Granskning av upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster Landstinget i Östergötland

Transkript

1 1 (1) Ledningsstaben BESLUTSUNDERLAG Lina Petersson Dnr: LiÖ Hälso- och sjukvårdsnämnden Granskning av upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster Landstinget i Östergötland Bakgrund Landstingets revisorer har gett Komrev inom ÖPwC i uppdrag att granska upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster vid Landstinget i Östergötland. Landstingets revisorer har beslutat att ställa sig bakom Komrevs revisionsrapport och betonar särskilt följande: Landstingsfullmäktiges målsättningar beträffande alternativa driftsformer inom hälso- och sjukvårdsverksamhet bör konkretiseras i en strategi kring vad som förväntas uppnås och hur detta ska följas upp. Landstingsfullmäktige har i treårsbudgeten givit i uppdrag att ta fram en plan för hur hälso- och sjukvården kan utvecklas med hjälp av olika vårdaktörer. En sådan plan har inte framtagits ännu. Revisorerna bedömer att det är angeläget att detta sker. Revisorerna bedömer att formella upphandlingar görs på ett professionellt och tillfredsställande sätt. När det gäller så kallad avknoppning av landstingsägd hälso- och sjukvårdsverksamhet till personal eller det planerade auktorisationsförfarandet för vårdcentraler, bedömer revisorerna att landstinget inte efterlever upphandlingslagstiftningen. Revisorernas bedömning framgår av bilagd revisionsrapport. Hälso- och sjukvårdsnämnden föreslås BESLUTA a t t lägga revisionsrapporten till handlingarna. Barbro Naroskyin Landstingsdirektör Lena Lundgren Hälso- och sjukvårdsdirektör

2 Landstingets revisorer REVISIONSSKRIVELSE För beaktande till Landstingsstyrelsen Hälso- och sjukvårdsnämnden För kännedom till Landstingsfullmäktiges presidium Patientnämnden Regionsjukvårdsnämnden samt i övrigt enligt bifogad sändlista GRANSKNING AV UPPHANDLING AV HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSTJÄNSTER LANDSTINGET I ÖSTERGÖTLAND Landstingets revisorer har gett Komrev inom ÖPwC i uppdrag att granska upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster vid Landstinget i Östergötland. Landstingets revisorer har beslutat att ställa sig bakom Komrevs revisionsrapport och betonar särskilt följande: Landstingsfullmäktiges målsättningar beträffande alternativa driftsformer inom hälsooch sjukvårdsverksamhet bör konkretiseras i en strategi kring vad som förväntas uppnås och hur detta ska följas upp. Landstingsfullmäktige har i treårsbudgeten givit i uppdrag att ta fram en plan för hur hälso- och sjukvården kan utvecklas med hjälp av olika vårdaktörer. En sådan plan har inte framtagits ännu. Vi bedömer att det är angeläget att detta sker. Vi bedömer att formella upphandlingar görs på ett professionellt och tillfredsställande sätt. När det gäller så kallad avknoppning av landstingsägd hälso- och sjukvårdsverksamhet till personal eller det planerade auktorisationsförfarandet för vårdcentraler, bedömer vi att landstinget inte efterlever upphandlingslagstiftningen. Martin Nyström Ordförande Bo Lennhammar Vice ordförande Bifogas: Komrevs revisionsrapport Granskning av upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster, Landstinget i Östergötland. Revisionsskrivelse och revisionsrapport finns tillgängliga på revisorer.

3 Revisionsrapport Granskning av upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster Landstinget i Östergötland Anders Larsson Certifierad kommunal revisor Lars Edgren

4 Innehållsförteckning 1 Sammanfattning Inledning Bakgrund Revisionsfråga och metod Granskningsresultat Landstingets strategi Uppföljning av effekter Efterlevnad av lagar och egna styrdokument Lagar och styrdokument Organisation och upphandlingsprocess Granskade formella upphandlingar Upphandling av verksamhet vid Lasarettet i Motala Avknoppning Auktorisation av vårdcentraler

5 1 Sammanfattning Landstingets revisorer har i enlighet med sin revisionsplan för 2007 givit Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers i uppdrag att granska landstingets upphandlingar av hälso- och sjukvårdstjänster. Granskningen syftar till att bedöma såväl ändamålsenligheten som formella aspekter vid upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster. Sammanfattningen utgår fortsättningsvis från ställda revisionsfrågor. Har landstinget en strategi för upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster? Vilka effekter förväntas uppnås och uppnås dessa? Det finns ingen samlad och tydlig dokumentation om landstingets strategi kring ägande- /driftsformer inom hälso- och sjukvårdsverksamhet. Landstingsfullmäktiges målsättningar beträffande alternativa driftsformer inom hälso- och sjukvårdsverksamhet är så allmänt hållna att de, enligt vår bedömning, bör brytas ner och konkretiseras av styrelse/nämnd. Detta kan till exempel avse i vilken omfattning hälso- och sjukvården ska drivas i privat regi, vad som förväntas uppnås och hur det ska följas upp. En plan för hur hälso- och sjukvården kan utvecklas med hjälp av olika vårdaktörer, ska enligt treårsbudgeten utarbetas. En sådan plan har dock inte framtagits ännu. Någon strukturerad uppföljning utifrån jämförelser mellan verksamhet i egen respektive privat regi görs inte. Avsaknad av nedbrytning i mera konkreta och tydliga mål medför, enlig vår bedömning, begränsade förutsättningar för utvärderingar av måluppfyllelse. Av intervjuerna framkommer att de privata vårdcentralerna i stort sett arbetar på samma sätt som de i landstingets regi. Uppfattningen är att det är bra med mångfald. Denna har dock inte inneburit nya lösningar som varit påtagliga för beställaren, till exempel en annan servicenivå gentemot invånarna såsom ytterligare öppettider etc. Enligt vår bedömning har landstinget, vad gäller primärvården, i princip inte uppnått några effekter beträffande effektivare eller bättre hälso- och sjukvård genom att lägga verksamheten i annan regi. Följer landstinget gällande lagstiftning och egna styrdokument i samband med upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster? Vår bedömning är att granskade formella upphandlingar följer gällande lagstiftning och intentionerna i gemenskapsrättsliga principer. Samtliga upphandlingar är genomförda på ett professionellt och tillfredställande sätt. Ingen av upphandlingarna har ett styrande upplägg utan upphandlingarna utgår från objektivitet och konkurrensneutralitet

