Nr 2 årgång OROFACIAL MEDICIN. Tidskrift för Svensk förening för Orofacial Medicin

Transkript

1 Nr 2 årgång OROFACIAL MEDICIN Tidskrift för Svensk förening för Orofacial Medicin

2 OROFACIAL MEDICIN - Tidskrift för Svensk förening för Orofacial Medicin Styrelsen för Svensk Förening för Orofacial Medicin (SOM) Från vänster: Johan Blomgren, vice ordf. johan.blomgren@vgregion.se Bengt Hasséus, ledamot. bengt.hasseus@odontologi.gu.se Inger von Bültzingslöwen, ordf. inger.von.bultzingsloven@liv.se Wivi-Anne Sjöberg-Andersson, ledamot. wivi-anne.sjoberg@vgregion.se Sten Hellström, kassör. hellstrom.torgils@telia.com Karin Garming Legert, sekreterare. karin.garming.legert@ki.se Fredrik Gränse, ledamot. fredrik.granse@skane.se Medlemsavgift 300 kr per år Plusgiro Bankgiro Utgivningsplan 2011 manus utgivning nr1 v6 v10 nr2 v19 v23 nr3 v36 v40 nr4 v45 v49 Material till tidningen skickas till redaktören i Word-format. Använd Times 12p, enkelt radavstånd. 1 A4-sida motsvarar då lite drygt en sida i tidningen. Redaktionen förbehåller sig rätten att redigera och eventuellt korta insända texter. Bilder skickas separat i JPEG-format. Bilden ska vara högupplöst i minst 300dpi 1024x1280 bildpunkter. All redaktionell text lagras elektroniskt för att möjliggöra publicering på internet. Författare som inte accepterar detta måste meddela förbehåll. I princip publiceras inte material med sådant förbehåll ISSN: Plusgiro: Bankgiro: Org.nummer: Upplaga 600 ex Adress: c/o Cecilia Rånge Stora Wennertorps Gård Söderköping Redaktörer Cecilia Rånge cecilia.range@swipnet.se Agne Nihlson agne.nihlson@lg.se Annonser, prenumeration Anders Levén anders.leven@lio.se Layout Sten Hellström hellstrom.torgils@telia.com Valentina Plazinic valentina@plazinic.com Johan Lundstrom johan.lundström@ftv.sll.se Christina Runow Stark christina.runow_stark@telia.com Ekonomi, fakturering Bo Pettersson bo-pettersson@telia.com Vetenskaplig rådgivare Tony Axell tony.axell@telia.com Ansvarig utgivare Johan Blomgren johan.blomgren@vgregion.se Prenumeration 250 kr/år Tryck Trycksak 2

3 OROFACIAL MEDICIN Innehåll nr2, årgång 1, 2011 LEDARE Ordförande i SOM, Inger von Bültzingslöwen har ordet. sid 4 HEMATOLOGI Josefina Dykes, Stefan Scheding och Stig Lenhoff förklarar komplicerade sjukdomar och avancerade behandlingar på ett sådant sätt att det ändå blir begripliga och är skickligt refererat av Angelika Lantto sid 6 SJUKHUSTANDVÅRDEN UPPSALA FLYTTAR IN I NYA LOKALER Sten Hellström visar sina nya lokaler. Titta och njut! sid 12 TRANSFUSIONSLÄRA Erik Ståhl som har Wiskott Aldrich Syndom som kännetecknas av brist på blodplättar och grav immunbrist berättat om sjukdomen som drabbar 1: födda pojkar. Erik uppmanar alla att vara tacksamma och ta vara på varje stund. Läs Christina Runow Stark spännande artikel. sid 14 BLOOD SWEAT AND TEARS ÅRETS TEMA! Monica Palmö skriver om årets VårSOMmöte i Ystad som hade Blod som tema. Efter några timmars deltagande insåg hon att mötet borde heta Blood, sweat and tears inte minst efter det att 2012 års kommitté meddelat att temat i Stockholm blir Sex, drugs and rock n roll! sid 16 BLODSMITTA? HIV? HEPATIT? Fredrik Månsson berättar om smittsamma blodsjukdomar. Oftast rör det sig i praktiken om HIV, Hepatit B och C och smittvägen är genom blod, saliv, sexuell aktivitet eller graviditet och amning. Referat av Lars Grundström sid 18 KOAGULATION Peter Svensson, överläkare på koagulationscentrum vid Skånes Universitetssjukhus och Fredrik Hallmer, ST-tandläkare i käkkirurgi, förklarar betydelsen om blodkoagulation i klinisk praxis samt odontologiska aspekter på omhändertagande av blödarsjuka patienter. Referat av Mariana Edvinsson. sid 20 ORALA FÖRÄNDRING- AR VID BLODSJUKDO- MAR Peter Johansson, specialistkliniken för oral medicin, Odontologen Göteborg presenterar patientfall från sin klinik med orala förändringar vid maligna blodsjukdomar. Fallen belyser diagnostiseringens problematik och vikten av god planering av terapin i samråd med andra specialiteter. Referat av Elionor Ärleskog sid 24 ORAL MUCOSIT Karin Garming-Legert meddelar att de akuta komplikationerna är vanligen associerade med orala mukosala och nutrionella problem under den neutropena fasen. sid 26 SVENSKT DEMENSCEN- TRUM Fakta om demens sammanfattat av Christina Unosson. Nya forskningsrön, spännande utvecklingsarbete och utbildningar för olika yrkeskategorier. Se även sid 28 ORALMEDICINMÖTE I AMSTERDAM MAJ European Meeting on Oral Diseases Diagnosis and management var titeln på ett möte i Amsterdam, arrangerat maj. Läs Tony Axells trevliga artikel om detta spännade möte. sid 30 3

4 Bästa SOMare! Vår nya förening har fått en rivstart! Bara ett par månader efter det att medlemsavgiften kunde börja betalas är medlemantalet uppe i över 230. Det är mycket glädjande och ger styrelsen stöd att arbeta med alla de många delar som behöver utvecklas. Styrelsen hade ett heldagsmöte före VårSOMmötet i Ystad. Vi har kommit en god bit på väg att formera oss i olika frågor. Tack till vårmöteskommittén 2011 Men först och främst ett stort och varmt TACK till Fredrik Gränse, Elisabeth Olsson-Linnersten, Camilla Blomstersjö, Maria Elliot och Lennart Hernell i Vårmöteskommittén 2011 för ett fantastiskt jobb! Det blev en fin kurs med sammanhållet tema med både proffsiga och personliga föreläsare. Det märktes att vårmöteskommittén lagt ned tid och engagemang på att informera föreläsarna om auditoriets behov och att få dem att prata sig samman. Det glunkades att det gått åt ett och annat pubbesök för det arbetet en väl använd tid som gett resultat. Även kvällsarrangemangen var förnämliga och Ystad var en charmig stad som visade sig från sin allra bästa sida. och man anade snart en Kurt Wallander bakom varje gathörn. Tack, Skåne och tack vårmöteskommittén, vi kommer gärna tillbaka en vacker dag. Associerat medlemskap i Sveriges Tandläkarförbund Svensk förening för Orofacial Medicin (SOM) är nu, efter ansökan, en associerad medlem till Sveriges Tandläkarförbund. Föreningen har därmed bl.a. motionsrätt till förbundsmötet. Föreningen äger också rätt att delta i riksstämman och får därvid viss ekonomisk ersättning. Föreningen äger också rätt att få tillgång till förbundets kanslilokaler för egna sammanträden. SOM-styrelsen ser fram mot att så småningom också informera Tandläkarförbundets styrelse om den nya föreningens verksamhet. VårSOM 2012 Föreningen har numera också en föreningsflagga. 4 Den kommer att vaja för vinden på Vaxholms Kastell den maj 2012 under vårmötet. Vårmöteskommittén för VårSOM 2012, med bas i Stockholm, presenterade ett spännande koncept för nästa års möte. Markera redan nu dessa dagar i Din almanacka. Det blir ett möte ni säkert inte vill missa. År 2013 kommer VårSOM att arrangeras i Östergötland. Exakt datum och plats meddelas senare. Frivilliga krafter Många krafter behövs för arbetet i vår nya förening. Under mötet i Ystad anmälde sig glädjande nog ett antal personer för att delta i kommande arbete. Styrelsen kommer att kontakta dessa personer under hösten. Stipendiefond En stipendiefond för utdelning av forskningsmedel skall också att inrättas för en del av de samlade medlen i föreningen. Mer information om det kommer i höst. SOMdag Föreningen har beslutat att byta namn på Höst- SOMmöte till SOMdag. En SOMdag beräknas kunna genomföras under 2012 om något hett ämne. SOMdagens ändamål är just att behandla ett viktigt och aktuellt ämne. Det bör anordnas årligen.

