Evidensbaserad diagnostik och intervention vid orofaryngeal dysfagi hos vuxna

Transkript

1 Institutionen för neurovetenskap enheten för logopedi Evidensbaserad diagnostik och intervention vid orofaryngeal dysfagi hos vuxna En verksamhetsknuten litteraturstudie Tove Holmqvist Examensarbete i logopedi 30 hp VT/HT 2011 Nr 063 Handledare: Eva Sandin Per Östberg

2 1

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION DYSFAGI DEFINITION FÖREKOMST KONSEKVENSER HISTORIA Pionjärer inom området EVIDENSBASERAD VÅRD DEFINITION HIERARKIER VAD SÄGER LAGEN? RIKTLINJER OCH VÅRDPROGRAM HISTORIA FÖRDELAR MED EBM KRITIK MOT EBM APPLICERANDE AV EVIDENSBASERAD MEDICIN INOM LOGOPEDI STATISTISKA BEGREPP SYFTE FRÅGESTÄLLNINGAR METOD INKLUSIONS- OCH EXKLUSIONSKRITERIER PROCEDUR Litteratursökning Sortering av artiklar Gradering av enskilda artiklar Gradering av evidensnivå och rekommendationsgrad Besök i den kliniska verksamheten Etiska överväganden Resultatdelens disposition, förtydligande RESULTAT DIAGNOSTIK Fiberendoskopisk undersökning av sväljningen Genomlysningsfilmning via röntgen Bedside-bedömning Pulsoximetri och cervikal auskultation

4 Scintigrafi, ultraljud och manometri INTERVENTION Viskositetsanpassningar Orofaryngeal muskelträning Orofaryngeal stimulering Neuromuskulär stimulering Sväljmanövrar Posturala tekniker Biofeedback HUR KAN METODERNA FÖRÄNDRAS FÖR ATT DÄRMED GRUNDA SIG PÅ HÖGRE GRAD AV EVIDENS? Utvärdering av befintliga metoder Diagnostik Intervention DISKUSSION RESULTAT FORSKNINGEN OM OROFARYNGEAL DYSFAGI Heterogenitet mellan studier Uppsatsens styrkor och brister Vidare forskning SLUTSATSER TACKORD REFERENSER BILAGOR BILAGA A - SÖKSTRATEGIER BILAGA B - SCREENING

5 SAMMANFATTNING Dysfagi, sväljsvårigheter, förekommer i alla åldrar och vid en rad olika sjukdomstillstånd och skador. Evidensläget för de olika metoder som används för diagnostik och intervention vid dysfagi är i många fall osäkert. Syftet med denna studie var att ur ett evidensperspektiv granska forskningen med avseende orofaryngeal dysfagi hos vuxna. En omfattande databassökning genomfördes i PubMed mellan april och augusti 2011, begränsad till engelska och svenska studier, med deltagare över 19 år. Sökorden som användes var bland annat dysphagia ( träffar), deglutition disorders ( träffar), intervention, management, assessment, evidence, validity och reliability. Kvaliteten hos de 137 studierna som inkluderades i arbetet granskades av författaren utifrån principerna för evidensbaserad medicin, EBM. Resultaten relaterades till befintliga metoder vid Akademiska sjukhuset, Uppsala. De visade bland annat att de befintliga diagnostiska metoderna inom verksamheten är de som inom forskningen stöds av högst grad av evidens. Studien visade vidare att forskningen inom detta fält i många fall inte har några säkra, entydiga svar. Därmed blir logopedernas kunskap och erfarenhet viktig att ta till vara på, till exempel genom att dokumentera och utvärdera resultat av befintliga metoder. Nyckelord: dysfagi, evidensbaserad medicin, diagnostik, intervention ABSTRACT Dysphagia, swallowing dysfunction, occurs in all ages and at a variety of medical conditions and injuries. The level of evidence supporting the different methods used for diagnostic and intervention of dysphagia is in many cases uncertain. The aim of this study was to review and evaluate the research from an evidence perspective with regard to oropharyngeal dysphagia among adults. An extensive database search was carried out using PubMed between April and August 2011, limited to English and Swedish studies, with participants over 19 years. The search terms included dysphagia ( items), deglutition disorders ( items), intervention, management, assessment, evidence, validity and reliability. The quality of the included studies was assessed by the author, based on the principles of evidence based medicine, EBM. The results were related to the methods used at the University Hospital, Uppsala. They showed that the current diagnostic methods are based on a high level of evidence. Further, the study showed that the research within this field in many cases does not have any definite, unequivocal answers. This makes speech therapists' knowledge and experience essential to take advantage of, for example by documenting and evaluating the results of the current methods. Keywords: dysphagia, evidence based medicine, diagnostics, intervention 4

6 Introduktion Behandlingsinsatser inom klinisk vård bör bygga på evidens vilket innebär vetenskapligt stöd för insatsens terapeutiska värde. Riktlinjer för intervention bör också baseras på studier vilka påvisar god evidens. Riktlinjerna utformas ofta av vårdgivare, vilket förutsätter att forskningen ständigt följs och kritiskt granskas utifrån ett evidensperspektiv. Dock råder det brist på tillförlitlig evidens för hur dessa svårigheter ska behandlas. Detta arbete syftar till att utifrån ett evidensperspektiv granska och värdera forskningen med avseende på diagnostik och intervention vid sväljsvårigheter, dysfagi. Förhoppningen är att arbetet ska gagna vården genom att vara en informationskälla där den aktuella forskningen om dysfagi finns samlad och värderad. Detta för att underlätta utformandet av kliniska riktlinjer. Därmed kommer arbetet att bidra till att patienter diagnostiseras och behandlas med instrument och metoder som stöds av god evidens. 1. Dysfagi 1.1. Definition Traditionellt definieras dysfagi som svårigheter med att transportera en tugga/klunk från munnen till magsäcken (Logemann, 1998). Beroende på i vilken fas av sväljningen man har besvär; i munhåla, svalg eller matstrupe, delas dysfagi in i oral, faryngeal, och esofageal dysfagi (Svensson, 2008). Svårigheterna kan yttra sig som läppläckage, rester i munhålan efter sväljning eller aspiration, det vill säga felsväljning (Svensson, 2008). En bredare definition av dysfagi tar även i beaktande svårigheter med den förberedande fasen av sväljningen, till exempel förmågan att känna doft av mat. Även nedsatt kognition tas med i denna definition, eftersom detta bland annat kan leda till svårigheter att förstå själva matsituationen (Logemann, 1998). I denna uppsats kommer den förra definitionen att användas Förekomst Dysfagi, sväljsvårigheter, förekommer i alla åldrar och vid en rad olika sjukdomstillstånd, såsom medfödda utvecklingsavvikelser, efter skalltrauma, vid neurodegenerativa sjukdomar eller efter stroke (Reilly et al., 2004). Av de som insjuknar i stroke är det mellan 27 och 50 % som drabbas av dysfagi (Bath et al., 2000). Bours et al. (2009) rapporterade i en systematisk översikt att över 30 % av patienterna med multipel skleros har dessa svårigheter (Bours et al., 2009; enligt Prosiegel et al., 2004). Enligt Mari et al. (1997) saknas exakta uppgifter om incidensen vid bland annat Parkinsons sjukdom och amyotrofisk lateralskleros, ALS. Enligt Robbins et al. (2008) har 50 % av patienterna med Parkinsons sjukdom dysfagi. Easterling och Robbins (2008) rapporterade att få studier genomförts som undersökt prevalensen och incidensen av dysfagi vid demenssjukdom, men enligt författarna uppskattades prevalensen bland institutionaliserade patienter med denna sjukdom till 45 %. 5

