RoboMemo en utvärdering av arbetsminnes-

Transkript

1 Habilitering & Hjälpmedel Fou-enheten RoboMemo en utvärdering av arbetsminnes- träning för barn med ADHD RAPPORT Nr 8/2007 ISBN ISSN Irina Landin

2 Habilitering & Hjälpmedel Fou-enheten RoboMemo en utvärdering av arbetsminnesträning för barn med ADHD Irina Landin

3 Irina Landin och Forsknings- och utvecklingsenheten Utgiven av Forsknings- och utvecklingsenheten Habilitering & Hjälpmedel, Region Skåne Layout: Anna Hansen, Tryck: Servicelagets tryckeri, Regionhuset i Lund ISBN: ISSN: Rapporten kan beställas från: Rapporten finns även på: Habilitering & Hjälpmedel FoU-enheten Universitetssjukhuset MAS Ing 59, Plan Malmö Tfn vxl: E-post: habhjalp@skane.se

4 Sammanfattning Tanken bakom projektet RoboMemo var att pröva en ny alternativ/kompletterande metod för behandling av barn och ungdomar med ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder). ADHD är en störning som karakteriseras av problem med uppmärksamhet och koncentration samt av beteende i form av hyperaktivitet och impulsivitet. Vanligtvis har barn med ADHD mycket svårt för att klara både skolgång och socialt umgänge. ADHD har sin grund i både biologiska och miljöfaktorer. De gängse behandlingsformerna innefattar farmakologiska och psykosociala behandlingsmetoder. Nyare forskning har definierat arbetsminnet som den centrala kognitiva mekanism som är påverkad hos personer med ADHD. Genom inlärning av kognitiva strategier kan man åstadkomma förbättring av arbetsminnets kapacitet och därigenom lindra symtom. Utvärdering av en sådan kognitiv träningsmetod för arbetsminne presenteras i denna studie. RoboMemo är utarbetad av forskare i Sverige och används aktivt både i forskningsstudier och i kliniska verksamheter sedan Under perioden sommar 2006 vinter 2007 har habiliteringen i Skåne med hjälp av RoboMemo tränat en grupp bestående av nio barn med ADHD. Enligt före- och eftermätningar med psykologiska test och skattningsformulär har gruppen i genomsnitt förbättrat arbetsminnet och minskat dysfunktionella symtom i beteendeskattningar, samt uppvisat generaliseringseffekter på andra kognitiva förmågor.

5

6 Innehåll Förord...7 Inledning...9 Bakgrund...10 Diagnosen ADHD...10 Etiologi...11 Arbetsminnets betydelse...12 Sammanfattning...13 Syfte...15 Metod...16 RoboMemo...16 Arbetsmetoder...17 Mätmetoder...18 Resultat...21 Diskussion...24 Referenser...26 Bilaga 1 WISC Sifferrepetition Förändring...28 Bilaga 2 Ravens Förändring...28 Bilaga 3 BRIEF Förändring...29 Bilaga 4 Cogmeds Arbetsminne Förändring...31 Utgivna FoU-rapporter...32 Utgivna FoU-bulletiner...35

7

8 Förord Habiliterings- och hjälpmedelsnämnden i Region Skåne beslöt i februari 2003 fördela en summa pengar till att utveckla alternativa/kompletterande behandlingsmetoder inom Barn- och ungdomshabiliteringen, Vuxenhabiliteringen, Syn-, hörsel- och dövverksamheten och Hjälpmedelsverksamheten. Representanter för brukarorganisationer, verksamhetsföreträdare och FoUenheten har därefter tillsammans varje år resonerat om olika förslag, som nämnden tagit ställning till. Sedan 2003 har på så sätt årligen ett antal metoder kunnat prövas och utvärderas. Ett av förslagen som fick medel under 2006 handlade om hur ett datorträningsprogram kan påverka arbetsminnet hos barn och ungdomar med ADHD (Attention Deficit Hyperactive Disorder) inom Barn- och ungdomshabiliteringen. Nio barn fick möjlighet att pröva programmet. En arbetsgrupp formulerade projektplanen och under genomförandet varit en referensgrupp. Gruppen bestod av Mats Ageberg, leg läkare, och leg psykologerna Margareta Kihlgren, Pia Tallberg och Lotti Rosenkvist. PTP-psykologen Irina Landin har varit samordnare, genomfört för- och eftertest av barnen och slutligen skrivit hela rapporten. Utvecklingssamordnare fil dr Agneta Mallén vid FoU-enheten har varit handledare liksom Jonas Borell, doktorand vid Institutionen för designvetenskaper. I juni 2007 Kerstin Liljedahl Leg psykolog, fil dr FoU-chef Rapport 8/2007 7

9

10 Inledning Barn med ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) är en av de målgrupper som Barn- och ungdomshabiliteringen arbetar med. ADHD är en symtomdiagnos och beskrivs med uppmärksamhetssvårigheter, impulsivitet och överaktivitet. För att patientens symtom skall definieras som ADHD måste svårigheterna vara omfattande och framkalla funktionsnedsättning i olika miljöer. Cirka 3-5 % av alla barn drabbas av ADHD och dess förekomst är ungefär dubbelt så hög hos pojkar som hos flickor. Symtomen klingar av med stigande ålder. Hälften av de barn som fått diagnosen fastställd i tidig ålder uppfyller inte de diagnostiska kriterierna i sena tonåren, resterande fortsätter att brottas med sina svårigheter i vuxen ålder. En grupp svenska forskare gjorde under ledning av Torkel Klingberg ett försök att behandla ADHD med hjälp av kognitiva interventioner (Klingberg, 2002). Tillsammans med programutvecklarna Jonas Beckeman och David Skoglund skapade de ett datoriserat program kallat Robomemo för systematisk träning av arbetsminnet, som enligt forskarna spelar en viktig roll vid exekutiva processer och bl.a. uppmärksamhetsreglering. På uppdrag av ledningsgruppen för Habilitering & Hjälpmedel valde en arbetsgrupp bestående av Mats Ageberg, Margaretha Kihlgren, Pia Tallberg och Lotti Rosenkvist våren 2006 träningsprogrammet RoboMemo för kognitiv behandling av nio barn och ungdomar med diagnosen ADHD. Projektet genomfördes i samarbete med skolan och barnens familjer. Denna rapport redovisar resultat av träningen som mättes med psykologiska och pedagogiska instrument. Vidare beskrivs processen av samarbete mellan olika samhälleliga institutioner i vardagen såsom skola, familj och habilitering. Rapport 8/2007 9

