Ambulanssjukvården. Revisionsrapport* Norrbottens läns landsting. *connectedthinking. Januari 2007 Hans Rinander, Jan-Erik Wuolo

Transkript

1 Revisionsrapport* Ambulanssjukvården Norrbottens läns landsting Januari 2007 Hans Rinander, Jan-Erik Wuolo Certifierade kommunala revisorer *connectedthinking

2 Innehållsförteckning 1 Bakgrund och revisionsfrågor Metod Landstingets organisation för ambulanssjukvården Resultat Mål och styrning av landstingets ambulanssjukvård Sammanfattande kommentarer från intervjuerna Vår bedömning Rutiner mm för larm och beställning av ambulansuppdrag, antal ambulansuppdrag Rutiner mm för larm och beställning av ambulanstransporter Antal ambulanstransporter, fördelning på ambulansstationer och prioriteringsgrader Sammanfattande kommentarer från intervjuerna Flödesavvikelser Vår bedömning Riktlinjer för vård och behandling under ambulanstransport Sammanfattande bedömning...19 Bilaga 1 Statistik över ambulans- och bårbilstansporter

3 1 Bakgrund och revisionsfrågor Ambulanssjukvården har förändrats under de senare åren. Det finns idag större möjlighet att snabbt få kvalificerad hjälp vid olyckor och sjukdomsfall, då nivån på det medicinska omhändertagandet i ambulanserna har höjts. Fler avancerade medicinska bedömningar och metoder för undersökning och behandling ingår nu i den dagliga ambulansverksamheten. Denna verksamhet har alltså utvecklats till en viktig del i akutsjukvården. Samtidigt pågår i landet olika strukturförändringar av sjukvården, vilket påverkar ambulanssjukvårdens uppdrag. Det gäller främst koncentrationer av akutsjukvård, där framför allt akuta och operativa verksamheter samlas till färre sjukhus. Detta medför fler ambulansuppdrag mellan olika vårdenheter Även inom Norrbottens läns landsting sker en integrering mellan ambulanssjukvården och akutsjukvården. Samtidigt används inom landstinget ambulanser i situationer, där patienter i olika prioriteringsgrader flyttas mellan olika vårdinrättningar, och där akuta tillstånd och behov inte alltid är det avgörande kriteriet för själva transporten. Enligt 6 i hälso- och sjukvårdslagen ansvarar landstingen för att det finns en ändamålsenlig organisation för att transportera sjuka/skadade vilkas tillstånd kräver transportmedel som är särskilt inrättat för ändamålet. Enligt Socialstyrelsens termkatalog definieras ambulanssjukvården som hälso- och sjukvård som omfattar undersökning, vård och behandling på hämtplats och/eller i ambulans (2001). Inom Norrbottens läns landsting utförde ambulanserna drygt uppdrag under Detta motsvarade nästan körda kilometer. De årliga kostnaderna för länets ambulansverksamhet uppskattas totalt till ca 100 miljoner kronor i investeringar, drift- och personalkostnader m m. Revisionsfrågor: Genomförs ambulanssjukvården inom landstinget på ett ändamålsenligt sätt med tonvikt på tillgänglighet och patientsäkerhet? Används ambulanssjukvårdens resurser optimalt? Utifrån dessa revisionsfrågor fokuseras granskningen på ambulansverksamhetens organisation och styrning, hur ambulanstransporter koordineras, vilka riktlinjer som finns och hur dessa tillämpas. Granskningen avgränsas till ambulansverksamhet med markfordon, dvs ej ambulanstransporter i luften. 1

4 2 Metod Vi har inventerat och bedömt sådana föreskrifter, riktlinjer och överenskommelser inom landstinget som styr ambulansverksamheten. Vi har beställt och analyserat viss statistik som redovisar ambulansverksamhetens åliggande i form av antal uppdrag i olika prioriteringsgrader samt vilka körsträckor det motsvarar. Vi har också analyserat viss statistik från antalet sjukresor (bårbilar) i länet. Vi har intervjuat ansvariga för ambulansverksamheten vid sjukhusen i Piteå, Sunderbyn, Kalix och Kiruna samt vid vårdcentralerna i Arjeplog, Arvidsjaur, Älvsbyn, Övertorneå och Pajala. Vi har även intervjuat länschefen för landstingets akutsjukvård, länets ambulanssamordnare, vilka sorterar under division Opererande specialiteter samt företrädare för SOS Alarm, Luleå. Landstingets länschef för akutsjukvård, landstingets länssamordnare för ambulanssjukvård, företrädare för akutsjukvården eller ambulansstationerna vid Piteå älvdals sjukhus, Kalix sjukhus, Bodens kommun, Arvidsjaurs vårdcentral, Överkalix vårdcentral/regionchef primärvårdens region Öst har getts möjlighet att kontrollera fakta i ett utkast till rapporten. 3 Landstingets organisation för ambulanssjukvården Ambulanssjukvården ingår sedan 2001 i divisionerna Opererande specialiteter och Primärvård. I samband med förändringen till divisionsorganisationen beslutades att division Opererande ska ha det funktionella ansvaret för länets ambulanssjukvård. Detta innebär ett medicinskt och administrativt samordningsansvar samt ett ansvar för länsgemensamma policys och rutiner samt för kapitalinvesteringar. Division Primärvård har driftansvaret för de ambulansenheter som finns vid ett antal vårdcentraler. Detta innebär ansvar för daglig drift, exempelvis personalkostnader, drift och underhåll av fordon och utrustning, för lokal fortbildning, läkemedel samt för stationskläder för ambulanspersonalen. Uppdelningen mellan de två divisionerna finns också angivet i ett avtal från Inom division Opererande har länsfunktionen Akutsjukvård ansvaret för ambulansverksamheten, inklusive det funktionella ansvaret för primärvårdens ambulanser enligt ovan. Följdaktligen har länschefen för Akutsjukvård det funktionella ansvaret för hela ambulansverksamheten i länet. De sex ambulansstationer som tillhör akutsjukvården organiseras av respektive sjukhus akutsjukvård och ambulansenhet, vilken samordnas av en enhetschef/motsvarande. I Luleå och Bodens tätorter finns separata ambulansstationer som sorterar under Sunderby sjukhus. 2