7 1.3. Konsekvenser Det är av största betydelse att instrument och metoder för att diagnostisera och behandla dysfagi vilar på god evidens. Detta eftersom dysfagi kan medföra en rad allvarliga komplikationer, till exempel lunginflammation och undernäring, vilket försvårar återhämtningen och rehabiliteringen eller kan leda till döden (Bath et al., 2000) Historia Miller och Groher (1993) beskriver hur dysfagi har kommit att bli ett av logopedens arbetsfält. Logopeder började redan under 1930-talet att arbeta med dysfagi. Den första patientgruppen var barn med cerebral pares; logopeden arbetade med både tal och sväljning för att behandla de oralmotoriska svårigheterna som dessa barn hade. Under och 80-talet förändrades logopedens yrkesroll. Från att ha arbetat inom skola och öppenvård började logopeder arbeta inom sjukvård, bland annat inom akutmedicin. Utbildningen av logopeder förändrades och kom att innehålla teori kring anatomi och fysiologi involverad i sväljning. Detta från att ha varit en utbildning som varit nära besläktad med beteendepsykologi och speciallärarutbildningen Pionjärer inom området Miller och Groher (1993) lyfter fram två viktiga personer för utvecklingen av dysfagi som logopedisk disciplin; George L. Larsen och Jeri A. Logemann. Larsen var doktor i logopedi och startade logopedutbildningen på Seattle Veteran Affairs Hospital. Larsen publicerade 1972 en av de första artiklarna inom området; Rehabilitation for Dysphagia Paralytica. En av Larsens stora insatser inom detta område var att utveckla ett multidisciplinärt omhändertagande av denna patientgrupp (Miller & Groher, 1993). En disciplin som inte fanns representerad i det multidisciplinära arbete Larsen utvecklade var radiologi. Inom detta område verkade den andra pionjären som nämns i artikeln av Miller och Groher (1993), nämligen Jeri A. Logemann. Efter att ha doktorerat samarbetade Logemann med radiologen Dr. B. J Hill. Logemann kom att arbeta med patienter med Parkinsons sjukdom och utvecklade tekniker för undersökning av sväljförmågan hos dessa via radiografi, tekniker som idag är kända under namnet modifierad bariumsväljning (Miller & Groher, 1993). Logemann har haft stor betydelse för dysfagiområdet, bland annat genom att bidra till ökad förståelse av den friska sväljfysiologin samt utvecklandet av radiologiska undersökningstekniker. Mycket tack vare Logemann har logopeden en framstående roll inom detta område. Logemann har skrivit ett av referensverken om dysfagi, Evaluation and treatment of swallowing disorders, och ligger bakom många publikationer (Miller & Groher, 1993). Två svenska pionjärer inom området är logopederna Per Svensson och Margareta Bülow. Per Svensson har bidragit till fältet bland annat genom boken Dysfagi utredning och behandling av sväljsvårigheter (2010). Svensson har även bidragit till utvecklandet av den fiberendoskopiska undersökningen av sväljningen, FUS (författarkommentar). Margareta Bülow har bland annat gjort viktiga insatser genom sitt arbete med röntgenundersökning vid diagnostik av patienter med dysfagi (Bülow, 2003). 6

8 2. Evidensbaserad vård 2.1. Definition Som hjälp att utvärdera forskningen inom hälso- och sjukvården samt för att applicera forskningsresultat på vården av patienter används verktyget evidensbaserad medicin, EBM (Cohen et al., 2004). EBM innebär att vården ska baseras på bästa tillgängliga vetenskapliga bevis. Det finns en rad olika definitioner av EBM, de flesta liknar varandra men det som skiljer dem åt är vilken vikt som läggs vid de olika komponenterna av den evidensbaserade vården; forskning, klinisk erfarenhet och patientens önskemål. En del definitioner lägger stor vikt vid forskningens betydelse medan andra definitioner betonar vikten av att integrera forskning med klinisk erfarenhet ( Dodd, 2007). Enligt den amerikanska vetenskapliga organisationen för bland annat logopeder samt audionomer, American Speech, Language and Hearing association, ASHA, är följande definition den mest välkända: "Evidence-based medicine (EBM) requires the integration of best research evidence with our clinical expertise and our patient unique values and circumstances" (Straus et al., 2005, s.1) Hierarkier Olika hierarkier har tagits fram för att värdera olika studiers evidens, baserat på design. Längst ner i hierarkin återfinns ofta fallstudier, högst i hierarkin randomiserade kontrollerade studier (Randomized controlled trials, RCT) som har högt vetenskapligt underlag (Logemann, 2006). Studiers evidens graderas på en fyragradig skala; från svagt vetenskapligt underlag till starkt vetenskapligt underlag ( Vad säger lagen? Att vården ska baseras på evidens är lagstadgat. I lag (1998:531) om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården, andra kapitlet paragraf 1, finns att läsa att Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient skall ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall visas omtanke och respekt (Sveriges rikes lag, 2006a). I hälso- och sjukvårdslagens 31:a paragraf går vidare att läsa att; Inom hälso- och sjukvården skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (Sveriges rikes lag, 2006b) Riktlinjer och vårdprogram Nationella riktlinjer tas fram med syfte att patienterna ska få en god vård. Dysfagi ingår i de nationella riktlinjerna för strokesjukvård 7

