- Kvalitetssäkring av en korttidsvårdsavdelning i Malmö

Transkript

1 FIM IN FIM UT Fullständig Självständighet 7 Äta dricka Påklädning överkropp Övre toalett Äta/dricka Modifierad 6 Övre Toalett Blåsa Självständighet Nedre Toalett Övervakning Minimal Assistans 5 Påklädning överkropp 4 Nedre Toalett Påklädning underkropp Måttlig 3 Duch/bad Assistans Omfattande Assistans Total Assistans 2 Påklädning underkropp Blåsa 1 Duch/bad Rehabilitering av geriatriska patienter. - Kvalitetssäkring av en korttidsvårdsavdelning i Malmö Vera Denvall Sölve Elmståhl Margareta Nilsson Eva Robertsson Eva Bramell-Risberg Maria Wadman Geriatriskt utvecklingscentrum Universitetssjukhuset MAS Malmö

2

3 1 SAMMANFATTNING Geriatriskt utvecklingscentrum i Malmö har under 1998 haft det medicinska ansvaret för en korttidsvårdsavdelning driven av primärvården i Malmö kommun, PKA 2. Avdelningen, som finansierats av Sydvästra Skånes Sjukvårdsdistrikt har haft som primär målsättning att utreda, rehabilitera och boendeutreda patienter som anmälts klinikfärdiga från universitetssjukhuset MAS, men ej bedömts vara i skick att gå direkt hem. Avdelningen stängdes i december Under perioden 22/2 29/ registrerades 75 patienter konsekutivt till ett kvalitetssäkringsprojekt i syfte att kartlägga patientgruppen, vårdtider och klinikfärdigtider, behandlingsinsatser samt utskrivningsdestination. 20 patienter undersöktes mer noggrant avseende kognitivt funktion. Uppföljning i form av intervju vid hemgång och efter 8 10 veckor gjordes på 20 patienter. Syftet var att ta reda på hur patienter och anhöriga uppfattat vården på avdelningen och hur nöjda man var med planeringen. Patienter inom flera olika diagnosgrupper behandlades på avdelningen. Vanligast var stroke och annan neurologisk sjukdom (28%) följt av rörelseorganens sjukdomar (21%), infektions sjukdomar (12%) och hjärt-kärlsjukdom (12%). Huvuddelen av patienterna var äldre, medelåldern var 80 år och majoriteten av dem hade kognitiv nedsättning. Patienter blev föremål för ett betydande antal åtgärder p.g.a. såväl medicinska behov som av rehabiliteringsbehov. Över hälften av patienterna behandlades för mer än en sjukdom och i 20% av fallen för 3 eller fler sjukdomar. Kompletterande undersökning/utredning skedde hos flertalet patienter; en tredjedel av patienterna genomgick någon form av röntgen, hos 80% togs blodprover eller bakterieodlingar och cirka hälften bedömdes av annan specialist. Bedömning av sjukgymnast och arbetsterapeut skedde i 91% och ledde i 60% av fallen till behandling. Hos hälften av patienterna gjordes hembesök för utredning av hjälpmedelsbehov, varav 30% krävde bostadsanpassning. Hälften av patienterna (52%) kunde efter genomgången rehabilitering skrivas ut till eget boende. 85% av patienterna förbättrades i sin funktionsnivå mätt med FIM (Functional Independence Measure) vid in- och utskrivning. Trots att många patienter bedöms vara klinikfärdiga från övriga specialistkliniker inom UMAS, såsom invärtesmedicinska, neurologiska, ortopediska, infektions, kardiologiska och kirurgiska klinikerna, är slutsatsen att det finns ett betydande kvarstående behov av sjukvårdande insatser hos geriatriskt multisjuka patienter. Driftsbudgeten för avdelningen var ca 15 milj kr/år för 32 vårdplatser. Därtill kommer kostnaden för rehabiliteringspersonal (arbetsterapeut, sjukgymnast och kurator) och läkarresurser (1 specialist inom geriatrik samt 1 ST-läkare i geriatrik). Alternativkostnaden om patienterna skulle vårdas på andra kliniker på UMAS är beräknad till 24.0 milj kr. En hypotetisk vårdtid har beräknats till enbart hälften av den faktiska (29 dagar) för patienter som ej skrevs ut till eget boende. Trots detta blir alternativkostnaden högre p.g.a. dubbelt så dyr dagvårdkostnad på andra kliniker. Rehabilitering av äldre tar ofta längre tid än hos yngre, men ger trots detta god effekt med förbättrade funktioner. Detta har avgörande betydelse för att kunna skrivas ut till eget boende och för att reducera de kvarstående kommunala hjälpinsatser, medicinska och sociala, som behövs efter utskrivning till hemmet.

