro från arbetet domineras litteraturen av olika former av rehabilitering för denna symtomgrupp. Den snabbast ökande orsaken till sjukfrånvaro är psykiska besvär. Litteraturgenomgången har emellertid gett ett mycket magert resultat avseende rehabiliteringsformer för denna symptomgrupp, 7

11 Bakgrund sannolikt beroende på att de flesta rehabiliteringsinsatser ännu är relativt kliniskt inriktade och att longitudinella studier ännu inte hunnit publiceras inom detta område. Många av de resultat som sammanställningen visar är dock tilllämpbara för olika symptom och sjukdomsgrupper. Föreliggande litteraturgenomgång, som ännu inte kan anses vara komplett, har utgått från begreppen return to work och back to work, d.v.s. sökningen har koncentrerats på internationellt publicerade studier som haft återgång i arbete som ett nyckelord eller outcome. Detta innebär att sökningen inriktas på studier av individer/grupper som har ett arbete och som genomgått någon form av intervention för att kunna återgå i arbete. Arbetslösa ingår således inte primärt i detta material. Inklusions- och exklusionskriterier för litteratursökningen beskrivs utförligare i bilaga 1, liksom de databaser som ingått i sökningen. Materialet har delats upp utifrån de tre huvudsakliga perspektiven för intervention; individ, arbetsplats samt samhälls- och processnivå. De flesta publicerade studier inriktas på individen. Detta innebär vanligen att såväl rehabiliteringsinsatser som mätning av resultat sker på individnivå. Under senare år har ett antal studier, jämförelsevis få, publicerats där interventionen inriktas på såväl individ som på hans/hennes arbetsplats. Det tredje perspektivet, samhälls- och processnivå belyser rehabiliteringsaktörernas roll och möjligheter i rehabiliteringsarbetet. Regelverket i olika länder skapar helt olika förutsättningar för hur detta arbete kan bedrivas. Bevis för en riskfaktors betydelse respektive för effekten av en intervention delas ofta upp i flera grader: starka bevis (= flera studier visar samma sak), moderata bevis (= några studier visar samma sak), svaga bevis (= resultaten baseras på en studie), eller inga bevis (= det har inte undersökts.) Vi har i denna sammanställning i huvudsak tagit hänsyn till det som finns rapporterat angående starka bevis. Sjukfrånvarons omfattning Den snabba ökningen av sjuktalen sedan 1997 har blivit ett påtagligt problem med stor ekonomisk och mänsklig betydelse. Övergripande samhällsförändringar i form av flexiblare arbetsmarknad och försämrade sjukersättningsregler, men även brister i prevention och rehabilitering, har angetts som förklaringar till de påtagliga svängningarna. Om ökningen skulle fortsätta skulle 8

12 Bakgrund sjukfrånvaron att fördubblas fram till år 2010 och därmed starkt begränsa utrymmet för framtida reformer i välfärdssystemet. Statens utgifter för sjukfrånvaron är nu lika stora som hela hälso- och sjukvårdsbudgeten. Den höga sjukfrånvaron har allvarliga humanitära och ekonomiska aspekter som engagerar politiska beslutsfattare men givetvis även de som drabbats av sjukdom. Kostnaderna för sjukpenning, rehabiliteringspenning och förtidspension ökade under åren 2000 och 2001 med i genomsnitt 750 miljoner per månad. 1 År 2002 var 14 procent av den arbetsföra befolkningen frånvarande på grund av ohälsa. I juni 2003 rapporterar Riksförsäkringsverket 2 (RFV) att antalet personer som får ersättning från sjukförsäkringen minskar svagt. På grund av att den genomsnittliga medelsjukpenningen har ökat så ökar ändå de totala kostnaderna för sjukförsäkringen. Sjukförsäkringens kostnader (inklusive kostnader för statlig ålderspensionsavgift) för sjukpenning och sjukersättning för perioden januari maj 2003 beräknas till 44,7 miljarder kronor vilket är en ökning med 8 procent jämfört med motsvarande period Andelen deltidssjukskrivna ökar, liksom långa sjukskrivningar (mer än ett år), medan färre nya personer blir sjukskrivna. Enligt Riksförsäkringsverkets beräkningar står rörelseorganens sjukdomar och psykiska sjukdomar för sammanlagt 59 procent (uppskattningsvis 14,3 miljarder i sjukpenning) av sjukpenningkostnaderna. 70 Den enskilt största diagnosen är ryggvärk som står för nästan 11 procent av de totala sjukpenningkostnaderna. 70 Antalet sjukskrivna har från januari 1997 till januari 2002 ökat från till och av de sjukskrivna är idag 63 procent kvinnor och 37 procent män (appendix, tabell 4). 70 För gruppen rörelseorganens sjukdomar, som är den största diagnosgruppen, är sjukskrivningarna ofta långvariga, i genomsnitt ersätts 98 dagar d.v.s. mer än tre månader. Denna typ av sjukskrivningar drabbar oftast individer med lägre inkomster. Var tredje sjukskriven har en diagnos som kan hänföras till rörelseorganens sjukdomar vilket innebär att denna typ av sjukskrivning står för mer än en tredjedel av samhällets sjukskrivningskostnader. 70 Andelen sjukskrivna varierar mellan olika yrkesområden (appendix, tabell 5) och mellan olika yrken (appendix, tabell 6). De största grupperna kommer från service-, omsorgs- och försäljningsarbete och den näst största gruppen av sjukskrivna kommer från yrkesområden som kräver teoretisk specialistkompetens. 9