5 Munhälsa och stroke Under föreningsmötet i Ystad fick vi en rapport från Madeleine Wertsen om det arbete som skett i en mindre grupp SOMare för att förbättra förutsättningarna för god munhälsa för patienter som drabbas av stroke. Gruppen har åstadkommit en hel del på kort tid, inte minst genom de kontakter som tagits med Stroke-Riksförbundet. Detta kommer vi säkert att få höra mer om längre fram. Riksstämman 2011 SOM kommer att delta i Riksstämmans program med ett flera symposier. Årsmötet kommer att hållas på torsdagen, den 17 november kl Vi hoppas kunna erbjuda möjlighet att ses på något trevligt sätt direkt efter mötet. Internationellt samarbete Många av föreningens medlemmar arbetar i olika internationella sammanhang. Ett flertal är engagerade i EAOM:s viktiga arbete. NFH kommer att ha ett nordiskt möte i slutet av augusti. Inom MASCC/ISOO pågår arbete med en evidensbaserad review av mucositbehandling. Även dessa arbeten kommer vi att få höra mer om längre fram. Vi upplevde våren i Ystad, nu har den kommit till hela landet. Första halvåret för SOM har varit intensivt och spännande. Nu önskar jag er alla en riktigt skön sommar var än det blir, på stranden, i båten eller hängmattan. Må det fortsätta med lika vackert väder som våren erbjudit i stora delar av landet. Varm sommarhälsning önskar Inger v. Bültzingslöwen Ordförande Ämnesområdet och föreningens ändamål Ämnesområdet Orofacial Medicin definieras enligt den nya föreningens stadgar som prevention, diagnostik och behandling av komplexa orala tillstånd relaterade till systemsjukdomar och/eller funktionshinder. Föreningen skall främja vårdutveckling, utbildning och vetenskap vad avser orofacial medicin, representera föreningens och ämnesområdets intressen vid kontakt med myndigheter och andra organisationer samt att stödja och utveckla professionella och sociala nätverk. RÄTTELSE I förra numrets (Orofacial Medicin nr 1/2011) artikel Systematisk granskning av vetenskaplig litteratur om orala biverkningar av cancerbehandling har insmugit sig ett översättningsfel. Stycket på sidan 27 i högerspalten längst ned rör dysgeusia. Detta ord betyder på svenska smakförändring eller förändrad smakupplevelse, inte sväljningsproblem. Stycket i texten rör således i sin helhet smakförändringar. Tilläggas kan att även sväljningsproblem kan uppstå som en följd av chemoradioterapi, speciellt hos patienter med huvud-halscancer (1). International Society of Oral Oncology (ISOO) arbetar f.n. med en översiktsartikel om detta men har inte med det i sin evidensbaserade review om biverkningar. Tack till Orofacial Medicins vetenskapliga rådgivare Tony Axell som uppmärksammat felskrivningen. 1. Nguyen NP, Moltz CC, Frank C, Karlsson U, Nguyen PD, Vos P, Smith HJ, Dutta S, Nguyen LM, Lemanski C, Chan W, Sallah S. Dysphagia severity following chemoradiation and postoperative radiation for head and neck cancer. Eur J Radiol. 2006;59(3):

6 HEMATOLOGI Spec. läk Klinisk immunologi och transfusionsmedicin Josefina Dykes, Docent Överläkare Stefan Scheding och Överläkare, docent, Hematologikliniken Stig Lenhoff En genomgång av akuta leukemier, myelom och stamcellstransplantation gjordes skickligt av föreläsarna Josefina Dykes, Stefan Scheding och Stig Lenhoff lyckades med att i ett ibland rasande tempo gå igenom dessa komplicerade sjukdomar och avancerade behandlingar på ett sådant sätt att det ändå blev begripligt. Det följande är en mycket förkortad sammanfattning. Akuta leukemier Indelningen i akuta och kroniska leukemier speglar sjukdomarnas naturalförlopp utan behandling. Akut leukemi innebär en expansion av omogna elakartade hematopoetiska celler i benmärgen och andra organ, ff. a i perifert blod och klassificeras i Akut lymfatisk leukemi (ALL) med subklassificering av klinisk relevans t ex B-ALL, Akut myeloisk leukemi (AML) med subklassificering av klinisk relevans t ex akut promyelocytleukemi (APL) och Akut odifferentierad leukemi (AUL). Egentlig leukemi, dvs. leukocytos föreligger i endast 50 % av fallen. I övriga fall är antalet leukocyter normalt eller lågt. Den kliniska bilden betingas av brist på normala blodkroppar; anemi, neutropeni och trombocytopeni och visar sig som trötthet, infektionssymptom och blödningsbenägenhet. Prodromalfasen är relativt kort, särskilt vid ALL. Exempel på kliniska tecken kan vara svampinfektion, petekier, lymfadenit eller infiltrat i andra organ. Molekylär kunskap har betydelse för prognosbedömning. Cyto-molekylärgenetik är även underlag till klassificering/ staratifiereing. Uppkomstmekanismen bakom akut leukemi finns dels i en primärgenetisk 6