5 Vid Kalix och Gällivare sjukhus är ambulansverksamheten integrerad i IVAK-modellen. Här roterar personal mellan IVAKs enheter enligt ett speciellt schema, dvs mellan intensivvård, akutmottagning och ambulansverksamhet. Även Piteå älvdals sjukhus har denna rotationsmodell inom sin verksamhet för IVA (Intensivvård och Ambulans). IVAK ska nu byggas upp vid sjukhusen i Piteå och Kiruna. Primärvårdens åtta ambulansstationer finns vid vårdcentralerna i Arjeplog, Arvidsjaur, Älvsbyn, Jokkmokk, Pajala, Haparanda, Överkalix och Övertorneå. Förutom Älvsbyn 1 och vårdcentral bedrivs verksamheten enligt Glesbygdsmodellen, vilket innebär att ambulanssjukvårdens personal, enligt speciella scheman, är integrerad med vårdcentralens övriga verksamhet. Vittangi vårdcentral drivs genom entreprenad av Praktikertjänst. Det gäller idag dock inte ambulanssjukvården, vars personal och fordon sorterar under Kiruna sjukhus ambulansenhet. Vid respektive ambulansstation finns en medicinskt ansvarig ambulansläkare, förutom i Luleå och Boden, där den medicinskt ansvarige finns inom akutvården vid Sunderby sjukhus, samt inom Kiruna upptagningsområde, där Kiruna sjukhus och Vittangi vårdcentral har samma medicinskt ansvarig. I länet bemannas 27 ambulanser, varav 23 dygnet runt och 4 vanligen vardagar dagtid. 1 Älvsbyns vårdcentral har dock en delvis integrering av ambulanspersonalen i vårdcentralens övriga verksamhet, dock inte lika integrerad som övriga beskrivna vårdcentraler som har slutenvårdsplatser. 3

6 Amb station Dygnsamb Dagamb Piteå 3 Luleå 3 Boden 2 Kalix 2 Gällivare 2 Kiruna 2 Arjeplog 1 Arvidsjaur 1 Älvsbyn 1 1 Jokkmokk 1 1 Haparanda 1 1 Överkalix 1 Övertorneå 1 Pajala 1 1 Vittangi 1 Tot 23 4 Utöver dessa finns i länet 10 obemannade akututrustade ambulanser samt sex 6 st utbildningsambulanser, utan sjukvårdsutrustning. Vid Sunderby sjukhus finns även en akutbil med upptagningsområde, Luleå och Bodens kommuner. Akutbilen, som inte transporterar patienter, bemannas av akutläkare och akutsjuksköterskor och nyttjas främst vid större olyckor inom de två kommunerna. Ambulanserna bemannas av en ambulanssjukvårdare samt en ambulanssjuksköterska. Den senare befattningen är ett krav från socialstyrelsen (SOSFS 2001:1), vilket sammanfattningsvis innebär att ansvarig läkare i ambulanssjukvården, fr o m november 2005, endast får delegera läkemedel enligt generella direktiv till legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Dvs, om behov av någon form läkemedel till patienten är angeläget, måste detta ske av en (lägst) legitimerad sjuksköterska. Vid vårdcentralerna i Arjeplog, Arvidsjaur och Övertorneå bemannas ambulansförarfunktionen av taxiföretag från respektive ort, enligt avtal med landstinget. Förarna har viss sjukvårds/ambulansutbildning. Under 2005 utförde ambulanserna i länet totalt uppdrag, vilket motsvarade körda kilometer 2. Av dessa gällde patienttransporter till vårdenheter, vilket 2 Tillkommer Sunderby sjukhus akutbil med 690 uppdrag samt 73 uppdrag som den finska ambulansen i Torneå och 8 uppdrag som finska Ylitorneå utförde i Sverige. 4

7 motsvarade körda kilometer. Andra uppdrag kan exempelvis vara bevakning vid större bränder, automatbrandlarm, passning vid annan ort, passning vid större evenemang och transport av material. Mer utförlig statistik finns under avsnitt samt i bilaga 1. Det är SOS Alarm i Luleå som tar emot allmänhetens larm om insjuknande eller skador och som via ett nationellt medicinskt index ett symptombaserat beslutssystem bedömer den medicinska prioriteringen för aktuellt larm och larmar ut ambulanser enligt prioriteringsgraderna Prio 1. Ambulanslarm. Akut livshotande symptom eller olycksfall Prio 2. Förtur. Akuta, men ej livshotande symptom Prio 3. Övriga uppdrag med vårdbehov Prio 4. Övriga uppdrag utan vårdbehov Definitionerna av de olika prioriteringsgraderna kommer under 2007 att revideras mot nya definitioner som Socialstyrelsen utarbetat. Även beställning av sjuktransporter mellan vårdenheter koordineras av SOS Alarm. Här svarar beställande vårdenhet (läkare) för prioriteringsgraden i samarbete med SOS Alarm. SOS Alarm disponerar numera resurserna i länet oavsett ambulansernas geografiska tillhörighet. Utgångspunkten är att närmast tillgängliga ambulansresurs ska larmas eller nyttjas. Ambulansdirigeringen sker med GPS-positionering och digitala kartor. Ett avtal finns mellan landstinget och SOS Alarm i Luleå som beskriver organisationernas åtagande gentemot varandra. Avtalet gäller t o m 2008 års utgång. För det medicinska ansvaret för SOS Alarms verksamhet finns en medicinsk ansvarig läkare. Landstingets länschef för akutsjukvård har detta ansvar enligt ett speciellt avtal med SOS Alarm. Den medicinskt ansvarige läkaren är också lex Maria-ansvarig för SOS Alarm i Luleå. Inom landstinget finns en speciell länssamordningsgrupp för ambulanssjukvården. Gruppen består av länschefen för akutsjukvården samt representanter för sjukhusens akutsjukvård och för de vårdcentraler som bedriver ambulansverksamhet. Gruppen leds av ambulansverksamhetens länssamordnare. Gruppen arbetar med länsgemensamma kvalitets-, standards- och utvecklingsfrågor samt utbildningar inom området. 5