13 Bakgrund Sjukfrånvarons bestämningsfaktorer Det multifaktoriella biopsykosociala perspektivet ersätter alltmer den endimensionella biomedicinska synen på hälsa och sjukdom. Det är särskilt tydligt i fråga om fenomenet sjukfrånvaro som från början sågs som en relativt enkel indikator på sjuklighet. Detta återspeglas i lagstiftningen som bygger på att bidragssystemet kan regleras genom entydiga biomedicinska bedömningar. Utvecklingen har dock visat att nedsatt arbetsförmåga som yttrar sig i sjukfrånvaro är ett betydligt mer komplext fenomen. Sjukdom och symtomupplevande är en yttring av olika samverkande faktorer där biomedicinska förändringar samspelar med psykososociala och strukturella faktorer. Exempel på sjukfrånvarons bestämningsfaktorer Strukturella: konjunktur, arbetsmarknad, socialpolitik, ersättningsregler Organisatoriska: hälsofrämjande, krav och kontrollmöjligheter, socialt klimat, rehabiliteringspolicy Socialpsykologiska: normer, attityder, frånvarokultur Individualpsykologiska: hardiness, copingförmåga, optimism, locus of control Bio-medicinska: patologisk organförändring, diagnos Aktuella litteraturöversikter av forskningen som syftar till att förstå orsaker bakom sjukfrånvaro visar att de flesta studier belyser skillnader på individ- (t.ex. psykosociala förhållanden) och gruppnivå (diagnos, kön, åldrar, socialgrupper, yrken, branscher) men att det är brist på studier som inkluderar högre strukturella nivåer. 3,5 Olika discipliner har också begränsat sig till vissa förklaringsnivåer: medicinare till individnivå 3 sociologer till samhällsnivå 98 medan psykologer och ekonomer rör sig antingen på individ-, grupp- eller organisationsnivå. 58, 101 Det råder brist på studier som integrerar teorier på olika strukturella nivåer. 3, 48 Inom folkhälsoforskningen har man på senare år börjat ifrågasätta fokuseringen på individuella riskfaktorer för att hitta förklaringar och efterlyst mer multinivåinriktade analyser, där man samtidigt tar hänsyn till olika typer av bakgrundsfaktorer på respektive förklaringsnivå. 20, 59, 78 Den grundläggande frågan i sådana studier har varit att avgöra hur mycket av lokala skillnader i hälsa som beror på ansamling av individer med vissa egenskaper (kompositionell effekt) respektive hur mycket som beror på områdesfaktorer (kontextuell effekt). 67 I sjukfrånvaroforskningen kan den första typen fångas in i form av sociodemografiska och epidemiologiska individdata. När det gäller områdesfaktorer är 10

14 Bakgrund de viktigaste arenorna i lokalsamhället arbetsplatserna, sjukvården och försäkringskassan. 5 Behovet av mer forskning om hur arbetsplatsfaktorer på grupp- och organisationsnivå påverkar den enskildes frånvaro har påtalats. 16 Några studier visar att det finns samband mellan organisatoriskt klimat, hälsa och sjukfrånvaro 12,48 och att det även finns ett direkt samband mellan organisationsklimat och sjukfrånvaro som inte förklaras av hälsofaktorer. 34 Flera studier har visat att organisationsförändringar, och särskilt hur man hanterar oron i samband med dessa, är förknippade med ökad sjukfrånvaro. 48,55 En aktuell litteraturöversikt 31 om psykisk ohälsa och sjukfrånvaro visar att brist på kontroll och delaktighet, dåligt socialt stöd, oklarheter beträffande ledarskap och roller är kopplat till hög sjukfrånvaro. Genomgången visar också att det finns fungerande organisationsinriktade interventionsmetoder för att minska sjukfrånvaron. Den snabba ökningen i sjukfrånvaro som skett sedan 1997 har bland annat förklarats med ökad stress på grund av de allmänna förändringarna i näringsstruktur och arbetsorganisation (snabbare förändringstakt, större krav på flexibilitet) och särskilt neddragningarna i offentlig sektor som lett till ökade arbetsbelastning i kvinnodominerade vård- och omsorgsyrkena. 65 Kvinnor har påverkats dubbelt då neddragningarna av den offentliga servicen även har ökat behovet av oavlönat vård- och omsorgsarbete i privatlivet. Personalminskningarna har i första hand drabbat yngre medarbetare vilket har förstärkt den allmänna demografiska förändringen mot en allt äldre arbetskraft. Detta har lett till att den första generationen kvinnor som förvärvsarbetat hela livet står utan påläggskalvar i ett åldersskede då man har ökade behov av avlastning i arbetet. Det är nödvändigt med ett genusperspektiv som inkluderar kvinnors och mäns totala livssituation i analysen av ökningen i sjukfrånvaro. 4, 33, 103 Sambanden på individnivå mellan sjukfrånvaro och upplevelsen av arbetsmiljön är komplexa och delvis till synes motsägelsefulla. Flera studier visar oväntat att arbetstagare med högre krav har lägre frånvaro. 65 En förklaring kan vara att upplevelsen av krav också innefattar att vara närvarande på arbetet. En del av den effekten kan dock bero på socioekonomisk skiktning; en studie med en homogen yrkesgrupp visar hög frånvaro vid höga krav. 48 Även arbetsmarknadslägets kan påverka på olika sätt. Vid konjunkturell arbetslöshet minskar sjukfrånvaron p.g.a. att arbetstagaren upplever starkare tryck att vara närvarande. 84 Vid strukturell arbetslöshet ökar sjukfrånvaron på grund av svårighe- 11

