Kirurgi och urologi i öppenvård

Transkript

1 Kirurgi och urologi i öppenvård Anestesi Dagkirurgi Definition: Day care surgery Ambulatory surgery Same day surgery Out- patient surgery Sverige: planerad kirurgi där patienten sover hemma. Förekomst: USA %. Varför? Pengarna styr. England % Sverige > 60 % Tyskland > 10 %. Varför? De tjänar pengar på att ha patienterna på sjukhus. Målet är 75 %! Samhället ställer krav på: Korta vårdtider Tidig hemgång Snar återgång i arbete Minskade kostnader Förutsättningen för detta: Snabb återhämtning God smärtlindring Minimalt operativt trauma Fördelar med dagkirurgi: Kort tid på sjukhus Snabb mobilisering Färre infektioner Färre tromboser Mindre oro, särskilt för barn och äldre. Tänk på! Patienturval/operationstyp Optimalt skick Behålla grundmedicinering Information vid operationsanmälan Information vid kallelse Information vid utskrivning Oro och stress ökar risken för komplikationer, blödning och förlängd återhämtning. ASA- klassificering ASA I: frisk för övrigt. ASA II: mild systemsjukdom utan större funktionell begränsning.

2 ASA III: svår systemsjukdom med klar funktionell begränsning. Oftast brukar inte dagkirurgin ta emot dessa patienter, idag eventuellt de som har en mildare ASA III. ASA IV: mycket svår, livshotande systemsjukdom. Man brukar avstå från att utsätta dessa patienter från icke- livsnödvändiga ingrepp. ASA V: moribund patient som inte anses överleva 24 timmar med eller utan kirurgi. ASA VI: donator. Vilka patienter tar dagkirurgin emot? Ålder < 70 år ASA 1-2 BMI < 36. Vid obesitas med BMI > 35 är man ej lämplig för dagkirurgi. Anledningen är att komplikationsrisken ligger på > 10 % vid hypertoni, hjärtsvikt och sömnapné. Dessa patienter har dessutom oftast respirationsproblem. Ökad trombosrisk och ökad oplanerad inläggning. Bor nära sjukhuset. Sover inte ensam natten efter operationen. Rökning? Rökare måste sluta röka > 6 veckor/3 månader före operation, går inte detta måste de i alla fall sluta 12 timmar före operationen. Anledningen till det senare är att rökning ökar sekretionen i tarmen och därmed aspirationsrisken. Rökare har en 40 % högre 30- dagarsmortalitet pga t ex infektion, pneumoni, oplanerad intubation och sepsis. Varning: Svikt Viloangina Kardiomyopati Aortastenos med gradient > 40 Stent/hjärtinfarkt de senaste sex månaderna. Diabetes Pacemaker stäng av! Anledningen är att diatermins ström kan störa. Fasta 6 timmar innan operation: fast föda och mjölk. 4 timmar innan operation: bröstmjölk. 2 timmar innan operation: klar vätska, tuggummi, rök. Inget intag efter midnatt. Klar dryck fram till 4 timmar före ankomst. Observera att paracetamol inte löser sig i nyponsoppa! Förutsättningar för dagkirurgi De fyra A: Analgesia god smärtlindring. o Smärta ger:! Försämrad lungfunktion pga ytligare andning. Man andas ut koldioxid men syresätter sig sämre.! Ökat stressvar, takykardi! Kardiovaskulära förändringar! Fördröjd mobilisering! Trombosrisk! Gastrointestinal störning! Psykologiska effekter, lidande