11 Bakgrund Diagnosen ADHD ADHD är en symptomdiagnos som innefattar uppmärksamhetssvårigheter, impulsivitet och hyperaktivitet i beteende. Barn med uppmärksamhetssvårigheter karakteriseras ofta av omgivningen som lättstörd, svårt att koncentrera sig och tappar lätt tråden. Det största problemet för barnet med ADHD är att upprätthålla och bibehålla uppmärksamheten även om uppgiften inte är så spännande för stunden. Impulsivitet karakteriseras ofta med: kastar ur sig svaren, kan inte vänta på sin tur och kastar sig in i andras aktiviteter. Ett sådant barn har svårt att kontrollera sina impulser då han oftast handlar utan att ta sig tid att lyssna. Hyperaktivitet uttrycks vanligtvis i att barnet är överdrivet aktivt verbalt och/eller motoriskt. Föräldrar och lärare brukar beskriva ett sådant barn som: har svårt att sitta stil, pratar hela tiden och är ständigt igång. Dessa svårigheter leder ofta till funktionsnedsättning hos barn i både skol- och hemmiljö. Diagnossystem som används i Sverige är dels den amerikanska psykiatriska föreningens manual DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) och WHO:s manual ICD-10 (International Classification of Diseases). Den fjärde upplagan av DSM-IV skiljer ut tre typer av ADHD: uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet i kombination, uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet huvudsakligen bristande uppmärksamhet, uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet huvudsakligen hyperaktivitetimpulsivitet. Diagnoskriterierna för ADHD kräver att vissa symtom skall förekomma före sju års ålder. Hos ungefär hälften av barnen som drabbas av ADHD kvarstår funktionsnedsättande symtomen vid vuxen ålder. Populationsstudier i världen anger olika data på förekomsten av ADHD med en variation från 1,7 % i England till 19,8 % i Ukraina. I Sverige anger man förekomsten i befolkningen av ADHD från 2 till 7,1 % av alla 6-7-åringar vid screening i Göteborg, Mariestad och Karlstad (Socialstyrelsen, 2002). Den stora variationen beror på hur symtomen definieras, d.v.s. om man använder de mer 10 Rapport 8/2007

12 generösa DSM-IV- eller de striktare ICD-10-kriterierna, samt på vilket mätinstrument som används. Idag betraktas ADHD som en enskild diagnos med olika typer. Det pågår emellertid en debatt bland forskare huruvida den borde vara uppdelad i flera diagnoser. Vissa kritiker påstår att det troligtvis rör sig om två olika störningar (hyperaktivitet och uppmärksamhetsproblem) med skilda kognitiva och beteendeprofiler med olika underliggande neurobiologi (Diamond, 2005). Etiologi 1 ADHD:s orsaker är multifaktoriella. Modern forskning har visat på att genetiska, neurologiska och delvis psykosociala orsaker ligger till grund för ADHD hos flickor och pojkar. Både biologiska och miljöfaktorer ökar risken för uppkomsten och anses samverka. Bestämda gener kontrollerar signalämnet dopamin i hjärnan och påverkar vissa delars uppbyggnad och funktion. Detta uttrycks i psykologiska funktionella avvikelser som i sin tur leder till typiska beteendemönster och inlärningssvårigheter hos barn med ADHD. Under flera decennier ansågs den synliga delen av isberget som beteendestörning hos barn. Det gällde främst pojkar, som betecknades som ouppmärksamma och stökiga i skolan. Störningen påverkar inte bara förmågan att sitta still och uppföra sig, utan också möjligheten att organisera uppgifter och material, bibehålla uthållighet under uppgiftens gång och att använda arbetsminnet i vardagliga situationer. Studier av barn, ungdomar och vuxna med ADHD visar att många lider av flera kognitiva funktionsnedsättningar än de symtom som beskrivs i DSM- IV. Dessa kognitiva funktionsnedsättningar innefattar kroniska problem i reglering av vakenhet, läsförståelse och modulering av emotioner. Neuropsykologiska och hjärnavbildningsstudier har visat på att ADHD är förenat med avvikelser i prefrontala områden av hjärnan (Giedd, 2001). Prefrontala cortex är ansvarig för reglering av beteende, uppmärksamhet och arbetsminne. Detta område av hjärnan är betydelsefullt för uppmärksamhet över tid, inhibition av ändamålsenliga stimuli och fördelning av uppmärksamhet. Elektrofysiologiska studier visar att prefrontala cortex behöver en optimal nivå av norepinephrin och dopamin för en god kontroll av uppmärksam- 1 Sjukdomsorsak eller sjukdomsorsaker; orsakssammanhang. Rapport 8/

13 het och beteende (Arnsten, 2006). Genom att blockera receptorer ansvariga för regleringen av dessa substanser i hjärnan, kan man framkalla ADHDsymtom såsom funktionsnedsättning av arbetsminne, ökad impulsivitet och motorisk hyperaktivitet. Centralstimulerande läkemedel ökar stimuleringen av dessa receptorer i prefrontala cortex och optimerar dess reglering av uppmärksamhet och beteende. Utifrån dessa forskningsrön utvecklades behandlingsmöjligheter för individer med ADHD. Medicinering med centralstimulerande läkemedel är den mest använda behandlingen i USA, England och Sverige. Likaså används psykosociala behandlingsmetoder som inriktar sig på att skapa en strukturerad och förutsägbar miljö för barnet i hem och skola. I Sverige använder man centralstimulantia ifall psykosociala åtgärder inte åstadkommer en tillfredställande minskning av symtomen. Barkley (1997) förklarar ADHD:s natur med bristande förmåga att i stunden inhibera (hejda) benägenhet att omedelbart handla. Om man inte kan hejda sig ifrån att omedelbart svara på yttre stimuli saknas en nödvändig tidsbuffert för att bearbeta information och förstå sammanhanget. Personens tillvaro blir ofta kaotisk och man saknar en adekvat tidsuppfattning. Detta leder till att man har svårt att planera och organisera sin tillvaro. Över tiden får man sociala problem på grund av att man är för impulsiv och agerar utan att ta hänsyn till andras känslor. Barkley anser även att svårigheter med uppmärksamhet är en följd av bristande inhibitionsförmåga. För att åstadkomma målinriktat beteende behöver man ha en sammansättning av olika förmågor så kallade exekutiva funktioner. Inhibition och arbetsminne är de grundläggande exekutiva funktioner som möjliggör planering och problemlösning hos en individ. Exekutiva funktioner är alltså ett begrepp som innefattar självreglerande beteende för att sortera och hålla ihop handlingar enligt valda mål och regler. De exekutiva funktionerna är ett system av högre ordning som aktiverar, koordinerar och modulerar kognitiva funktioner. De är essentiella för utveckling och förverkligande av nya tillvägagångssätt vid problemlösning. Enligt Castellanos sammanfattar detta begrepp de förmågor som i grunden är påverkade vid ADHD (Castellanos, 1999). Arbetsminnets betydelse En metaanalys av 83 studier kring exekutiva funktioner och ADHD (Willcutt, 2005) visade att följande domäner har ett signifikant samband med ADHD: 12 Rapport 8/2007