6 Vi bedömer att inköpsorganisationen är ändamålsenlig och ger förutsättningar för att uppfylla Lagens om offentlig upphandling krav på affärsmässighet. Beslutsordningen vid upphandlingar av hälso- och sjukvårdstjänster, utifrån reglementen och delegationsordningar, är tydliggjord. Landstinget direktupphandlar vårdtjänster genom avknoppningsförfarande. Landstinget planerar även att införa ett auktorisationsförfarande för verksamhet bedriven på vårdcentraler. Vi bedömer att landstinget inte efterlever upphandlingslagstiftningen när det gäller dels avknoppning av landstingsägd hälso- och sjukvårdsverksamhet till personal, dels det planerade auktorisationsförfarandet för vårdcentraler, där avtal sedan tecknas mellan landstinget och den privata aktören om utförande av hälso- och sjukvårdstjänster för vilka landstinget är huvudman och huvudsaklig finansiär. Vi uppfattar att det inom landstinget finns en god kännedom om den lagstiftning som gäller på upphandlingsområdet. Dock framgår det sällan tydligt av beslutsunderlagen de avsteg som landstinget gör från reglerna i lagstiftningen. I ett fall, när det gäller förslaget om auktorisation av vårdcentraler finns dock detta tydligt beskrivet med de risker och konsekvenser detta kan innebära. Vi anser att det alltid bör framgå av beslutsunderlagen när medvetna avsteg från regelverken sker

7 2 Inledning 2.1 Bakgrund Landstingets revisorer har i enlighet med sin revisionsplan för 2007 givit Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers i uppdrag att granska landstingets upphandlingar av hälso- och sjukvårdstjänster. Två revisorer, Martin Nyström och Agneta Tillmar, har följt granskningen. Landstinget i Östergötland driver huvuddelen av hälso- och sjukvårdsverksamheten i egen regi. Sett till landstingets totala omsättning utgör den upphandlade hälso- och sjukvården en relativt marginell del. Samtidigt uppgår den till betydande belopp och landstingets målsättning är att utrymmet för alternativa driftsformer för hälso- och sjukvården ska öka. Enligt kommunallagen ska landsting och kommuner ha god ekonomisk hushållning. För att uppnå detta krävs att verksamheten är effektiv och ständigt eftersträvar att öka sin effektivitet. Upphandlingar av hälso- och sjukvårdstjänster bör därmed ske i syfte att erhålla mer eller bättre hälso- och sjukvård för de ekonomiska resurser som sätts in. I de fall upphandlingar sker är det viktigt att dessa görs formellt korrekt och på bästa möjliga affärsmässiga villkor. I Lagen om offentlig upphandling (LOU), som gäller från och med 1994, finns ett omfattande och detaljerat regelsystem kring hur kommunal upphandling ska verkställas. Lagen utgår från begreppen affärsmässighet, objektivitet och konkurrensneutralitet. Landstinget har kompletterat med egna styrdokument, i första hand Inköpspolicy för Landstinget i Östergötland. 2.2 Revisionsfråga och metod Granskningen syftar till att bedöma såväl ändamålsenligheten som formella aspekter vid upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster. Följande revisionsfrågor skall besvaras: o Har landstinget en strategi för upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster? Vilka effekter förväntas uppnås och uppnås dessa? o Följer landstinget gällande lagstiftning och egna styrdokument i samband med upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster? Följande beaktas: Affärsmässighet, legalitet, processer, ansvar, styrbarhet och uppföljning

8 Intervjuer har genomförts med två ledande landstingspolitiker från majoriteten respektive oppositionen och berörda tjänstemän vid landstingets ledningsstab, upphandlingscentrum och expertfunktioner. Genomgång av har skett av dokumentation från genomförda upphandlingar, styr- och policydokument och beslutshandlingar. Granskningen omfattar följande utvalda formella upphandlingar som genomförts under perioden 2003 till och med 2007 avseende uppsökande tandvård, psykisk ohälsa, mödrahälsovård, kiropraktorer och naprapater, primärvård Boxholm, plastikkirurgi och röntgenundersökningar. Vidare omfattar granskningen landstingets principer för verksamhetsavknoppning samt underlag avseende auktorisation av vårdcentraler och upphandling av verksamhet vid Lasarettet i Motala. Jurist Thomas Hallgren, Kommunakuten AB, har varit diskussionspartner under granskningen samt tagit fram en pm som behandlar aktuell lagstiftning och auktorisation av vårdcentraler. Iakttagelser i samband med granskningen har diskuterats med berörda vid landstingets ledningsstab och upphandlingscentrum. Ett utkast till revisionsrapport har lämnats till berörda för synpunkter. 3 Granskningsresultat 3.1 Landstingets strategi Det finns ingen samlad och tydlig dokumentation om landstingets strategi kring ägande- /driftsformer inom hälso- och sjukvårdsverksamhet ( kärnverksamhet ). Däremot berörs landstingets ägande kontra andra driftsformer i olika handlingar: Av dokumentet Drift och ägande av verksamhet inom landstinget (LiÖ ) framgår: Vidare bör en balanserad del av kärnverksamheten drivas av andra ägare för att stimulera jämförelser och utveckling. Av landstingets treårsbudget framgår att utrymmet för alternativa driftsformer och en mångfald vårdgivare ska ökas i den östgötska hälso- och sjukvården. Detta gäller bland annat primärvården, där landstingets personal ska uppmuntras att i egen regi driva en vårdcentral eller del av verksamheten där. Även inom vissa delar av sjukhusvården kan andra driftsformer prövas. Vidare framgår att en entreprenörsenhet ska inrättas för att hjälpa anställda som vill ta över och driva verksamhet i egen regi. Det