15 Bakgrund terna att hitta alternativa arbetsställen när arbetshinder uppstår. 72 Det senare förklarar en del av de regionala skillnaderna i sjukfrånvaro men en stor del av variationen återstår att förklara. Behovet av en samlad strategi för att främja återgång i arbete är således stort. Det nuvarande kunskapsläget sammanfattas i det följande för de tre nivåerna individ- arbetsplats- och samhällsinriktade åtgärder. 12

16 Individinriktade åtgärder INDIVIDINRIKTADE ÅTGÄRDER Determinanter för återgång i arbete Målet med att identifiera determinanter är att hitta individer med olika risknivåer för fördröjd återgång till arbete, och undersöka vilka behov de har. Det skall noteras att determinanterna kan vara olika beroende på vad man väljer som utfallsmått, t.ex. riskfaktorer för fortsatt sjukskrivning eller determinanter för återgång i arbete. 14 De flesta studier har genomförts på patienter med muskuloskeletala besvär, och då framförallt patienter med rygg eller nackbesvär. Dessutom har man oftare fokuserat på determinanternas inverkan på smärta och funktionsnedsättning än på deras betydelse för återgång i arbete. 94 Variationen i utfallsmått, liksom i undersökta grupper och typ av intervention är stor 94 vilket försvårar en jämförelse av olika determinanters betydelse. Kulturbundna förutsättningar, försäkringssystem, ålder, lokal arbetslöshetsnivå har betydelse för utfallet. Det finns sålunda svårigheter att jämföra determinanter från studier i olika länder och situationer och det krävs att man utvecklar redskap för att identifiera risker till situation, plats och målsättning. Detta stödjer vikten av att arbeta fram samverkansformer på lokal nivå. Ett antal reviewstudier 8,19,22,37,38,40,42,46,63,66,77,80,86,94,96,97 sammanfattar resultaten från empiriska studier och dessa visar att det finns femton till tjugo viktiga sociodemografiska, kliniska, psykosociala och arbetsrelaterade determinanter på individnivå för återgång i arbete (se Tabell 1). Bevis för en determinants betydelse delas ofta upp i flera grader: starka bevis (= flera studier visar samma sak), moderata bevis (= några studier visar samma sak), svaga bevis (= resultaten baseras på en studie), eller inga bevis (= det har inte undersökts). Vi har i denna sammanställning försökt att i huvudsak ta hänsyn till det som finns rapporterat angående starka bevis och tagit in sammanställningar på både utfallsmått avseende återgång i arbete och funktionsnedsättning. Det finns starka och konsistenta (d.v.s. olika studier visar detsamma) bevis för att högre ålder, hög smärtintensitet och funktionsnedsättning, låg skattning av 13

17 Individinriktade åtgärder allmän hälsa, ångest och oro, depression, rädsla för att deltaga i aktiviteter (fear avoidence), maladaptive coping, (catastrophizing), smärtbeteende, missnöje med sitt arbete och arbetskamrater, lång duration av sjukskrivning, arbetslöshet, och förväntningar angående återgång i arbete är moderat till starka riskfaktorer för kronisk smärta och funktionsnedsättning. Det finns starka bevis för att tidigare ryggbesvär och ischiassmärta är riskfaktorer hos individer med ryggbesvär. Det finns starka bevis för att fysiska krav i arbetet är associerat med muskuloskeletala symtom, men motstridiga bevis för om detta har samband med smärta, funktionsnedsättning och oförmåga att arbeta längre fram. 93 Det finns moderata bevis för att ångest och comorbiditet (d.v.s. att man har flera sjukdomar samtidigt) är svaga-moderata riskfaktorer. Det finns starka och konsistenta bevis för att högre ålder, yrke/utbildning, tidigare work record, duration av sjukskrivning, arbetslöshet, förväntningar angående återgång i arbete, finansiella motiv (lägre tidigare lön, högre sjukersättning, löneersättningsnivåer, och yrkespensioner) och lokala arbetslöshetsnivån är moderata till starka riskfaktorer för långvarig arbetsoförmåga. Litteraturen visar konsistenta samband mellan höga fysiska respektive psykologiska arbetskrav som oberoende hinder för återgång i arbete under både akut och subakut/kronisk fas, medan lågt stöd från arbetsledningen, låg kontroll i arbetet, låg kontroll över arbetstid och pauser rapporteras som särskilt starka hinder under den subakuta/kroniska fasen. Fysiska krav kan vara en riskfaktor inom vissa yrken, men är mindre viktig i andra fall. Att vara familjeförsörjare är troligen mindre viktig i Sverige där fler än en person i familjen i allmänhet arbetar och bidrar till försörjningen. Det finns moderata bevis för att etnisk tillhörighet inte är en determinant för återgång i arbete. Det kan dock vara så att anställda invandrare behöver annan form av rehabilitering. Detta bekräftas i en studie som fann att en rehabiliteringsplan anpassad efter invandrades speciella behov hade samband med en signifikant minskning av andel sjukskrivna. 57 Många individuella faktorer är högt korrelerade. Både sociodemografiska, biologiska och psykosociala faktorer var för sig kunde förklara en del av arbets- 14