14 responsinhibition, planering, vakenhet och arbetsminnet. Arbetsminnet är en av de centrala aspekterna av alla exekutiva funktioner såsom informationsbearbetning, planering och beteendeanpassning. En central funktion för arbetsminnet är att hålla fokus på det som händer i stunden, för att möjliggöra sortering i realtid av väsentlig information. Arbetsminnet uppfyller en extra viktig funktion i sådana mentala aktiviteter som läsning, aritmetik och problemlösning. Forskare gör även försök att skilja ut en kognitiv komponent av arbetsminnet som är bristfällig hos personer med ADHD. Resultat av sådana studier är inte entydiga, men vissa studier visar på att brister i det visuo-spatiala arbetsminnet är en huvud komponent vid ADHD (Westerberg, 2004). Andra menar att brister hos den centrala exekutiva mekanismen av arbetsminnet som kontrollerar ens förmåga att dela uppmärksamheten mellan två uppgifter ligger till grund för svårigheter hos personer med ADHD (Karatekin, 2004). Arbetsminneskapacitet utvecklas under ontogenesen. Torkel Klingberg och Helena Westerberg visar i en studie av visuo-spatiala arbetsminnet att barn utan ADHD kraftigt ökar sin arbetsminneskapacitet från 7 upp till 15 års ålder, medan barn med ADHD stannar kvar på 7 åringsnivån i sin förmåga att hålla en viss information tillgänglig i minnet (Westerberg, 2004). Utifrån detta formulerade forskarna en frågeställning: Kan man genom träning öka arbetsminneskapaciteten, i sin tur positivt påverka det exekutiva systemet, och därigenom lindra symtombilden vid ADHD? Det finns ett flertal studier som undersöker möjligheten att förbättra arbetsminneskapacitet genom kognitiv träning (Klingberg, 2002, 2005). Studierna visar att det går att öka arbetsminneskapacitet hos barn med ADHD och hos vuxna utan diagnos. Hjärnavbildande tekniker påvisar även en ökad aktivitet i prefrontala cortex efter arbetsminnesträning, vilket är ett bevis på träningsinducerad plasticitet i de neurala system som ligger till grund för arbetsminnet (Olesen, 2004). Sammanfattning Sammanfattningsvis är ADHD ett tillstånd som karakteriseras av uppmärksamhetssvårigheter, impulsivitet och hyperaktivitet. Både biologiska och miljöfaktorer är centrala för uppkomsten av ADHD. Forskning inom området visar att man genom båda farmakologisk och psykosocial behandling kan lindra symtom hos personer med ADHD. Dessutom finns det nyare forsk- Rapport 8/

15 ning som visar på en möjlighet att lindra symtombilden genom kognitiva mekanismer. Man har i forskning kunnat påvisa att inlärning av kognitiva strategier bidrar till neurala förändringar i hjärnan. 14 Rapport 8/2007

16 Syfte Syftet med denna rapport är att utvärdera träningsprogrammet RoboMemo som en kompletterande kognitiv behandlingsmetod för barn och ungdomar med ADHD. Det finns dessutom ett behov av att replikera tidigare forskning och bidra till kunskapen inom området. För att undersöka detta ställdes följande frågor: Får testgruppen bättre resultat på arbetsminnestest efter att de har genomgått RoboMemo träning? Detta mättes med deltestet Sifferrepetition ur begåvningstestet å WISC-III. Sker det en generaliseringseffekt på icke-verbal problemlösningsförmåga efter att barn har tränat med RoboMemo? Detta mättes med Ravens Färgade Matriser. Påvisar testgruppen en minskning av dysfunktionella symtom i vardagliga exekutiva funktioner efter arbetsminnesträning? Detta skattades med BRIEF föräldra- och lärareformulären. ären. 2 Utvecklar barn sin läsförståelseförmåga genom att träna med RoboMemo? Detta mättes med DLS-prov. 2 Ambitionen var att även låta lärarna skatta barnens exekutiva funktioner och testa läsförståelse, men pga. praktiska problem gick det inte att genomföra. Rapport 8/

17 Metod Från början ingick 14 barn i studien. P.g.a. bortfall var det endast nio barn som slutfört träningen. De var från 9 till 15 år gamla (medelålder = 11,7 år) 2 flickor och 7 pojkar. Kriterier för att ingå i projektet var: Patienten är inskriven vid Barn- och ungdomshabiliteringen i Skåne. Patienten har en fastställd diagnos ADHD. Patienten är normalbegåvad. RoboMemo Arbetsminnesträningen tillhandahålls av företaget Cogmed i Stockholm och heter RoboMemo. Cogmed har sin grund i forskning vid Karolinska institutet och driver klinisk verksamhet sedan RoboMemo är ett datoriserat program som består av ett antal olika övningar för visuospatialt och auditivt arbetsminne. Dessa övningar växlar över tid för att ge bästa möjliga effekt av träningen och för att skapa variation. Träningen är utarbetad för barn över 7 år som kan bokstäver och siffror. Det finns även en version för vuxna. Just RoboMemo är utformat för att passa barn. I programmets användargränssnitt finns en robot som ger uppmuntrande kommentarer vilket gör träningen rolig. Barnet tränar i 45 minuter vid dator dagligen under fem veckor med telefonbaserat stöd av en coach (leg. psykolog) från Cogmed och en träningsansvarig (lärare, förälder) som sitter med barnet vid varje träningspass. Träningen följer en behandlingsplan som är bestämd på förhand och svårighetsnivån anpassas automatiskt efter barnets förmåga. Först genomför coachen telefonintervju med föräldrar för att kartlägga barnets specifika svårigheter och förutsättningar att tillgodogöra sig träningen. Sedan sker ett startsamtal som hjälper barnet och träningsansvarige att komma igång med träningen. Resultaten sparas i en fil på datorn och skickas sedan via Internet till en server så att coachen kan följa resultat och diskutera utveckling med träningsansvarige i ett coachsamtal varje vecka. I slutet av träningen gör coachen en utvärdering tillsammans med barn, föräldrar och träningsansvarige i ett avslutande samtal. 16 Rapport 8/2007