9 ska också utarbetas en plan för hur hälso- och sjukvården kan utvecklas med hjälp av olika vårdaktörer. I landstingets treårsbudget , finns något mer beskrivet om vad som förväntas uppnås: En stark ställning för patienten förutsätter att landstinget medverkar till att skapa en verklig valfrihet. För att underlätta en sådan utveckling ska utrymme successivt skapas för flera vårdgivare och olika driftsformer. Vidare framgår att nyttjande av andra vårdgivare och driftsformer kan stimulera utvecklingen och förnyelsearbetet. Som företrädare för östgötarna måste landstinget se vad andra vårdgivare och aktörer kan tillföra i form av nya lösningar som kan förbättra hälso- och sjukvården. I dokumentet Generella utgångspunkter och riktlinjer för alternativa driftsformer inom hälso- och sjukvårdsverksamhet (LiÖ ) anges riktlinjer i syfte att stimulera och underlätta etableringar av privata vårdgivare samtidigt som de säkerställer landstingets ansvar som huvudman för hälso- och sjukvård. Landstinget ska verka för att verksamhet bedrivs i alternativa driftsformer, bland annat för att uppnå en ökad mångfald och därmed valfrihet för patienter, förbättra tillgänglighet och kontinuitet och att främja en god kostnadseffektivitet. Vidare framgår att den högspecialiserade vården inte ska bedrivas i alternativ driftsform. Detsamma gäller normalt verksamhet som ingår som en mindre del i en större verksamhet. Ekonomiska övervägande som anges är: Att en verksamhet bedrivs i alternativ driftsform ska inte innebära en utökning av landstingets totala kostnad och verksamheternas ersättningar ska vara likvärdiga oavsett driftsform. Landstinget har under lång tid nyttjat externa leverantörer av hälso- och sjukvårdstjänster. Av intervjuerna med politiker och tjänstemän framkommer att orsakerna har varierat i de enskilda fallen, till exempel för att få mångfald, lösa bemanningsproblem, inte nöjd med verksamheten eller verksamheten saknas i egen regi, minska köer och, i något fall, minska kostnader. Uppfattningen är att det saknats en tydlig linje vad gäller att lägga hälso- och sjukvårdsverksamhet i extern regi. Det har delvis varit en lärandeprocess. Det finns också en tanke att ett ökat utrymme för hälso- och sjukvårdsverksamhet i alternativ form ska tillskapas genom att det tillåts växa fram underifrån, dock inom de ramar som anges i landstingets policys och riktlinjer. Av intervjuerna framkommer att det finns en otydlighet beträffande landstingets strategi kring ägande-/driftsformer inom hälso- och sjukvårdsverksamhet och att detta inte är bra. Det upplevs att helhetsgreppet saknas. Bedömningar görs av enskilda fall. Ofta initieras en process för att lämna över hälso- och sjukvårdsverksamhet i annan regi utifrån personalintresse där sedan bland annat möjligheter för personalen att klara av verksamheten bedöms. Hur detta sedan passar in i helheten är otydligt

10 Revisionell bedömning Enligt vår bedömning är avsaknaden av en tydlig strategi en brist. Landstingsfullmäktiges målsättningar beträffande alternativa driftsformer inom hälso- och sjukvårdsverksamhet är så allmänt hållna att de, enligt vår bedömning, bör brytas ner och konkretiseras av styrelse/nämnd. Detta kan till exempel avse i vilken omfattning hälso- och sjukvården ska drivas i privat regi, vad som förväntas uppnås och hur det ska följas upp. En plan för hur hälso- och sjukvården kan utvecklas med hjälp av olika vårdaktörer, ska enligt treårsbudgeten utarbetas. En sådan plan har dock inte framtagits ännu, men kan bli ett tydligare styrdokument. 3.2 Uppföljning av effekter Av intervjuerna framkommer att någon strukturerad uppföljning utifrån jämförelser mellan verksamhet i egen respektive privat regi inte görs. I vissa enskilda fall kan konstateras att önskvärda effekter har uppnåtts, till exempel har problem kunnat lösas, kostnader reduceras eller verksamhet som saknats i landstingets regi kunnat erhållas. Generellt är dock uppfattningen att det är svårt att utvärdera vad landstinget eller medborgarna fått ut av att hälso- och sjukvårdsverksamhet drivs i extern regi. Möjligheter att göra jämförelser mellan hälso- och sjukvårdsverksamhet i egen respektive privat regi finns främst inom primärvården. Av länets 42 vårdcentraler drivs sex stycken i privat regi. Statistik finns till exempel om tillgänglighet. Denna visar både bra och dåliga värden inom såväl landstingets regi som inom privat regi. Det finns inget som tyder på att driftsformen är en faktor som påverkar i detta avseende. För att ge ytterligare exempel på jämförelser har vi beräknat ett eget produktivitetsmått baserat på vårdtyngd (DRG) relaterat till totalkostnaden för respektive vårdcentral. Även vid denna jämförelse framkommer både bra och dåliga värden inom såväl landstingets regi som inom privat regi. Det finns inte heller i detta avseende något som tyder på att driftsformen är en faktor som påverkar. Vi har även tagit del av äldre statistik nämligen den patientenkät avseende samtliga vårdcentraler i Östergötland, vilken genomfördes Jämförelser har gjorts utifrån parametrarna patientupplevd väntetid och fick önskad vårdgivare. Även för dessa kan konstateras både bra och dåliga värden inom såväl landstingets regi som inom privat regi. Intervjuerna ger motsvarande bild. Av dessa framkommer att de privata vårdcentralerna i stort sett arbetar på samma sätt som de i landstingets regi. Uppfattningen är att det är bra med mångfald. Denna har dock inte inneburit nya lösningar som varit påtagliga för beställaren, till exempel en annan servicenivå gentemot invånarna såsom ytterligare öppettider etc