4 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning Innehållsförteckning Inledning Kort historik Syfte Kvalitetssäkring Material och metod Resultat Resultat bakgrundsvariabler och vårdtid Ålder, kön, stadsdelstillhörighet Boendesituation vid inskrivningen Vilka kliniker patienterna kommer från Inläggningsorsak Diagnosgrupper Total vårdtid, vårdtid och klinikfärdig tid Process vad som blivit utfört under vårdtiden Utredningar konsulter Insatser av rehabiliteringspersonalen Diagnoser behandlingsorsaker Medicinförbrukning Funktionsstatus Resultat av rehabiliteringen mätt med FIM Kognitiv funktion Smärta, sår och KAD-behandling Komplikationer under vårdtiden Utskrivningsdestination Faktorer som påverkat vistelsetiden och utskrivninsdestination Vistelsetid påverkansfaktorer Utskrivningsdestination påverkansfaktorer Uppföljning Metod Resultat intervju inför hemgång Demografisk data Patienternas uppfattningar om målsättning, träning och anhörigas synpunkter på planeringen Tiden på avdelningen Boendeplacering Hjälpbehov

5 3 Resultat intervju efter 8 10 veckor Demografisk data Hur planeringen fallit ut och hur nöjd man är Behov av hemtjänst Anhörigas insatser Resultat modifierat FIM 27 Diskussion Ekonomiska aspekter Referenser Bilagor

6 4 INLEDNING Kort historik Under 1998 har en avdelningen omfattande 32 vårdplatser (PKA 2) på Värnhems sjukhus, avsedd för rehabilitering av medicinskt färdigbehandlade patienter, finansierats av Sydvästra Skånes Sjukvårdsdistrikt och drivits av primärvården i Malmö kommun. Geriatriskt utvecklingscentrum (GUC) har haft det medicinska ansvaret för denna avdelning. Ansvaret har omfattat ställningstagande till utredning, rehabiliteringsinsatser och utskrivningsbeslut. Beslut om intagning på avdelningen har tagits av Malmö kommuns vårdförmedling och hemvårdsinspektörer. Malmö kommun har haft verksamhetsansvar för all annan personal enligt ett samverkansavtal mellan kommunen och landstinget. Dessutom har kommunen finansierat ytterligare två avdelningar avsedda för medicinskt färdigbehandlade patienter omfattande 76 vårdplatser (PKA 1 och 3). Efter ÄDEL reformen 1992 åligger det kommunen att ansvara för äldreomsorgen. Under våren 1994 öppnades den berörda avdelningen vars främsta målsättning var att avlasta akutvården så kallade klinikfärdiga patienter patienter som var färdigbehandlade på respektive specialistklinik, men där det fanns kvarvarande behov av utredning och rehabilitering för att bättre kunna fastställa ett adekvat vidareboende än vad som dittills kunnat ske. Till avdelningen har patienter lagts in från Universitetssjukhuset MAS, Malmö (UMAS). De har remitterats av utskrivande läkare och bedömts av vårdförmedlingen vara klinikfärdiga, väsentligen färdigutredda, i behov av ytterligare rehabilitering men ej i tillstånd att klara utskrivning direkt hem eller till hemrehabilitering. Strokepatienter med rehabiliteringsbehov har prioriterats vid inläggning till PKA 2 istället för till de övriga två avdelningarna. I enstaka fall har även patienter lagts in direkt från eget boende. Behandling och rehabilitering av äldre, ofta multisjuka äldre, bestäms bland annat utifrån bakomliggande sjukdomar och patientens förutsättningar att delta i rehabiliteringsinsatser. Viktigt är här den kognitiva funktionen som utgör en förutsättning för att kunna medverka. Vid rehabilitering är funktionsbedömning och funktionsträning avgörande för utskrivningsmöjligheter till självständigt boende. Behandling fokuserar därför på att förbättra sammansatta funktioner, disability, och inte enbart enskilda organfunktioner impairment i enlighet med WHO:s definition av handikapp. Rehabilitering omfattar behandlande insatser, och syftar till att träna upp befintliga funktioner, och finna kompensatoriska lösningar så att patienten kan klara vardagliga aktiviteter. För att bedöma verksamheten blir det därför viktigt att följa såväl sammansatta fysiska funktionsförmågor som kognitiva förmågor i förhållande till rehabiliteringsinsatser och vart patienten skrivs ut. Patienter har därför skattats regelbundet med standardiserade instrument såsom Functional Independence Measure (FIM) och Mini Mental Test (MMT), och ett delurval har genomgått neuropsykologisk bedömning.