18 Arbetsmetoder Arbetet skedde i samarbete mellan Habiliteringen, familj, skola och Cogmed. Familj och skola underrättades om syftet med projektet, om själva träningen och om neuropsykologiska test som de måste genomgå före och efter träningen. Habiliteringens psykologer var ansvariga för före- och eftertestningen. Lärare i skolan utförde en daglig träning med barnen och administrerade DLS-test. En coach (leg. psykolog från Cogmed) motiverade och följde upp barnens träning per telefon. Föräldrar stod för belöningen i samband med träningen. De flesta barn tränades i skolan med lärare eller skolassistent som var träningsansvariga. Vissa barn blev tränade hemma av sina föräldrar. Före och efter träningen testade habiliterings psykologer barnens arbetsminne med deltestet Sifferrepetition ur begåvningstestet WISC-III och barnens problem lösningsförmåga med Ravens färgade matriser. Föräldrar och lärare fyllde i BRIEF frågeformulären för att skatta barnens kognitiva-exekutiva och emotionella-exekutiva förmågor i vardagen före och efter träningen. Likaså testade lärare barnens läs förmåga med DLS. Eftermätningarna gjordes 10 dagar efter träningen. Avsikten var att även lärarna skulle göra före- och efterbedömningar av barnens exekutiva vardagsfunktioner, samt följa upp generaliseringseffekt av arbets minnesträning på verbal förståelse genom DLS-prov. Dock blev det svårt att genomföra pga. olika praktiska problem. Totalt var det fyra enheter av Barn- och ungdomshabiliteringen, familj, skola och Cogmed vilket ledde till att man hade svårt att kontrollera alla före- och eftermätningar på skolan. Som resultat har man i vissa fall missat att fylla i BRIEF lärareformulär och utföra DLS-prov före träningen. Parallellt utvärderade Cogmed träningseffekterna genom att definiera förbättring av barnens arbetsminne på tränade uppgifter och beteendeskattningar. Arbetsminnesindex baserar sig på två delövningar visuospatialt och verbalt arbetsminne. Indexet beror på ålder och arbetsminneskapacitet, t ex en vuxen person i 18 års ålder utan brister i arbetsminnet brukar ha startindex 100. Beteende skattningarna baserar sig på DSM-IV kriterier. Föräldrar och lärare ombads att svara på nio frågor som rör uppmärksamhetssvårigheter och nio som behandlar hyperaktivitet/bristande impulskontroll före och efter träning. Cogmed stötte på ett problem beträffande beteendeskattningar. Rapport 8/

19 Eftersom det inte inkommit före- eller efterskattningar från lärare eller föräldrar i vissa fall kunde Cogmed inte göra jämförelse med detta instrument. Mätmetoder Utifrån syftet med träningen valdes ett testbatteri som ger utslag på arbetsminnesstörningar. Sifferrepetition ur WISC-III, Wechsler Intelligence Scale for Children Sifferrepetition ur begåvningstestet WISC-III används som ett mått på auditivt arbetsminne. På en skala från 1 till 19 är 1 skalpoäng det lägsta resultatet och 19 poäng det högsta, medan 10 räknas som medelvärde. Barnen ombeds att upprepa ökande antal hörda siffror i samma ordningsföljd som de blivit presenterade. Sedan skall barnen upprepa siffror i omvänd ordningsföljd. Den första uppgiften belastar endast arbetsminnet, medan den andra uppgiften kräver samverkan av både minnesfunktionen och centrala exekutiva funktionen för att bearbeta innehållet i minnet (Baddeley, 1986). Ravens färgade matriser Ravens färgade matriser är ett standardiserat test som avser mäta icke-verbal problemlösningsförmåga. På en percentilefördelning av 5 till 95 är 5: e percentilen det lägsta resultatet och 95:e det högsta, medan 50:e räknas som genomsnitt. I våra beräkningar används råpoäng (från 1 till 36) för att tydliggöra resultat. Testet är icke-verbalt och kan användas på barn med rörelsehinder, afasi, cerebral pares, dövhet eller utvecklingsstörning såväl som på gamla människor med degradation. Testet har visat hög validitet för att mätta icke-verbal problemlösningsförmåga i olika länder och reliabilitet över flera decennier (Raven, 2000). Barnen presenteras för ett antal matriser som var och en saknar en del av sitt mönster. Barnen skall peka på en utskuren bit som har det rätta mönstret bland 6 möjliga varianter. Stimulusblocket består av 3 set med 12 problemmatriser i varje. Tre set tillsammans innefattar tre möjligheter att utveckla ett konsistentt tema av tänkandet. En skala som gradvis ökar komplexiteten följer barnens mentala utveckling upp till intellektuell mogenhet. För att lyckas med uppgifter måste barnen upptäcka och komma ihåg regler som reglerar variationen bland olika faktorer i problemet. Mer komplicerade matriser inkluderar fler regler. För att lösa mer komplicerade matrisproblem måste barnet upptäcka och förstå huvudregeln (hålla den i arbetsminnet) för att samtidigt söka en subregel/underregel osv. 18 Rapport 8/2007