11 Revisionell bedömning Enligt vår bedömning har landstinget, vad gäller primärvården, i princip inte uppnått några effekter beträffande effektivare eller bättre hälso- och sjukvård genom att lägga verksamheten i annan regi. De goda exempel som framkommer vid jämförelser har ingen koppling till ägandet. Däremot finns exempel på att bemanningsproblem kunnat lösas. Som tidigare framgått är de målsättningar som anges i styrdokumenten, till exempel treårsbudgeten, allmänt hållna och mer något av viljeinriktning vad beträffar hälso- och sjukvårdsverksamhet i andra driftsformer än i landstingets egen regi. Avsaknad av nedbrytning i mera konkreta och tydliga mål medför, enlig vår bedömning, begränsade förutsättningar för utvärderingar av måluppfyllelse. 3.3 Efterlevnad av lagar och egna styrdokument Lagar och styrdokument LOU utgår från begreppen affärsmässighet, objektivitet och konkurrensneutralitet. I LOU har införts så kallade tröskelvärden och upphandlingarna över värdena följer ett mer formellt och detaljerat regelverk. Över tröskelvärdena ska upphandling av varor och tjänster göras enligt vad som benämns som EU-upphandling. Lagstiftningen anger olika upphandlingsförfaranden och under vilka omständigheter de får användas. Upphandlingsförfarandena är öppen, selektiv och förhandlad upphandling. För varje upphandlingsförfarande finns sedan speciella procedurregler om hur upphandlingen skall genomföras. Under tröskelvärdena görs upphandling i första hand som förenklad upphandling. Reglerna om förenklad upphandling överensstämmer i stort med de regler som gällde innan LOU. Ett alternativt upphandlingsförfarande under tröskelvärdena är urvalsupphandling. Varor och tjänster som har ett mindre värde och köps frekvent upphandlas genom ramupphandling. Det innebär att avtal tecknas med leverantörer avseende exempelvis ett varusortiment ur vilket sedan beställarna inom kommunen kan avropa efterhand som behov uppstår. Upphandling som avser varor/tjänster till ett större värde som ska levereras vid ett eller ett fåtal tillfällen kallas objektupphandling. Direktupphandling, står för inköp utan formellt upphandlingsförfarande. Direktupphandling skall enligt lagtexten endast användas vid enstaka inköp av varor/tjänster till mindre värde där inslag av tidsbrist är påtaglig. Regler om direktupphandling förutsätts fastställas av varje upphandlande enhet separat

12 En viktig skillnad mellan LOU och tidigare regelverk är att en anbudsgivare som känner sig missgynnad kan vända sig till domstol och i första hand begära överprövning av upphandlingen, och eventuellt få den rättad/omgjord, eller i andra hand kräva skadestånd. Affärsmässighet Tydliga riktlinjer och en väl fungerande inköpsorganisation är väsentligt för en god hushållning med resurser. Anställda i olika delar av organisationen och på olika nivåer bör hantera relationer till leverantörer korrekt och uppträda konsekvent. Utöver den centrala delen i LOU:s portalparagraf avseende affärsmässighet skall grundläggande gemenskapsrättsliga principer tillämpas. De gemenskapsrättsliga principerna är följande: Principen om icke-diskriminering Likabehandlingsprincipen Proportionalitetsprincipen Transparensprincipen Ömsesidighetsprincipen Utgångspunkten för affärsmässighet är att offentliga upphandlingar skall ske på marknadens villkor och att det är marknaden som genom konkurrens kan ge de bästa och billigaste villkoren. Regelefterlevnad är en nödvändig förutsättning för affärsmässighet. Detta betyder att direktupphandling endast får förekomma om någon av lagens undantagsbestämmelser är för handen. Otillåten direktupphandling är aldrig affärsmässigt. Tjänsteupphandlingar Upphandling av tjänster indelas i A- och B-tjänster. B-tjänster omfattar primär- och landstingskommunala kärnområden. All upphandling av B-tjänster skall upphandlas i enlighet med de bestämmelser som gäller under tröskelvärdena. Vårdtjänster skall således upphandlas som förenklad upphandling eller urvalsupphandling, oavsett ekonomisk omfattning. Avtal med externa utförare inom exempelvis vårdområdet måste normalt föregås av ett formellt upphandlingsförfarande eftersom det är fråga om ett externt tjänsteköp. Situationer då upphandlingslagstiftningen inte gäller LOU innehåller vissa möjligheter till direktupphandling. Direktupphandlingen skall i sådana fall genomföras affärsmässigt och följa de gemenskapsrättsliga principerna. De undantag som lagen erbjuder är när upphandlingen avser ett mindre värde (beloppet bestäms av den upphandlande enheten) eller om det finns synnerliga skäl

13 Ett annat specifikt undantag på vårdområdet är de samverkansavtal som landstinget tecknar med i första hand sjukgymnaster. Avtalen regleras enligt lagen om ersättning för sjukgymnastik (1993:1652). Enligt en dom (mål nr ) från Regeringsrätten från 2006 framgår det att sådana samverkansavtal inte är fråga om köp av tjänster och att avtalen därför inte behöver upphandlas offentligt. NOU (nämnden för offentlig upphandling) har tidigare ansett att samverkansavtal generellt inte behöver upphandlas, vilket mot bakgrund av domen ovan, enligt vår tolkning, bör betyda att även läkartjänster mot bakgrund av liknande samverkansavtal heller inte behöver upphandlas. Inköpspolicy för Landstinget i Östergötland Landstinget i Östergötland har fattat beslut om en inköpspolicy. Av policyn framkommer att LOU ger grunderna för hur upphandling ska gå till och att policyn syftar till att fastställa landstingets egna riktlinjer för upphandling, med lagen som grund. Policyn är ett styrdokument som översiktligt redovisar genomförande, organisation, övergripande regler för anskaffning och en kort redovisning av LOU och andra lagar som kan ha betydelse för upphandling. I policyn redovisas även beloppsgränser och befogenheter vid anskaffning, bland annat vilka beloppsgränser som gäller för direktupphandling och var organisatoriskt ansvaret för upphandlingens genomförande ligger. Policyn kompletteras av separat policydokument för kvalitet samt checklista för upphandlare, beställningsrutiner och referensgrupper vid upphandling Organisation och upphandlingsprocess Affärsmässighet i upphandlingar förutsätter tydliga riktlinjer och en väl fungerande inköpsorganisation. Detta är väsentligt för en god hushållning med kommunens resurser. Inom landstinget finns en central upphandlingsfunktion Upphandlingscentrum (UC). Inom UC finns kompetenser med olika inriktning till exempel mot upphandling av hälsooch sjukvårdtjänster. UC ska alltid, som stöd och serviceenhet, medverka i landstingets upphandlingar av hälso- och sjukvårdtjänster. UC tillhandahåller för landstingets behov i första hand upphandling av ramavtal. UC utför även objektsupphandlingar som beslutas av enskilda enheter enligt gällande delegationsordning. UC samarbetar även med andra landsting, kommuner, länsstyrelsen, universitetet och Östsam i upphandlingsanknutna frågor