8 4 Resultat 4.1 Mål och styrning av landstingets ambulanssjukvård Utöver ett avsnitt i verksamhetsplanen för Akutsjukvården enligt nedan, finns inte några uttalade målbilder (styrdokument) som på ett övergripande plan beskriver ambulanssjukvårdens uppdrag i Norrbotten. I Landstingsplan för nämns under avsnittet Hälso- och sjukvårdens utveckling att Ambulanserna (idag) är bättre rustade för livsuppehållande insatser och med möjlighet till direkt kommunikation mellan ambulans och sjukhus. I Landstingsstyrelsens verksamhetsplan för 2006 nämns i avsnittet Hälso- och sjukvård och tandvård under rubriken Länet ska ha fem sjukhus att IVAK-enheter, d v s verksamhets- och lokalmässig samordning av intensivvård, akutmottagning och ambulans, med tillgång till övervakningsplatser införs vid Kalix, Piteå och Kiruna sjukhus. Under avsnittet Process och produktion nämns under rubriken Uppdrag att verksamheterna ska under 2006 förbättra tryggheten vid sjuktransporter inom och utanför länet. Inget sådant uppdrag har dock påbörjats under I planen för division Opererande specialiteter 2006 nämns också uppbyggnaden av IVAKmodellen. Under planens Särskilda aktiviteter under 2006 anges att Sjuktransporter akutsjukvården har huvudansvaret för att i samarbete med andra verksamhetsområden i divisionen samt division Medicin utarbeta en strategi för bättre styrning och uppföljning av sjuktransportresurserna. Utvecklingen inom området ska följas månatligen tillsammans med berörda verksamheter. Målet är att sänka kostnaderna för sjuktransporter. Ett projekt kring detta håller f n på att initieras, där i första hand ambulanstransporter i luften ska följas upp. I länsfunktionen Akutsjukvårdens plan för 2006, under rubriken Tillgänglighet, nämns att akutsjukvården har som grundprincip en omedelbar tillgänglighet inom enheterna ambulanssjukvård/akutmottagning/intensivvård. Ambulanssjukvården har som grundprincip ett krav på en omedelbar tillgänglighet inom dessa enheter för alla patientgrupper som uppfyller kriterierna hotade vitalfunktioner. Enligt länsledningen för akutsjukvården gäller dessa övergripande mål endast de högst prioriterade ambulanstransporter, vilka i folkmun kallas för blåljustransporter. I planen för division Primärvård nämns inget om ambulansverksamheten. I två andra dokument som berör ambulansverksamheten i Norrbotten lämnas vissa överställda målformuleringar; 6

9 Norrbottens läns landstings länssamordningsgrupp för ambulanssjukvården har verksamhetsidén: Ambulanssjukvården skall, med optimalt resursutnyttjande, hög tillgänglighet och kompetens, erbjuda länsinvånarna och besökarna prehospital akutsjukvård, med kvalificerat omhändertagande och säker transport till vårdinrättning, vid olycksfall eller svår sjukdom. I dokumentet Gemensamma rutiner vid beställning av ambulanstransport mellan vårdinrättningar inom Norra sjukvårdsregionen, januari 2006, anges att Ambulanssjukvårdens främsta uppgift är att omhänderta svårt sjuka och skadade personer och transportera dessa till vårdinrättning. En annan viktig uppgift är att transportera patienter med vårdbehov mellan olika sjukvårdsinrättningar Sammanfattande kommentarer från intervjuerna De flesta av de intervjuade känner inte till om det finns några övergripande mål för ambulansverksamheten, vilket upplevs som en avsaknad. Det gäller också VO Akutsjukvårds plantext om ambulanssjukvårdens grundprincip enligt ovan. Dvs, man saknar en viljeinriktning från landstingets politiska- och tjänstemannaledning för denna mycket omfattande verksamhet. Länssamordningsgruppen för ambulanssjukvård anses endast ha en rådgivande funktion, men för denna grupp saknas någon form av uppdrags- eller verksamhetsbeskrivning. Det finns åsikter om att, fastän gruppen endast har en rådgivande funktion, tas där direkta beslut som påverkar verksamheten, främst ekonomiska. Det gäller exempelvis beslut om olika typer av utbildningar, beslut om inköp av arbetskläder och inköp av olika material. Därför har gruppen, enligt intervjuerna, likafullt en form av styrning, vilket inte stämmer med dess roll. Meningen är dock i stort att länsgruppen fungerar bra, men det måste tydliggöras gruppens uppdrag och befogenheter och att gruppen sedan håller sig till detta. Det finns åsikter om att ledningsorganisationen för ambulanssjukvården är otydlig. Det gäller bl a den medicinska delen och hur utveckling av medicinsk teknik, medicinska omhändertagande mm styrs och utvecklas. I det sammanhanget finns också åsikter om att det saknas en chefsfunktion, specifikt för ambulanssjukvården, vilken borde ingå i division Opererandes specialiteters linjeorganisation för akutsjukvården. En sådan funktion uppges finnas inom många andra landsting. Från östra Norrbottens primärvårdsregion hör vi idén om att ambulanssjukvården inom primärvården i den regionen borde ha en medicinskt ansvarig läkare för denna verksamhet i stället för som nu en ansvarig läkare vid varje ambulansstation. En uppfattning är att det kanske skulle räcka med en samordnande läkare för regionen. Dessa uppslag skulle ge möjligheter till att effektivisera resurser och ge bättre kontinuitet vid läkarbrister, och bättre möjlighet att upprätta regionala/likvärdiga rutiner. 7