20 BRIEF, Behaviour Rating Inventory of Executive Function BRIEF - ett standardiserat skattningsformulär, som är avsett att mäta barnets exekutiva vardagsförmågor i hemmet och skolan (Gioia, 2000). På en skala från 30 till 100 T-poäng påvisar lägre poäng mindre symtom. 50 T-poäng räknas som medelvärde och 65 T-poäng är ett gränssnitt för symtom som har kliniskt signifikant betydelse. Det finns föräldra- och lärareversioner av BRIEF samt självskattningsformulär för barn och ungdomar. I detta projekt används föräldra- och lärareskattningar av barnets exekutiva vardagsfunktioner. Föräldrar och lärare fyller i var sitt BRIEF skattningsformulär. BRIEF består av 86 frågor inom åtta kliniska skalor som är teoretiskt och empiriskt utarbetade (Mahone, 2002). Skalorna Arbetsminne och Inhibition ger utslag på diagnostiska kriterier för ADHD. De kliniska skalorna bildar två bredare index, Beteendereglering (BRI) och Metakognition (MI), samt ett helhetspoäng av Global Exekutiv Funktion (GEF). BRI visar barnets förmåga att skifta sitt kognitiva sätt och modulera sina emotioner och beteende genom lämplig hämningskontroll. MI representerar barnets förmåga att kognitivt själv klara uppgifter och att ha koll på sitt utförande. Detta innebär att barnet aktivt löser problem i olika kontexter. GEF visar barnets generella exekutiva förmåga. Det finns dessutom två validitetsskalor, Inkonsekvens och Negativitet, som visar om man anger konsekventa svar och/eller har en negativ hållning gentemot barnet. BRIEF har följande kliniska skalor: Inhibition: Denna skala avser att mäta en förmåga att inhibera, stå emot och inte handla direkt på en impuls samt att kunna stoppa sitt beteende vid lämplig tidpunkt för att uppnå sitt mål. Flexibilitet: Denna skala avser att mäta en förmåga att fritt förflytta sig från en situation, aktivitet eller aspekt av ett problem till en annan. Detta innebär att man flexibelt kan anpassa sitt sätt att tänka och handla till förändringar i omgivningen. Emotionell Kontroll: Denna skala avser att mäta barnets förmåga att modulera sin emotionella respons gentemot omgivningen. Det handlar om emotionell labilitet och explosivitet dvs. att barnet reagerar överdrivet starkt på små händelser. Rapport 8/

21 Igångsättning: Denna skala avser att mäta barnets förmåga att påbörja en uppgift eller aktivitet samt att generera idéer, responser eller problemlösningsstrategier. Arbetsminne: Denna skala avser att mäta barnets förmåga att hålla information i huvudet för att slutföra en uppgift. Arbetsminnet ligger till grund för att utföra en aktivitet i flera steg, att klara av huvudräkning eller att följa komplexa instruktioner. Förmågan att bibehålla uppmärksamheten över tid är en väsentlig aspekt av arbetsminnet. Denna förmåga gör det möjligt att slutföra tidskrävande uppgifter eller att samtala om ett ämne över viss tid. Planering och Organisation: Denna skala avser att mäta barnets förmåga att klara av pågående och framtida krav för en uppgift. Planeringsförmåga innebär att föregripa framtida händelser, att sätta mål och utveckla lämpliga steg över tiden för att utföra någon uppgift eller aktivitet. Organisationsförmåga innebär att får ordning på information och att fånga upp huvudidéer eller nyckelkoncept under inlärning eller utbyte av information. Ordning på material: Denna skala avser att mäta barnets förmåga att hålla i ordning sina tillhörigheter och organisera sin omgivning. Detta innebär att barnet har allt material tillgängligt för att utföra en uppgift eller aktivitet. Monitorering: Denna skala avser att mäta barnets förmåga att ha koll på sitt utförande av en uppgift under avslutningen eller strax efter den har blivit slutförd. Likaså mäter skalan barnets förmåga att kunna uppskatta effekter av sitt beteende på andra. DLS, Diagnostiska läs- och skrivprov DLS är ett diagnostiskt standardiserat prov som avser att kartlägga barnets läs- och skrivförmåga. Detta testbatteri finns för varje årskurs. Provet för klasserna 2 och 3 består av 4 delprov: Samma Ljud, Ordförståelse, Rättstavning och Läsförståelse. Provet för klasserna 4-6 innehåller följande delprov: Läsförståelse, Läshastighet, Ordförståelse och Rättstavning. 20 Rapport 8/2007

22 Resultat Eftersom storleken på gruppen var mindre än 20 personer är det inte rimligt att utföra beräkningar angående statistisk signifikans av resultaten. Istället presenteras resultat i form av deskriptiv statistik på gruppnivå. Gruppens medelvärden av förändringar som skett enligt eftermätningar för Sifferrepetition ur WISC-III presenteras i tabell 1. På deltest Sifferrepetition har gruppen ökat sin arbetsminneskapacitet med i genomsnitt 1 skalpoäng (SD=1,1) på en skala från 1 till 19 med 10 skalpoäng som medelvärde. För detaljer, se bilaga 1. Förändringar som barnen uppvisar på Ravens Färgade Matriser presenteras i tabell 2. Gruppen har förbättrat sig på icke-verbal problemlösningsförmåga med i genomsnitt 1,4 råpoäng (SD=3,2) där 1 råpoäng är det minsta och 36 råpoäng är det högsta resultat. Gruppens medelvärde låg före träningen på och efter över genomsnittlig nivå. För detaljer, se bilaga 2. Tabell 2. Resultat från Ravens Färgade Matriser N Min Max Medelvärde Tabell 1. Resultat från Sifferrepetition ur WISC-III N Min Max Medelvärde Standardavvikelse WISC Sifferrepetition Skalpoäng Förändring ,0 1,1 Standardavvikelse Ravens Råpoäng Förändring ,4 3,2 Gruppens förändringar i sina vardagliga exekutiva funktioner som skattats av barnens föräldrar presenteras i tabell 3. På alla åtta skalor i BRIEF har gruppen i snitt minskat sina kliniska värden (en minskning = bra). Snittminskningen varierade mellan 3,4 och 10,1 T-poäng. Skalan Inhibition visar den största Rapport 8/