14 Vårdupphandlingar blev ett separat ansvarsområde för UC En person inom UC lägger sin huvudsakliga arbetstid på upphandling av vårdtjänster. Initiativet till en upphandling av hälso- och sjukvårdtjänster kan komma från den politiska nivån (i vissa fall efter önskemål från landstingsanställda att överta och driva verksamhet i privat regi) eller från verksamhetsnivån. Beroende på bland annat upphandlingens omfattning tillsätts projektgrupper eller referensgrupper. I det fall upphandlingen initierats av hälso- och sjukvårdsnämnden deltar sakkunniga från hälso- och sjukvårdsgruppen vid landstingets ledningsstab och har till uppgift att ta fram en kravspecifikation. Har upphandlingen initierats av en sjukvårdsenhet deltar representanter från denna enhet och, beroende på objektet för upphandling, även sakkunniga från hälso- och sjukvårdsgruppen. Därutöver finns olika expertfunktioner representerade. I UC:s uppdrag ingår att utforma upphandlingsföreskrifter, skriva egenupprättad avtalshandling, bevaka mer hårda avtalsvillkor (viten, försäkringar, förlängningar etc.). En beskrivning av avtalsprocessen har framtagits. Denna innefattar de olika varianter som kan förekomma beroende på om processen avser avknoppning, privata vårdgivare, s k lagetablerade och samverkansavtal eller en upphandling enligt LOU. Av beskrivningen framgår bland annat vilken nivå som ska besluta om val av entreprenör respektive teckna avtal med entreprenören. De olika beslutsnivåerna anges därutöver och mera tydligt i reglementen och delegationsordningar. Det innebär att landstingsfullmäktige beslutar om det rör verksamheter av större omfattning, medan landstingsstyrelsen beslutar om det rör mindre verksamheter, till exempel alternativ drift av en vårdcentral. Enligt landstingsdirektörens delegationsordning har produktionsenhetschef rätt att själv besluta om inköp av tjänster. Upphandlingscentrum ska då kontaktas och upphandling ska ske enligt LOU. En begränsning är att det inte får avse en principiell organisationsförändring. Revisionell bedömning Vi bedömer att inköpsorganisationen är ändamålsenlig och ger förutsättningar för att uppfylla LOU:s krav på affärsmässighet. Beslutsordningen vid upphandlingar av hälsooch sjukvårdstjänster, utifrån reglementen och delegationsordningar, är tydliggjord. Vidare är, enligt vår bedömning, de projektgrupper eller referensgrupper som sammansätts vid upphandlingar lämpligt utformade vad gäller de kompetenser som bör ingå i. Vissa expertfunktioner, såsom risksamordnare och landstingsarkivarie, har inte ingått i de projektgrupper/referensgrupper vi tagit del av. Vi vill betona vikten av att dessa kommer med i ett tidigt skede i processen i de fall det finns behov. Beskrivningen av avtalsprocessen är enligt vår uppfattning ett tillräckligt och bra stöd

15 3.3.3 Granskade formella upphandlingar Vi har valt att granska följande sju formella upphandlingar som har gjorts på uppdrag av hälso- och sjukvårdsnämnden eller produktionsenhetschef: o Primärvård Boxholm (2003) o Psykisk ohälsa (2004) o Mödrahälsovård (2004) o Kiropraktorer och naprapater (2005) o Uppsökande tandvård (2006) o Plastikkirurgi (2006) o Extern granskning av röntgenundersökningar (2007) Av upphandlingarna är sex stycken utvärderade mot bakgrund av utvärderingskriteriet ekonomiskt mest fördelaktiga. En upphandling, avseende extern granskning av röntgenundersökningar, är utvärderad mot bakgrund av lägsta pris. Förfrågningsunderlagen består av tre olika delar. En del avser generella underlag som gäller oavsett vad som upphandlas. I detta sammanhang kan nämnas villkor för anbudsgivning och allmänna bestämmelser för vårdupphandling. UC har också en kontrakts- och annonseringsstandard. Förfrågningsunderlagets två andra delar utgörs av upphandlingsföreskrifter och en beskrivning av föremålet för upphandling. Vår granskning utgår från upphandlingsföreskrifterna med fokus på anbudsutvärderingen. Från granskningen kan generellt noteras att UC följer de procedurer som LOU sätter upp för upphandlingar under tröskelvärden. Här kan nämnas: o Uppgift om upphandlingsform o Annonsering o Skriftligt anbud o Senaste dag för anbudsgivning o Giltighetstid för anbud o Anbudsöppningsprotokoll o Formella krav på anbudsgivarna o Omständigheter för anbudsutvärdering (varierande) o Tilldelningsbesked Vårdupphandlingar, till skillnad från mer traditionella tjänsteupphandlingar, är betydligt mer komplicerade speciellt beträffande formulering av kriterier för anbudsutvärdering. Själva utvärderingen kan också bli komplicerad då den oftast bara omfattar kvalitetsfaktorer. Den ekonomiska delen är i många fall given