9 ( I övrigt finns inte några nationella riktlinjer i Sverige för diagnostik och intervention vid dysfagi. Nationella riktlinjer baseras på aktuell forskning och beprövad erfarenhet och används som ett stöd vid utformandet av vårdprogram av de regionala och lokala vårdgivarna. Det används även vid olika former av beslutsfattande, till exempel vid beslut om resursfördelning inom vårdens olika verksamheter men också som direkt underlag i kontakten vårdgivare-patient. Nationella riktlinjer utformas av Socialstyrelsen i samarbete med andra myndigheter, däribland Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Läkemedelsverket och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). Socialstyrelsen har vissa kriterier som skall vara uppfyllda för att riktlinjer skall utformas; det skall handla om kroniska sjukdomar vilka drabbar en stor population och tar omfattande samhällsresurser i anspråk. Exempel på områden där riktlinjer tagits fram är stroke, diabetes, depression, ångest och lungcancer ( betemedandramyndigheter, iktlinjernaanvandas). Skottland är ett exempel på nation där nationella riktlinjer för diagnostik och intervention vid dysfagi har tagits fram (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN, 2010). I Sverige finns det som sagt inte några nationella riktlinjer som grund vid utformandet av vårdprogram för dysfagi, med undantag för strokesjukvården Historia Dodd (2007) påpekade i sin artikel att evidens inte är någon ny ide. Hon nämner Buddha som en av de tidiga evidensförespråkarna genom att han varnade för att lita och tro på saker grundade endast på tradition eller andras utsagor. Buddha uppmuntrade i stället läkare till att lita på sin egen erfarenhet (Dodd, 2007). Den evidensbaserade medicinen, vilken idag tillämpas inom vården, har sitt ursprung i Kanada på McMaster University under och 80 talet (Cohen et al., 2004; enligt Haynes, 2002). Archibald Cochrane hade vid denna tid publicerat boken Effecitvness and Efficiency. Cochrane framförde i detta verk stark kritik mot vården. Han ansåg att där användes metoder som inte hade någon bevisad effekt, varav vissa dessutom riskerade skada patienten (Cohen et al., 2004; enligt Hill, 2000). Flera på McMasters Universitet tog till sig de åsikter som Cohrane fört fram, däribland David Sacette, och den evidensbaserade medicinen började utvecklas. Detta skedde bland annat genom bildandet av Cochrane collaboration, en organisation som publicerar översiktsartiklar med högt evidensvärde ( Begreppet evidensbaserad medicin började användas med innebörden att epidemiologiska principer skulle användas för att föra över forskningsresultat till vårdutbildningar och vården av patienter (Cohen et al., 2004; enligt Hill, 2000). Dock dröjde det innan begreppet evidensbaserad medicin börjar användas inom forskningen, första gången det användes i en medicinsk brittisk tidsskrift var 1991, ungefär samtidigt som den evidensbaserade vården började få större spridning med start i Storbritannien, Kanada och USA (Cohen et al., 2004; enligt Haynes, 2002). Cohen et al. (2004) beskriver hur det sedan dess har varit en polariserad debatt mellan förespråkarna och kritikerna av den evidensbaserade vården. 8

10 2.6. Fördelar med EBM Dodd (2007) lyfte fram fördelarna med EBM. Genom att tillämpa och sträva efter att vården ska baseras på högsta möjliga evidens, ökar yrkeskårens anseende; både bland andra professioner men också bland patienter. En annan fördel som författaren tog upp är att den evidensbaserade vården är en hjälp för kliniker att tänka resultatinriktat vid behandling, något som enligt Dodd kan komma i skymundan på grund av bland annat det administrativa arbetet. Genom att sträva efter att basera vården på evidens går processen att tillämpa positiva forskningsresultat i det kliniska arbetet snabbare, jämfört med om denna strävan inte hade funnits Kritik mot EBM En del av kritiken mot EBM handlar om att man genom att tillämpa verktyget utelämnar viktig information genom att endast värdera forskning som kommer från randomiserade kontrollerade studier. Denna kritik grundar sig bland annat att på att överensstämmelsen mellan olika RCT som undersökt samma variabler med likande studiedesign kan skilja sig avsevärt åt med avseende på resultaten, medan överensstämmelsen mellan kohortstudier och RCT i många fall visat på god överensstämmelse i resultaten (Cohen et al., 2004). Dodd (2007) belyste styrkan i fall- och flerfallsstudier vilka ger möjlighet till mer djupgående undersökningar. En del av kritiken mot EBM avser att det endast är vissa frågor som låter sig besvaras med metoden. Till exempel går det inte att studera mindre grupper då det inte går att bilda statistiskt signifikanta populationer (Cohen et al., 2004). Detta gör att ovanliga sjukdomar inte går att studera med EBM-perspektiv. Värt att notera är att det finns över ovanliga sjukdomar i katalogen som The National organization of rare disorders tagit fram (Cohen et al., 2004). Inte heller frågor rörande till exempel livskvalitet, vilka grundar sig på subjektiva bedömningar, går att studera genom EBM (Cohen et al., 2004). Cohen et al. (2004) påpekade vidare att utvärderingen av EBM:s effekt är bristfällig. När artikeln publicerades hade ingen forskning genomförts som utvärderat metoden, forskning som till exempel skulle visat på att läkare vilka praktiserar evidensbaserad vård har bättre behandlingsresultat än kolleger som inte gör det (Cohen et al., 2004; enligt Haynes, 2002). Vidare har kritik framförts angående svårigheten i att applicera resultat från större studiepopulationer på den enskilda individen, vilken är unik. Metoden har även fått kritik för att begränsa klinikerns självständighet i relation till patienten (Cohen et al., 2004; enligt Kenny, 1997 & Naylor, 1995). Även Dodd (2007) tog upp en del kritik mot EBM. Bland annat gällande de krav som den evidensbaserade vården ställer på dem som arbetar kliniskt; krav på kunskap och förmåga att behärska teknologin för litteratursökningar. Kritisk granskning av forskningen ställer krav på kunskap inom statistik. Att göra litteratursökningar och utvärdera forskning tar i sin tur tid och resurser från det direkta patientarbetet. Vidare belyste Dodd (2007) risken att kliniker bortser från sin egen erfarenhet av interventionsmetoder som fungerar, för att endast använda de metoder som har bevisad evidens (Dodd, 2007). 9