10 Någon intervjuad inom primärvården menar att primärvårdens ambulansuppdrag är ett tilläggsuppdrag, där uppdraget egentligen kommer från division Opererande specialiteter. Från ett sjukhus ambulansenhet nämns att vårt uppdrag från landstinget är att hålla två ambulanser, men vi vet inte var detta meddelats. Det som idag styr ambulanssjukvården kännetecknas enligt intervjuerna mer av faktiska förhållanden i omgivningen. Exempel är medborgarnas allmänna krav på en snabb, säker och tillförlitlig verksamhet samt strukturförändringarna inom landstinget mot en uppdelning i akut och planerad vård Vår bedömning Vi ser inga egentliga målbilder eller konkreta uppdrag för ambulanssjukvården från de ansvariga nivåerna, vilken borde finnas för en så betydelsefull och omfattande verksamhet inom landstingets hälso- och sjukvård. Målbilderna och uppdragen bör enligt oss tydliggöras. Utifrån en värdering av ambulanssjukvårdens viktigaste uppgifter bör det bl a framgå skiljelinjen mellan patienttransporter med akuta vårdbehov (prehospital akutsjukvård) och transporter med mindre eller utan vårdbehov, vilket mer diskuteras under nästa avsnitt. Även mer operativa ambitionsnivåer, exempelvis för anspänningstider 3, tillgänglighet/insatstider 4, och krav på ambulanspersonalens kompetens bör ingå i en uppdragsbeskrivning. Som senare avsnitt visar finns idag mycket statistik inom ambulanssjukvården som skulle kunna användas för uppföljning av sådana mål/uppdragsbeskrivningar och ambitionsnivåer. De flesta intervjuade anser att ambulanssjukvårdens ledningsfunktion är otydlig eller inte nog effektiv. Detta kan till viss del kopplas till uppfattningen om denna verksamhets otydliga uppdrag enligt ovan. Enligt oss bör länssamordningsgruppen få ett mer tydligt uppdrag, där dess rådgivningsfunktion förtydligas. Det gäller även funktionen som sammankallande för gruppen, vilken idag har olika benämningar (länssamordnare, länsansvarig). Ansvariga bör även diskutera värdet av att inrätta en speciell chefsfunktion för ambulanssjukvården. Denna nytta måste ställas i relation till kostnaderna för en sådan funktion samt att en ny chefsnivå bildas. Även SOS Alarm ser värdet av en sådan chefsfunktion, en form av speaking partner, som har myndighet att föra fram, eller besluta om förslag som framkommer från länssamordningsgruppen. 3 Anspänningstid: Tid från larm till dess personalen är klar för utryckning. 4 Insatstid: Ungefärlig rimlig tid när befolkningen inom olika geografiska områden kan nås vid prio1 larm. 8

11 Ansvariga bör också diskutera värdet av en gemensam medicinsk ansvarig eller samordnare för ambulansverksamheten inom respektive region i primärvården. Möjligen kan denna funktion innehas av de allmänt medicinskt ansvariga läkarna inom respektive primärvårdsregion. Vi anser också att division Opererande specialiteter tillsamman med övriga berörda divisioner, bör påbörja det uppdrag som anges i landstingsstyrelsens verksamhetsplan för att verksamheterna under 2006 ska förbättra tryggheten vid sjuktransporter inom och utanför länet. 4.2 Rutiner m m för larm och beställning av ambulansuppdrag, antal ambulansuppdrag Rutiner, formella men i viss mån informella för larm och beställning av ambulanstransporter, ger konsekvenser för hur ambulanser nyttjas och antal uppdrag det medför. Därför länkas avsnitten som innehåller rutiner för beställning av ambulansuppdrag och antal ambulansuppdrag samman under samma huvudrubrik, med gemensamma sammanfattande kommentarer från intervjuerna och gemensam bedömning av oss Rutiner m m för larm och beställning av ambulanstransporter Inom landstinget finns ett antal riktlinjer som fastställer rutiner för larm och beställning av ambulanstransporter. Enligt upprättade Larmrutiner för ambulanssjukvården, maj 2005, mellan landstinget och SOS Alarm är det alltid SOS Alarm som efter larm eller beställning förfogar över ambulanserna och prioriterar ambulanstransporterna. Utgångspunkten är att resurserna disponeras över hela länet, oavsett geografisk tillhörighet; Närmaste tillgängliga ambulansresurs ska larmas, vilket innebär att en ambulans på hemväg kan få ett nytt uppdrag i annat område än den normalt används i. I rutinerna nämns också åtgärder som ska genomföras vid resursbrist/hur situationen ska hanteras då lokala resurser inte räcker till: 1) Disponibel ambulans vid närliggande ambulansstation larmas. 2) Extra ambulansbesättning larmas enligt en viss förteckning. Enligt larmrutinerna ska vid transporter mellan sjukhus och mellan sjukhus och övriga vårdinrättningar i normalfallet ambulans från den inrättning där patienten befinner sig utföra uppdraget. Finns inga resurser tillgängliga på orten, eller om returuppdrag med annan ambulans är möjlig, beslutar SOS Alarm vilken ambulans som ska utföra uppdraget. I de övergripande larmrutinerna beskrivs också hur larmutrop ska ske, hur kvittering av larm ska ske av ambulanspersonal och hur kommunikation ska ske mellan ambulansbesättningen och SOS Alarm vid hämtplats och under transport. I dokumentet nämns också 9

12 vilka anspänningstider som gäller för de olika ambulansstationerna Det gäller 90 sekunder för alla stationer förutom Arjeplog 10 min, Arvidsjaur 5 min samt Övertorneå 5 min. I ett avtal mellan landstinget och ett taxiföretag anges dock även 10 minuter för Arvidsjaur. Lokala larmplaner finns vid varje ambulansstation som närmare anger för SOS Alarm lokala förutsättningar, exempelvis antal tillgängliga ambulansfordon samt namn på fordonsbesättningar och var man kan nå dem. Planerna, som har en länsgemensam disposition, utformas vid respektive ambulansstation och förvaras samlade inom SOS Alarm. Fr o m 2005 gäller vissa speciella rutiner för Akuta överflyttningar för kusten och för malmfälten. Utgångspunkten är ett projekt inom division Opererande specialiteter, där syftet var att patienterna ska garanteras säkerhet och professionellt omhändertagande i hela vårdkedjan vid akuta överflyttningar av vuxna patienter mellan Sunderby sjukhus/ Piteå och Kalix sjukhus samt mellan Gällivare sjukhus/kiruna sjukhus samt från berörda vårdcentraler till sjukhusen. Bakgrunden är den strukturförändring som genomfördes 2004, då akuta operationer under jourtid vid Piteå, Kalix och Kiruna avvecklades. Idag bedrivs ingen akut operativ verksamhet över huvud taget vid Piteå och Kalix sjukhus och i mycket begränsad skala vid Kiruna sjukhus. Projektet har utmynnat i att ett antal rutiner har fastställts som hanterar överflyttningar av patienter till Sunderby eller Gällivare sjukhus samt deras återtransport till modersjukhuset (Piteå eller Kalix i kusten och Kiruna i malmfälten). I dokumentet Akuta överflyttningar beskrivs vem som är ansvarig och har beslutanderätt vid det remitterande sjukhuset/vårdcentralen (bakjouren, ansvarig distriktsläkare). Här ingår bedömning av behovet av överflyttning samt att adekvat information lämnas till Sunderby sjukhus om patienten. Vid Sunderbyn är det intermediärjourens/bakjourens ansvar att besluta om var patienten ska vårdas inom sjukhuset samt att informera aktuell avdelning om detta. Vid återtransport av patienten till hemsjukhuset har ansvarig läkare vid Sunderbyn ansvar för att kontakta bakjouren vid det mottagande sjukhuset och att adekvat information om patienten lämnas. Ungefär motsvarande rutiner gäller för överflyttningar mellan Kiruna sjukhus/malmfältens vårdcentraler med slutenvårdsplatser och Gällivare sjukhus. Fr o m 2006 gäller också Gemensamma rutiner vid beställning av ambulanstransporter mellan vårdinrättningar inom Norra sjukvårdsregionen. Här anges fyra kriterier, där någon av dem ska uppfyllas för att motivera att ambulans används för transport mellan sjukhus och vårdcentraler: o Akuta medicinska åtgärder. Vid föreliggande eller befarat hot mot vitalfunktioner som kräver beredskap för eller utförande av akuta åtgärder. 10