23 minskningen av dysfunktionella symtom med medelvärdet -10,1 T-poäng. Den minsta minskningen återfinns inom skalan Monitorering med medelvärdet -3,4 T-poäng. För detaljer, se bilaga 3. Tabell 3. Resultat från BRIEF Föräldraskattning N Störst Minst Medel Standardminskning minskning avvikelse Brief föräldraversion Inhibition T-poäng ,1 9,1 Förändring Brief föräldraversion Flexibilitet T-poäng ,7 14,4 Förändring Brief föräldraversion Emotionell Kontroll T ,6 7,0 poäng Förändring Brief föräldraversion Igångsättning T-poäng ,2 8,6 Förändring Brief föräldraversion Arbetsminne T-poäng ,8 4,4 Förändring Brief föräldraversion Planering Organisation ,9 7,2 T-poäng Förändring Brief föräldraversion Ordning på Material ,4 5,9 T-poäng Förändring Brief föräldraversion Monitorering T-poäng ,4 7,9 Förändring Brief föräldraversion BRI T-poäng Förändring Brief föräldraversion MI T-poäng Förändring Brief föräldraversion GEF T-poäng Förändring ,2 7, ,8 5, ,0 6,5 22 Rapport 8/2007

24 På grund av de praktiska problem som vi diskuterade i kapitel Arbetsmetoder kan tyvärr BRIEF lärareformulären och DLS resultaten inte tas med i sammanställning. Likaså kan inte heller Cogmeds beteendeskattningar presenteras. För möjlig jämförelse med andra utvärderingar av arbetsminnesträningsmetoden RoboMemo, presenteras Cogmeds resultat för gruppens indexförändring i tabell 4. Cogmeds skala har startindex men saknar maxnivå. Startindex är olika beroende på ålder t ex har en vuxen person utan arbetsminnesproblematik startindex I genomsnitt har gruppen (N=9) förbättrat sitt arbetsminne med 25,8 enheter (SD=11,2) på tränade uppgifter. Den minsta ökningen var 15 enheter och den högsta ökningen 48 enheter (se bilaga 8). Jämfört med andra barn som tränats på Cogmed är detta en god förbättring. Cogmeds analyser visar på en genomsnittlig förbättring på 23 enheter (SD=7,5) bland barn i deras studier. Tabell 4. Resultat från Cogmeds arbetsminnesmätningar N Min Max Medelvärde Standardavvikelse Cogmed Arbetsminne Indexpoäng Förändring ,8 11,2 3 Startindex för 11-åriga barn utan arbetsminnesproblematik är 78 (SD=9). Startindex baseras på hur man har presterat på RoboMemo dag 2-3. Då tas det två bästa försöken på två övningar. Rapport 8/

25 Diskussion Sammanfattningsvis har gruppen i genomsnitt förbättrat arbetsminnet och minskat dysfunktionella symtom i exekutiva vardagsfunktioner samt uppvisat generaliseringseffekt på andra kognitiva förmågor. P.g.a. det låga antalet deltagare i studien har vi valt att inte statistiskt signifikanstesta resultaten. Enligt resultatet från deltest Sifferrepetition (ur begåvningstestet WISC-III) har gruppen i genomsnitt förbättrat arbetsminnet med 1 skalpoäng (på en skala från 1 till 19 med 10 som medelvärde). Dock har de deltagande barnen uppvisat varierande resultat. Fyra barn stannade på samma nivå, två barn ökade sina resultat med 1 skalpoäng, två barn ökade sin arbetsminneskapacitet med 2 poäng och ett barn gjorde framsteg på 3 skalpoäng i deltest Sifferrepetition (ur WISC-III) efter arbetsminnesträningen. Anledningen till detta kan vara att de första fyra barnen har ADHD med huvudsakligen bristande uppmärksamhet, medan de andra barnen skulle kunna ha ADHD med huvudsakligen hyperaktivitet eller en kombinerad typ. Från analysen av forskningsmaterial (Westerberg, 2006) framgår det att barn med kombinerad typ av ADHD får tydligaste träningseffekter med tanke på att mätmetoderna är bäst utformade för att mäta just dessa barn svårigheter. Eftersom vår testgrupp inte var uppdelad efter typen av ADHD så vet vi inte vilka i gruppen som har ADHD med huvudsakligen bristande uppmärksamhet, ADHD med huvudsakligen hyperaktivitet-impulsivitet eller ADHD i kombination. På grund av detta är det svårt att tolka resultatet. I framtida studier kan man ta hänsyn till och försöka fastställa olika typer av ADHD hos testgruppen. Det tycks ha skett en generalisering på icke-verbal problemlösningsförmåga efter arbetsminnesträningen. Detta innebär att barnen har börjat använda nya inlärda strategier för att lösa problem som kräver andra kognitiva förmågor. Gruppens medelvärde förbättrades med 1,4 råpoäng beträffande resultat från Ravens Färgade Matriser (1 råpoäng är det minsta och 36 råpoäng är det högsta resultatet). Gruppens medelvärde låg före träningen på och efter träningen över en genomsnittlig nivå. Bland de nio deltagarna är det tre barn som ökat sina resultat varvid ett barn markant förbättrat sin problemlösningsförmåga från genomsnittliga resultat före träningen till överlägsna efteråt. Det är fem barn som inte åstadkommit någon förändring och ett barn 24 Rapport 8/2007

26 som har försämrat sina resultat med 5 råpoäng. Detta kan dock förklaras av att det här barnet dippade just den dag när eftermätningarna gjordes. Efter arbetsminnesträningen har det skett en minskning av dysfunktionella symtom i exekutiva vardagsfunktioner. Detta innebär att barnen har uppvisat en bättre förmåga till självkontroll beträffande både planering och genomförande av uppgifter samt modulering av emotionellt tillstånd. Föräldrarna rapporterade att barnen har blivit bättre på att lyssna och ta in information, att sätta igång med läxor och hantera konflikter på raster. De kliniska skalor som ger utslag på ADHD-symtom (Inhibition och Arbetsminne) har visat betydlig minskning av kliniska värden på 9,9 respektive 6,5 T-poäng. Detta tyder på att ökning av arbetsminneskapacitet påverkar individens inhibitionsförmåga positivt. Samtidigt måste man ta hänsyn till att studien saknar en kontrollgrupp, så att fenomenet även kan förklaras av placeboeffekten när föräldrarna blivit benägna att se förbättringar i barnens vardagsfunktioner efter all uppmärksamhet man lagt till träningen. Det har skett förbättring av arbetsminne på tränade uppgifter enligt Cogmeds resultat. Gruppens förbättring på 25 enheter i genomsnitt överträffar en genomsnittlig förbättring av arbetsminne (19 enheter) hos barn i forskningsstudien (Klingberg, 2005). Bristfälliga data beträffande BRIEF lärarformuläret och DLS-prov tillåter oss inte redovisa dessa resultat. Det var fler aktörer i projektet såsom fyra enheter av Barn- och ungdomshabiliteringen, familj, skola och Cogmed vilket ledde till att det uppstod brist på samarbete och kommunikation dem emellan. Som resultat har man t ex missat att fylla i BRIEF lärareformulär och utföra DLS-prov före träningen i vissa fall. Då det var flera från habiliteringen som samordnade kontakten med familj och skola uppstod en del missförstånd. I framtiden skulle det vara bättre om en person har det yttersta ansvaret för kontakten med testgruppens familjer och skola. Projektet påbörjades våren 2006 och fick en ny samordnare under hösten. Att samordnare byttes under pågående projekt inverkade delvis negativt på genomförandet. Efter ett års arbete med projektet kan man dra slutsatsen att det var för kort tidsram (1 år) för ett projekt av denna omfattning. Realiteten var att pga. olika omständigheter inte alla barnen har kunnat påbörja och avsluta träningen samtidigt. Det hade varit rimligt att i framtiden avsätta mer tid för planering och avslut, samt utöka testgruppen så att man kan säkerställa behandlingsmetodens resultat statistiskt. Rapport 8/