3 o Dessutom risk för långvarig smärta. Långvarig smärta har alltid en startmekanism, detta kan t ex vara trauma eller opeation (46 %). Varför långvarig smärta?! Minskad fysisk aktivitet! Mycket intryck som ger hjärntrötthet! Stora krav på individen! Statisk belastning! Multitasking! Operation o Smärtlindring: balanserad multimodal analgesi, sandwichmodellen, dvs att man utnyttjar de additiva och synergistiska effekterna av flera läkemedel. Detta innebär att man:! Sparar in på opioider och opioidersättande terapi. Varför? Påverkan på angiogenes, inflammatoriskt svar samt humoral och cellförmedlad immunitet.! Undviker behandling med högdos av enskilda medel. o Minska inflammation: alltid NSAID som premedicinering och postoperativ smärtlindring. Om risk för blödning eller gastrit/ulcusanamnes kan man ge Coxiber, överväg även iv Coxiber om behandling inte givits preoperativt. Om NSAID inte kan ges, överväg kortikosteroider, t ex Betapred 4 mg till barn, 8 mg till vuxna. o Opioider: Preparat (iv) Tid till analgetisk Duration T ½ effekt Morfin min 3-5 h 2-3 h Ketogan min 3-5 h 2,3 h Fentanyl 3-5 min 30 min? Alfentanil 2 min min? Remifentanil 1 min 5-10 min 3-10 min På dagkirurgin vill man ej att patienterna ska vara trötta när de vaknar, därför ger man Alfentanil eller Remifentanil vid sövning. Då måste man dock ge morfin i slutet av operation för att få en god smärtstillande effekt. o Smärtlindring postop viktigt för:! Djupandning så att patienten kan hosta upp slem.! Minska stress! Öka rörlighet! Minska risk för påverkan på hjärta och kärl samt mag- /tarmkanalen.! Minska rädsla, inge förtroende Alimentation inget illamående, måste kunna äta. Postoperative nausea and vomiting PONV: o 17 % på UVA o 14 % under resan hem o 3 % senare Vilka drabbas? o Kvinnor i fertil ålder o Barn o Överviktiga o Anamnes på tidigare illamående o Åksjuketendens o Ängslan/stress o Icke- rökare Profylax: o Söva med Propofol o Kortison i form av Betapred

4 o Ondansetron, t ex Zofran o Antihistamin, t ex Postafen o Metoklopramid, t ex Primperan Alertness pigghet, ingen trötthet eller cerebral påverkan. Anestesimetoder: o Generell anestesi med eller utan gas. o Spinal man lägger cirka 3 ml av Bupivacain 3-5 mg eller Fentanyl/Sufenta 10 mikrogram. o Blockad + sedering blockader kan läggas i sårkanter, intravenöst, i frakturer, i hematom eller intraartikulärt. o Lokalbedövning + sedering lokalbedövning, t ex Carbocain, läggs före operationsstart, vid avslut ger man t ex Bupivacain, Chirocain eller Ropivacain. Detta minskar det totala behovet av morfin, inga andra skillnader. Överdosering av lokalanestestika:! Dysartri! Eufori! Metallsmak! Tungstickningar! Dubbelseende! Muskelryckningar, kramper! Koma! Andningsstillestånd! Hjärtstillestånd Antidot: kylt Intralipid 1 ml/kg x 3 Ambulation acceptabel rörelseförmåga så att patienten kan gå hem. Patientfall Fall 1 På akutmottagningen: Man, 34 år, tidigare frisk. Tre dygns anamnes på smärta analt, ej haft avföring sedan två dagar. Dotter, 8 år, har halsfluss. Moder: död i rektalcancer för 6 månader sedan. Senaste dygnet tagit sex T. Panocod. Vad är problemet? Smärt analt. Mer anamnes: Blod? Litegrann, lite slem också. Tidigare analsjukdom? Nej. Aldrig haft något liknande tidigare. Smärtanamnes: smärtan började litegrann, nu är det lite mer. Det gör ont hela tiden, gör så ont att han nästan inte kan sitta. Andra symptom? Egentligen inte. Ej buksmärta. Avföringsvanor? I vanliga fall regelbunden avföring, nu ej kunnat gå på toa på två dagar. Feber? Ej tagit tempen men kanske känt sig lite varm. Orolig för något? Modern gick bort i rektalcancer. Status: Allmäntillstånd Hjärta och lungor Bukpalpation Per rectum: inspekterar rodnad och svullnad runtom analöppningen, framförallt på ena sidan. Överskjutning av crena ani. Smärta vid palpation.

5 Differentialdiagnoser: Analfissur Analhematom Anal abscess Malignitet Stjärtfluss Obstipation Anal prolaps Akut dränering, en anal abscess kan utvecklas till ett mycket allvarligt tillstånd. Dränering är svårt att göra under lokalbedövning, måste söva patienten på operationsavdelningen, kort sövningsrus. Man gör en incision och tar bort ett litet lock eftersom man inte vill att huden ska läka ihop så fort. Anledningen är att man vill att abscessen skall dräneras ända från botten för att undvika fistelbildning. Odla från abscessen! Ej antibiotikaprofylax postoperativt om opåverkad patient. Fall 2 Egenremiss: 55- årig man. Smärta i höger ljumske sedan fyra veckor, värre vid rörelse och ansträngning. Tar mediciner för hjärtat och blodtrycket. Bor med frisk hustru. Arbetssökande. Tidigare fotbollsspelare men slutade pga meniskskada. Vad är problemet? Smärta i höger ljumske som är värre vid rörelse och ansträngning. Mer anamnes: Smärta testiklar? Nej. Tidigare problem med bråck? Nej. Kan man se något i ljumsken? Liten utbuktning som försvinner när han lägger sig ner. Varför söker han nu? Långdragna besvär som inte har gått över, har eventuellt blivit lite värre. Status: Bukpalpation Inspektion och palpation av utbuktningen stående och liggande. Testikelpalpation Differentialdiagnoser: Ljumskbråck Lymfkörtel Malignitet Hydrocele Urologi Hydrocele testis Vattenbråck en säck med vätska runt testikeln som orsakas av inkongruens mellan produktion och resorption av den normala glidvätskan runt testis. Oftast icke- kommunicerande med bukhålan. Det finns även kommunicerande hydrocele, men detta uppträder i princip endast hos barn och försvinner oftast av sig självt. Gör det inte detta på några år brukar man gå in och operera.