18 Individinriktade åtgärder oförmåga, men tillsammans kunde en större andel förklaras. Man kan med större säkerhet uttala sig om vilka som kommer att ha fortsatt arbetsoförmåga om man kombinerar dessa faktorer. 36 Determinanter för återgång i arbete undersöks för att identifiera personer med hög eller låg risk och dessa två grupper skiljer sig antagligen avseende behov av olika åtgärder. Flera författare menar att forskningen hittills i för liten utsträckning tagit hänsyn till detta och nya studier behöver genomföras där olika risknivåer inkluderas. Man har eftersträvat att konstruera instrument för att kunna selektera individer baserat på kunskap om riskfaktorer. I dagsläget uppges att det är möjligt att börja använda en bredare screening d.v.s. utnyttja en biopsykosocial modell efter ca 1 månad av sjukdom eller sjukskrivning, medan detta sannolikt inte är effektivt i ett akut skede. 15

19 Individinriktade åtgärder Tabell 1. Sammanfattning av i litteraturen beskrivna determinanter för smärta/ funktionsnedsättning och återgång i arbete Riskfaktor Utfallsmått Smärta/ funktionsnedsättning Återgång till arbete Individuella kliniska och psykosociala faktorer Ålder a,c Smärtintensitet c Låg skattning av hälsa Fysisk eller psykisk ohälsa a Klinisk anamnes (tidigare besvär) Psykologiska problem b Depression Fear avoidance (rädsla för att deltaga i aktiviteter) Smärtbeteende Duration Andra sjukdomar Funktionsnedsättning Förväntning på återgång i arbete a Sociodemografiska faktorer Typ av yrke/utbildning Sjukskrivningslängd (faktisk) Arbetslös a Arbetsrelaterade/ekonomiska Fysisk arbetskrav Yrke/utbildning a Partner på jobbet a Upplevelse av arbete b,c Förväntning på återgång i arbete a Förväntning på rehabiliteringsperioden b Sjukskrivningslängd (system, lagar, mm) Tid frånvaro från arbete Breadwinner status (familjeförsörjare) b,c Arbetslöshetsnivå lokalt Finansiella (lön/ersättningsnivå, mm) Källa: Waddell nedanstående referenser a: Cockerham (ålder < 25 år och ålder 55+) b: Cornes 1990, ,15 c: van der Giezen

20 Individinriktade åtgärder Den kliniska bedömnings- och beslutsprocessen för besvär i rörelseorganen De allra flesta studier använder smärta och funktionsnedsättning som utfallsmått snarare än arbetsåtergång. Man kan trots detta se att den enighet som finns för hantering av t.ex. rygg/muskuloskeletala problem kan sammanställas och utgöra en grund för hur man på ett lokalt plan skulle kunna samverka mellan olika aktörer. Vi har därför valt att sammanställa resultatet utifrån hur vi ser på en beslutsprocess där olika aspekter avseende individen skall bedömas. Bedömningen leder till handlingsmönster med olika interventioner och aktörer. Vi har valt att lyfta fram de studier som beskriver en process för omhändertagande. Litteraturen visar att det är angeläget att denna process tar hänsyn till tidsperspektiv och att man arbetar utifrån en biopsykosocial modell där andra faktorer än rent medicinskt biologiska bedömningsgrunder ingår, d.v.s. en kombination av medicinska, psykologiska och medicinska riskfaktorer, beaktas i olika faser. Redan efter 4-12 veckor ökar risken för bestående funktionsproblem och långtidssjukfrånvaro. Det finns en enighet kring hur en god beslutsprocess skall se ut när det gäller hantering av individer med ryggproblem utifrån en biopsykosocial modell och med hänsyn till tidsperspektivet. I litteraturen uppges att utveckling av kvarstående funktionsnedsättning ofta beror på att andra faktorer än de rent medicinskt biologiska dominerar bilden. De första 3 till 4 veckorna utgör en period där det finns störst möjlighet att gå tillbaka till arbetet men redan i den subakuta fasen, 4-12 veckor, ökar risken för funktionsproblem och långvarig sjukfrånvaro betydligt. Psykosociala aspekter och arbetsrelaterade faktorer kommer med tiden att dominera riskbilden i högre grad än rent biologiska faktorer. I en optimal beslutsmodell tar man vanligen hänsyn till följande faser och tidsperioder I. 0-4 veckor: akut fas röda flaggor - risk för allvarlig sjukdom I en första kontakt när en individ söker för ryggsmärta/muskuloskeletala besvär bör en noggrann undersökning och anamnes leda till ställningstagande 17