7 skada som ger en störd gentranskription som kan vara orsaken till en blockerad utmognadsförmåga, dels en sekundär genetisk skada som kan vara anledningen till en proliferationsfördel. De två vanligaste klassifificeringssystemen är FAB som bygger på en rent morfologisk klassificering och WHO som inkluderar cytogenetik och andra uppgifter. För att differentiera mellan ALL och AML krävs flödescytometri. AML Akut myeloisk leukemi är ett samlingsnamn för sjukdomar med klonal expansion av celler som utgör förstadier i bildningen av granulocyter, erytrocyter och/eller trombocyter. AML förekommer i alla åldersgrupper men incidensen ökar med stigande ålder. Åldern har betydelse för prognos och behandlingsmöjligheter. Bland vuxna är bara 1/3 av patienterna med AML 60 år eller yngre. För AML varierar långtidsöverlevnaden med åldern från ca 60 % i åldersgruppen år till under 20 % i åldrar över 60 år. Prognostiska faktorer är ålder, cytogenetik, tidigare blodsjukdom, högt antal vita blodkroppar, dåligt svar på behandling (mer än 10 % blaster efter första behandlingen). ALL Akut lymfatisk leukemi innebär en klonal expansion av celler som utgör förstadier till B- eller T-lymfocyter. Sjukdomen förekommer i alla åldrar, högst incidens hos barn under 10 år (ca 60 fall av barn ALL i Sverige per år). Det är en sällsynt sjukdom bland vuxna, (ca 50 fall per år i Sverige). Prognos och behandlingsmöjligheter varierar i olika åldersgrupper. Immunfenotypning och genetiska undersökningar är viktiga för korrekt diagnos och prognos. Prognostiska faktorer är ålder, förekomst av t(9;22) (=Philadelphiakromosomen), eller t(4;11), immunfenotyp, högt antal vita blodkroppar, behandlingsrespons. Långtidsöverlevnaden i ALL varierar med åldern från ca 50 % i åldrar år och sjunker ner till ca 20 % och under det i åldrar över 60 år. Behandling Basen i all behandling av akut leukemi är en understödjande behandling med antibiotika och transfusioner med erytrocyter och trombocyter. I övrigt kan behandlingen ha en kurativ eller palliativ intention. En kurativ behandling är remissionssyftande och inleds med cytostatika-behandling för att nå remissionsinduktion. Därefter ges 2-3 konsolideringskurer för att sedan om möjligt genomföra en konsoliderande allogen stamcellstransplantation (SCT) med syskondonator eller registerdonator. Vid ALL kan alternativet vara underhållsbehandling med p.o. cytostatika. Om behandlingen har en palliativ intention ges antiproliferativ cytostatikabehandling. Behandling med vitamin A-syra (ATRA) används vid promyelocytleukemi. Imatinib (Glivec) ges vid förekomst av Philadelphiakromosom. Experimentell behandling görs främst inom ramen för kliniska studier. Myelom Myelom innebär en malign omvandling av plasmacellen. I Sverige uppstår ca nya fall om året. Medianåldern är 72 år och mindre än 1/6 är under 60 år. Sjukdomen är inte ärftlig, men det finns en liten riskökning hos förstagradssläktingar. Det finns inga säkra kopplingar till faktorer i levnadssätt eller miljö som man känner till. Normal benmärg innehåller få plasmaceller. Vid myelom ses en expansion av monoklonala plasmaceller som producerar monoklonala immunoglobuliner, M-komponenten. Ibland är plasmacellerna så sjuka att de bara tillverkar en del av en antikropp, lätta kedjor, kappa eller lambda. De små kedjorna går ut i urinen och kan därför upptäckas med elfores i både blod och urin. Man skiljer mellan asymptomatiskt myelom och symptomatiskt myelom. Klassiska symptom sammanfattas med CRAB: Calcium, Renal, Anemia, Bone och innebär hypercalcemi, njursvikt, anemi (leukopeni, trombocytopeni), skelettdestruktioner, osteopeni och fraktur. Övriga symptom kan vara hyperviskositet, infektioner, plasmocytom i mjukvävnad och amyloidos. Plasmocytom kan ge neurologiska symptom. Skelettdestruktionerna kan antingen ses på slätröntgen eller datortomografi. Plasmocytom i mjukvävnad kan ses på MT. Behandling Myelom är en obotlig sjukdom men man kan idag uppnå långa perioder med remission och symptomfrihet, ibland år innan sjukdomen återkommer. Långtidsöverlevnaden vid myelom har för patienter under 65 år ökat. Nya läkemedel har 7

8 bra effekt, men biverkningar kan minska möjligheten att använda dem. Behandling ska ges till patienter med symptomatisk myelom och till patienter med asymptomatisk myelom just innan de får symptom. Myelomspecifik behandling består av strålning och kemoterapi. Autolog stamcellstransplantation görs ibland på yngre patienter. Nya läkemedel är under utveckling. Läkemedlen är dyra och då myelom är rätt vanligt leder det till höga behandlingskostnader. Understödjande behandling kan ges t ex i form av bisfosfonater, calcium, smärtstillande, strålning, blodtransfusion, EPOpreparat, dialys, plasmaferes, vätska och bisfosfonater. Bisfosfonater Bensjukdomen vid myelom beror på en interaktion mellan flera cellinjer i benmärgen och osteoklaster -osteoblaster. Cytokinpåverkan från myelomceller ger en aktivering av osteoklaster och en hämning av osteoblaster. Bisfosfonater har en stark affinitet till hydroxyapatit. De binds till benvävnaden och hämmar osteoklastaktiviteten. Exempel på bisfosfonater är etidronat (Didronate), klodronat (Bonefos, Ostac), pamidronat (Aredia, Pamidronat), zolendronat (Zometa), alendronat (Fosamax, Alenat, Alendronat), ibandronat (Bondronat, Bonviva), risedronat (Optinate). Bisfosfonater är tyvärr associerade med osteonekroser i käkbenet. Lokalisationen är i mandibeln 65 %, maxillan 26 %, mandibel och maxilla 9 %, multifokal 25-30%. Utlösande faktorer är i 60 % tandextraktion eller kirurgi. I 40 % uppkommer de spontant. Fördelningen män: kvinnor är 2:3. 2/3 av patienterna har smärtor. Incidensen är 5-10% efter 2 års behandling med i.v. bisfosfonater. Patogenesen för osteonekroser i käkbenet är en förlångsammad benomsättning vilket medför en defekt reparation av mikrofrakturer. Andra farmakologiska effekter av bisfosfonat är en angiogeneshämning och en antiapoptotisk effekt. Risker för osteonekros i käke är malign sjukdom, val av bisfosfonat, behandlingstid, infektion, parodontit, tandextraktion, annat ingrepp, trauma. Bidragande faktorer kan vara strålbehandling, talidomide och immunsuppression Rekommendationer vid bisfosfonatbehandling är att man innan insättning gör en tandläkarbedömning, tandsanering vid behov och ger förebyggande vård och rådgivning. Under bisfosfonatbehandlingen ska god tandvård upprätthållas. Patienten ska instrueras i självrapportering vid nya besvär. Tandhygienist och tandläkarbesök minst 1 ggn/år. Vid tandskador under bisfosfonatbehandlingen ska konservativ behandling eftersträvas, tandextraktioner ska undvikas. Vid behov av ingrepp ska de ske vid tandkirurgisk klinik. Eventuellt kan uppehåll med bisfosfonatbehandlingen göras. Det är tveksamt om uppehåll har någon effekt pga. lång bindningstid och lång halveringstid av läkemedlet, men man brukar ändå föreslå det. Förr satte man oftare in bisfosfonater, nu görs det bara vid skelett-destruktioner. Senaste tecknen tyder dock på en ökad överlevnad med bisfosfonater vilket troligen kommer att leda till ökad användning. Zometa är särskilt effektivt. Doseringen har betydelse för biverkningsrisken. Stamcellstransplantation Termen benmärgstransplantation, BMT används när benmärg används som källa för blodstamceller. Stamcellstransplantation, SCT innefattar alla typer av stamcellskällor. Vid en autolog stamcellstransplantation är patienten sin egen stamcellsdonator. Vid en allogen stamcellstransplantation är en annan person givare. I Europa genomförs ca STC per år. Både den allogena och autologa formen ökar. I Sverige genomförs ca 200 allogena och ca autologa STC per år. Transplantationer genomförs i Göteborg, 8