13 o Medicinsk övervakning. Tillstånd som kräver övervakning under transporten. o Läkemedelsbehandling. Tillstånd som kräver beredskap för administration av läkemedel under transport. o Särskild omvårdnad. Vård och tillsyn av, exempelvis dementa/förvirrade som inte bedöms klara transporten utan hjälp av sjukvårdspersonal. I andra fall kan transporten, enligt dokumentet, lämpligen ske med taxi, sjuktransportbil eller annat fordon. Beställningen sker då till beställningscentralen för sjukresor. SOS Alarm ansvarar, i samverkan med beställande enhet, för att lämpligt transportsätt används. En upprättad checklista för beställning av ambulanstransport mellan vårdinrättningar ska användas, där något eller flera av kriterierna enligt ovan ska anges. Inom ramen för Norrlandstingens regionförbund har beslut tagits om ett tidsbegränsat försök med Gränslös dirigering under perioden oktober 2006 till och med mars Det innebär att norrlandstingens ambulanser, flygambulanser och helikoptrar ses som en gemensam resurs. Projektet berör både akuta uppdrag i gränsområden och överflyttningstransporter till och från Norrlands Universitetssjukhus i Umeå (NUS). Principen är att närmaste resurs, oavsett länstillhörighet, ska larmas. Vid NUS har en gemensamt finansierad transportkoordinator anställts med uppgift att samordna patienter som är utskrivningsklara och som ska transporteras från olika avdelningar vid NUS. Arbetet sker i nära samverkan med SOS Alarm i Skellefteå. Det bör observeras att mellan ambulansstationerna vid Piteå och Skellefteå sjukhus finns redan ett välutvecklat samarbete vid överflyttningstransporter till och från NUS. Detta samarbete omfattar samtliga ambulanser inom de två stationernas primära betjäningsområden. Målet är att nyttja befintliga resurser optimalt. 11

14 4.2.2 Antal ambulanstransporter, fördelning på ambulansstationer och prioriteringsgrader I tabellen nedan redovisas länets totala antal uppdrag och antal körda kilometrar för åren 2004 och 2005, uppdelat på prioriteringsgrader. Antal patienttransporter Antal körda kilometer ökning ökning procent procent Prio ,9 Prio ,3 Prio ,4 Prio ,1 Prio ,0 Prio ,1 Prio ,9 Prio ,0 Tot ,9 Tot ,2 Jämfört med 2004 ökade antal patienttransporter med 5,9 procent under 2005, vilket motsvarade en ökning på 10,2 procent i antal körda kilometer. Det är prio 2 och 3 körningar som redovisar totala ökningar i antal uppdrag, vilket motsvarar ännu större ökningar i antal körda kilometrar. I bilaga 1 redovisas respektive ambulansstations antal uppdrag och körda kilometrar för åren 2004 och Här syns vissa större skillnader mellan en del stationerna, men trenden i stort är att prio 2 och prio 3 transporterna ökar mellan åren. Piteå ökar antal patienttrans-porter med 14 procent/15,6 procent km, Arjeplog med drygt 22 procent/35 procent km och Arvidsjaur med över 27 procent/32 procent km. Samtidigt minskar Älvsbyn, som också ligger i Piteå älvdal, antal transporter. För Älvsbyn är det prio 1- transporter som minskar, samtidigt som prio 3-transporter ökar. Överkalix ökar sina transporter med totalt 13 procent/-0,2 procent km, medan grannkommunen Övertorneå minskar transporterna med nästan 11 procent/16 procent km. I Övertorneå minskar prio 3 transporterna med hela 23 procent/30 procent km. Det är endast marginellt som ambulanserna nyttjas för prio 4-transporter. I Kiruna ökar antal transporter procentuellt kraftigt, men det gäller för någon enstaka körning till Gällivare sjukhus, tur och retur. Enligt landstingets ambulanssamordare gäller ungefär samma förhållande för år 2006 som

15 Vi har fått en sammanställning av antalet sjukresor till/från vårdenheter eller mellan vårdenheter för åren 2004 och 2005, och där närmare studerat antal bårbilstransporter (motsvarande prio 4-transport). Sådana transporter dirigeras av Beställningscentralen i Överkalix som beställer bårbilar hos kommunernas taxiföretag: ökning procent ,4 En liten ökning kan ses vad gäller antal bårbilstransporter. Även för bårbilstransporter förekommer skillnader i nyttjande av fordonen och skillnader i detta nyttjande mellan åren, enligt bilaga. Piteå, Arjeplog, Arvidsjaur, Älvsbyn och Kiruna ökade transporterna med 15 respektive, 20, 40, 38 och 14 procent. Gällivare och Haparanda minskade sina transporter med 9 procent samt Överkalix med 8 procent. Tendensen för 2006 är enligt bilagan att Arvidsjaur och Övertorneå kraftigt ökar sina bårbilstransporter, och att Haparanda, Jokkmokk och Kiruna fortsätter att öka något Sammanfattande kommentarer från intervjuerna De intervjuade ser allmänt en ökning av ambulanstransporterna, och att ambulanserna och dess personal är borta från sina ambulansstationer mer än tidigare. Detta, anser man, beror till viss del på de strukturförändringar inom sjukhusvården som genomförts de senaste åren, framför allt inom akutkirurgin- och ortopedin, och där i huvudsak ökade transporter till Sunderby sjukhus. Enligt intervjuerna känner de flesta ansvariga beställare av ambulanstransporter till rutinerna för Akuta överflyttningar mellan vårdenheterna, men några intervjuade anser att rutinerna inte fått genomslag i verksamheten än. Det finns t o m åsikterna att ansvariga ignorerar dem. Det är främst kontakterna mellan ansvarig beställande läkare och SOS Alarm som kan förbättras, enligt intervjuerna. Därför finns också meningar om att behörig beställare av ambulanstransporter både från sjukhus och vårdcentraler många gånger beställer ambulans, fast patienterna är i en sådan kondition att det skulle räcka med bårbiltransport, eller rent av taxi. Det gäller även hemtransporter från främst Sunderby sjukhus. Övertorneås vårdcentraler har det senaste året konsekvent och målmedvetet så långt som möjligt nyttjat bårbilar för patienttransporter, vilket också syns i statistiken (prognos för 2006). På så sätt har vårdcentralernas ambulanser med dess personal mer kunna nyttjas, eller varit redo att nyttjas, för patienttransporter där reella vårdbehov funnits. Företrädare för SOS Alarm säger att de vid överflyttningar ibland diskuterar med beställare om att nyttja bårbilar i stället för ambulans. Och SOS Alarm menar allmänt att transporter som beställs av sjukvården är ett problem och att det behövs mer förståelse för att 13