21 Individinriktade åtgärder om det finns indikationer på allvarlig sjukdom (röda flaggor) eller specifik ryggåkomma. Om det inte föreligger tecken på allvarlig sjukdom bör ett budskap till patienten innehålla information om att vara aktiv och att smärtan sannolikt avklingar. De interventioner som rekommenderas är olika former av smärtlindring, råd, information och stöd för att vara fortsatt aktiv. II veckor: subakut fas gula flaggor psykosociala faktorer Vid en besvärsduration på över 4 veckor bör utvärdering av psykosociala orsaker inkluderas i bedömningen (gula flaggor) Exempel på sådana faktorer är förväntningar på återgång i arbete, rädsla för smärta eller aktivitet (fear avoidance), självrapporterad hälsa. Individens uppfattning om sitt arbete utgör ytterligare en faktor (blå flaggor) som kan vara underlag för ställningstagande till problemet. Det gäller hur man själv ser på sin arbetssituation såväl med avseende på fysisk och psykisk belastning som på den sociala miljön. Låg kontroll och höga krav, lågt stöd från medarbetare, tidspress och låg arbetstillfredsställelse är aspekter som rapporterats ha inverkan på utveckling av långdragna problem. Individens subjektiva uppfattning och möjlighet att själv ta en aktiv roll i bedömning och åtgärder är av stor vikt. När det gäller interventioner i denna period rekommenderas en samlad intervention som beaktar upplevelse av smärta, förmåga till aktivitet och uppfattning om arbetssituationen. Träning/kroppsupplevelse i kombination med beteendeinriktade interventioner (smärthantering, motivation, coping) samt kontakt med arbetsplats bör ingå. III: 12 veckor: kronisk fas blå och svarta flaggor arbetsrelaterade faktorer Vid mera långvariga tillstånd bör också arbetsförhållanden och samverkansaspekter i faktiska termer belysas, såsom hur frånvaro hanteras inom organisationen, samverkansmöjligheter för olika aktörer och andra mer strukturella förutsättningar i arbetet. En gemensam bedömning och planering av åtgärder på arbetsplatsen, liksom av individens arbetsförmåga bör genomföras. En förutsättning för att lyckas med att på ett bra sätt behandla patienter med rygg/muskuloskeletala besvär kräver sålunda en samverkan mellan olika kompetenser och aktörer, en tidig identifiering av olika faktorer som inverkar 18

22 Individinriktade åtgärder och i varje fas ett beslut om åtgärder relaterade till fynden. Tidig samlad intervention tillhör det som visats vara effektivt både avseende mindre risk för långvarig smärta, funktionsnedsättning och sjukfrånvaro. Med tanke på att primärvården ofta utgör den första kontakten för individen är det av särskild vikt att strategin för omhändertagande startas på ett adekvat sätt där och att kontakten med andra aktörer som försäkringskassa, företagshälsovård och arbetsplats fungerar. Individinriktad intervention vid besvär i rörelseorganen Generellt kan man säga att de studier som finns om åtgärder för att primärt underlätta och mäta återgång i arbete är få och att litteraturen istället omfattar många studier av interventioner som syftar till att minska smärta och funktionsnedsättning. Det är dock klart att ett samband existerar mellan minskad besvärsgrad och återgång i arbete, 63,93 även om enbart minskad smärta inte med automatik leder till att individen går tillbaka i arbete. Interventioner som riktas till smärtlindring och ökad funktion bör därför ha en självklar roll i en bredare interventionsstrategi. Tidig smärtreduktion kan också ha betydelse för att undvika utveckling av långvarig smärta med tanke på att hög initial smärtintensitet visats utgöra risk för mer långvariga problem. 25,43 En tidig intervention antas förebygga utveckling av kroniska besvär och också inverka på återgång i arbete 31,74 Ett tidigt omhändertagande bör förutom att utesluta allvarlig sjukdom innehålla information om tillståndet för att minska oro för allvarliga sjukdomar. Individen skall stödjas att vara aktiv. Interventioner där moment att hantera sin kropp och minska rädslan för aktivitet bör ingå. Vissa specifika träningsrörelser som individen själv kan utnyttja för att minska smärtan har visats vara effektivt på kort sikt. Idéer har också framförts att det är av vikt att identifiera friskfaktorer i den akuta fasen d.v.s. tydligt identifiera den grupp som helt säkert kommer att tillfriskna. Omfattande rehabiliteringsåtgärder i akut fas avseende rörelseorganens sjukdomar ger inte bättre resultat än ett omhändertagande där information, vara aktiv och smärtreduktion ingå. 66 Kunskap kring olika träningsmetoder har visats ge effekt framförallt i subakuta och kroniska faser och en kombination med beteendeinriktade metoder är mer effektiv än enbart träning. I de mer kroniska faserna bör interventioner inriktas mer till att öka individens copingförmåga. Fortsatt forskning behövs 19