7 5 Syfte Syftet med denna rapport är att som ett led i ett kvalitetssäkringsprojekt från Geriatriskt utvecklingscentrum beskriva Sociodemografiska data (ålder, kön, boendeform, väntetid till inskrivning) och inskrivningsdiagnos. Vårdtider, tid efter klinikfärdiganmälan från PKA 2. Process vilka utrednings- och behandlingsinsatser som skett under vårdtiden. Funktionsstatus vilka olika funktionsområden som förändrats under vårdtiden. Utskrivningsdestination Kognitiv funktion under vårdtid, samt betydelsen av kognitiv svikt för utskrivningsdestination. Förekomst av sår, depression, smärttillstånd, kateter (KAD) och medicinförbrukning vid in- och utskrivning. Ekonomisk jämförelse med alternativa vårdformer. En uppföljning 10 veckor efter utskrivning för att bedöma hur tillfredställd patient och anhöriga varit med vård och hur delaktiga de känt sig med fattade beslut. Kvalitetssäkring Under perioden 22/2 29/ genomfördes en kvalitetssäkringsstudie på avdelningen i syfte att kartlägga patientgruppen, vårdtider och klinikfärdigtider, behandlingsinsatser samt utskrivningsdestination. Kognitiv funktion och förekomst av depression undersöktes mer noggrant hos 20 patienter. Effekten av rehabiliteringen mättes hos 28 patienter med FIM vid inskrivning och utskrivning. I syftet att ta reda på hur patienter och anhöriga uppfattat vården på avdelningen, hur nöjda man var med planeringen och även hur delaktig såväl patient som anhörig kände sig i de beslut som fattades intervjuades 20 patienter inför hemgång. Dessa följdes upp med ett besök efter 10 veckor för att undersöka hur planeringen fallit ut. MATERIAL OCH METOD Antalet vårdplatser på avdelningen var 32. Fördelning av patienter till vårdplatserna sköttes av vårdförmedlingen. Samtliga patienterna registrerades konsekutivt på inskrivningsdagen under den tid kvalitetssäkringen pågick. Sammanlagt 75 patienter ingick i studien. Bemanningsfaktorn på avdelningen var 0,76. Vidare tillkom rehabiliteringspersonal i form av 1,75 sjukgymnast, 1,75 arbetsterapeut och 0,44 kurator. Personalen på avdelningen hade ett rehabiliteringsinriktat förhållningssätt till patienterna och fick kontinuerlig handledning av rehabiliteringspersonalen. Läkarresurser till avdelningen har omfattat en specialist i geriatrik samt en undervisningstjänst (ST-läkare i geriatrik). Vid behov har neuropsykolog, dietist och sjuksköterska inriktad mot trycksårsbehandling utnyttjats från Geriatriskt utvecklingscentrum. Ett registreringsformulär innehållande olika patient- och behandlingsdata upprättades (bil 1) och fylldes i av behandlande läkare samt avdelningssekreterare. Formuläret omfattade stadsdelstillhörighet, varifrån patienten kom, boendeförhållanden vid inskrivningen, intagningsorsak enligt vårdförmedlingen,

8 6 inskrivningsdiagnoser, huvudsakliga och bidragande behandlingsorsaker samt utskrivningsdiagnoser och vart patienten blev utskriven. Vid inskrivning och inför utskrivningen noterades ett antal somatiska status såsom förekomst av kateter (KAD), sår, smärta, inkontinens och depression. Antalet stående och vid behovsmediciner vid inskrivning och utskrivning noterades också. Utredningar och behandlingar under vårdtiden registrerades och inför utskrivningen bedömdes patienterna avseende behov av bostadsanpassning, social hemtjänst, hemsjukvård och hjälpmedel. Den totala vårdtiden och den tid patienten varit klinikfärdig noterades. 46 patienter bedömdes i början av vårdtiden med Mini Mental test (MMT), ett screeninginstrument för att värdera förekomst av demens (Folstein, Folstein, & McHugh, 1975). Instrumentet tar mellan 5 och 10 minuter att genomföra och följande områden undersöks: Orientering, registrering, uppmärksamhet och räkning, minne och språk. En tre stegs praxis uppgift ingår och även en grafisk kopiering av en geometrisk figur. Kognitiv funktion kartlades mer noggrant med BNI, ett kognitivt screeninginstrument som tar ca min att administrera (Prigatano, 1991). Instrumentet består av följande 7 delskalor: tal och språkfunktion, orientering, uppmärksamhet/ koncentration, visuospatial och visuell problemlösning, minne, affekter och medvetenhet vs utförandet. Maxpoäng är 50. Samtidigt mättes förekomsten av depression med Hamiltons depressions skala, en intervjubaserad depressions skala (Hamilton, 1967). Funktionsförmåga bestämdes med ett etablerat instrument - Functional Independence Measure (FIM) som mäter graden av beroende i 18 olika funktioner/moment. Instrumentet är utvecklat i USA främst för utvärdering av rehabilitering i sluten vård (Hamilton, Granger, Sherwin, Zielezny, & Tashman, 1987). FIM, som är ett internationellt spritt instrument, finns tillgängligt i en officiell svensk version, framtagen vid Institutionen för rehabiliterings-medicin i Göteborg (Grimby, 1993) För varje enskilt moment/funktion skattas graden av beroende på en 7-gradig skala, där 7 står för total självständighet, 3-5 för modifierat beroende med behov av varierande grad av assistans och 1 för totalt beroende. Skattningen görs i aktiviteter förknippat med personlig vård (äta/dricka, övre toalett, nedre toalett, övre påklädning, nedre påklädning, bad/dusch), sfinkterkontroll (tarmfunktion, blåsfunktion), kortare förflyttning (förflyttning säng - stol/rullstol, bad/dusch, toalett) och längre förflyttningar (gång eller rullstol, trappor). Skattning görs även i mer kognitiva funktioner såsom kommunikationsförmåga (förståelse, uttrycksförmåga) och social och intellektuell funktion (förmåga till socialt samspel, problemlösning, minne). Personlig vård, sfinkterkontroll, kortare förflyttningar, och längre förflyttningar bildar tillsammans skalan Fysisk Funktion. Kommunikationsförmåga och social och intellektuell funktion bildar tillsammans Kognitiv Funktion. Bedömningen skedde hos det stora flertalet under första vårdveckan och i samband med utskrivningen eller vid klinkfärdiganmälan. Bedömningen gjordes gemensamt av den personal som vanligtvis sköter patienten, och man skattar vad patienten gör och inte vad han/hon kan göra. Personalen har tidigare arbetat med och handletts i att använda FIM. Förutom till att mäta effekten av rehabiliteringen används FIM också till att sätta mål (Wikander, Ekelund, & Milsom, 1998).