16 Eftersom det kan vara svårt att tydligt beskriva föremålet ur en utvärderingsaspekt i samband med vårdupphandlingar kan det i vissa fall förekomma komplicerade fördelningar mellan utvärderingsomständigheter som upplevs strida mot principen om transparens. I andra fall förkommer sammanblandning mellan krav ställda för leverantörskvalificering och anbudsutvärdering. I några fall har vi haft svårt att acceptera valet av omständigheter för utvärdering samtidigt som det varit svårt att följa utvärderingen. I ett par fall är det angivet klockslag i samband med inlämnandet, vilket inte är tillåtet. Tidsangivelsen får dock mest ses som en information till anbudsgivarna om landstingets öppethållandetid. De avsteg från gällande upphandlingsregelverk som kan förekomma är av marginell karaktär och knappast av den digniteten att de kunnat orsaka en överprövning. Revisionell bedömning Mot bakgrund av granskningen är vår bedömning att samtliga upphandlingar är genomförda på ett professionellt och tillfredställande sätt. Ingen av upphandlingarna har ett styrande upplägg utan upphandlingarna utgår från objektivitet och konkurrensneutralitet Upphandling av verksamhet vid Lasarettet i Motala Landstingsfullmäktige beslutade /08 att uppdra till hälso- och sjukvårdsnämnden att inleda upphandling av ortopedi-, kirurgi- samt anestesi- och operationsverksamhet på Lasarettet i Motala. Landstingsfullmäktige har därefter, /28, beslutat att upphandlingen även ska omfatta verksamheten på kvinnokliniken i Motala. Av beslutsunderlaget avseende ortopedi-, kirurgi- samt anestesi- och operationsverksamhet framgår att nuvarande verksamhetsnivå ska bibehållas med viss förstärkning av akutsjukvården och jourverksamheten. Vidare anges att nuvarande medarbetare i väsentlig grad ställer sig positiva till en sådan utveckling. De konsekvenser som lyfts fram berör främst verksamhetens geografiska placering och ekonomiska effekter av de förstärkningar som föreslås. Som skäl för att genomföra upphandling, i stället för personalövertagande och direktavtal, anges såväl verksamhetens betydande omfattning som behovet av långsiktig ekonomisk stabilitet. Beslutsunderlaget avseende verksamheten på kvinnokliniken beskriver i huvudsak den verksamhet som bedrivs idag samt att en stor majoritet av personalen är positiv till att verksamheten privatiseras genom upphandling

17 Upphandlingsprocessen pågår och har endast delvis kunnat följas inom ramen för denna granskning. Processen har följts genom att vi tagit del av underlag och genom intervjuer. Ett utkast till kravspecifikation beräknas finnas framtagen i januari Enligt tidsplanen ska beslut om kravspecifikationen tas i mars Avtalsperioden beräknas påbörjas i oktober En projektorganisation har tillskapats med representation från hälso- och sjukvårdsverksamheten och olika expertfunktioner. Vidare nyttjas extern expertis med erfarenhet från alternativa driftsformer vid Stockholms läns landsting. Uppföljningsparametrar är under framtagande med utgångspunkt från de indikatorer som tidigare följts inom landstinget och Socialstyrelsens publikation God vård om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Risker som framkommer av intervjuerna är Verksamheten vid Lasarettet i Motala kommer att delas upp i två driftsformer. Därmed erhålls ett nytt gränssnitt med de problem som kan uppstå kring ansvarsfrågor och samverkan. Konsekvenserna kan bli av intern karaktär men kan också drabba patienter. Erfarenheterna från andra håll kring delat sjukhus är begränsade. Erfarenheterna visar att det kan vara svårt att få med privata aktörer när det gäller samverkan. Det kan bli mindre fokus på forskning hos en privat aktör samtidigt som detta är svårt att styra. Avtalsdelar som berör befolkningsansvar och regleras med fasta ersättningar är svårare att styra. Svårigheterna att i avtal reglera att den privata aktören anpassar sig till de förändringar som sker under avtalsperioden. Landstingets resurser för uppföljning bedöms inte vara tillräckliga idag samtidigt som en utökning av antalet privata aktörer kräver ytterligare uppföljningsresurser. Revisionell bedömning I vårt uppdrag ingår inte att bedöma landstingsfullmäktiges beslut. Däremot kan vi bedöma de beslutsunderlag som tas fram. Vi kan konstatera att beslutsunderlagen ligger i linje med landstingets treårsbudget så till vida att utrymme ska skapas för alternativa driftsformer samt den positiva inställningen till att stötta anställda som vill driva verksamhet i egen regi. De svagheter och brister vi ser i beslutsunderlagen är att det

18 saknas beskrivningar av skälen till att bedriva just dessa verksamheter i annan regi sett ur landstingets perspektiv, vilka effekter som förväntas uppnås eller vilka risker som bedöms finnas. Framförallt i detta fall, när den verksamhet som ska upphandlas är så omfattande, bör beslutsunderlagen, enlig vår bedömning, vara mer utvecklade i dessa avseenden. När det gäller projektorganisationen bedömer vi att denna är ändamålsenlig med en god representation från sjukvårdsverksamheten samt olika expertfunktioner. Detta tillsammans med det riskmedvetande som framkommer vid vår granskning, gör att vi bedömer att det skapats goda förutsättningar för framtagandet av underlag för upphandlingen. Vi vill även uppmärksamma på de synpunkter som framkommit av intervjuerna beträffande uppföljning Avknoppning I den mån landstinget bedriver hälso- och sjukvård i alternativa driftsformer, har detta hittills ofta haft sitt ursprung i att landstingsanställd personal erhållit möjlighet att överta landstingsägd verksamhet (s k avknoppning ). Förslaget om att överta verksamhet har då initierats av anställda inom den aktuella verksamheten. De verksamheter som det har handlat om har främst varit vårdcentraler och därmed av relativt begränsad omfattning. Avknoppningar av verksamhet till personal är inte någon ny företeelse vid landstinget. Under senare tid har dock formerna vid övertagande setts över samt tillskapats en särskild enhet vid landstinget ( entreprenörsenheten ), som bland annat har till uppgift att stödja och hjälpa medarbetare inom landstinget, vilka önskar ta över landstingsägd verksamhet. Vid intervjuerna framkommer att när landstinget avknoppar verksamhet till landstingsanställd personal för att driva verksamheten i privat regi, där landstinget sedan genom avtal uppdrar till den privata aktören att utföra hälso- och sjukvårdstjänster, råder sannolikt upphandlingsskyldighet enligt LOU. Det är dock ovanligt att överklagande sker. En förklaring till detta är att avknoppningar på sikt kan vara positiva för andra privata aktörer, då den avknoppade verksamheten kan komma att upphandlas senare. Risken för att landstinget ska drabbas av skadestånd bedöms av de intervjuade som liten. Vidare upplevs rättsläget som osäkert. När det gäller avknoppning har förfarandet hittills inte prövats av domstol. Enligt Konkurrensverket (Rapport 2007:3) skall avknoppningsförfarandet föregås av upphandlingsförfarande enligt LOU. Konkurrensverket menar att då avknoppade företag inte kan garanteras uppdrag skapar det osäkerhet och minskar intresset. Verket menar att företag under bildande kan ges möjlighet lämna anbud. Risken med detta är att beställaren kan tvingas ställa låga leverantörskrav på anbudsgivarna, vilket kan medföra att utförarna inte klarar uppdraget