23 Individinriktade åtgärder dock för att mer klargöra effektivitet i olika kombinationer av interventioner. Det har visats att interventioner som bygger på en kognitiv beteendemodell lyckas bättre än en sjukdomsorienterad modell. Argumentet för lyckad effekt har varit att ökad medvetenhet och påverkan på uppfattningar ger större effekt än symtom behandlande åtgärder. Interventioner där flera professionella grupper medverkar är att rekommendera men det är av särskild vikt att alla aktörer kommunicerar samma budskap till patienten. Det är intressant att konstatera att även om de flesta resultat avseende interventioner tyder på att en samordnad intervention är bättre så finns svaga bevis för att multidisciplinär rehabilitering påverkar återgång i arbete till skillnad från effekt på smärta och funktion. Detta beror sannolikt på att studierna är få och av låg kvalitet. I många fall har också kontakten med arbetsplatsen varit otydlig. I en review med två ingående studier konstateras att kontakten med arbetsplatsen höjer återgång i arbete i en modell med multidisciplinärt omhändertagande. 41 En studie har också analyserat kostnadseffektivitet med en case-manager knuten till arbetsplatsen där resultat stödjer en sådan modell. 7 Vid riktigt långdragna sjukskrivningar finns indikationer på att byte av arbetsuppgifter eller byte av yrke är mest effektivt. 23 Vi försöker sammanfatta ovanstående information i tabellform där de olika faserna beskrivs och där tänkbara aktörer inkluderas (Tabell 2). 20

24 Individinriktade åtgärder Tabell 2. Översikt över behov, åtgärder och aktörer i olika faser av sjukskrivningsprocessen Stadium Behov Åtgärd Aktörer Akut fas Identifiera allvarlig sjukdom (Röda flaggor) Noggrann anamnes och undersökning Sjukvården Subakut fas Kronisk fas Information till patienten (orsaker och prognos) Smärtlindring Identifiera allvarlig sjukdom (Röda flaggor) Identifiera psykosociala orsaker (Gula flaggor) Identifiera arbetsrelaterade faktorer (Blå flaggor) Identifiera allvarlig sjukdom (Röda flaggor) Identifiera psykosociala orsaker (Gula flaggor) Blå flaggor Svarta flaggor Dämpa oro hos individen, Bibehålla aktivitet Individuellt anpassad smärtlindring Medicinska åtgärder Aktivering/träning Med kombination av beteendeterapi Dialog med arbetsplats Gemensam rehabiliteringsplanering Medicinska åtgärder Gemensam rehabiliteringsbedömning/ planering Arbetsplatsbedömning Bedömning av arbetsförmåga Sjukvården Sjukvården Sjukvården Individen Arbetsplatsen Försäkringskassa, Arbetsplatsen/arbetsgivaren, Företagshälsovård Individen Sjukvården Försäkringskassa Företagshälsovård Arbetsgivare Individen Arbetsgivare Försäkringskassa Individen Arbetsgivare Individen Röda flaggor: möjliga fysiologiska riskfaktorer för andra sjukdomar eller specifik ryggåkomma. Gula flaggor: möjliga psykosociala riskfaktorer för utveckling av kroniska ryggbesvär. Blå flaggor: möjliga arbetsrelaterade faktorer som patienten uppfattar kan hämma återgång i arbete. Svarta flaggor: objektiva arbets- eller arbetsplatsrelaterade faktorer som initialt kan leda till uppkomsten av besvär, och kan befrämja fortsatt funktionsnedsättning efter den akuta perioden. 21

25 Individinriktade åtgärder Slutsatser individinriktade åtgärder Det finns inga hållpunkter för att en större intervention för besvär i rörelseorganen är effektiv i ett tidigt skede. Psykosociala och arbetsrelaterade faktorer dominerar riskbilden i högre grad än rent biologiska ju längre tid som gått från insjuknande eller sjukskrivning. Dessa faktorer bör ingå i bedömning och åtgärdsplanering redan i den subakuta fasen. Rehabiliteringsmodeller som inkluderar en kombination av åtgärder som aktiverar och stimulerar attityd och beteendeförändring är mest effektiva. Gynnsam återgång i arbete är i högre grad resultatet av en kombination av olika interventioner än av bara en intervention, t.ex. medicinsk behandling, arbetsträning, ändring i ergonomi och arbetsorganisation Arbetsgivaren/arbetsplatsen bör kopplas in i den individuella rehabiliteringsprocessen och vissa indikationer finns att en case manager knuten till arbetsplatsen kan bidra till ett bättre resultat. Vid mycket långvariga sjukskrivningar förefaller den mest effektiva insatsen vara byte av arbetsuppgifter eller byte av yrke. Vid utveckling av olika rehabiliteringsprogram är det av stor vikt att utgå från lokala förhållanden avseende utveckling av åtgärder och arbetsmarknad. 22