9 Oxie 7 RESULTAT Bakgrundsvariabler och vårdtid Ålder, kön, stadsdelstillhörighet 75 personer ingick i studien, 24 män (medelålder 78 år) och 51 kvinnor (medelålder 82 år). Medelåldern totalt var 80 år. De flesta patienterna kom från Västra innerstaden (14), Hyllie (14), Fosie (13) och Centrum (13). Diagram 1 visar i procent vilken stadsdel patienterna tillhör. Diagram 1. Patienternas stadsdelstillhörighet. 20 n=14 n=14 n=13 n=13 10 n=6 n=6 n=4 n=4 Procent 0 n=1 Hyllie Fosie Vä innerstaden Limhamn/bunkeflo Sö innerstaden Centrum Kirseberg Rosengård Boendesituation vid inskrivningen Vid inskrivningen på avdelningen hade 97% av patienterna eget boende varav huvuddelen var ensamboende, se tabell 1. Tabell 1. Patienternas boendesituation vid inskrivningen på PKA 2. Boendesituation Frekvens Procent Ensamboende 52 69,3 Bor med make/maka 18 24,0 Bor med barn 1 1,3 Bor med annan 4 5,3 Totalt ,0

10 8 Vilka kliniker patienterna kommer från Tabell 2 visar från vilka kliniker patienterna remitterats, och där framgår det att mer än 90% av patienterna kommer från akutklinikerna Universitetssjukhuset MAS. I genomsnitt fick patienterna vänta 6 dagar (standardavvikelse (sd) =4,4) på inläggning. Tabell 2 Vilka som remitterat patienterna Varifrån patienten kommer Frekvens Procent Medicinen 20 26,7 Neurologen ,7 Ortopeden 15 20,0 Hemmet 7 9,3 Infektionen 6 8,0 Annan klinik UMAS 5 6,7 Kirurgen 2 2,7 Urologen 2 2,7 Sjukhem 1 1,3 Total ,0 1 Inklusive avdelning stroke 5 Inläggningsorsak Tabell 3 redovisar de orsaker vårdförmedlingen angav som skäl för inläggning på PKA 2. Rehabilitering, återhämtning och mobilisering stod för över 80%. Hos drygt 40% av patienterna fanns ytterligare en anledning för vård på avdelningen varav mobilisering angavs som den mest frekventa orsaken. Tabell 3. Inläggningsorsak enligt vårdförmedlingen Huvudsaklig Antal Procent Bidragande Antal Procent inläggningsorsak (n=75) inläggningsorsak (n=30) Rehabilitering Återhämtning Mobilisering ,3 17,3 16,0 Mobilisering Bed. vårdnivå Återhämtning ,7 26,7 10,0 Smärtlindring 2 2,7 Annat boende 2 6,7 Utredning 2 2,7 Smärtlindring 1 3,3 Bedömning vårdnivå 1 1,3 Omvårdnad 1 3,3 Konvalescentvist. 1 1,3 ADL-träning 1 3,3 Medicininställning 1 1,3 Mjukare övergång till 1 1,3 annat boende Omhändertagande 1 1,3 Röntgenförberedelse 1 1,3 Väntan bostadsanp. 1 1,3 Väntan operation NK 1 1,3 Värdering av funktion. 1 1,3

11 9 Diagnosgrupper Stroke (cerebrovaskulär insult (CVI)) och andra sjukdomar i centrala nervsystemet (hydrocefalus och multipel skleros) var den vanligaste diagnosgruppen på avdelningen (28%) följt av sjukdomar i rörelseorganen (21%). Under rubriken annat, (27%), finns ett flertal olika anledningar till behandling, tex nedsatt allmäntillstånd, röntgen-förberedelse, konfusion och respiratorisk insufficiens. Infektionssjukdomar och hjärt-kärlsjukdomar var andra vanliga diagnosgrupper, se diagram 2. Diagram 2. Diagnosgrupper 30 n=21 n=20 20 n=16 n=9 n=9 10 Procent 0 CVI/centrala nervsys Rörelseorganen Infektioner Annat* Hjärta/kärl *) ex nedsatt allmäntillstånd, röntgen-förberedelse, resp. insuff. Total vårdtid, vårdtid och klinikfärdig tid Medelvårdtid var 29 dagar. I genomsnitt var patienten klinikfärdig i 11 dagar. Den totala vårdtiden inklusive klinikfärdig tid var i genomsnitt 40 dagar. Diagram 3 visar fördelning av vårdtid och diagram 4 visar fördelningen av klinikfärdig tid.