19 Vi uppfattar att det inom landstinget finns god kännedom om den lagstiftning som kan vara aktuell i samband med överlåtelse av landstingsägd hälso- och sjukvårdsverksamhet till personal, där avtal sedan tecknas mellan landstinget och den privata aktören. Dock framgår det sällan tydligt av beslutsunderlagen de avsteg som landstinget gör från reglerna i lagstiftningen. I ett fall, när det gäller förslaget om auktorisation av vårdcentraler (särskilt avsnitt i rapporten) finns dock detta tydligt beskrivet med de risker och konsekvenser detta kan innebära. Revisionell bedömning Vi bedömer att landstinget inte efterlever regelverket i upphandlingslagstiftningen när det gäller avknoppning av landstingsägd hälso- och sjukvårdsverksamhet till personal, där avtal sedan tecknas mellan landstinget och den privata aktören om utförande av hälso- och sjukvårdstjänster för vilka landstinget är huvudman och huvudsaklig finansiär. Vidare anser vi att det alltid bör framgå av beslutsunderlagen när medvetna avsteg från regelverken sker. Verksamheten vid Närsjukvården i Finspång Landstingsstyrelsen beslutade att verksamheten vid Närsjukvården i Finspång får övertas av personalen och övergå i en alternativ drift- och ägarform. Beslutet har överklagats till länsrätten för en laglighetsprövning enligt Kommunallagen av om beslutet strider mot reglerna i Lagen om offentlig upphandling. Länsrätten har beslutat avvisa anförda besvär. Detta kan, enligt vår bedömning, tolkas som att det går bra att överlåta en verksamhet inom landstinget till en privat aktör, så länge det inte tecknats ett avtal med den privata aktören, vilket står i strid med reglerna i LOU. Om landstinget genom avtal uppdrar till den privata aktören att utföra hälso- och sjukvårdstjänster för vilka landstinget är huvudman och huvudsaklig finansiär råder sannolikt upphandlingsskyldighet enligt LOU Auktorisation av vårdcentraler Allmänt Auktorisation som begrepp finns inte definierat i lagstiftningen. Allmänt kan begreppet sägas stå för exempelvis någon form av bemyndigande eller uppnådd nivå av kompetens. Med auktorisation inom hälso- och sjukvård kan begreppet auktorisation stå för en alternativ driftform inom ett system som bygger på urval av vårdgivare där vårdtagarna (kunderna) ges möjlighet att fritt göra individuella val mellan många vårdgivare, såväl i egenregi som externa. Metoden eller systemet förekommer inom landet på olika platser och brukar då benämnas kundvalssystem. Landstingen i Halland och Stockholm har varit först ut med kundvalssystem

20 För huvudmannen, landstinget, är det viktigt att vården ges till så låg, eller acceptabel, kostnad som möjligt samtidigt som kvalitén är så hög, eller över viss fastställd nivå, som möjligt. Eftersom landstinget står för kostnaderna för vården måste vårdgivarna uppfylla de villkor som satts upp för den alternativa driftformen/auktorisationen. De vårdgivare som klarar uppställda krav blir, efter avtalstecknande, formellt knutna till beställaren, landstinget. Urvalsförfarandet kan vara, som beskrivits ovan, i form av auktorisation eller kundval mot bakgrund av fastställda nivåer av kvalitet, tillgänglighet, teknisk, finansiell förmåga etc. eller som ackreditering (tillståndsgivning) vilket i allt väsentligt påminner om direktupphandlingsförfarandet. Som tredje alternativ gäller formellt upphandlingsförfarande efter de former som upphandlingslagstiftningen föreskriver. Det är viktigt att landstinget genomför urvalsförfarandet noggrant. Oavsett val av förfarande kan hanteringen bli föremål för granskning av domstolar, andra myndigheter eller revisorer. De allmänna krav som kan ställas på ett auktorisations- eller kundvalssystem är att systemet till sin uppbyggnad är objektivt och kan garantera konkurrensneutralitet inom och mellan egenregin och externa vårdgivare. Krav om och uppföljning av vårdproduktion, kvalitet och ersättning bör utformas så likformigt som möjligt. I ett auktorisationseller kundvalssystem förekommer normalt inget formellt upphandlingsförfarande. Systemet bygger normalt på ett uppdragsförhållande om utförande av en verksamhet på uppdrag av landstinget. Konstruktionen innebär i verkligheten att ett köp av tjänst föreligger. Det finns dock alternativ när det gäller att utforma auktorisations- eller kundvalssystem. I de fall då ett landsting väljer att ge bidrag till enskild vårdverksamhet, utan krav om prestation, kvalitet mm, råder inget uppdragsförhållande utan verksamheten drivs av enskilda vårdgivare utan möjlighet till påverkan utifrån. Skyldighet att upphandla föreligger när ett skriftligt avtal föreligger som innebär ekonomiska förpliktelser att tillhandahålla bland annat en tjänst. I de fall då uppdraget innebär att landstinget är initiativtagare till tänkt verksamhet, står för kostnaderna, verksamheten tillfredställer egna behov, motparten bedriver rörelse, landstinget har styrningsmöjligheter och det finns ett avtal/kontrakt råder normalt skyldighet att upphandla enligt gällande upphandlingslagstiftning. I sådana fall krävs förfrågningsunderlag, annonsering, eventuell förhandling, tilldelningsbeslut och avtal/kontrakt. Om avtal tecknas kan det bli föremål för överprövning i förvaltningsdomstol. Det finns dock en konflikt mellan Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och upphandlingslagstiftningen som gör att rättsläget är oklart. HSL är en ramlag och skall stå över upphandlingslagstiftningen. I HSL uttrycks att vårdtagare har rätt till kontinuitet