6 Diagnostik: Inspektion Palpation Genomlysning man sätter en lampa retroskrotalt och kan då se att scrotum lyser upp, oftast kan man även se en skugga av testis. Tappning oftast kommer hydrocelet tillbaka. Man kan injicera skleroserande medel för att förhindra detta men då blir patienten steril. Operation sy ihop tunica vaginalis. Operationsindikation: besvär! Hematocele Blod mellan testikeln och tunica vaginalis, oftast orsakat av trauma. Detta måste åtgärdas pga att det allt som oftast är en rift i testikeln, ibland en helt kluven testikel, vilket kan leda till testisatrofi. Diagnostik: Inspektion Palpation Ultraljud kan visa hematocele men oftast falskt negativt när det gäller om testikeln är skadad eller inte. Exploration av hematocelet på vida indikationer, tömning av blod samt reparation av testikeln. Spermatocele/epididymiscysta Spermatocelet kan vara stor som en ärta men kan också bli så stor att det kan se ut som att patienten har tre testiklar. Symptom: Oftast inga symptom alls men man känner något i scrotum. Aldrig smärta! Dock andra symptom i form av t ex tyngdkänsla. Diagnostik: Inspektion Palpation Operation. Indikation: besvärsgraden avgör, detta kommer aldrig att malignifieras. En scrotal process som är palpatoriskt skild från testikeln är nästan aldrig malign. En scrotal process som sitter i eller utgår från testikeln måste alltid misstänkas vara malign. Varikocele Åderbråck i plexus pampiniformis som är ett vennystan som leder blodet från testiklarna. Så länge blodet bara flyter på som det skall är allt bra men vid stopp vid t ex venös insufficiens kan plexat bukta ut vilket ser ut som maskar på utsidan. När man klämmer på detta är det mjukt och eftergivligt. Vanligast på vänstersidan. Förr i tiden la man ett snitt i ljumsken, sparade a. testicularis och delade venerna runt. Idag är det bästa behandlingsalternativet röntgenembolisering eller coiling under lokalbedövning. Indikation:

7 besvärsgraden avgör. Dock pågår just nu en diskussion om huruvida ett varikocele kan försämra spermiekvaliteten. Phimosis/paraphimosis Ärr på preputiet, en stel fibrotisk ring, kan göra att man inte kan dra tillbaka förhuden ordentligt. Om man drar ändå brister det litegrann och bildas ännu mer ärrvävnad, till slut kan man inte dra tillbaka alls, då handlar det om en äkta phimosis. Operation med circumcision, dvs omskärelse. Paraphimosis: Vid en paraphimosis gör ärrbildningen att det blir trångt vilket kan strypa det venösa återflödet. När man får erektion och blod rinner till kan det i detta fall inte rinna bort och stannar kvar i glans vilket så småningom leder till en svullnad och i värsta fall ischemi i glans, måste åtgärdas akut. Man försöker då vränga tillbaka glans. Om detta inte fungerar måste man göra en dorsalincision för att vinna i cirkumferens så att trycket minskar. Peyronies sjukdom Förhårdnad/plack i penis svällkroppsvägg pga oklar inflammation. Symptom i form av smärta. Ej cancer! Analgetika och vänta ett par månader tills det går över. Om penis blir krökt och man inte kan ha samlag kan man remittera till Urologen för operation. Penisfraktur Svällkroppsväggen är som ett segel och är väldigt oelastiskt, seglet kan brista och då får man en penisfraktur. Orsakas oftast av ridolyckor. Skall repareras direkt! Testikeltorsion Testikeln roterar runt sin egen axel. Symptom i form av svullnad, rodnad och oerhört kraftig smärta. Akut scrotum är testistorsion tills denna diagnos kunnat uteslutas. Explorera direkt eller underställ ärendet till en mer erfaren kollega. Även Morgagnis hydatid (embryonal rest mellan testis och bitestikeln) kan torkvera, ej operation! Akut epididymit Patienten är oftast en äldre man med KAD, tillståndet orsakas av en retrograd propagation av bakterier. Diagnostik: Predisponerande faktorer Anamnes Status Labprover med urinodling/blododling.