27 Referenser Arnsten, A. (2006). Fundamentals of attention deficit/hyperactivity disorder: circuits and pathways. J Clin Psychiatry, 67(8): Baddeley A. (1986). Working memory. Oxford: Clarendon Press, Barkley, R., Grodzinsky, G. & DuPaul, G. (1992). Frontal lobe functions in at- tention deficit disorder with and without hyperactivity: a review and research repor port.. Journal of Abnormal Psychology, 20: Barkley, R. (1997). ADHD and the nature of self-control ol.. New York: The Guilford Press, Castellanos, F. (1999). Psychobiology of attention deficit/hyperactivity disorder. In: Handbook of disruptive behaviour disorders, Quay H., Hogan A., eds. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers, Diamond, A. (2005). Attention-deficit disorder (attention-deficit/hyperactivity disorder without hyperactivity): a neurobiologically and behaviourally distinct disorder from attention-deficit/hyperactivity disorder (with hyperactivity). Dev psychopathology, 17(3): Domellöf, E. (2005). ADHD en nedsättning i impulsivitet och självkontroll men inte i uppmärksamhet? Svensk neuropsykologi, 3(17): 4-6. Giedd, J., Blumenthal, J., Molloy, E., Castellanos, F. (2001). Brain imaging of attention deficit/hyperacti yperactivity disorder.. Ann N Y Acad Sci, Jun; 931: Gioia, A., Isquith, K., Guy, C., Kenworthy, L. (2000). Behavior Rating Inventory of Executive Function. Psychological Assessment Resources, Inc., Järpsten, B. (1999). DLS för klasserna 2 och 3. Handledning. Stockholm: Psykologiförlaget AB, Järpsten, B., Taube, K. (1997). DLS för klasserna 4-6. Handledning. Stockholm: Psykologiförlaget AB, Karatekin, C. (2004). A test of integrity of the components of Baddeley s model of working memory in attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45(5): Rapport 8/2007

28 Klingberg, T., Forssberg, H. & Westerberg, H. (2002). Training of working memory in children with ADHD. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 24(6): Klingberg, T., Fernell, E., Olesen, P., Johnson, M., Gustafsson, P., Dahlström, K., Gillberg, C., Forssberg, H. & Westerberg, H. (2005). Computerized training of working memory in children with ADHD a randomized, controlled olled trial.. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 44(2): Mahone, M., Cirino, P., Cutting, L., Cerrone, P., Hagelthorn, K., Hiemenz, J., Singer, H., Denckla, M. (2002) Validity of the behavior rating inventory of executive function in children with ADHD and/or Tourette syndrome. Clinical Neuropsychology 17: Raven, J. (2000) The Raven s Progressive Matrices: change and stability over culture and time. Cognitive Psychology, 41: Olesen, P., Westerberg, H. & Klingberg, T. (2004). Increased prefrontal and parietal activity after training of working memory. Nature Neuroscience, 7(1): Westerberg, H., Hirvikoski, T., Frossberg, H. & Klingberg, T. (2004). Visuospatial working memory span: a sensitive measure of cognitive deficits in children with ADHD. Child Neuropsychology, 10(3): Westerberg, H. (2005). Träning av arbetsminnet.. Psykologtidningen, 7(05): Westerberg, H., Silverberg, M., Andersson, M. (2006). Arbetsminnesträ Arbetsminnesträning inom BUP en utvärdering inom Stockholms Läns ä Landsting NV. Willcutt, E., Doyle, A., Nigg, J., Faraone, S., Pennington, B. (2005) Validity of the executive function theory of attention deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Biol. Psychiatry, 57: Rapport 8/

29 Bilaga 1. WISC Sifferrepetition Förändring Skalpoäng Individ Bilaga 2. Ravens Förändring 28 Rapport 8/2007 Individ

30 Bilaga 3. BRIEF Förändring Inhibition Förändring Individ BRIEF Arbetsminne Förändring Individ Rapport 8/

31 BRIEF BRI Förändring BRIEF MI Förändring Individ Individ 30 Rapport 8/2007

32 BRIEF GEF Förändring Individ Bilaga 4. Cogmeds Arbetsminne Förändring Individ Rapport 8/

33 Utgivna rapporter genom FoU-enheten Nr 1/2002 Nr 2/2002 Nr 1/2003 Nr 2/2003 Nr 3/2003 Nr 1/2004 Nr 2/2004 Nr 1/2005 Föräldrars upplevelse av delaktighet. En fokusgruppsundersökning. Gunilla Hultberg. ISBN: X Döva i Skåne. å Från projekt till regionalt resursteam fö ör döva. Lena Göransson och Sven-Erik Malmström. ISBN Barns upplevelser av delaktighet i sin habilitering. Carina Bolin, Petra Bovide Lindén och Stefan Persson. ISBN Farv arvatten atten och blindskär ä i barnhabilitering. Examinationspaper från en påbyggnadsutbildning. Magnus Larsson och Britta Högberg (red.) ISBN Tid till eget ansvar? Tidsplanering i förskola/skola ö och dess inverkan på aktivitet och delaktighet för ö barn och ungdomar födda ö med ryggmärgsbråck. Eva Svensson. ISBN Från bildterapi till Cor ad Cor inom barn- och ungdomshabiliteringen. Agneta Sofiadotter och Lotta Anderson. ISBN , ISSN Nätverksbaserad målinriktad intensiv träning NIT Ulrika Edin, Carita Smyth och Magnus Larsson. ISBN , ISSN Hur taktil massage påverkar ungdomar med smärtproblematik Eva Svensson och Inger Bille Hansen. ISBN , ISSN Rapport 8/2007