12 10 Diagram 3. Fördelningen av vårdtid. (1 patient låg vid tidpunkten för datainsamlingen kvar på avdelningen) n=21 n=12 n=14 n=14 10 Antal patienter 0 n=6 n=4 n= < Antal dagar Diagram 4. Fördelning av tid som klinikfärdig. (1 patient låg vid tidpunkten för datainsamlingen kvar på avdelningen). 40 n= n=18 Antal patienter 10 0 n=7 n=6 n=5 n= < Antal dagar

13 11 Process vad som blivit utfört under vårdtiden Utredningar konsulter Under tiden på avdelningen har patienterna blivit föremål för utredningar och i vissa fall har även konsulter anlitas. 33% av patienterna har genomgått någon form av röntgen, hos 80% har det tagits blodprover eller gjorts bakterieodlingar och till 53% av patienterna har det krävts konsulter. Förutom läkarkonsulter har även logoped anlitats. Tabell 4 visar insatserna mer i detalj. Tabell 4. Förekomst av utredningar, laboratorieprover och konsulter. Utredningar laboratorie- Antal % av samtliga prover konsulter patienter EKG 11 14,7 CT-skalle 4 5,3 EEG 2 2,7 Röntgen lunga 11 14,7 Röntgen annat 17 22,7 Klinfys 3 4,0 Provtagningar Bakterielogisk odling 25 33,3 Blodanalyser 54 72,0 Konsulter 49 53,3 Medicin 1 1,3 Gynekolog 5 6,7 Ortoped 9 12,0 Kirurg 7 9,3 Urolog 5 6,7 Neurolog 3 4,0 Annan 19 25,3 Insatser av rehabiliteringspersonalen Patienterna har även blivit föremål för insatser av rehabiliteringspersonal knuten till avdelningen. Flertalet av patienterna har undersökts av sjukgymnast och arbetsterapeut, och mer än hälften har fått behandling. Hembesök har gjorts i hälften av fallen av arbetsterapeut och/eller sjukgymnast för bedömning av bostaden i syfte att undersöka behov av hjälpmedel, bostadsanpassning eller byte av bostad. Tabell 5 visar omfattningen av insatserna.

14 12 Tabell 5. Antal patienter som blivit föremål för åtgärder av arbetsterapeut, sjukgymnast, kurator eller neuropsykolog. Antal % av samtliga patienter Undersökningar Sjukgymnast 70 93,3 Arbetsterapeut 68 90,7 Neuropsykolog Behandlingar av sjukgymnast 44 58,7 av arbetsterapeut 47 62,7 Kuratorsinsatser Hembesök* 38 52,1 *) I 6 fall som ej redovisas här var det redan gjort ett hembesök och något ytterligare gjordes ej. Diagnoser behandlingsorsaker Patienterna på avdelningen har som regel haft mer än en diagnos och blivit behandlad för flera sjukdomar. Vid inskrivningen befanns 48% ha 2 eller fler diagnoser och 54% av patienterna blev behandlade för mer än en sjukdom. I 20% av fallen har patienterna blivit behandlade för 3 eller fler sjukdomar. I nästan 80% av fallen skrivs patienterna ut med 2 eller fler diagnoser vilket innebär att det under vårdtiden på PKA 2 fanns flera behandlingskrävande sjukdomar hos patienterna, tabell 6. Tabell 6. Antal inskrivningsdiagnoser, behandlingsorsaker och utskrivningsdiagnoser/patient Antal Intagnings Behandling Utskrivnings diagnoser diagnos sorsak 1 diagnos 2 Frekv Proc. Frekv. Proc. Frekv. Proc , , , , , , , , , ,0 2 2,9 8 11,0 1 Missing 5 2 Missing 2 Medicinförbrukning Diagram 5 visar antal stående mediciner vid in och utskrivning och diagram 6 visar antal mediciner vid behov vid in och utskrivning. Det finns en liten tendens till att patienterna har färre antal mediciner vid utskrivningen jämfört vid inskrivningen, men skillnaden är inte statistiskt signifikant. I genomsnitt användes 6,57 olika mediciner vid inskrivningen och 6,07 vid utskrivningen.

15 13 Diagram 5. Fördelning av antal stående mediciner Procent Vid inskrivning Vid utskrivning Antal 15 mediciner Diagram 6. Antal mediciner vid behov Procent Ins k rivning Utskrivning Antal mediciner vid behov