11 2.8. Applicerande av evidensbaserad medicin inom logopedi Det finns en del försvårande omständigheter vid applicerandet av evidensbaserad medicin på det logopediska området. Randomiserade kontrollerade studier, RCT, har högt evidensvärde och anses vara den gyllene standarden för evidensvärde. Det som karakteriserar RCT är att det finns en kontrollgrupp, att deltagarna randomiseras, det vill säga fördelas slumpmässigt, till kontrollgrupp och experimentgrupp samt att studien är dubbelblindad, vilket innebär att de som bedömer och de som deltar i studien är ovetande om vilka deltagare som fått den studerade interventionen (Dodd, 2007). En utmaning vid applicerandet av EBM inom logopedi är de ofta heterogena patientgrupperna samt att patienterna i många fall har komplexa svårigheter. Detta leder till svårigheter med att matcha kontrollgrupp och interventionsgrupp (Dodd, 2007). Behandling vid dysfagi är för övrigt ofta beteendemässig vilket omöjliggör att logopeder som ger behandling kan vara blindad (Logemann, 2006). Dock kan de som testar deltagarnas funktion före och efter behandling eller bearbetar data statistiskt sakna kännedom för vilken grupp deltagarna tillhörde (författarkommentar). Eftersom det endast finns begränsad evidens för vilken intervention som ska användas vid olika symtom och sjukdomar, är det ingen självklarhet vilken intervention som skall användas och studeras. En annan omständighet som komplicerar forskningen inom området är frågan rörande hur och när man ska mäta resultatet av en intervention (Dodd, 2007) Statistiska begrepp Ett urval av statistiska variabler vilka ansågs vara av betydande relevans för evidens valdes ut vid granskning av artiklarna. Med sensitivitet avses den andel individer en metod identifierar ha ett givet symtom, givet att individerna faktiskt har symtomet ifråga. Med specificitet avses den andel individer en metod identifierar inte ha symtomet ifråga, givet att de faktiskt inte har det (Rosenbek et al., 2004). Interreliabilitet avser i detta arbete interbedömarreliabilitet vilket anger grad av överensstämmelse mellan olika bedömare (Graziano & Raulin, 2007). I detta arbete presenteras interreliabiliteten som Cohens kappa (k), om inget annat anges. 3. Syfte Syftet med detta arbete är att granska och värdera den aktuella forskningen utifrån ett evidensperspektiv med avseende på diagnostik och intervention vid dysfagi. Förhoppningen är att arbetet ska gagna vården genom att vara en informationskälla där forskningen med avseende på dysfagi finns samlad och värderad. Detta för att underlätta för enskilda vårdgivare vid utformandet av kliniska riktlinjer Frågeställningar Frågeställningarna som kommer att undersökas är: - Vilka interventionsmetoder stöds av högsta evidens? - Vilka bedömningsmetoder stöds av högsta validitet och reliabilitet (respektive sensitivitet och specificitet)? 10

12 - Vilken evidens stödjer befintliga instrument och metoder vid Akademiska sjukhuset? - På vilket sätt kan metoderna för diagnostik och intervention vid Akademiska sjukhuset förändras för att därmed grunda sig på högre grad av evidens? Arbetet förväntas så långt det är möjligt resultera i kliniska riktlinjer grundade i den aktuella forskningen. 4. Metod 4.1. Inklusions- och exklusionskriterier Arbetet avgränsades till diagnostik och intervention vid orofaryngeal dysfagi hos personer över 19 år. Studier av dysfagi vid cancer och neurodegenerativa sjukdomar uteslöts. Dock inkluderades en del studier där cancerpatienter ingick tillsammans med den aktuella patientgruppen. Sökorden som användes och kombinerades var dysphagia, deglutition disorders, assessment, validity, reliability, management, intervention och evidence. Sökningar efter specifika diagnos- och interventionsmetoder genomfördes. För de exakta sökningarna, se bilaga A Procedur Litteratursökning Litteratursökningen genomfördes mellan april och augusti Arbetet inleddes med sökningar efter systematiska översikter, metaanalyser och kliniska riktlinjer. Arbetet gick sedan vidare genom sökningar efter primära informationskällor. Systematiska översikter. Sökningar efter systematiska översikter genomfördes i databaserna Cochrane Library, MEDLINE/PubMed, Bandolier, Centre of reviews and dissemination samt PEDro. Sökningar gjordes även i metasökmotorerna TRIP Database och Sumsearch. Antalet träffar varierade stort; sökord dysphagia gav till exempel 18 träffar vid sökning i Cochrane reviews. Två av dessa bedömdes vara av intresse för denna uppsats. Sökning i PEDro med samma sökord gav 24 träffar och 772 träffar vid sökning i MEDLINE/pubmed (inställning narrow). Metaanalyser. Sökning efter meta-analyser genomfördes i PubMed med sökord dysphagia, begränsningar engelska och svenska samt +19 år. Denna sökning gav 35 träffar. Endast en av dessa matchade inklusionskriterierna för denna uppsats. Övriga träffar rörde framför allt studier kring refluxsjukdom. Kliniska riktlinjer. Sökningar efter riktlinjer för bedömning och intervention vid dysfagi genomfördes i databasen National Guidelines Clearinghouse ( Sökordet dysfagi gav 120 träffar. Vidare gjordes en sökning efter riktlinjer på Royal College of Speech and Language Therapists hemsida ( Referenslistan till deras riktlinjer med avseende på dysfagi användes vid den följande litteratursökningen som hjälp att hitta relevanta primärkällor. Primära informationskällor. För att skapa en översikt över relevanta databaser vilka tillhandahåller primära informationskällor utgick författaren från Karolinska institutets översikt av databaser ( se tabell 1 i bilaga A. 11