16 det inte finns obegränsade ambulansresurser i länet. Ofta beställer vårdenheterna ambulanser, t o m prio 1, utan att uppge orsaken (och vill inte diskutera det med SOS Alarm). Ett citat från SOS Alarm: Vi vill att vården ska bli bättre beställare, nu är man ibland sämre beställare av ambulans än allmänheten. Det som kan öka prio 1 transporter något i länet är att de nya nationella riktlinjer för sjukdomsgruppen stroke där alltid transporter av strokepatienter ska ske med prio 1 grad. Dessa patienter har tidigare oftast transporterats med lägre prio-grader och t o m med bårbilar. I Norrbotten drabbas nästan personer årligen av stroke. Det finns meningar från intervjuade enheter från östra Norrbotten om att det borde finnas ambulansfordon med platser för flera patienter med lättare vårdbehov för att direkt, eller via en ringlinje mellan vårdenheterna, transportera patienter till/från Sunderby sjukhus. Detta skulle spara många onödiga transporter med vanliga akutambulanser. Enligt intervjuerna har diskussioner kring detta pågått i många år, men inget konkret har hänt. Motsvarande tankegångar finns vid Kiruna sjukhus, där det finns ett förslag om att en dagbil införskaffas för transporter av patienter med lättare vårdbehov, vilket skulle frigöra akutambulanserna för transporter av patienter med större vårdbehov. Dagbilen skulle främst nyttjas för transporter till/från Gällivare sjukhus och till/från Kiruna flyg-plats. Ett problemområde, som framför allt vårdcentralerna i Piteå älvdal påpekat, är påfallande många tur- och returkörningar mellan vårdcentralerna och Sunderby sjukhus. Åsikten är att äldre patienter efter ambulanstransport till sjukhuset undersöks och behandlas där, men för snabbt skrivs ut från sjukhuset. Behandlade läkare vid sjukhuset ser patienterna organspecifikt, vilket innebär att patienten alltför snabbt anses som utskrivningsklar och att sjukhuset därför skickar tillbaks patienten med ambulans till sin vårdcentral eller bostad för tidigt. Patienterna har dock ofta andra medicinska problem som inte undersökts och som också betyder behov av sjukhusets resurser, vilket innebär att de kort efter hemkomsten måste göra en ny ambulanstransport till Sunderbyn. Situationen kan upprepas flera gånger under ganska korta tidsperioder, enligt intervjuerna. Från sjukhusen i kusten, speciellt från Kalix, anges problem med koordinationen vid hemtransport av patienter från Sunderby sjukhus. Det uppskattas hända några gånger per vecka att ambulansen efter att ha lämnat en patient vid Sunderby sjukhus återvänder till modersjukhuset utan patient och då får order att direkt köra tillbaks till Sunderbyn och hämta en patient som är utskrivningsklar. SOS Alarm får inte vetskap om dessa beställningar i tid. Detta ger onödigt nyttjande av ambulansresurserna och dess personal (två tomkörningar ) och leder till längre bortavaro från ambulansstationerna. Här efterlyses en koordinator vid Sunderby sjukhus som har en aktuell bild över läget för utskrivningsklara patienter och som har kontakt med SOS Alarm så att en snabb och korrekt dirigering kan göras. 14

17 En orsak till tillfälligt ökade antal ambulanstransporter från vårdcentraler till sjukhusen uppges också förklaras med att nya läkare, tillfälliga läkare eller läkare under utbildning vid vårdcentralerna i högre utsträckning än stationära läkare skickar iväg patienter till sjukhusen. Piteå älvdals sjukhus kör förhållandevis många patienttransporter till Norrlands universitetssjukhus i Umeå (NUS) istället för att, som övriga sjukhus i länet, nyttja flygtransporter för detta. Det gäller framför allt prio 3 transporter. Orsaken till detta uppges vara att det vid medicinska bedömningar av vad som passar vissa patienter anses som oacceptabelt att först transportera patienten från sjukhuset till Kallax, Luleå, för att där göra en omlastning av patienten till flyg och att motsvarande omlastning därefter måste ske på flygplatsen i Umeå för vidare transport till NUS Flödesavvikelser Sunderby sjukhus akutsjukvård har utvecklat ett system för Flödesavvikelser för patienter som överflyttas till Sunderbyn från Piteå och Kalix sjukhus. Bakgrunden var ett uppdrag från division Opererande specialiteters ledning om att söka förbättra och effektivisera rutinerna för akuta överflyttningar enligt de riktlinjer som gäller. En arbetsgrupp, bestående av personal från akutmottagningarna i Piteå, Sunderby och Kalix sjukhus, har utformat en blankett, där personalen ska anteckna bedömda avvikelser i samband med överflyttning av patienter. Sammanfattningsvis noteras en hel del avvikelser i flödena. Det gäller främst att information saknas om patientens ankomst till Sunderbyn, patienthandlingar saknas, patientförberedelser vid modersjukhuset är inte utförda, samt att ingen plats är ordnad på vårdavdelning vid Sunderbyn vid ankomsten. Enligt personal vid akutmottagningen, Sunderbyn, beror de flesta avvikelserna på att läkarna vid de remitterande sjukhusen inte tillämpar rutinerna för akuta överflyttningar Vår bedömning Vår bedömning är att den traditionella alarmeringen av ambulanssjukvård eller beställningen av sjuktransport från allmänheten till SOS Alarm i stort fungerar tillfredsställande. Dock kunde nyttjande av bårbilar för låga prioriteringsgrader vara större. Vi ser däremot ett problem med hälso- och sjukvårdens agerande vid beställning av ambulanser, vilket medför ett överutnyttjande av akutambulanser vid överflyttning av patienter mellan vårdenheter, och från vårdenheter till eget boende. Konsekvensen kan vara att resurserna inte används så effektivt som de borde kunna, och att tillgängligheten till ambulanssjukvård för transporter med mer akuta/komplicerade vårdbehov blir lägre. Vid överflyttningar av patienter mellan vårdenheter finns fastlagda rutiner för hur transporterna ska ske. Vi bedömer att dessa riktlinjer inte helt tillämpas, vilket kan medföra ett 15