8 Ev ultraljud scrotum. Oftast inläggningsfall med iv antibiotika. Om detta inte fungerar: kirurgi! Ultraljud scrotum Vad kan detta ge? Differentiera mellan svullnad av testis och epididymis. Detektera eller utesluta tumor testis. Mycket bra för detta! Påvisa eller utesluta hydrocele. Med doppler avgöra om blodcirkulationen i testikeln är upphävd eller intakt. Trauma kan vara av nytta men stor osäkerhet. På vårdcentralen Huvuduppgiften för allmänläkarna är att sortera ut det farliga från det ofarliga, att göra en sannolikhetsbedömning. Cirka 10 % behöver remiss för åtgärd eller utredning. Vanliga symptom: Feber Rinnande näsa Halsont Diarré Trötthet Dålig aptit Hosta Illamående och kräkningar Cancer Cancerprevalens: 3,2 % hos befolkningen i allmänhet. 6,7 % hos befolkningen > 40 år. Oro för cancer utgör 1/5 av besöken! Vid fråga var 47 % av patienten oroade för cancer! Grovt sett har en allmänläkare individer som är listade på en, varav ungefär 8,5 cancerpatienter. 5,5 av dessa utgör en av de fyra vanligaste cancrarna prostatacancer, bröstcancer, kolorektalcancer eller lungcancer. Tre patienter hamnar på sjukhus. Debutsymptom: Avföringsrubbning Blodig avföring Anemi Buksmärta Avmagring Gasbesvär Övrigt Utredning: Anamnes Status buk och per rectum. Labprover många män kommer och vill ha PSA- test. Skopi rektoskopi och proktoskopi. Remiss för koloskopi, röntgen, CT eller ultraljud.

9 Buksmärta Trauma minst vanligt på vårdcentralen. Stensmärta Smärtvandring Intervallsmärta Ensidig smärta hos fertil kvinna extrauterin graviditet? Livshotande! Smärta vid peritonitretning in till sjukhus! Smärta vid inklämning, bråck oftast in till sjukhus. IBD remiss till specialistklinik. IBS Smärta övre buk: Ortopedi: thorakal smärta, Tietzes syndrom. Psykiatri: panikångest. Infektion: pneumoni, endokardit. Kirurgi: esofagit, galla, ulcus. Utgör ungefär 1/3 av de som söker för smärta i buken. Medicin: hjärtinfarkt, angina pectoris. Lungmedicin: pleurit, lungemboli. Digestionssymptom: Diarré Förstoppning Gasbesvär Bloating uppblåsthet, oftast vid IBS. Halsbränna/sur mage Urologiska symptom Prostatarelaterade besvär: o Prostatit o Prostatahyperplasi o Prostatacancer Potensstörningar utredning och behandling. Phimosis UVI STD fråga aktivt! Var frikostig med provtagning. Scrotal svullnad Hud och subkutant Naevus opereras bort och tas PAD. Atherom kan bli infekterade. Lipom kan opereras bort elektivt, om de sitter illa till måste man skicka in patienten. Subkutan eller perianala abscesser kirurgisk behandling. Sårskador Paronychier nageltrång. Behandlas oftast konservativt, i ett lugnt skede kan man göra en liten operation.