16 14 Funktionsstatus Resultat av rehabilitering mätt med FIM 28 patienter bedömdes vid in och utskrivning med FIM. Den första bedömning skedde i genomsnitt under de 2 första veckorna (8 ±8,0) och bedömning vid utskrivning i samband med klinikfärdiganmälan. Diagram 7 åskådliggör förändringen i medianvärde i samtliga delfunktioner som rör personlig vård och blåsskötsel. Hjälpbehovet för blåsskötsel har förändrats från total assistans (utför mindre än 25% av blåsskötselns moment) till moderat självständighet dvs endast behov av hjälpmedel, och patienten klarar hanterandet självständigt. Vid dusch/bad har hjälpbehovet förändrats från total assistans till måttlig assistans dvs patienten utför 50 74% av momentet själv. Momentet påklädning underkropp har förändrats från omfattande behov av assistans (utför 25 49% av momentet) till minimal assistans (utför 75% av momentet). Hjälpbehovet på momentet nedre toalett har förändrats från minimal assistans till övervakning och på momentet påklädning överkropp har hjälpbehovet förändrats från minimal assistans till total självständighet. Resultatet visar att patienterna förbättrats i stort sätt i samtliga delfunktioner under personlig vård. Självständighet i dessa funktioner är avgörande för att patienten skall kunna skrivas ut till eget boende. Majoriteten av patienterna har visat omfattande signifikanta förbättringar som inte enbart påverkar möjligheten att klara eget boende, utan också har stor inverkan på hur stor hemtjänstinsats som krävs. Diagram 8 åskådliggör förändringarna av medianvärdet i olika delfunktioner under korta och långa förflyttningar på samma sätt som diagram 7. Störst är förbättringen vid förflyttning badkar/dusch där behovet av assistans minskar från total assistans till endast övervakning. Förflyttning säng/rullstol förbättras från måttlig assistans (utför 50 74% av momentet själv) till moderat självständighet (använder anpassad hjälpanordning men behöver ingen hjälpare). Vid förflyttning trappor har flertalet patienter fortfarande behov av total assistans. Vid förflyttningar toalettbesök och längre förflyttningar gång eller rullstol har hjälpbehovet minskat från övervakning till moderat självständighet dvs det föreligger endast behov av hjälpmedel. Funktionsträning av förflyttningar har medfört att patienterna har förbättrats så mycket att de klarar detta med hjälpmedel. Detta visar indirekt på betydelsen av hembesök för bedömning av hjälpmedelsbehov. Tabell 7 redovisar resultatet i medelvärde i de olika delskalorna vid in och utskrivning och där framgår det att skillnaderna mellan in och utskrivning är statistiskt signifikanta (Wilcoxon Ranks test). På samtliga delskalor under fysisk funktion finns en påvisbar förbättring, medan delskalorna under kognitiv funktion inte förändrats signifikant. Förbättringen har varit olika stor hos patienterna och i tabell 8 framgår det hur många patienter som förändrats i genomsnitt mer än 1 skalsteg (grupp 1), upp till 1 skalsteg (grupp 2), ej förändrats något (grupp 3) och försämrats (grupp 4) på de olika delskalorna. Här framgår det att 85% av patienterna har förbättrats i sin fysiska funktion. Delskalorna personlig vård och kortare förflyttningar stod för den genomsnittligt största förbättringen (75%) respektive (64%). Inom kognitiv funktion finns det också patienter som förbättrats avseende sina funktioner, men ej i samma utsträckning.

17 15 Diagram 7. FIM vid inskrivning och utskrivning avseende blåsfunktionen och variabler under personlig vård. Medianvärden på 28 patienter FIM IN FIM UT Fullst. Självst 7 Äta dricka Påklädning överkropp Övre toalett Äta/dricka Mod. Självst 6 Övre Toalett Blåsa Nedre Toalett Övervakning 5 Minimal Ass 4 Påklädning överkropp Nedre Toalett Påklädning underkropp Måttlig Ass 3 Duch/bad Omfatt. Ass 2 Påklädning underkropp Blåsa Total Ass 1 Duch/bad Diagram 8. FIM vid inskrivning och utskrivning avseende variabler under korta och längre förflyttningar. Medianvärden på 28 patienter FIM IN FIM UT Fullst. Självst 7 Mod. Självst 6 Förfl. säng, stol, rullst Förfl. toalett Längre förfl. gång/rullst. Övervakning 5 Förfl. toalett Längre förfl. gång/rullst. Förfl. badkar/duch Minimal Ass 4 Måttlig Ass 3 Förfl. säng, stol, rullst Omfatt. Ass 2 Total Ass 1 Förfl. badkar/duch Förfl. trappor Förfl. trappor

18 16 Tabell 7 Resultat på FIM före och efter rehabilitering på PKA 2 Delskala FIM före FIM efter Skillnad medelvärde medelvärde före - efter Personlig vård 4,18 5,03 0,85*** Sfinkter kontroll 4,43 5,25 0,82** Kortare förflyttningar 3,55 4,65 1,11*** Längre förflyttningar 2,79 3,63 0,84** Fysisk Funktion 3,86 4,76 0,90*** Kommunikation 6,22 6,22 0,15 Social/intellektuell funkt. 5,59 5,75 0,16 Kognitiv Funktion 5,79 5,94 0,16 FIM totalt 4,47 5,06 0,59*** Skillnaden är signifikant på följande nivåer: * 0.05 ** 0,01 *** 0,001 Tabell 8. Gruppindelning efter den sammanlagda genomsnittliga storleken på förändringen på de olika delskalorna på FIM. Grupp 1 förbättras mellan (7 och 1,01) skalsteg, grupp 2 förbättras mellan (1,0 och 0,01) skalsteg, grupp 3 är oförändrade och grupp 4 försämras mellan (-0,01 och 7 ) skalsteg på FIM. Variabel Grupp 1 Grupp 2 Grupp 3 Grupp 4 1,01 7 0, , Frekv. % förd. Frekv. % förd. Frekv % förd. Frekv. % förd. Personlig vård 6 21, ,6 4 14,3 3 10,7 Sfinkterkontroll 7 25,0 6 21, ,4 2 7,1 Kortare förflyttn ,3 7 25,0 8 28,6 2 7,1 Längre förflyttn. 7 25,0 9 32,1 8 28,6 4 14,3 Fysisk funktion 10 35, ,0 3 10,7 1 3,6 Kommunikation 2 7,4 4 14, ,7 3 11,1 Social och intell fun. 5 18,5 4 14, ,0 8 29,6 Kognitiv funktion 5 18,5 6 22,2 8 29,6 8 29,6 Kognitiv funktion 46 patienter undersöktes avseende kognitiv funktion med MMT. Intentionen var från början att undersöka samtliga, men på grund av exempelvis afasi, svår parkinson, bristfälliga kunskaper i svenska språket eller att patienten inte ville medverka gick detta ej att genomföra. Genomsnittspoängen var 22,08 5,3. Ålder korrelerar ej signifikant med resultatet på MMT (r=-0,2 icke signifikant (ns), (Spearmans rangkorrelationstest)). Tabell 9 visar genomsnittspoängen på MMT i de olika diagnosgrupperna. 20 patienter undersöktes även med det kognitiva screeninginstrumentet BNI. Genomsnittspoängen är 31,50 5,9 vilket kan jämföras med total maxpoäng som är 50. Vid närmare analys av resultatet framkommer det att de kognitiva svårigheter