26 Arbetsplatsen som arena ARBETSPLATSEN SOM ARENA I detta avsnitt redovisar vi den litteratur som inriktats på förhållanden på arbetsplatsen för återgång i arbete. Avsnittet kommer därför att beskriva i vilken mån det finns ett vetenskapligt stöd för samband mellan förhållanden/faktorer på arbetsplatsen och duration på sjukdom respektive återgång i arbete. Finns det belägg för att intervention på arbetsplatsen underlättar eller påskyndar återgång i arbete? Arbetsplatsinriktade interventioner kan inte utvärderas efter samma kriterier som individuellt inriktad intervention. Det är svårt att isolera vilka specifika delar i rehabiliteringsprogram som har effekt. Endast en kanadensisk studie, Sherbrooke-modellen, rapporterar randomisering av arbetsplatser till olika former av intervention för sjukskrivna medarbetare, vilket möjliggör en jämförelse av olika former av rehabiliteringsprogram. Denna studie beskrivs därför relativt utförligt. Sherbrooke-modellen I en interventionsstudie mot ryggbesvär, som uppfyller kraven på randomisering (av arbetsplatser) möjliggörs en jämförelse av olika typer av rehabiliteringsprogram. 52,54 Fyrtio arbetsplatser, med sammanlagt anställda randomiserades för att möjliggöra jämförelse av effektiviteten av 1. klinisk och individinriktad rehabilitering enbart, 2. arbetsplatsinriktad intervention enbart, 3. båda typerna av intervention kombinerat och 4. sedvanligt omhändertagande av läkaren. Den kliniska interventionen började efter 6 veckors frånvaro från arbetet och inkluderade ett läkarbesök och en ergonomisk utvärdering av arbetsplatsen. Den kliniska interventionen inkluderade, efter 8 veckors frånvaro från arbetet, besök hos ryggspecialist samt ryggskola. Efter 12 veckors frånvaro inkluderades en multidisciplinär rehabiliteringsintervention med en rehabiliteringsplan omfattande fysisk träning (fitness development) och gradvis utökad arbetsträning (work hardening) med en kognitiv-beteendeterapeutisk inriktning och progressivt ökande uppgifter i det ordinarie arbetet, kombinerat med funktionell terapi. 23

27 Arbetsplatsen som arena Den arbetsplatsinriktade interventionen byggde på team-arbete mellan ergonom, den sjukskrivne själv, arbetsledaren och representanter för fackförening och företagsledning. Arbetsplatsen och arbetsuppgifterna för varje incident fall observerades för att fastställa behov av arbetsanpassning, teamet ställde därefter en diagnos på arbetsplatsen och föreslog konkreta lösningar för att förbättra arbetet, medan ansvaret för att implementera förändringar låg hos arbetsgivaren. Kombinationen av klinisk och arbetsplatsinriktad intervention reducerade antalet sjukdagar med 2.4, jämfört med sedvanlig intervention. Enbart arbetsplatsinriktad rehabilitering reducerade antalet sjukdagar med , och enbar klinisk intervention med 1.1. Efter ett år kvarstod signifikanta skillnader. Uppföljning efter 6.4 år visade störst antal sparade dagar i den kombinerade kliniska och arbetsplatsinriktade rehabiliteringsmodellen, d.v.s. Sherbrookemodellen, som nu implementeras på regionnivå (PREVICAP), baserat på ett konsortium av rehabiliteringscentra. 53 Arbetsplatsanpassning Den vanligaste arbetsplatsbaserade åtgärden för att främja återgång i arbete är någon form av arbetsplatsanpassning. Program för arbetsanpassning/ -förändring bygger ofta på åtgärder inriktade mot den enskilda individen och hennes specifika arbetssituation: Lättare arbete, innebärande arbete på den ordinarie arbetsplatsen, arbetet anpassas till den anställdes förmåga, eller ett helt annat arbete skapas 2. Arbetstider eller arbetsuppgifter uppgraderas successivt tills den anställde är i full verksamhet (graded work exposure) 3. Arbetsprövning, prövning av olika arbetsuppgifter, obetalt eller betalt eller ersatt av samhället 4. Understött (supported) arbete; vanligt arbete med stöd av en job coach, särskilt för handikappade 5. Skyddat arbete, typ Samhall Studier med hög kvalitet som i sina interventionsprogram omfattar någon form av ändrad utrustning, ändrade arbetsscheman, eller andra fysiska eller organisatoriska arbetsplatsanpassningar rapporterar en fördubblad andel återgång i arbete respektive halverat antal förlorade arbetsdagar efter inter- 24

28 Arbetsplatsen som arena ventionen (Tabell 3). De olika typerna av arbetsanpassning har dock inte utvärderats gentemot varandra. Sannolikt är den lämpligaste metoden beroende av det specifika förhållandet mellan anställd, typ av sjukdom eller besvär och arbetsplats. Anpassning av arbetsuppgifterna kan fördubbla andelen som återgår i arbete. 17 Arbetsanpassning i form av lättare arbetsuppgifter ger fördubblad återgång i arbete efter första sjukfrånvaron och ökar återgång i arbete även efter flera sjukfrånvarotillfällen. 9,12 Färre arbetstimmar ger fördubblad återgång i arbete efter första sjukfrånvaron och ökar återgång i arbete även efter flera sjukfrånvarotillfällen. 9,12 Ergonomisk intervention i form av förändrad utrustning och/eller hjälpmedel fördubblar chansen för återgång efter första sjukfrånvaron. 9,12 25