21 Regelbunden upphandling med konkurrensutsättning kan som konsekvens leda till stora förändringar för vårdtagaren. Delegationen för mångfald i vård och omsorg konstaterade i sitt betänkande att det står utom allt tvivel att frågan om upphandling av vård och omsorg enligt lagen om offentlig upphandling är en synnerligt komplicerad fråga. Fritt val-utredningen (Dir. 2007:38) arbetar för närvarande med analys av de rättsliga förutsättningarna för bland annat auktorisation eller kundvalssystem inom hälso- och sjukvården. Utredningen skall bland annat analysera systemen ur upphandlingssynpunkt. Auktorisation av vårdcentraler vid Landstinget i Östergötland Landstingsfullmäktige beslutade /05 att införa auktorisation av vårdcentraler. Enligt tidsplanen ska avtal vara tecknade med auktoriserade vårdcentraler från och med 1 januari Beslutet skall i första hand ses mot bakgrund av att landstinget skall verka för att verksamhet bedrivs i alternativa driftformer inom ramen för landstingsfullmäktiges beslut om principer för landstingets ägande och drift av verksamhet. Landstingets skäl för att välja att bedriva verksamhet i alternativa driftsformer är bland annat för att uppnå en ökad mångfald och därmed valfrihet för patienter, förbättra tillgänglighet och kontinuitet samt främja kostnadseffektivitet. Under våren 2007 beslutade landstingsstyrelsen bland annat att förtydliga primärvårdens uppdrag och utveckla arbetssätt. Som ett led i detta har förslag till auktorisation av vårdcentraler tagits fram. Tanken med förslaget är att vårdcentraler såväl landstingsägda som privata skall kunna auktoriseras och erbjudas avtal med landstinget. Förutsättningen är att vårdgivaren kan leva upp till de krav som landstinget ställer. Avsikten med auktorisationen är att den skall vara en kvalitetsgaranti och bidra till: o ökad utvecklingskraft o ökad lokalt behovsanpassad inriktning o ökad självständighet inom Närsjukvården o ökad möjlighet till fritt val för östgötarna För auktorisation kommer att ställas krav på bland annat kompetens, kvalitetssystem, ekonomisk stabilitet och teknisk förmåga samt att vårdgivaren följer hälso- och sjukvårdslagen

22 Auktorisationen innebär att utförarna ska tillgodose de grundläggande behoven inom hälso- och sjukvård inom det allmänmedicinska området i form av rådgivning, bedömning, utredning, behandling, rehabilitering, prevention etc. Vidare innebär auktorisationen att utföraren efter prövning, av speciellt inrättad funktion, klarar att leva upp till det uppdrag som tydliggjorts i en kravspecifikation. Inom kvalitetsområdet kommer bland annat att ställas vissa baskrav, som måste vara uppfyllda för att auktorisationen ska kunna behållas. I skrivelsen om förslaget om auktorisation redovisas förhållanden gentemot gällande upphandlingslagstiftning. Det påvisas att det bland landstingen förekommer olika typer av avtalsförhållanden vid tecknande av vårdavtal, där avsteg från upphandlingslagstiftningen görs. I skrivelsen anges att det så kallade avknoppningsförfarande inte har prövats av domstol, men vid tecknandet av direkta vårdavtal har detta visat sig vara otillåtet. Det anges också att det finns en teoretisk risk att en otillåten direktupphandling leder till krav på skadestånd. Sannolikheten för att detta skulle hända bedöms dock som liten. När det gäller direkta vårdavtal kan noteras bland annat kammarrättens dom (mål nr ) av En sjukvårdsregion upphandlade familjeläkartjänster genom direktupphandling. Såväl länsrätt som kammarrätt ansåg att kriteriet om synnerliga skäl inte var uppfyllt och att upphandlingen skulle göras om. Domen är överklagad. En annan dom (Kammarrätten i Göteborg 2003, mål nr ) tar upp ett fall där en sjukvårdsdirektion uppdrog till eget bolag att utföra sjukvårdstjänster (drift av akutsjukhus). Då regionen inte ansågs ha den kontroll över det egna bolaget som motsvarar den man har över sin förvaltning fanns ingen grund för att sjukvårdsregionen inte skulle utföra upphandlingen enligt reglerna i LOU (Kammarrätten i Göteborg 2003, mål nr ). Om ett landsting tecknar avtal om tjänsteköp med en eller ett flertal utförare på vårdområdet kan avtalet bli föremål för överprövning av förvaltningsdomstol. Avtalet kan överprövas så länge avtalet gäller. Eventuellt kan skadestånd komma att utgå om annan utförare kan leda i bevis att han skulle erhållit uppdraget om upphandlingen genomförts på korrekt sätt. Revisionell bedömning Hittills avkunnade domar visar på att direkta vårdavtal, till vilket eventuellt även auktorisation kan föras, måste upphandlas enligt nu gällande lagstiftning. Huruvida detta även omfattar avknoppning kan inte, trots Konkurrensverkets uppfattning, med säkerhet sägas, då det ännu inte är prövat. Enligt vår bedömning är det trots allt olika sätt att köpa samma typ av villkorad tjänst med avtalstecknande och något undantag från att följa gällande upphandlingslagstiftning finns för närvarande inte