34 Nr 2/2005 Nr 3/2005 Nr 4/2005 Nr 1/2006 Nr 2/2006 Nr 3/2006 Nr 4/2006 Nr 1/2007 Nr 2/2007 Habiliteringen i Malmö. Så växte den fram Ingrid Bjerre och Kerstin Ödlund. ISBN Hur använder ä barn med autism pekdator som alternativ kommunikation? Anja Morell ISBN , ISSN Cirkus en annorlunda träningsform fö ör barn och ungdomar inom habiliteringen Katarina Lauruschkus, Anette Wennström och Björn Harrysson ISBN , ISSN Hanen föräldrautbildning ö en utvärdering Pernille Holck ISBN , ISSN AKK med hjälp av pekdator för barn med autism En metodutveckling baserad på tre fallstudier Anja Morell ISBN , ISSN Utvidgad bedömning en metod att förstå ö ett barns autism Ann Skillö ISBN , ISSN Det sociala livet kring ett bilvrak Vanlighetens attraktion i en fritidsaktivitet fö ör ungdomar i habilitering David Wästerfors ISBN , ISSN Ordinerade samtalsapparater brukares användning och tillfredsställelse Anna Månsson ISBN , ISSN Intensiv målinriktad motorisk träning på hästryggen Ingalill Larsson ISBN , ISSN Rapport 8/

35 Nr 3/2007 Nr 4/2007 Nr 5/2007 Nr 6/2007 Nr 7/2007 Nr 8/2007 Habilitering af börn i et familiecentreret perspektiv En undersögelse af Habiliteringsplanering i Region Skåne Lisbeth Torp-Pedersen ISBN , ISSN Tidsbegränsade, intensiva, fokuserade, målinriktade och nätverksbaserade insatser på Barn- och ungdomshabiliteringen i Region Skåne CI, COPE, Hanen, IBT, NIT och TIF i ett föräldra- ö och personalperspektiv Carita Smyth ISBN , ISSN Att vara ung med funktionsnedsättning En studie om ungdomar med lindrig mental retardation respektive Aspergers syndrom ur två synvinklar: Exekutiva vardagsfunktioner och psykisk hälsa/självbild Pia Tallberg ISBN , ISSN Att införa ett salutogent arbetssätt inom Barn- och ungdomshabiliteringen Processledarnas och mearbetarnas perspektiv Kaarina Ivakko ISBN , ISSN Träning av arbetsminnet med RoboM obomemo Åtta fallstudier av ungdomar med autismspektrumtillstånd Birgitta Bryngelson och Peter Björling ISBN , ISSN RoboMemo en utvärdering av arbetsminnesträning för barn med ADHD Irina Landin ISBN , ISSN Rapport 8/2007

36 Utgivna bulletiner genom FoU-enheten Nr 4/2003 Nr 3/2004 Nr 1/2005 Nr 2/2005 Nr 3/2005 Nr 1/2006 Nr 2/2006 Dövblinda i Skåne en förstudie Lena Göransson ISBN Att förstå sitt barns autism - Tidsbegränsat Intensivt Familjesamarbete TIF Peter Björling, Nils Haglund, Tarja Lundblad, Kristina Karlsson, Anna-Lena Lundström och Ann Skillö. ISBN Människans bästa vän är hunden om service- och signalhundar för personer med funktionshinder Björn Harrysson. ISBN Vilken cirkus! Cirkusträning som alternativ behandling på Vuxenhabiliteringen i Malmö och Trelleborg Frida Svantesson ISBN Att införa ett salutogent arbetssätt inom Barn- och ungdomshabiliteringen Carina Bolin och Stefan Persson ISBN Olika stödinsatser till föräldrar med utvecklingsstörning och några exempel på tillämpningen av Marte Meo Susanne Fejne, Marianne Lundquist Öhrn och Björn Harrysson ISBN Beteendeterapeutisk intensivträning för förskolebarn med autism Margareta Andersson, Lena Jönsson, Annika Waller, Åsa Wallin ISBN Rapport 8/

37 Nr 3/2006 Nr 1/2007 Nr 2/2007 Nr 3/2007 Nr 4/2007 Nr 5/2007 Nr 6/2007 Nr 7/2007 Hjärnskadekoordinator i Region Skåne Uppbyggnad, erfarenheter och framtidsperspektiv Kerstin Helgesson och Beth Sundell-Eriksson ISBN Att lyssna till text en modell för elever med dyslexi Christina Rehnvall ISBN Kompensatoriska datorprogram en dyslektikers möjlighet En studie i samverkan med specialpedagoger och elever med dyslexi Gunvor Damsby ISBN Utvärdering av användningen av hjälpmedel Patrik Carlsson ISBN Utvärdering av MåBra-grupp för personer med hörselskada och/eller tinnitus Christine Alsterfjord och Petra Bernevik ISBN FMT-metoden slår ett slag för utveckling Funktionsinriktad musikterapi fö ör utveckling Birgitta Kleirud och Kerstin Arlock ISBN Där man flyger. Dokumentation av ett dans- och rörelseprojekt inom Vuxenhabiliteringen i Malmö 2005/2006 Anna Visser ISBN Qi Gong för döva Christine Alsterfjord och Camilla Assmo ISBN Rapport 8/2007

38 Nr 8/2007 Nr 9/2007 Qi Gong, en alternativ behandlingsmetod för ökat välmående? Marie-Louise Grahn och Marianne Sörensen ISBN Utvärdering av en orienteringskurs i kognitiv psykoterapi Hur personalen inom Hörsel och Dövenheten upplever detta som ett arbetsredskap i mötet med brukare med hörselnedsättning och/eller tinnitus.marianne Sörensen och Marie Östberg ISBN Rapport 8/

39 Habilitering & Hjälpmedel Forsknings- och utvecklingsenheten Barn- och ungdomshabiliteringen Habilitering & Hjälpmedel, FOU-enheten Universitetssjukhuset MAS, Ing 59, Plan 5, , Malmö Tfn Fax