18 ökat antal transporter och transporter på fel vårdnivå. Tillgänglig statistik, våra intervjuer och sammanställningen av Flödesavvikelser pekar på detta. Det borde därför vara av vikt att de läkare som beslutar om sådana beställningar agerar i enlighet med dessa riktlinjer. Vad vi förstår skulle det här vara fullt möjligt att använda de kriterier för beställning av ambulanstransporter som finns i riktlinjerna för Gemensamma beställningar av ambulanstransporter inom Norra sjukvårdsregionen, enligt sidan 11. Vi anser också att dialogen mellan ansvariga beställare och SOS Alarm kan utvecklas och förbättras. För att minska antalet onödiga tomkörningar mellan sjukhusen där ambulanserna pga utebliven information missat en utskrivningsklar patient, föreslår vi att landstinget överväger att inrätta en sjukhuskoordinator vid Sunderby sjukhus som har uppfattning om läget och som har direkt förbindelse med SOS Alarm. En sådan lösning finns redan vid NUS för utskrivningsklara patienter enligt rutinerna för Gränslös dirigering, sid 11. Vi anser också att landstingets ambulanssjukvård (akutsjukvården och primärvården) bör diskutera om och hur enklare ambulansfordon för patienter med lättare vårdbehov skulle kunna användas. Förslag om detta finns från Kalix och Kiruna sjukhus. Detta skulle kunna vara ett komplement till nyttjande av taxiföretagens bårbilar. Vi ser det som märkligt att tre av primärvårdens ambulansstationer (Arjeplog, Arvidsjaur och Övertorneå), enligt landstingets larmrutiner har anspänningstider som vida överstiger övriga ambulansstationers anspänningstider 10 respektive fem minuter mot övrigas 90 sekunder. 90 sekunderstiden förstår vi grundar sig på en schablon för den medicinska bedömningen då en akutambulans ska vara klar för utryckning. De tre nämnda vårdcent-ralernas anspänningstider synes mer utgå från en organisatorisk lösning, då dessa tre har taxiföretag som bemannar ambulansernas förarfunktion. Här anser vi att hälso- och sjukvårdens portalparagraf om Vård på lika villkor sätts ur spel. De tre vårdcentralernas anspänningstider är också inskrivna i avtal mellan landstinget och respektive taxiföretag. Vi anser vidare att länets ambulanssjukvård bör undersöka på vilka grunder vissa bårbilar (taxi) endast är bemannade med en förare, vilket kan minska möjligheten till att nyttja dessa fordon. Det är inte säkert att det finns en extra bärhjälp vid hämtplatsen i form av anhöriga eller grannar. Dessutom kan hämtplatsen vara otillgängligt belägen, t ex i ett våningshus och det kan vara halt eller snörikt utanför. Beträffande att många äldre patienter sänds hem i ambulans från Sunderby sjukhus efter ett akutbesök för att snart återkomma dit igen för ej undersökta problem anser vi, utan att gå närmare in på området, att någon form av interremittering eller intern samordning mellan olika medicinska specialiteter saknas inom sjukhuset. Detta, i kombination med viss avsaknad av geriatrisk kompetens av läkare som arbetar vid akutmottagningen, vilket kan medföra ett alltför snävt medicinskt synsätt. Här bör en diskussion föras mellan Sunderby sjukhus och läkare inom primärvården som påpekat problemet. 16

19 4.3 Riktlinjer för vård och behandling under ambulanstransport Det finns landstingsövergripande riktlinjer för vård och behandling som gäller den enskilda patienten vid akut omhändertagande vid insjuknande eller skadeplatsen och fortsatt vård i ambulans, innan sjukhusvården tar vid. Riktlinjerna tangerar endast syftet med denna gransknings revisionsfrågor, och därför lämnas här enbart en översiktlig genomgång över sådana viktiga rutiner, utan anspråk på att vara fullständig. Riktlinjerna gäller primärt inte överflyttningar mellan vårdenheter, utan mer ambulanspersonalens agerande vid hämtplatsen efter larm från SOS Alarm. Behandlingsriktlinjer för ambulanssjukvården (2006). Detta är ett nationellt dokument, anpassat för ambulanssjukvården i Norrbotten. Här beskrivs hur patienter kan omhändertas, vårdas och behandlas för ett större antal typer av olycksfall och akuta sjukdomar. Riktlinjerna är avsedda att vara ett stöd för minnet - inte en lärobok - och en utgångspunkt för ett bra omhändertagande av ambulanssjukvården innan sjukhusvården tar vid. De ersätter en del tidigare riktlinjer som funnits inom landstinget, både generella och lokala. Riktlinjerna är indelade i huvudrubrikerna Andning respiration Cirkulation Nervsystemet Olycksfall/trauma Kirurgiska sjukdomar Medicinska sjukdomar Gynekologi Barn Doseringstabeller Generikalista/läkemedelslista Referenslista Omhändertagande av avliden Om patienten vägrar vård/medfölja Om patienten önskar annan vårdinrättning Vid omhändertagande av misstänkt misshandlade eller sexuellt utnyttjade barn Vid hot och våld Vid blodsmitta Vid desinfektion av ambulans/utrustning Den legitimerad personal (ambulanssjuksköterska, distriktssköterska) som arbetar i ambulanssjukvården måste underteckna en speciell blankett att man tagit del av behandlingsriktlinjerna för att få arbeta enligt dessa Det gäller framför allt delegation att få ge olika läkemedel samt syrgas under ambulanstransporterna. Blanketten ska också under- 17