9 Linköping, Malmö, Stockholm, Uppsala och Umeå. Autolog SCT Autolog SCT är egentligen en förstärkt cellgiftsbehandling och väljs t ex vid plasma-cellssjukdom och lymfom. GCS-F ges för att få ut stamcellerna i blodet. Skörden sker på blodcentralen. Helblod samlas, mononukleära celler skiljs ut medan röda blodkroppar och plasma går tillbaka till patienten. Ca 15 l blod processas och det hela tar ca 4-5 timmar. Transplantatet bearbetas innan det med hjälp av flytande kväve fryses in till -180 grader C. Cellerna kan vara frysta under lång tid, flera år. Vid transplantationen transporteras de frysta cellerna och tinas bedside. Efter en kvalitetskontroll sprutas de in ganska snabbt. Allogen SCT Allogen STC är en immunbehandling och är indicerad vid primära benmärgssjukdomar som leukemi, lymfom och myelom, icke maligna sjukdomar där blodbildningen är störd som t ex aplastisk anemi och eventuellt vid en del andra cancersjukdomar. Patienten får ett helt nytt blodsystem av givaren. En viktig effekt vid allogen SCT är GvLeffekten (graft versus tumor/ leucemi-effekt) vilket minskar återfallsrisken betydligt. Vid tvillingtransplantationer fås ingen GvL-effekt och återfallsrisken är därför större. Vid allogen STC kan stamcellskällan var benmärg, perifert blod eller navelsträngsblod. Vanligaste källan är perifert blod och metoden är densamma som vid autolog STC med undantag av bearbetningen av transplantatet och att transplantationen görs av färska allogena stamceller, ingen nedfrysning. Indikationer och kontraindikationer för SCT avgörs av hur mycket chanserna förbättras för patienten jämfört med riskerna med ingreppet. Det är ett individuellt avgörande för varje patient. När det gäller allogena SCT måste det finnas en frisk och villig donator. Målet är att hitta en donator med så lik patientens HLA som möjligt. Man söker i första hand helsyskon. Annars kan man leta efter donatorer i Tobiasregistret som har ett internationellt samarbete med ca 12 miljoner registrerade frivilliga donatorer i världen. I Sverige finns registrerade. Chansen att hitta en bra donator beror på hur vanlig patientens HLA-typ är. Etniskt ursprung har stor betydelse eftersom HLA varierar etniskt. Principen vid STC är att patienten först genomgår en konditioneringsbehandling innebärande kraftig cytostatikabehandling för att slå ut den kvarvarande benmärgen. Konditionerings-behandling väljs efter diagnos. Därefter tillförs stamcellerna. Efter ca 3-4 dagar följer den neutropena perioden då patienten ligger på isoleringsrum med speciella hygienrutiner. Patienten saknar under denna tid immunförsvar och är helt beroende av transfusioner. Infektioner och feber är vanligt. Patienten är mycket trött, har illamående, diarréer och drabbas ofta av mucositer. Understödjande behandling med antibiotika, antifungala och antivirala medel samt smärtstillande ges vid behov. Total parenteral nutrition kan behövas under en period för att sedan övergå till anpassad kost. Patienten behöver mycket stöd och uppmuntran under denna tid. En anhörig kan vara tillsammans med patienten under isoleringstiden. Efter ca 2-3 veckor sker engraftment, anslaget då de perifera blodvärdena återkommer. Komplikationer vid STC kan indelas i tidiga konditioneringsorsakade, speciella (opportunistiska) infektioner och immunologiska komplikationer (endast vid allogen STC). Bland de tidiga förekommer hepatiskt sinusoidalt obstruktionssyndrom HSOS/VOD, Idiopatiskt pneumoniskt syndrom (IPS, ARDS) och Trombotisk mikroangiopati (TMA). De speciella (opportunistiska) infektionerna är ofta CMV, EBV, toxoplasm och polyomavirus. De immunologiska komplikationerna är avstötning av transplantatet eller Graft versus host disease (GvHD). Risken för opportunistiska infektioner är beroende av hur immundämpad patienten är, i första hand graden av GvHD och hur mycket immundämpande behandling som behöver ges. Risken för svåra opportunistiska infektioner är alltså störst hos patienter med svår GvHD. Avstötning innebär att donatorns celler inte slår an (primär) eller försvinner efter ett initialt anslag (sekundär), eftersom patientens eget immunsystem dödar donatorns celler. Risken för avstötning varierar från mindre än 1 % till 10-15% beroende på riskfaktorer. 9

10 Riskfaktorer för avstötning är vissa diagnoser, t ex aplastisk anemi, alloimmunisering (många blodtransfusioner, graviditeter), för svag konditionering och dålig HLA-passning mellan patient och donator. GvHD-reaktionen beror på att donatorns immunsystem (ff. a T-celler) uppfattar mottagarens egna celler som främmande och vill angripa dessa. Angrepp på maligna celler är önskvärd, graft versus tumor/leucemi (GvL) effekt. Angrepp på friska celler är i princip inte önskvärd graft versus host disease (GvHD). Det gäller att finna en balans mellan patientens GvHD-symptom och den önskade immuneffekten på grundsjukdomen. T ex vid avancerad AML är det önskvärt med så mycket GvH som patienten kan tolerera, men vid aplastisk anemi önskas ingen GvH alls. GvHD delas in i akut (inom 3 månader) och kronisk (efter 3 månader). Akut betecknas som inflammatorisk och kronisk som kollagenos. GvHD kan yttra sig på många olika sätt och ge mycket brokiga symptombilder. Risken för signifikant akut GvHD är 10-80% beroende på riskfaktorer. Risken för behandlingskrävande kronisk GvHD är mint 50 % och 20 % har svår form. GvHD kan komma när som helst, allt ifrån vid engraftment till efter många månader. GvHD är den överlägset viktigaste orsaken till komplikationsrelaterad död efter allogen SCT. GvHD förekommer inte vid autolog SCT. Exempel på symptom vid GvHD är hudreaktioner, slemhinnebesvär, leverproblem, reaktioner från stödjevävnad, lungor, blod och nästan vad som helst. GvHD-balansen hanteras genom att alla får profylax från grafting (Sandimmun, Metotrexat, CellCept, MabCampath, Tymoglobulin), men hur denna ser ut för den enskilde patienten beror på diagnos och riskfaktorerna för svår GvHD. Om GvHD symptomen blir för kraftiga ges i första hand behandling med kortison. Om kortison inte hjälper finns flera behandlingsalternativ, men inget som är riktigt bra. Om GvHreaktionen blir för liten minskas/ utsätts i första hand den immundämpande behandlingen. I andra hand försöker man stärka GvH-effekten genom att ge donator lymfocyt infusion (DLI). Komplikationsrelaterad död är vid autolog ca 1-2% vid korrekt selektion. Orsakerna är oftast cytostatikatoxicitet och infektioner. Vid allogen är siffrorna som lägst 5-10%, men kan vara upp till 30-40%. Orsakerna är främst GvHD/immuninkompensation, men även infektioner och toxicitet. Riskfaktorer är grad av HLA-matchning, ålder, sjukdom och sjukdomsstadium. Risken för GvHD minskar om T-celler avlägsnas, men då minskar effekten av GvL. En mycket givande konferensdag med kunniga och inspirerande föreläsare avslutades med möjlighet för auditoriet att ställa frågor. Första frågan gällde hur mycket en SCT kostar. Svaret är ca kr för en autolog STC. För en allogen SCT blir kostnaden ca 1 miljon kr. Andra frågan var om man kan göra en s.k. autolog minitransplantation vid myelom. Svaret är att man måste värdera risken att patienten inte klarar dosen Melfalan och då kan man överväga att ge en reducerad cytostatikados. Tredje frågan handlade om de överblivna T-cellerna vid stamcells-skörden. Kan man spara dem eftersom man ibland vill öka GvL-reaktionen? Svaret är att det är svårt att mäta frysta tinade produkter. Det är bättre i sådana falla att ta färskt donatorblod. Nästa åhörare undrade hur det blir med det immunologiska minnet efter en SCT. Svaret är att det blir försämrat vid både den autologa och allogena, men mer vid den allogena. Alla patienter måste revaccineras. Levande vaccin ska inte användas på allogen-transplanterade. Slutligen ställdes frågan om amloidinlagringen kan gå tillbaka. Svaret är att den kan minska efter transplantationen. Amyloidos är besvärligt om hjärtat är drabbat, men i njurarna får man bra effekt av högdosbehandling. Referat av Angelika Lantto angelika.lantto@ull.se 10