19 17 patienterna har främst ligger inom områdena uppmärksamhet, minne och bearbetandet av mer komplex information, se tabell 10. Tabell 9. Resultat MMT i de olika diagnosgrupperna Diagnos n Medel sd värde Infektioner 6 26,17 2,23 CVI/centrala nervsyst ,42 4,19 Hjärta/kärl 7 21,71 7,45 Annat 11 20,55 5,63 Rörelseorganen 10 19,95 4,73 Tabell 10. Medelpoäng på de olika delskalorna i BNI. Siffrorna inom parentes anger maxpoäng på delskalan. Delskala Medelvärde sd Tal och språkfunktion (15) 11,88 2,85 Orientering (3) 2,25 0,91 Uppmärksamhet (3) 0,75 0,91 Visuospatial & visuell problemlösning (8) 3,15 1,76 Minne (7) 1,15 1,14 Affekter (4) 2,55 0,69 Medvetenhet vs utförandet (1) 0,3 0,47 Totalskala (50) 31,48 5,90 Smärta, depression, sår och KAD-behandling Patienterna har bedömts avseende förekomst av kateter-behandling (KADbehandling), smärta, sår och depression vid såväl inskrivning som vid utskrivning, diagram 7. Andelen patienter med kateterbehandling minskade med 39% och andelen patienter med smärta senaste dygnet minskade med 31%. 26 patienter hade vid inskrivningen sår, hälften av dessa (13) var operationssår. Vid utskrivningen hade endast 7 patienter någon form av sår varför en minskning på 73% noterades. Förekomsten av depression skattades kliniskt hos 6 patienter vid inskrivningen och 4 vid utskrivningen. Förekomsten av depression mättes med Hamiltons skattningsskala i samband med neuropsykologisk bedömning. Av 20 patienter bedömdes 6 patienter som deprimerade.

20 18 Diagram 7. Antal patienter i % av samtliga vid inskrivning och utskrivning avseende förekomst av kateterbehandling, sår, smärta och depression Inskrivning Utskrivning KAD Smärta Sår Depr. Komplikationer under vårdtiden Under tiden på avdelningen tillstötte en del komplikationer för några av vårdtagarna. 2 patienter fick frakturer, en hjärnskada som följd av fall vid yrselattack, och 7 fick nytillkomna sår. Nedanstående tabell 11 visar viken slags komplikation samt omfattningen av den. Tabell 11. Komplikationer under vårdtiden Antal Fraktur 2 Sår 7 Hjärnskada 1 Annat 3 Ett stort problem hos äldre är yrsel och ostadighet vid gång. Under vistelsen på avdelningen skattades falltendensen hos samtliga varvid det visade sig att 20% hade dagliga eller enstaka episoder av falltendens.

21 19 Utskrivningsdestination I diagram 8 noteras vart patienterna skrivs ut. Drygt 50% skrevs ut till hemmet eller servicelägenhet, 12% till ålderdomshem, 25% till sjukhem, 7% till annat (MAS, Orup, NK i Lund) och 4% avled. Diagram 8. Procentuell fördelning av var patienterna blir utskrivna 25% 4% 7% 52% Eget boende Ålderdomshem Sjukhem Avliden Annat 12% Annat: Orup, Neurokirurgen, MAS Flera patienter som skrevs ut till eget boende var i behov av olika former av hjälpinsatser. Tabell 12 visar omfattningen av behoven. Tabell 12. Omfattningen av hjälpinsatser efter utskrivning hos patienter som skrivits ut till eget boende Eget Boende (n=38) Frekvens % av eget boende Utredning bostadsanpassning 11 29% Behov SHT 29 76% Behov av hemsjukvård 13 34% Behov av hjälpmedel 12 32% Faktorer som påverkat vistelsetiden och utskrivningsdestination Vistelsetid - påverkansfaktorer Faktorer som påverkat vistelsetiden och då hur länge patienten varit klinikfärdig är framför allt vart patienten blivit utskriven ( r=0,386 p<0,01, (Spearmans rangkorrelationstest)). Tabell 13 visar sambandsberäkningar mellan vårdtid och klinikfärdig tid visavi ålder, kön, diagnos grupp, antal diagnoser, och resultatet på rehabiliteringen enligt FIM. Vårdtidens längd visar inget samband med antal