13 Vid kartläggning av relevanta databaser utgick även författaren från PubMed genom att vid sökning välja all databases. Majoriteten av dessa databaser bedömdes ej relevanta för detta arbete. Nedslag gjordes i databaserna vilka redovisas i tabell 2 i bilaga A. Efter att denna kartläggning av databaser genomförts fattades beslutet att fortsätta den följande litteratursökningen i PubMed. Detta beslut grundade sig främst på att PubMed innehåller en stor mängd relevanta artiklar inom ämnesområdet för denna uppsats samt att artiklar som påträffats i andra databaser vid databaskartläggningen många gånger kunde återfinnas även i PubMed. För samtliga genomförda sökningar i PubMed, se tabell 3-9 i bilaga A. Inledningsvis genomfördes breda sökningar som efterhand utformades mer snäva, med fler begränsningar, se bilaga A (tabell 4-5 och 7). Större delen av sökningarna var fritextsökningar, men även mesh-termer användes. Sökningar gjordes även genom funktionen related articles. Abstract till sökningarna vilka redovisas i tabell 4 och 5 i bilaga A gicks systematiskt igenom av författaren och relevanta artiklar sorterades in i litteraturöversikten, vilken upprättades i datahanteringsprogrammet Excel. Vid några sökningar, markerade med asterisk, bearbetades ej samtliga träffar, sorterade utifrån tid för publicering. Anledningen var främst bristande relevans bland träffarna. Genomgående, med några undantag, genomfördes sökningarna med språkbegräsningarna engelska och svenska samt åldersbegränsningen Sortering av artiklar I inledningsfasen av arbetet togs ett antal sorteringsnycklar fram utifrån vilka abstract granskades och artiklar sorterades. Sorteringsnycklarna som användes för samtliga studier var antal deltagare, patientgrupp och studiedesign. Publikationsår, resultat och tidssktift noterades för samtliga artiklar. För diagnostiska studier användes sorteringsnycklarna sensitivitet, specificitet och reliabilitet. För interventionsstudier användes interventionstyp (behandlande, avlastande, kompensatorisk) och typ av data (kvalitativ, kvantitativ) Gradering av enskilda artiklar De enskilda studierna graderades av författaren. Denna gradering baserades på en aktuell gradering av intervention (Tallberg, 2010), Nordenströms evidensgradering (Nordenström, 2008) samt ASHA:s gradering av evidens ( se tabell 1. Per Östberg, institutionen för neurovetenskap, graderade ett mindre stickprov av studierna. Graderingarna jämfördes sedan med författarens graderingar. Stickprovet motsvarade cirka 4 % av det totala antalet granskade studier. Graderingarna skiljde sig åt i ett fall, gällande huruvida den aktuella studien var prospektiv eller retrospektiv. Nedre gränsen för stora randomiserade studier sattes vid 100 deltagare. Detta är en låg siffra om man granskar studier inom andra områden, men då RCT med fler än 100 deltagare sällan förekom vid den litteratursökning som gjordes, sattes gränsen relativt lågt (Contopoulos-Ioannidis et al., 2005). 12

14 Tabell 1. Underlag för gradering av enskilda studier. Evidensgrad Innebörd Bakgrund 1 stark evidens Stora randomiserade studier (> 100), metaanalyser måttlig evidens måttlig evidens måttlig evidens måttlig evidens Små, randomiserade studier (< 100) Icke-randomiserade prospektiva studier ( kohortstudier, fall-kontrollstudie) Icke-randomiserade historiska studier (kohortstudie, fall-kontrollstudie, tvärsnittsstudie) Kvasi-experimentell design 6 svag evidens Fallbeskrivningar utan kontroller 7 svag evidens Beprövad erfarenhet, expertutlåtanden, konsensusrapporter Gradering av evidensnivå och rekommendationsgrad De enskilda studiernas gradering utifrån studiedesign vägdes samman till en evidensnivå för respektive metod. Graderingen gjordes utifrån den hierarki för gradering som Agency of Healthcare Research and Quality (AHRQ), tagit fram ( Denna hierarki har bland annat använts av Royal College of Speech and Language Therapists (RCSLT) (2005), samt i kliniska riktlinjer från AHRQ (Jacox et al., 1994; Konstam et al., 1994), med vissa modifikationer. Mer komplexa och fingradiga skalor finns att tillgå som eventuellt hade varit mer lämpliga att använda. Eftersom graderingarna av de enskilda studierna baserades på design, samt på grund av arbetets begränsning med avseende på den tidsmässiga aspekten, bedömdes emellertid den aktuella skalan lämplig. Enligt Bowker et al. (2008) är det i slutändan ett relativt godtyckligt beslut vilken skala som använd för gradering. Det som är av betydelse är att samma skala används genomgående genom hela arbetet. Tabell 2. Gradering av evidensnivå (baserad på AHCPR, 1992). Evidensnivå Bakgrund la lb lla llb lll Evidens från metaanalyser och randomiserade kontrollerade studier. Evidens från minst en randomiserad kontrollerad studie. Evidens från minst en väldesignad kontrollerad studie utan randomisering Evidens från minst en annan typ av väldesignad kvasiexperimentell studie Evidens från väldesignade icke-experimentella deskriptiva studier, till exempel jämförande studier, korrelationsstudier och fall-kontrollstudier lv Evidens från expertkomiteér, rapporter eller klinisk erfarenhet från respekterade auktoriteter. 13

15 Tabell 3. Gradering av rekommendationer (baserad på AHCRP, 1994). Rekommendationsgrad A B Bakgrund Evidens från minst en randomiserad kontrollerad studie vilken är en del av forskning med övervägande god kvalitet och samstämmighet angående den specifika rekommendationen (evidensnivå la, lb). Evidens från väl genomförda kliniska studier. Ingen evidens från randomiserade kontrollerade studier med avseende på den aktuella rekommendationen (evidensnivå lla, llb, lll). C Evidens från expertkomiteér, rapporter eller klinisk erfarenhet från respekterade auktoriteter (evidensnivå lv) Besök i den kliniska verksamheten Under arbetets gång har besök i den kliniska verksamheten vid Akademiska sjukhuset genomförts vid sex tillfällen. Besök har gjorts inom öppenvård, på slutenvårdsavdelning inom geriatrisk rehabilitering (85A), på medicinsk akutavdelning med strokeinriktning (85-AM) samt på en kommunal rehabiliteringsenhet (Svartbäcksgården, Uppsala). Vid besöken har auskultationer genomförts och samtal med logopeder förts. För att komplettera informationen från de kliniska besöken samt för att erhålla en helhetsbild av verksamheten redovisade Eva Sandin, gruppchef, arbetsmetoderna inom verksamheten, med avseende på diagnostik och intervention. Uppsatsens resultat förelåg inte vid detta tillfälle, bortsett från avsnittet om posturala tekniker Etiska överväganden Under arbetets gång följdes kliniska insatser på Akademiska sjukhuset. Detta för att dokumentera vilka diagnos- och interventionsmetoder som användes. Patienten var inte i fokus och ingen patientinformation dokumenterades. De berörda patienterna informerades muntligt om anledningen till författarens närvaro av ansvarig logoped eller av författaren och lämnade muntligt sitt samtycke. Författaren omfattades av sekretessen som gäller inom hälso- och sjukvården Resultatdelens disposition, förtydligande I resultatdelen presenteras metoderna baserat på evidensnivå; de med högst evidensnivå presenteras först under diagnostik respektive intervention. Under rubriken posturala tekniker redovisas granskning av de ingående studiernas kvalitet närmare. Denna redovisning kan ses som ett stickprov av forskningen. Dock är stickprovet inte representativt för samtliga övriga metoder, eftersom kvaliteten på studier varierade mellan olika områden. Tabeller. Rubriken Antal deltagare i tabellerna avser samtliga deltagare i studierna, inklusive eventuell kontrollgrupp. 14