29 Arbetsplatsen som arena Tabell 3. Sammanfattning av utfall och resultat av arbetsplatsinterventioner Typ av intervention Utfallsmått Effekt på återgång i arbete* 54 Randomiserad studie Antal förlorade arbetsdagar Klinisk+arbetsplatsintervention: 2.4 av arbetsplatser; klinisk Arbetsplatsintervention: intervention, arbetsplats- Klinisk intervention: 1.1 intervention, kombination 9,12 Light duty Bibehållen återgång i arbete Första frånvaron: 2.0 vid 3-års uppföljning Flera frånvarotillfällen: 1.6 Minskad arbetstid Första frånvaron: 1.9 Flera frånvarotillfällen: 1.6 Arbetsplatsanpassning/ Första frånvaron: 2.0 hjälpmedel Flera frånvarotillfällen: Nya arbetsuppgifter Bibehållen arbetsförmåga Arbetsplatsanpassningar I arbete efter 1 år I arbete efter 2 år Arbetsplatsintervention, Förlorade arbetsdagar, skador 2.0 hälso-managementkompetens Förlorade arbetsdagar, sjukdom 2.2 * Siffran anger kvoten mellan interventions och jämförelsegrupper (odds ratio eller relativ risk för återgång i arbete) Källa: Krause , I sex prospektiva studier 11 genomförda i sex länder (Sverige, Danmark, Nederländerna, Israel, Tyskland, USA) rapporteras i en två-årsuppföljning att arbetsplatsanpassningar vara den mest framgångsrika interventionen oberoende av nation; mellan 2.5 (Nederländerna) och 21.8 (Danmark) efter ett år och mellan 6.7 (Danmark) och 12.6 (Nederländerna) efter två år. Medicinsk intervention, som ensam intervention, påverkade ej återgång i arbete. Hänsyn togs i analyserna till ålder, kön, etnicitet, inkomst, utbildning, rökning, social kompensation, arbetstimmar per vecka, sjukdomshistorik, duration på ryggbesvär, erhållen behandling, antal år i arbete och antal arbeten, position, attityder till 26

30 Arbetsplatsen som arena arbete, copingstrategier, ADL-poäng, självupplevd arbetsförmåga, smärtintensitet m.m. Work disability program och hälso-managementprogram Flera studier pekar idag på en utveckling mot proaktiva program som bygger på strukturerat samarbete mellan arbetsplatsen, olika rehabiliteringsaktörer och den sjukskrivne och där utgångspunkten ofta är ett fler-nivå engagemang på arbetsplatsen eller mellan olika aktörer. 6,81 En minskning av antalet sjukdagar med 77% över en 10-års period rapporteras av Bernacki et al. 10 i ett interventionsprogram omfattande utbildning av arbetsledare, förändringar på arbetsplatsen baserat på en arbetsanalys, arbetsanpassning och case management konferenser, samt valfrihet för den sjukskrivne individen i val av rehabiliteringsaktör, i kombination med ett webbaserat kommunikationsstöd för aktörerna. Studien är en longitudinell kohort över 6 år med en population på individer. Studien saknar kontrollgrupper, varför betydelsen av eventuella förändringar i omvärlds- och samhällsfaktorer ej kan värderas. Disability-management program på arbetsplatsen, omfattande regelbunden kontakt och uppföljning vid sjukskrivningar, samarbete mellan arbetsplats och läkare, arbetsplatsanpassningar och uppföljning efter återgång i arbete för att följa eventuella behov av ytterligare anpassningar, ökade arbetsåtergången med 2.2 i en 6 månaders uppföljning av personer med karpaltunnelsyndrom. 6 En medarbetarorienterad kultur på arbetsplatsen, definierat som inflytande, tilltro, öppen kommunikation, samarbetsanda ökade återgång i arbete med 1.9. Ergonomiska interventioner ökade återgången med 1.8. Hänsyn togs i analyserna till ålder, kön och svårighetsgrad i karpaltunnelsyndromet. Slutsatser arbetsplatsbaserade åtgärder Litteraturen ger starkt stöd för att åtgärder på arbetsplatsen har en betydelsefull roll för återgång i arbete vid sjukskrivning. Individuell arbetsplatsanpassning underlättar återgång i arbete. Andelen som återgår fördubblas och andelen förlorade arbetsdagar halveras jämfört med inga åtgärder på arbetsplatsen respektive enbart individinriktade åtgärder. Generella program på arbetsplatsen, såsom disability-management program omfattande ett team-arbete med den sjukskrivne som medaktör, och med ak- 27

31 Arbetsplatsen som arena tivt stöd från arbetsledning, ger fördubblad återgång i arbete och halverar antalet förlorade arbetsdagar. 28