20 tecknas av aktuell ambulansöverläkare/motsvarande och aktuell verksamhetschef/enhetschef. Det finns också ett antal riktlinjer för den hanteringen av vissa specifika akuta sjukdomar och olycksfall, där ambulanssjukvården är en viktig del. Här lämnas några exempel: Traumamanual, Sunderby sjukhus (2003). Beskriver kortfattat akutsjukvårdens, kirurgens och ortopedens riktlinjer för initialt omhändertagande av svårt skadade patienter som transporteras till och vårdas vid Sunderby sjukhus. Dokumentet ska fungera som en praktisk handledning och skapa en gemensam policy samt en enhetlig organisation vid vård av svårt skadad. Rädda hjärnan (2006) Piteå, Sunderbyn och Gällivare sjukhus har utformat var sina riktlinjer. Ingår också som en del i landstingets nyligen framtagna program för behandling av strokepatienter. Stroke (2006). Utgår från landstingets Strokeprojekt. Här finns bl a riktlinjer för hantering av patienter vid insjuknandeplatsen och fortsatt vård i ambulans. Det gäller olika möjliga åtgärder för att minimera hjärnskada.. Höftmanual, Sunderby sjukhus (2006). Beskriver flödet för hela omhändertagandet av patienter som råkat ut för höftfraktur, där ambulanssjukvården är den första instansen. Hjärt- och lungräddning, barn och vuxna (2006). Beskriver flödet för hela omhändertagandet av patienter som är i behov av hjärt- och lungräddning. Även här är ambulanssjukvården ofta den första instansen. 18

21 5 Sammanfattande bedömning Utifrån vår granskning bedömer vi att landstingets ambulanssjukvård kan bli mer tillgänglig. Problemet finns primärt inte i själva ambulanssjukvården, utan snarare hos olika aktörers agerande inom den övriga hälso- och sjukvården och där ansvariga inte tillräckligt tillämpar de rutiner som gäller vid beställning av ambulanstransporter mellan vårdinrättningar. Även ofullständiga interna rutiner eller samspel mellan olika medicinska discipliner inom främst Sunderby sjukhus spelar en roll i detta, vilket kan ge en form av svängdörrssjukvård för äldre patienter. Dessa förhållande gör att verksamheten inte är optimalt effektiv och att patienter ibland transporteras i en för hög vårdnivå, att det förekommer onödiga tomkörningar utan patienter och att SOS Alarm ibland får problem med att disponera och dirigera akutambulanser. I dessa sammanhang, menar vi, bör tillgängligheten i akuta situationer till ambulanserna i Arjeplog, Arvidsjaur och Övertorneå likställas med övriga ambulansstationers tillgänglighet, dvs 90 sekunder från larm till utryckning. Idag överstiger de tre vårdcentralerna dessa anspänningstider vida övriga ambulansstationer, vilket gör att hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf om vård på lika villkor i dessa fall sätts ur spel. Organisationsformen bör, enligt oss, inte få styra denna anspänningstid, utan det beräknade medicinska behovet för akuta transporter. De ovannämnda förhållandena kan, enligt oss, innebära en potentiell fara för patientsäkerheten i akuta sammanhang. Fordon och specialutbildad personal är inte tillgängliga och är borta från sina stationeringsorter mer än vad det reella behovet är. Det måste dock påpekas att vi inte fått vetskap om något fall där patienter drabbats av någon negativ händelse som beror på en otillräcklig tillgänglighet. Vi vill dock lyfta fram den tänkbara faran med detta och att tillgängligheten kan öka om vården håller sig till de rutiner som är utarbetade och att ansvariga beställare inser att ambulanssjukvårdens resurser är begränsade. Vi anser även att styrningen av ambulanssjukvården kan tydliggöras. Det gäller främst att utveckla mer tydliga mål och uppdrag för denna verksamhet samt att tydliggöra länssamordningsgruppens roll i ambulanssjukvården. Ansvariga bör även diskutera de förslag som framkommit i våra intervjuer om inrättande av en chefsfunktion för länets ambulanssjukvård samt om att samordna det medicinska ansvaret för primärvårdens ambulanssjukvård till en funktion per region. 19

22 Bilaga 1 Antal ambulansuppdrag med patient, åren 2004 och 2005 Amb station Prio Prio Prio Prio ökn Prio Tot 1 % 2 ökn % Prio 3 ökn % Tot ökn % Prio 4 Prio 4 ökn % Piteå , , , , ,0 Luleå , , , , ,2 Boden , , , , ,0 Kalix , , , , ,7 Gällivare , , , , ,7 Kiruna , , , , ,0 Arjeplog , , , , ,0 Arvidsjaur , , , , ,0 Älvsbyn , , , , ,0 Jokkmokk , , , , ,0 Haparanda , , , , ,0 Överkalix , ,9 95 8, , ,0 Övertorneå , , , , ,0 Pajala , , , , ,0 Vittangi , ,8 69-8, , ,0 Tot , , , , ,9 20

23 Antal körda kilometer, ambulansuppdrag med patient, åren 2004 och Amb station Prio 1 Prio 2 Prio 3 Tot Prio 1 ökn % Prio 2 ökn % Prio 3 ökn % Tot ökn % Prio 4 Prio 4 ökn % Piteå , , , , ,5 Luleå , , , , ,1 Boden , , , , ,3 Kalix , , , , ,3 Gällivare , , , , ,1 Kiruna , , , , ,0 Arjeplog , , , , ,0 Arvidsjaur , , , , ,0 Älvsbyn , , , , ,0 Jokkmokk , , , , ,2 Haparanda , , , , ,8 Överkalix , , , , ,0 Övertorneå , , , , ,0 Pajala , , , , ,0 Vittangi , , , , ,0 Tot , , , , ,0 21

24 Antal körningar med bårbil (taxi), åren 2004 och 2005 T o m okt Kommun ökn % 2006 Piteå ,5 726 Luleå , Boden ,1 477 Kalix ,2 340 Gällivare ,3 261 Kiruna ,4 756 Arjeplog ,3 120 Arvidsjaur ,0 276 Älvsbyn ,1 381 Jokkmokk ,0 142 Haparanda ,3 311 Överkalix ,8 99 Övertorneå ,4 323 Pajala ,3 420 Tot ,