10 Bråck Definition Utbuktning av vävnad eller organ genom öppning i bukväggen som normalt inte släpper igenom dessa. Vi har fem ställen på bukväggen där det förekommer bråck: Ljumskbråck mer än inguinal- och femoralbråck opereras per år i Sverige. Livstidsrisken att behöva genomgå operation: 27 % för män och 3 % för kvinnor. o Inguinala bråck de två typerna av inguinala bråcken går i princip endast att urskilja perioperativt, det är svårt och onödigt att skilja mellan dessa preoperativt.! Laterala bråck kommer ut lateralt om epigastricakärlen.! Mediala bråck kommer ut medialt om epigastricakärlen. o Femorala bråck Ljumskbråck Laterala Mediala Femorala Män 53 % 36 % 1 % Kvinnor 50 % 22 % 21 % Navelbråck riskfaktorer: o Kvinnor 90 % o Övervikt o Graviditet o Multipara Inklämningsrisk. Åtgärdas med sutur eller nät beroende på bråckportens storlek. Epigastricabråck tre gånger vanligare hos män än hos kvinnor. Symptom som vid ulcus och vice versa. Oftast bråckport men sällan bråcksäck, oftast bara preperitonealt fett. det finns olika reparationstekniker men ofta använder man sig av suturtekniken. Ärrbråck subkutan sårruptur, dvs suturen i fascian har skurit eller gått av vilket ger en separation mellan fasciekanterna. Detta gör att sårvätska kan läcka ut från såret. Vanligare med ärrbråck vid sårinfektion. Symptom: o Inte så mycket värk. o Framförallt kosmetiskt störande. o Svårt med kläder o Hudpåverkan o Om stomi, bandageringsbekymmer. Kan förebyggas med rätt tråd och suturteknik! Man brukar säga att man ska använda fyra gånger så mycket tråd som sårets längd, då har man sytt tillräckligt många stygn. Ärrbråcken repareras antingen med sutur eller nät ovanpå, mellan eller under muskeln. Ljumskbråck Orsaker: Processus vaginalis denna är öppetstående hos var femte vuxen man men är inte ett bråck! Ökat intraabdominellt tryck t ex pga ascites eller peritonealdialys. Biokemiska förändringar ålder, rökning, bindvävssjukdomar osv. Multipla graviditeter. Retropubisk prostatektomi Undervikt, magerhet Viktiga begrepp: Reponibelt går tillbaka av sig självt eller går att trycka tillbaka. Irreponibelt inklämt bråck o Inklämt akut bråck o Inklämt kroniskt bråck Strangulerat risken för strangulation är ej särskilt stor. Recidivbråck bråck som återkommer.

11 Symptom: Utbuktning eller knöl i ljumsken Smärta de flesta har inte särskilt mycket smärta. Litet bråck mycket ont, stort bråck inget ont. Ileussymptom inspektera ljumskar på alla patienter med misstänkt ileus. Diagnos: Inspektion Palpation av buk och scrotum Palpation av ljumskarna med invagination av scrotalhuden i stående och liggande. Kan även öka trycket genom hosta eller armarna utefter sidorna och benlyft. Ovanstående ska räcka för diagnos. Ev ultraljud, herniografi eller CT. Differentialdiagnoser: Körtelmetastas, lymfadenit, abscess Lipom Hydrocele, varikocele Inflammation eller slitning i senfästen. Artros Urogenitala infektioner såsom epididymit eller prostatit. Behandling: Operation det finns inget annat sätt att bota ett bråck på än operation. Alla skall dock inte opereras! Följande skall/bör opereras: Strangulerade bråck Irreponibla, akut inklämda bråck Femoralbråck Symptomgivande inguinalbråck Recidivbråck Aldrig operation om man inte är övertygad om att patienten har bråck. Operationsmetoder: Suturplastik görs ej särskilt mycket i Sverige idag. Nätplastik man lägger in ett icke- resorberbart nät. Få recidiv. Laparoskopisk plastik med nät görs ej särskilt mycket men mer och mer. o Tekniskt svårare o Större risker o Kräver narkos o Mindre smärta både akut och kroniskt. o Snabbare återhämtning o Dyrare Operationsrisker: Blödning Infektion Urinretention Testikelatrofi testikeln försörjs av funikeln där viktiga kärl löper, har man otur kan man råka komma åt funikeln på något oturligt sätt. Återfall frekvensen har tidigare varit 5-10 gånger högre än vad den är idag men man jobbar mot noll.

12 Kroniskt smärttillstånd det stora problemet idag. Ökad risk hos: o Yngre patienter < 30 år o Om andra kroniska smärtor o Omoperationer Efter operationen: Ont i såret under några dagar. Känselbortfall i huden, förekommer inte vid laparoskopisk teknik. Kvar något förhårdnat område. Lika aktiv som vanligt så fort som möjligt. Kan behöva bli sjukskriven, oftast inte mer än två veckor. Ingen särskild uppföljning annat än i bråckregistret. Ibland telefontid 4-6 veckor. Risker om man inte opereras: 300 dog inom 30 dagar av operationer. Risk för strangulation eller ileus: o Femoralbråck:! 22 % risk under de tre första månaderna.! 45 % risk efter 21 månader. o Inguinalbråck:! 3 % risk under de tre första månaderna.! 6 % risk efter två år. Konservativ behandling: Om strangulation, ge analgetika och avslappnande. Försök att försiktigt, under flera minuter, komprimera och klämma tillbaka bråcket genom inguinalkanalens yttre port.