11 heart.se BEFRIA EN TORR MUN Kan muntorrhet vara orsaken till din patients problem? Muntorrhet är ett problem som drabbar var femte person. 1 Hos äldre och hos de som använder vissa eller många läkemedel är risken att drabbas ännu större, eftersom 300 preparat kan ge muntorrhet som biverkan. Som du vet kan tillståndet obehandlat leda till infektioner i munhåla, karies och kan till och med orsaka tandlossning. Som tandläkare kan du hjälpa dessa patienter genom att skriva ut eller rekommendera något som verkligen fungerar. Xerodent är unik i sin enkelhet. Ingen annan salivstimulerare erbjuder 3-dubbel effekt. Xerodent innehåller: Äppelsyra stimulerar salivproduktionen. Fluor skyddar tänderna mot karies. Xylitol hämmar bakterietillväxten i munhålan. Xerodent är en sockerfri sugtablett med frisk apelsinsmak. Skriv ut Xerodent nästa gång och gör en kännbar skillnad för din patient. 11 Tel

12 SJUKHUSTANDVÅRDEN UPPSALA FLYTTAR IN I NYA FRÄSCHA LO- KALER Den gemensamma receptionen med personal från både sjukhustandvård och allmäntandvård. De olika patienterna har skilda väntrum. I Uppsala är sjukhustandvården uppdelad på två huvudmän. Kliniken på Akademiska Sjukhuset tillhör sjukhuset medan klinikerna på stan samt den på Lasarettet i Enköping tillhör Folktandvården. Tidigare har klinikerna inne i Uppsla varit utspridda på fyra olika ställen men under åren har en del enheter flyttat ihop och nu i maj gjordes den sista sammanslagningen då enheterna på Samariterhemmet och Kronparken flyttade in i nybyggda lokaler tillsammans med en Eva Olerud i ett av de nya behandlingsrummen. KaVo har gjort en egen anordning för att göra stolen flyttbar. Liftar finns i varje rum och ett rum är förberett frö lustgas. På klinken finns även tillgång till OPG, mikroskåp och Laser. allmäntandvårdsklinik. Den nya stora kliniken har en gemensam klinikledning men verksamheterna ska hållas åtskilda i en allmäntandvårdsdel och en sjukhustandvårdsdel. I samband med flytten försökte vi även införa begreppet Orofacial Medicin. Det gick delvis, så numera kallas vi för Sjukhustandvård/Orofacial Medicin. Så småningom hoppas vi att vi kan ta bort det första ledet i namnet. Att vara under samma tak som en allmäntandvårdsklinik kan innbära både risker för ämnesområdet men också möjligheter till samverkan med till exempel tandvårdsrädda som ska slussas ut i allmäntandvård. En av kollegorna på kliniken ska nu gå Specialistutbildningen i Orofacial Medicin som några mälardalslandsting samverkar kring. Sten Hellström hellstrom.torgils@telia.com 12

13 Ett saftigt äpple, vad är det värt om man inte kan ta en tugga? TheraBite Jaw Motion Rehabilitation System TheraBite är ett handmanövrerat redskap som är lätt att använda. Munstyckena med mjuka bettskydd (placerade mellan över- och underkäkens tänder) fördelar trycket jämt över tandraden vid träning, vilket är skonsamt och skyddar tänderna. Den välvda utformningen gör att öppningskraften följer underkäkens naturligt rundade rörelse, vilket ger en anatomiskt korrekt rörelse vid stretching. Medan de flesta behandlingsalternativ bara erbjuder enkel stretching, använder TheraBite-systemet sig av både stretching och passiv rörelse för att effektivt behandla trismus. TheraBite är kliniskt bevisat mycket mer effektiv än manuell träning och träning med tungspatlar. (Kliniska studier av Cohen 2005; Maloney 2004; Buchbinder 1993). Så enkelt får patienten full ersättning för sin TheraBite 1) Tandläkaren gör en bedömning av patienten. 2) Bedömningsblanketten fylls i med hjälp av Lathund för tandvårdsstöd. Ofta åberopas punkterna 7 eller 14, men även andra kan vara tillämpliga. 3) Den ifyllda bedömningsblanketten skickas till bedömningsenheten för tandvård på Landstinget. 4) Landstinget kan därefter betala ut ersättning för TheraBite. Atos Medicals produkter och expertis har utvecklats i nära samarbete med ledande institutioner, läkare, forskare, logopeder och patienter från hela världen. Alla fakta och argument bygger på resultat från kliniska studier började Atos Medical utveckla den första Provox- röstventilen. Vi har sedan dess arbetat intensivt för att utveckla Provox till att bli marknadens ledande system för röst- och OROFACIAL lungrehabilitering. MEDICIN NR Vi 2 fortsätter 2011 ÅRGÅNG med 1 att avsätta stora resurser på produktutveckling 13 och utbildningsprogram inom öron- näs- och halsspecialiteten. Vi har ett tydligt mål: Atos Medical ska även i framtiden vara ledande inom hela detta specialistområde.