16 5. Resultat 5.1. Diagnostik Fiberendoskopisk undersökning av sväljningen Den fiberendoskopiska undersökningen, FUS, ger bland annat information om anatomi och rörlighet i svalget. Metoden möjliggör även en sensorisk bedömning. FUS kan genomföras bedside och undersökningen kan videofilmas (Ramsey et al., 2003). De aktuella studierna. Metoden stöds utifrån de aktuella artiklarna av två RCT, varav en stor RCT (Aviv, 2000; Leder et al., 2005). Den samlade evidensen bedömdes därmed till lb. Utifrån den samlade evidensen för metoden ifråga bedömdes rekommendationsgraden till B. Tabell 4. Översikt av studier vilka studerat den fiberendoskopiska underökningen. Orsak till Antal Artikel Sensitivitet Specificitet bedömning deltagare Interreliabilitet Gradering Aviv et al. (1998) Dysfagi, olika bakomliggande sjukdomstillstånd Aviv (2000) Dysfagi Dziewas et al. (2008) Stroke ,89 3 Kelly et al. (2007) Dysfagi Kelly et al. (2006) Remitterade till logoped för dysfagibedömning ,51 3 Leder et al. (2005) Remitterade till sväljbedömning ,61 till 1,0 2 Leder (1998) Dysfagi, olika bakomliggande sjukdomstillstånd Logemann et al. (1999a) Friska Périé et al. (1999) Orofaryngeal dysfagi ,8-3 Rodriguez et al. (2007) Undersökta med FUS, varierande remitteringsorsak , till, 3 15

17 Sordi et al. (2009) Dysfagi, olika bakomliggande sjukdomstillstånd Tohara et al. (2010) Dysfagi ,,,,,,, 3 Warnecke et al. (2009) Akut stroke ,73 (första bedömningen) 0,91 (efter kort utbildning) 3 Wu et al. (1997) Kronisk dysfagi Evidensnivå Rekommendationsgrad avser reliabilitet vid bedömning av faryngeal press (pharyngeal squeece) värden för fyra på varandra följande bedömningar lb B Reliabilitet och validitet. Flera av studierna rapporterade interreliabilitet som kan anses bra, vilket innebär en kappakoefficient mellan 0,61 och 0,80 (Bring & Taube, 2006), däribland Dziewas et al. (2008), Kelly et al. (2007), Leder et al. (2005) samt Warnecke et al. (2009). Svag (k: 0,21-0,40) till måttlig (k: 0,41-0,60) reliabilitet (Bring & Taube, 2006) redovisades av Kelly et al. (2006, 2007) samt Tohara et al. (2010). Endast Périé et al. (1999) redovisade sensitivitet och specificitet; 0,90 respektive 0, 93. Enligt Langmore et al. (1991) hade FUS en sensitivitet på 0,88 eller mer för tre av fyra undersökta parametrar vid jämförelse med genomlysningsfilmning av sväljningen. Enligt samma författare var specificiteten för metoden i fråga låg, med undantag för identifierande av aspiration, vilket hade specificiteten 0,92. Betydelsen av bolusvolym och endoskopets position. Logemann et al. (1999a) genomförde en fallstudie som bland annat visade på att en erfaren och mindre erfaren undersökare var överens i 83 % av fallen vid FUS. Studien visade vidare att bolusvolym inte hade betydelse för reliabiliteten, vilket däremot endoskopets position hade. Då endoskopet placerades i en lägre position, nedanför epiglottis, var reliabiliteten högre för bedömning av bland annat den laryngeala höjningen. Vid den högre positionen, nedanför uvula, var reliabiliteten högre med avseende på laryngeala stängningen. Jämförelse med genomlysningsfilmning via röntgen. Studierna av Kelly et al. (2006, 2007) visade att aspiration och penetration skattades signifikant högre av logopeder på aspiration penetration scale vid FUS jämfört med vid genomlysningsfilmning via röntgen, då dessa undersökningar genomfördes simultant. Aspiration penetration scale är utvecklad och framtagen av Rosenbek et al. (1996a) och validerad för både FUS och genomlysningsfilmning (Kelly et al., 2007; enligt Colodny et al., 2002; Rosenbek et al., 16

18 1996a). Kelly et al. (2006) konstaterade utifrån studien att dessa två undersökningsmetoder inte är utbytbara mot varandra. Tillämpande av metoden vid Akademiska sjukhuset. Vid Akademiska sjukhuset tillämpas en deskriptiv metod av FUS. Vid undersökningen bedöms även sensoriken i svalget och larynx; undersökningen liknar därmed den så kallade FEESTundersökningen. FEEST studerades bland annat i en prospektiv tvärsnittsstudie av Aviv et al. (1998). Bedömningen genomförs med grönfärgad bolus. Leder et al. (2005) konstaterade att inga studier genomförts vilka undersökt validiteten vid denna färgning. Författarna fann att det viktigaste var att bolusen var ljusare än slemhinnan, och därmed reflekterade ljuset. I dagsläget används inget formaliserat underlag vid FUS-undersökningen. Det har förts diskussioner kring detta inom verksamheten och aspiration/penetration scale är på väg att införas. FUS används i dagsläget endast i diagnostiskt syfte - dock är en terapeutisk tillämpning av metoden under upparbetande Genomlysningsfilmning via röntgen Bland de bedömningsmetoder vilka används vid diagnostik av dysfagi anses genomlysningsfilmning via röntgen ofta vara the golden standard. Vid undersökningen sväljer patienten bolus innehållande barium. En dynamisk bild av sväljningen erhålls där bolusen kan studeras under sväljningen (Bours et al., 2009; Ramsey et al., 2003). Patienten sitter upprätt eller står upp i 45 till 90 graders vinkel. Både anatomi och funktion undersöks genom filmning av sväljningen lateralt och anteroposteriort (Ramsey et al., 2003). De aktuella studierna. En stor randomiserad kontrollerad studie identifierades där kvasirandomisering tillämpades. Vid en sammanvägning av studiernas evidensgrad bedömdes därmed den samlade evidensnivån till lb. Övriga studier bedömdes utifrån designen ha måttlig evidens. Utifrån den samlade evidensnivån bedömdes rekommendationsgraden till B. Tabell 5. Studier av genomlysningsfilmning via röntgen. Orsak till Antal Artikel Sensitivitet Specificitet bedömning deltagare Interreliabilitet Gradering Kelly et al. (2007) Dysfagi ,64 3 Aviv (2000) Dysfagi Barbiera et al. (2006) Dysfagi, varierande bakomliggande neurologiska tillstånd