14 TRANSFUSIONSLÄRA Det årliga vårmötet i Ystad inleddes genialt med en fyllig berättelse av Erik Ståhl som har Wiskott Aldrich Syndom som kännetecknas av brist på blodplättar och grav immunbrist. Sjukdomen drabbar 1: födda pojkar. Erik gav en mäktig föreläsning där vi förstod att vara tacksamma och ta vara på varje stund. En liten hälsning kan betyda mycket. Gissa om auditoriet öppnade öronen och ögonen för stundande lektion i blodbildning. Jag förstår att det var ett listigt schackdrag av arrangörerna. För en översikt kring kommande referat rekommenderas www. sfhem.se. Stefan Scheding, överläkare och docent från Hematologen vid Universitetssjukhuset i Lund förmedlade en tydlig bild av blodbildning. De mest omogna cellerna utgörs av stamceller som kan producera alla blodceller. Blodcellerna består av erytrocyter, trombocyter, leukocyter och regleras av tillväxtfaktorer. Blodsjukdomar grupperas i benigna ( ex anemi) och maligna (ex leukemi). Hematopoesen sker i benmärgen som producerar 300 miljarder röda och vita blodkroppar dagligen. Hematopoetiska organ utgörs av benmärg, blod, mjälte, lever och lymfkörtlar. Blod består till 40-45% av blodkroppar, och huvudsakligen erytrocyter och 55-60% av plasma. Stamcellsbiologi: Stamceller är omogna celler som genom delning kan ge upphov till nya omogna celler eller utvecklas till mer specialiserade celler. Genom att analysera blod i flödescytometri kan man avläsa om det föreligger myeloisk eller lymfatisk leukemi eller lymfom. Stamcellens utmognad till granulocyter styrs av granulocyte-conoly-stimulating factor. Mognad till trombocyter styrs av trombopoetin och erytrocyter av erytropetin. Erytrocytens uppbyggnad. I benmärgen sker en celldelning från pronormoblaster till normoblaser varur det senare utvecklas retikulociter och erytrocyter i blodet. Erytropoesen kan ökas 5-10ggr vid beov. För detta krävs järn, folsyra och B12. Normalt lever en erytrocyt 120 dagar innan den förstörs i mjälten. Benigna sjukdomar utgörs av järn, folacin och B12 brist, hemolytisk anemi, sekundär anemi och polycytemi. 14

15 Maligna sjukdomar utgörs av erytroleukemi och polycytaemia vera. Granunopoesens uppbyggnad utgörs av celldelning från myeloblast till promyelocyt till myelocyt till metamyelocyt och slutligen till granulocyt. Granulocytopoesen styrs bl a av granulocyte-colony stimulating factor. Granulocyter är faocyterande celler med avgörande betydelse för försvaret mot bakterier. De innehåller granula som i sin tur innehåller MPO, elastas, kollagenas, lysoszym, laktoferrin. Bildningen tar dagar men de överlever endast timmar i blodet. Benigna sjukdomar är cyklisk neutropeni och förvärvad neutropeni. Maligna sjukdomar är leukemi, t.ex. AML och KML. Lymfopoesen sker i benmärg respektive thymus. Det finns tre sorters lymfocyter: B-lymfocyter, T-lymfocyter och NK-celler. De lymfatiska organen är benmärg och thymus för bildning, lymfkörtlar, mjlte och GALT för initiering av immunförsvaet. Benigan sjukdomar är benign lymfocytos, lymfopeni, immunbristsjukdomar. Maligna sjukdomar är leukemi t.ex ALL, KLL, plasmacellssjukdomar och lymfom. Trombopoesen produceras av benmärgens megakaryocyter och styrs av trombopoetin. Trombocyter saknar cellkärna och DNA. De cirkulerar i blodet 6-9 dagar och ansvarar för den primära hemostasen, dvs de första 5 minuterna vid blödning. Trombocytopeni ger framför allt slemhinneblödningar och petechier. Trombocytfunktionen försämras av vissa läkemedel t.ex acetylsalicylsyra, NSAID, dextran men även vid uremi och myelom. Benign sjukdom är reaktiv trombocytos, malign sjukdom utgörs av essentiell trombocytopeni. Diagnostik av blodsjukdomar sker med blodutstryk och analys i mikroskop. Vid kronisk myeloisk leukemi visar provet många vita blodceller och alla utvecklingsstadier av myelopoesen. Benmärgsundersökning med analys i mikroskop visar benmärg med maximal celltäthet och domineras av myeloiska celler med varierande utmognad. Erik Ståhl Vid kronisk myeloisk leukemi sker en okontrollerad tillväxt. Josefina Dykes, specialistläkare i klinisk immunologi och transfusionsmedicin vid Lunds Universitetssjukhus beskrev på ett mycket kompetent sätt blodersättning, blodgruppsserologi, tappning och komponentframställning. Blodgruppsserologi Erytrocytmenbranens molekyl är bärare av blodgruppsantigen. Polymorfism är en förutsättning för uppkomst av blodgruppsantigen. Blodgruppsantigen idientifieras av humana erytrocytantikroppar. Det finns 30 blodgrupperssystem och 284 blodgruppsantigen. Det dominerande systemet är ABOkolhydrat-blodgruppssystemet. Skillnad mellan A, B och 0 utgörs av olika oligosackarider. Genotyperna AA, A0 ger fenotypen A, genotypen AB ger fenotypen AB, genotypen BB och B0 ger fenotypen B och slutligen genotypen 00 ger fenotypen 0. Fenotyp A har naturliga antikroppar mot B. Fenotyp AB har varken antikroppar mot A eller b. Fenotyp B har naturliga antikroppar mot anti-a. Fenotyp 0 har naturliga antikroppar mot A och B. För blodgivning ska givaren vara mellan år och frisk. Labtester görs för HBV, HCV, HIV, HTLVI/II, syfilis, blodgrupp och Hb. Vid varje tillfälle fylls en omfattande hälsodeklaration i. En tappning ger tre komponenter som kan rädda liv. De tre komponenterna vid tappning är plasma, lättcellskoncentrat för trombocyter och erytrocyter. Erytrocyter får en tillsats för att förebygga hemolys och håller i 6 veckor. Det kan ges vid blödning, vid allvarlig trombocytopeni eller trombocytdysfunktion eller vid massiv blodtransfusion. Plasma kan frysas och ges vid större eller snabbt förlöpande blödning.plasma kan även ges vid komplex koagulationsrubbning med blödning eller som ersättning av koagulationsfaktorer vid blödning när koncentrat saknas. Varje gång en patient ska få ersättning görs rigorösa kontroller av ersättning, journal och mottagare. Christina Runow Stark Sjukhustandläkare Medicinsk tandvård KS och SÖS christina.runow-stark@ftv.sll.se 15

16 BLOOD SWEAT AND TEARS Årets VårSOMmöte i Ystad hade Blod som tema. Efter några timmars deltagande insåg jag att jag döper om detta till Blood, sweat and tears inte minst efter det att 2012 års kommitté meddelat att temat i Stockholm blir Sex, drugs and rock n roll! Get together på onsdagen började i sedvanlig ordning med återseendets glada miner och tänk vad fort tiden går är det bara ett år sedan Visby osv, osv!! Vi njöt av god förtäring med ädla drycker under det att deltagarna droppade in på det vackra Ystad Saltsjöbad. Ystad visade sig från sin bästa sida med soligt och varmt väder som inbjöd till ett havsdopp i det 12-gradiga vattnet. På torsdag morgon inledde Erik Ståhl en 24 årig man som föddes med sjukdomen Wiskott Aldrich Syndrom sin livsberättelse. En livsnjutare som pratade om Jag njuter så länge jag varar. Hans berättelse framkallade tårar hos många av oss och man kunde inte låta blir att tänka på det slitna men aktuella uttrycket Carpe Diem. Han är beundransvärd som orkar vara så positiv med sin svåra blodsjukdom. Dagen fortsatte med mycket intressanta föreläsningar i blodets tema för att på kvälllen avslutas med kamratafton. Cyklarna pumpades och gjordes klara för en svettig? cykeltur in till Ystad. Flertalet av oss blev nog inte så svettiga för det var en relativt kort och mysig tur i kvällssolen. En god middag avnjöts på hemtrevlig men trångt matställe på Per Helsas gård. Efter det blev det en givande guidad vandring i Wallanders fotspår. Sen grenslade vi åter stålhästarna för återfärd till Ystad Saltsjöbad där kvällen fortsatte i baren i glada vänners lag. Jag tror inte att svetten lackade hos så många efter cykelturen men jag hade hoppats på svettiga morgnar med gympapass men det får vi ta i Stockholm när vi gör Vaxholm osäkert! Så var det då dags för fredagens givande föreläsare i blodets tecken man förvånades återigen över att tiden går så fort på dessa Vårmöten! Eftermiddagen avslutades med SOM föreningsmöte. Eftersom det inte blev någon gympa fick de som ville framkalla svett göra det medelst löpning när blodtemat och mötet hade gjort sitt för dagen och sen ta sig ett svalkande och mycket hastigt bad! Då var det dags för ett av Vårmötets höjdpunkter - Festmiddagen! Vi underhölls av en fenomenal entertainer han hade många strängar på sin lyra! Talen kom som de skulle och middagen var utsökt och vi hann till och med träda några danser under middagen de duktiga danskavaljererna är still going strong! Stämbandet (bra namn!) stämde upp med toppenmusik och dansgolvet böljade till sista dansen! Sen sov vi gott för att sista dagen avsluta med de sista föreläsningarna. Som vanligt kändes det som att dagarna hade gått alltför fort och ännu en underbar Vårmötespärla var lagt till vårt Vårmötes-pärlhalsband. När avskedet närmar sig och deltagarna far iväg för att passa sina olika transportmedel känns det att tårarna är nära MEN det är snart Vaxholm 2012 håll ut! Ett stort TACK till kommittén för 2011 års Vår- SOMmar-möte! Blood, sweat and tears från Monica Palmö monica.palmo@gotland.se 16

17 VÅRMÖTET 2011 Vårmöteskommite: Fredrik Gränse, Camilla Blomstersjö & Elisabeth Olsson-Linnersten, Lennart Hernell. Maria Elliot saknas tyvärr 17

18 BLODSMITTA När det gäller smittsamma blodsjukdomar rör det sig i praktiken om HIV, Hepatit B och C och smittvägen är genom blod, saliv, sexuell aktivitet eller graviditet och amning. Föreläsare var Fredrik Månsson från infektionskliniken i Malmö på Skånes Universitetssjukhus. HIV Man räknar med att det finns över 30 miljoner smittade vuxna och att 2,5 miljoner smittas varje år. Dödsfallen ligger på 2 miljoner/ år och det har skett en förbättring då dödstalet tidigare låg på 3 miljoner/ år. De områden i världen som är mest drabbade är Afrika och då fram för allt södra Afrika, Östeuropa och Sydostasien. I Sverige har vi ca 9400 fall och förra året tillkom 465 nya fall har fått en AIDS diagnos och 2182 har avlidit pga. HIV infektion. Av de smittade i Sverige så följs ca 5500 på HIV-mottagningar och större delen av dessa är heterosexuella och ca en 1/3 homosexuella. HIV viruset är ett retrovirus och inkorporeras i cellkärnans DNA och målceller är CD4+ T-lymfocyter. Ca hälften av de smittade har en symtomatisk primärinfektion. Då HIV angriper immunförsvaret drabbas ofta de smittade av opportunistiska infektioner och tumörer. Exempel på infektioner är tuberkulos, toxoplasmos, herpes, candida och pneumonier och exempel på tumörer är Kaposis sarkom och lymfom. Diagnostik av HIV sker genom antikroppstest, antigentest, kombinerade antigen/antikroppstest, detektion av HIV RNA, och mätning av CD4+ nivåer eller sekvensering När det gäller behandling av HIV är det viktigt at behandla de opportunistiska infektionerna. Behandlingen av primärinfektionen sker genom kombinationsbehandling och det finns fyra olika klasser av antiretrovirala läkemedel. Dessa mediciner har olika biverkningsprofiler, såsom lipoatrofi, blodfettsrubbningar, hjärtkärlsjukdom och leverpåverkan. Det är ytterst viktigt med följsamheten vid medicineringen då det annars är stor risk för resistensutveckling. Fredrik Månsson Hepatit C Man räknar med att 170 miljoner människor är smittade globalt och i vissa länder är prevalensen 30 %. I Sverige finns ca smittade och under 2010 har 1944 nya fall diagnosticerats och den största andelen är intravenösa missbrukare. Inkubationstiden för Hepatit C är 1-2 månader. Oftast är symtomen subkliniska. Ca 20 % får kliniska symtom och då i form av akut hepatit. Spontan utläkning sker i % av fallen och resten blir kroniska bärare. Man brukar säga att 20 % utvecklar cirros inom 20 år och 20 % av dessa utvecklar hepatocellulär cancer. Riskfaktorer för cirros är män, hög ålder vid smitta, alkoholkonsumtion, eller att man också är smittad med HIV eller HBV. Diagnostik på smitta görs genom antikroppar och detektering av HCV- RNA. Det görs också sekvensering-genotypsbestämning. Vid behandling av Hepatit C används interferon och behandlingslängden som är mellan veckor beror på genotyp och behandlingssvar. Behandlingen ger ofta mycket biverkningar såsom allmänna symtom(feber, trötthet) men även psykiska, neurologiska, hematologiska och autoimmuna reaktioner. Nya behandlingsmetoder är under utveckling med bl.a. proteas- och polymerashämmare. Hepatit B Man räknar med att ca 2 miljarder människor har varit smittade och ca miljoner är kroniska bärare av hepatit B. Intravenösa missbrukare är den största inhemska riskgruppen. Ungefär 50 % av de smittade får akut hepatit och ca hälften av dessa får ikterus. Inkubationstiden är 2-6 månader. 95 % av barn som smittas som nyfödda utvecklar kronisk infektion, medans < 5 % av vuxna utvecklar detta. Ca 25 % av dessa personer med kronisk hepatit B utvecklar allvarliga leversjukdomar såsom cirros och levercancer. Diagnostik sker genom serologi, antigentest, detektion av HBV- DNA och sekvensering- genotypning. Behandlingen består av interferon och svaret är bättre vid vissa genotyper. Även proteashämmare och nukleosidanaloger används vid behandling. Mot Hepatit C och HIV finns ännu inga vaccin som det finns mot Hepatit B. HIV och Hepatit C har låg smittrisk medans det är hög smittrisk vid Hepatit B om man inte är vaccinerad. Viktigt att man behandlar alla patienter som om de vore smittbärare för man kan aldrig veta vem som är smittad. Referat av Lars Grundström lars.grundstrom@ltdalarna.se 18