19 Bryant et al. (2011) Patienter remitterade till öron-, hals-, taloch sväljmottagning Fri bedömning 65-92%, riktad bedömning 53-84%. 4 Karnell & Rogus (2005) Varierande sjukdomar ,17 till 0,63 3 Kuhlemeier et al. (1998) Dysfagi, majoriteten inneliggande strokepatienter Redovisas för flera arametrar. 3 Mann et al. (2000) Akut stroke Bedömning förekomst dysfagi 0,75 +/- 0,9. Bedömning aspiration 0,41+/- 0,9. 3 McCullough et al. (2001a) Singh et al. (2009) Stroke till Dysfagi, diagnostiserad aspiration. 47 strokepatienter Stoeckli et al. (2003) Dysfagi, olika bakomliggande sjukdomstillstånd ,01 till 0,56. 3 Wilcox et al. (1996) Dysfagi Redovisas för flera parametrar genom antal iakttagelser. Evidensnivå Rekommendationsgrad Totala andelen överensstämmande bedömningar. Redovisas genom positive reliability ratios (PRR) samt negative reliability ratios (NRR). 3 lb B 18

20 Reliabilitet och validitet. Högst interreliabilitet hade metoden enligt Mann et al. (2000) med avseende på att identifiera förekomst av sväljsvårigheter; k: 0,75 ± 0,9, vilket är att anse som bra reliabilitet (Bring & Taube, 2006). Flera av studierna redovisade måttlig interreliabilitet (Mann et al., 2000; McCullogh et al., 2001a; Smithard et al., 1998). Stoeckli et al. (2003) redovisade interreliabiliteten för en rad olika undersökningsvariabler. Lägst interreliabilitet hade bedömning av aspiration före sväljning (k: 0,01). Den högsta interreliabiliteten, dock endast måttlig (Bring & Taube, 2006), hade bedömning av läppslutning, aspiration efter sväljning samt retention vid sinus piriformis och valleculae (k: 0,56, 0,52, 0,53 respektive 0,52). Studien av Kuhlemeier et al. (1998) visade att interreliabiliteten var högre vid normala undersökningsfynd än avvikande fynd. Studien visade vidare att reliabiliteten var låg vid bedömning av funktionella komponenter av sväljningen och borde därmed enligt författarna ifrågasättas som metod för bedömning av dessa komponenter. Enligt studien är metoden lämplig vid bedömning av den orala fasen av sväljningen, samt för bedömning av penetration, aspiration och faryngeal retention (Kuhlemeier et al., 1998). Genomlysningsfilmning vid bedömning av dysfagi. Som ovan nämndes anses genomlysningsfilmning via röntgen som the golden standard vid undersökning av sväljningen (Bours et al., 2009; Ramsey et al., 2003). Metoden har dock brister och nackdelar, som bland annat Ramsey et al. (2003) har lyft fram. Bland annat påpekade författarna att metoden kräver att patienten kan sitta upprätt vid undersökningen. Undersökningen innebär att patienten utsätts för radioaktivitet vilket gör att upprepade bedömningar inte bör utföras. Metoden är dessutom kostsam, dyrare än till exempel den fiberendoskopiska undersökningen (Aviv, 2000). Vidare avspeglar metoden inte den verkliga måltidssituationen; patienten sitter i en speciell stol och sväljer konsistenser vilka är anpassade för undersökningen. Undersökningen tar kortare tid än den naturliga måltiden vilket leder till att patienter, vilka vanligtvis blir uttröttade vid måltid, inte identifieras (Perry & Love, 2001). Tillämpande av metoden vid Akademiska sjukhuset. Vid Akademiska sjukhuset tillämpas genomlysningsfilmning via röntgen i mycket begränsad utsträckning i samband med diagnostik av misstänkt dysfagi. I snitt remitteras en till två patienter i månaden till denna undersökning. Dock är en mer omfattande tillämpning av metoden under upparbetande inom verksamheten Bedside-bedömning På grund av ekonomiska och resursmässiga skäl är det inte möjligt att genomföra instrumentella bedömningar vid alla utredningar. För logopeden är därför bedsidebedömning ett viktigt instrument för beslut om intervention och eventuell vidare remittering (författarkommentar). Bedside-bedömningens svaghet består bland annat i att den inte möjliggör bedömning av förekomst av tyst aspiration (Ramsey et al., 2003). Leder et al. (2011) genomförde en studie med 4102 deltagare. Syftet med studien var att undersöka om man genom att använda större bolusvolymer kunde framkalla hosta hos patienter med tyst aspiration. Studien visade att aspiration identifierades genom framkallande av hosta hos 58 % vid sväljning av större bolusvolymer som vid mindre volymer hade en tyst aspiration. 13 av de 15 studierna undersöktes strokepatienter, vilket bör beaktas vid generalisering av resultaten. Leder och Espinosa (2002) påpekade att det inte är möjligt att använda en universell bedömning vilken passar alla diagnosgrupper. 19

21 Bedömningsunderlag vilka lämpar sig att använda vid bedömning av dysfagi hos strokepatieter är inte direkt överförbara till patienter med till exempel traumatiska hjärnskador (Leder & Espinosa 2002). De aktuella studierna. Två små randomiserade kontrollerade studier identifierades. Därmed bedömdes den samlade evidensen för metoden till lb. Övriga studier hade måttlig evidens. Baserat på evidensnivån graderades rekommendationen till B. Tabell 6. Studier av bedside-bedömning. Orsak till Artikel bedömning Antal deltagare Sensitivitet Specificitet Interreliabilitet Gradering Baylow et al. (2009) Akut stroke, misstänkt orofaryngeal dysfagi Belafsky et al. (2008) Dysfagi, olika bakomliggande sjukdomstillstånd Chong et al. (2003) Stroke, misstänkt dysfagi 50 94,1 62,5-3 Diniz et al. (2009) Inneliggande strokepatienter ,8-2 Kolb & Bröker (2009) Akut stroke Leder & Espinosa (2002) Leder et al. (2011) Lim et al. (2001) Stroke Akut stroke samt andra samtidiga diagnoser; diabetes, hypertension, parkinson, och KOL Vårdade inom akutvården, varierande sjukdomstillstånd Vattensväljning: 84,6, syresättning :76,9, vattensväljning + syresättning : 100 Vattensväljning : 75, oxygen desaturation: 83,3, vattensväljning + desaturation: 70,8-3 20

22 Marques et al. (2008) Stroke McCullough et al. (2000) Stroke McCullough et al. (2001b) Akut stroke, misstänkt orofaryngeal dysfagi 60 3 Nathadwarawala et al. (1994) Öppenvårdspatienter, neurologisk skada Power et al. (2009) Stroke 90 66, 54 80, 22-3 Rosenbek et al. (2004) Akut stroke 60-3 Schultheiss et al. (2011) Orofaryngeal dysfagi, av neurologiskt (40) eller ickeneurologiskt (42) ursprung 62 Vattensvälj ning 70,7%, bolussväljning+salivsväljning: 89,6% Vattensväljning : 82,5%, bolussväljning + salivsväljning: 72,7% k > 0,