19 ebite Munspärr med ljus Kommer ni ihåg när vi fick ljus i våra vinkelstycken!!! Samma känsla är det här. Till er som depuerar eller vill visa patient i pedagogiskt syfte samt till er som behandlar på annat ställe än i praktien. Eller, helt enkelt vill se bättre enkel att använda trådlös autoklaverbara bitklossar i silikon designad för optimal patien komfort enkel att ladda via datorn eller strömuttag mycket ljusstark (LED) Pris 2 900kr I förpackning ingår det två bitklossar i olika storlekar. Bitklotsar går att tilläggs beställa separat 19 DENTALRINGEN AB Telefon: info@dentalringen.se

20 KOAGULATION Peter Svensson, överläkare på koagulationscentrum vid Skånes Universitetssjukhus föreläste tillsammans med Fredrik Hallmer, ST-tandläkare i käkkirurgi om blodkoagulation i klinisk praxis samt odontologiska aspekter på omhändertagande av dessa patienter. Vid en normal blodkoagulation ska följande system fungera i harmoni med varandra: primär hemostas, plasmakoagulation, antikoagulation och fibrinolys Den primära hemostasen medieras förenklat av interaktioner mellan trombocyter och von Willebrandfaktor, där trombocyterna adhererar till subendotel och till varandra för att bilda en trombocytplugg som stoppar blödningen. Vid plasmakoagulationen har vi ytterst förenklat en kedjereaktion (ni minns väl alla det inre och yttre koagulationssystemet eller?) mellan koagulationsfaktorer som i slutändan ger upphov till fibrin vilket stabiliserar trombocytpluggen. Antikoagulation är det som förhindrar att koagulationen fortgår utanför sårområdet genom att proteashämmare såsom antitrombin III bryter ner aktiverade koagulationsfaktorer. Dess aktivitet accelereras av heparin. Brist eller defekt på antitrombin III ger trombosbenägenhet. Fibrinolysen i sin tur löser upp koaglet, genom att enzymet plasmin bryter ner fibrin. På denna nivå verkar tranexamsyra (cyklokapron) genom att hämma omvandlingen av plasminogen till plasmin. Koagulationsrubbningar kan utgå från primära hemostasen eller plasmakoagulationen samt vara heriditära eller förvärvade. Störningar i primära hemostasen orsakas av trombocytopeni eller trombocytfunktionsnedsättning vilken kan vara ärftlig eller förvärvad. Exempel på ärftliga nedsättningar är Glanzmanns sjukdom, Bernard-Souliers syndrom, Trombopati/Trombocytdysfunktion, von Willebrands sjukdom. Förvärvade nedsättningar kan orsakas av läkemedel (ASA, NSAID), kost, uremi, levercirros och myeloprolifrativa sjukdomar. Acetylsalisylsyra hämmar cyklooxygenas i trombocyterna irreversibelt, en trombocyts livslängd är 7 dagar vilket medför att effekten sitter i lika länge. Även NSAID hämmar cyklooxygenas, dock är hämningen i detta fall reversibel. Ärftliga blödningstillstånd till följd av brister på faktorer i plasmakoagulationen är ovanliga tillstånd. Hemofili A med brist på faktor VII är den vanligaste med en incidens på 1/ Hemofili B med brist på faktor IX har en incidens på 1/ Patienter med dessa typer av Peter Svensson 20

21 sjukdomar sköts noga via koagulationscentra och hamnar inte i tandläkarstol oplanerat. Vanligaste orsaken till förvärvad störning i plasmakoagulationen är behandling med k-vitaminantagonisten warfarin (waran). Men även k-vitaminbrist, nedsatt leverfunktion och sannolikt nedsatt njurfunktion ger störning av koagulationen. Vad gäller de nya antikoagulantia som står i farstun är trombinhämmaren dabigatran (Pradaxa), den första vi kommer träffa på. Andra preparat är faktor Xa-hämmare rivaroxaban (Xarelto, Rocket), apixaban (AVERROES). Patienter som behandlas med dessa nya antikoagulantia ska behandlas rådande regim för waran-patienter inom tandvården. Preparatet ska inte sättas ut. Den monitorering som finns för waran-patienter kommer inte att krävas för dessa läkemedel och det saknas idag antidot mot de nya preparaten. Ett bra sätt att skapa sig en bild av blödningsrisk hos den enskilda patienten är att ta upp en blödningsanamnes. I denna ingår frågor om heriditet, blödningssymtom från slemhinnor (t ex näsa, menstruation), leder, muskler, blödningsproblematik vid förlossning, blåmärken, bristtillstånd, blödning vid tidigare operation och självklart frågor om medicinering. Lämpliga prover för vidare utredning kan vara hemoglobin, leukocyt- och trombocytantal, PK-INR och APTT. Fredrik Hallmer redogjorde för det odontologiska omhändertagandet av dessa patientgrupper och baserat på de diskussioner som uppkom kan vi nog dra slutsatsen att riktlinjerna kan skilja sig något åt över landet. Men som Fredrik konstaterade är nog det viktigaste att man arbetar på ett standardiserat sätt som fungerar väl, och inte hänga upp sig på Fredrik Hallmer detaljer som kan variera. Ett operativt ingrepp på en patient med medfödd rubbning i koagulationssystemet föregås av noggrann planering. En remiss sänds till koagulationsmottagningen och man synkroniserar preoperativ medicinsk behandling (faktorkoncentrat) med den planerade odontologiska behandlingen och därefter eventuell postoperativ medicinsk behandling. Desto vanligare är den förvärvade koagulationsrubbningen som fås vid behandling med warfarin, som reducerar syntesen i levern av k-vitaminberoende koagulationsfaktorer. Riktlinjerna vid behandling av patienter som behandlas med warfarin är att detta inte skall sättas ut. Kirurgi, extraktioner, depurationer samt endodonti kan utföras med ett INR-värde 3.0. INR-värde ska vara taget det senaste dygnet. Skulle patienten ligga på ett INR > 3.0 avvaktar man med behandling. Vad gäller trombocythämmare som Plavix eller Trombyl ska inte heller dessa sättas ut. Det kirurgiska tillvägagångssättet oavsett orsak till koagulationsrubbning är likartat med användande av lokal hemostatika och skonsam kirurgisk teknik. Rekommenderat anestetikum är Xylocain-Adrenalin 20mg/ ml (om det inte är kontraindicerat av andra orsaker). Kärlkontraktionen underlättar behandlingsmomentet och ger en förbättrad insyn. Separation av tanden är skonsamt mot omgivande vävnad, skarpa benkanter ska justeras, viktigt är även att granulationsvävnad avlägsnas då denna är kärlrik och risk för efterblödning finns. Därefter placerade man en urkramad kompress med cyklokapronlösning under mucoperiostlambån i 5 minuter. Resorberbart hemostatikum till exempel Surgicel, Tissuefleece eller Spongostan placeras i alveol. Extraktionsalveolen täcks med mucoperiostlambå, och sutureras, vid behov kan Rehrmannplastik utföras. Mer sällan används Tisseel som är ett vävnadslim och bildar fibrinkoagel. Postoperativt fick patienten kvarstanna 60 minuter på kliniken och komprimera extraktionsområdet med cyklokapronindränkt kompress, innan patienten lämnade kliniken kontrolleras åter att blödning är avstannad. Det är viktigt att patienten får god postoperativ information. 21