23 Smithard et al. (1998) Stroke Teramoto & Fukuchi (2000) Stroke, aspirationspneu moni (kontrollgrupp) 52 Sväljprovokationstest: 76,4-100, vattensväljningstest: 71,4-72 Sväljprovokationstest: 83,8-100, vattensväljningstest: 70,3-70,8-4 Tohara et al. (2003) Dysfagi Warnecke et al. (2008) Stroke , Evidensnivå Rekommendationsgrad Presenteras för en stor mängd variabler som ingår i bedömningen. lb B Reliabilitet och validitet. Reliabiliteten, sensitiviteten och specificiteten varierade stort mellan de ingående studierna. Denna stora spridning av reliabilitet och validitet mellan studier inom detta område bekräftades i en systematisk översikt av Ramsey et al. (2003). McCullough et al. (2000) konstaterade att av de mått som vanligen ingår i logopedens bedside-bedömning har färre än 50 % av dessa mått tillräckligt god intraoch interbedömarreliabilitet. I studien undersöktes validiteten för flertalet parametrar i bedside-bedömning. Studien visade bland annat att ingen av de undersökta parametrarna i anamnesen och den oralmotoriska undersökningen hade tillräckligt god matchande sensitivitet och specificitet, enligt författarna > 0,6. 26 olika mått undersöktes med avseende på sväljning av olika konsistenser. Endast fyra av dessa mått uppvisade en kombination av signifikant (p<0,01) intra- och interbedömarreliabilitet; försenad sväljning, spontan hosta, 3 oz-sväljning samt helhetsskattning av dysfagi (McCullough et al., 2000). Enligt en systematisk översikt av Bours et al. (2009) varierade sensitivitet och specificiteten för denna del av bedsidebedömningen mellan 41 % till 100 % respektive 57 % till 82 %. Enligt ovan nämnda översiktsartikel av Ramsey et al. (2003) är de tecken vilka bäst förutsäger aspiration vid bedside-bedömning; våt röstkvalitet, svag frivillig hosta, hosta efter sväljning, förlängd sväljning eller en kombination av dessa tecken. Avvikande kräkreflex och nedsatt laryngofaryngeal känsel förutsäger inte aspiration då måtten används isolerade från andra mått. Övriga screening och bedside-metoder. Fler studier med avseende på logopedens kliniska bedömning återfinns i bilaga B. Dessa studier är inte granskade med avseende på evidens. Tillämpande av metoden vid Akademiska sjukhuset. Hur den kliniska underökningen genomförs varierar till viss del mellan de olika verksamheterna; till exempel tillämpas kvantitativa mått främst inom öppenvården. Vilka formulär för bedömning som används skiljer sig också till viss del mellan verksamheterna. 22

24 Kvantitativa mått. Genom att använda kvantitativa mått kan grad av sväljsvårigheter kvantifieras. Måtten förbättrar även möjligheterna att utvärdera behandlingsresultat. De kvantitativa mått som tillämpas vid bedside-bedömningen är läpp till lyft (LtL), mätning av sväljkapacitet samt diadokokinesi. Vid LtL mäts tiden från läppslutning till larynxhöjning vid sväljning av tjockflytande eller puré. Ett medelvärde räknas ut utifrån fem sväljningar. Måttet har studerats av Sandin (2005) som bland annat påvisade en korrelation mellan LtL och viktförändring över tid. Vid mätning av sväljkapacitet uppmanas patienten att svälja 150 ml vatten så fort patienten klarar. En sväljhastighet på > 10 ml/s betraktas som avvikande (Nathadwarawala et al., 1992). Denna metod undersöktes av Nathadwarawala et al. (1994) i en prospektiv jämförande studie. Den visade bland annat att öppenvårdspatienter vilka själva upplevde sig ha besvär med sväljningen hade signifikant nedsatt sväljningskapacitet. Detta gällde även de patienter vilka uppvisade symtom på dysfagi, även deras sväljningskapacitet var signifikant nedsatt. En annan studie av Nathadwarawala et al. (1992) visade på god validitet vid detta vattensväljningstest; sensitiviteten var enligt studien 96 %, specificiteten var 69 %. Vad avser interreliabiliteten kunde 99 % av variansen förklaras av variation mellan patienterna. I en systematisk översikt av Bours et al. (2009) redovisades sensitiviteten för bedömning genom vattensväljning vara mellan 27 % till 85 %, specificitet redovisades vara mellan 50 % till 88 %. Vid samtal med logoped vid de kliniska besöken diskuteras logopeders olika inställning till att utsätta patienter för den provokation vattensväljning innebär. Detta borde leda till variationer mellan logopeder vad avser i vilken utsträckning bedömning genom vattensväljning tillämpas. Bedömningsformulär. Flera olika formulär för screening, bedside-bedömning, testmåltid och måltidsobservation finns att tillgå inom verksamheten. Vilka volymer som skall användas vid provsväljning framgår inte av blanketterna, inte heller de exakta konsistenserna. Dessa är beskriva i formulären, till exem el tjockflytande eller uré. Flera av formulären är framtagna av logopeder inom verksamheten, vilket innebär att reliabilitet och validitet hos dessa formulär hittills inte utvärderats. Några undantag finns dock; Standardized Swallowing Assessment, SSA, används för screening inom slutenvården och är validerat i två studier (Perry, 2001a, b). Formuläret översattes till svenska i ett examensarbete av Karlsson (2011) och en svensk godkänd översättning finns. Eating Assessment Tool (EAT-10) är ett bedömningsunderlag vilket är på väg att införas i verksamheten vid Akademiska sjukhuset. Enligt Belafsky et al. (2008) har det utmärkt test-retest reliabilitet, intern reliabilitet och kriteriebaserad validitet. Enligt författarna lämpar sig formuläret både vid initial bedömning och vid utvärdering av behandlingsresultat. Vid bedömning av oralmotorik tillämpas valda delar ur Hartelius och Svenssons material för bedömning av dysartri. Vid bedömning av icke-verbal oralmotorik finns även ett formulär baserat på Duffy, 2005; efter Darley, 1978, att tillgå Pulsoximetri och cervikal auskultation Vid pulsoximetri mäts den arteriella syremättnaden (Sherman, 1999). En av teorierna bakom användandet av pulsoximetri vid diagnostik av misstänkt dysfagi är att aspiration orsakar en reflexiv striktion i bronkerna, vilket leder till obalans i syresättningen (Ramsey et al., 2003). 23