22 20 diagnoser eller rehabiliteringsresultat vid utskrivningen. Detta talar för att klinikfärdiganmälan skett då patienten uppnått optimal funktion alternativt att möjligheter till liten funktionsförbättring kvarstått. Att ålder ej samvarierar med rehabiliteringsresultat beror sannolikt på den stora heterogenitet som ses i funktionsbortfall oberoende av ålder. Tabell 13. Samband mellan vårdtid och klinikfärdig tid vs ålder, kön, diagnos grupp, antal diagnoser, utskrivningsdestination och resultatet på rehabiliteringen enligt FIM. (ns= ej signifikant samband). Ålder Vårdtid ns Klinikfärdig tid ns Kön ns ns Diagnosgrupp ns ns Antal diagnoser ns ns Utskrivningsdestination 0,33** 0,386** Resultat rehabilitering ns ns **) signifikansnivå 0,01 Då tiden på avdelningen påverkas av vart man blir utskriven, kan det vara av intresse att se vad den genomsnittliga behandlingstiden respektive tid som klinikfärdig är i förhållande till vart patienterna blir utskrivna tabell, 14. Väntetider till serviceboende och sjukhem var lång. En orsak kan ha varit att patienter som väntade på samma placering från MAS prioriterades före patienterna på denna avdelning. Väntetid inför hemskrivning, 2±5,4 dagar förklarades till viss del av anpassningar i hemmet, och att tillsyn från SHT skulle ordnas. Betalningsansvar från kommunens sida till landstinget var reglerat till efter 5 dagar från klinikfärdiganmälan. Tabell 14. Vart patienterna blir utskrivna Vart patienten blir Behandlingstid Klinikfärdig tid Total vårdtid utskriven Antal dagar Antal dagar Antal dagar Medel Medel Medel n värde sd värde sd värde sd MAS , ,1 Hemmet* ,8 2 5, ,5 Serviceboende , , ,9 Ålderdomshem , , ,7 Sjukhem , , ,6 Avliden ,7 3 5, ,1 Annat** , ,6 Totalt ,1 10,9 18, ,0 *) En patient låg vid datainsamlingen fortfarande kvar, men skulle bli utskriven till hemmet **) Patienterna har blivit utskrivna till Orup, Neurokirurgen och PKA 3

23 21 Utskrivningsdestination påverkansfaktorer Vart patienten blir utskriven bestäms inte ensamt av en faktor, utan det är en rad olika omständigheter som samverkar. Hjälpbehovet är självfallet en viktig faktor, men det är av betydelse om man är ensamboende eller ej. För att skrivas ut till eget boende krävs hög grad av självständighet framför allt i personlig vård. Kognitiv funktion, mätt med mini mental test, har som väntat stor betydelse. En genomsnittlig högre totalpoäng på MMT noterades hos patienter utskrivna till eget boende jämfört med patienter utskrivna till sjukhem (p<0,01, (Mann-Whitney U test)). Genomsnittlig totalpoäng för hela patientgruppen var dock låg, under 24 poäng. Denna nivå används ofta som cut-off vid misstänkt demens. En förklaring som bidrar till den låga nivån kan vara inslag av konfusion som sågs hos många patienter. Detta tillstånd är vanligt hos multisjuka äldre med ökad sårbarhet för kognitiv svikt vid t ex infektion, hjärtsvikt, miljöombyte och polyfarmaci. Tabell 15. Faktorer av betydelse för vart man skrivs ut. Eget boende Ålderdomshem Sjukhem FIM, ut, medianvärde Personlig vård 5,9 6,0 2,8 Sfinkterkontroll 6,3 6,5 4,0 Kortare förflyttningar 5,7 6,0 2,0 Längre förflyttningar 3,5 5,0 2,0 Summa Fysisk Funktion Kommunikation 5,5 7,0 5,7 6,0 2,5 5,0 Social och intellektuell funktion 6,3 6,0 4,0 Summa Kognitiv Funktion 6,6 5,8 4,2 MMT (medelvärde) 23, ,5 Antal behandlingsorsaker 1,5 1,6 2,2 Procentuell andel ensamboende

24 22 UPPFÖLJNING Metod 20 patienter, som även ingick i kvalitessäkringsstudien, intervjuades inför hemgång av en sjuksköterska från Geriatriskt utvecklingscentrum (bil 2). Samma sjuksköterska besökte patienterna efter 8-10 veckor och genomförde en ny intervju (bil 3) samt ett modifierat FIM. Intervjun innan hemgång innehöll frågor om patienten hade någon uppfattning om varför han/hon kom till avdelningen, målsättning, om de uppnått vad de hoppats, om önskemål kunnat tillgodoses och om de känt sig delaktiga i beslut. Vidare ställdes frågan om det kändes bra att flytta hem/till annat boende, hur tiden på avdelningen varit, om de kunnat/orkat lägga mer tid på träningen och om de önskar att något kunde gjorts annorlunda. Formuläret innehöll även frågor om de hade någon nära anhörig som de hade kontakt med eller som skulle komma och hjälpa dem och om deras anhörig var positiv till planeringen. Patientens uppfattning om hjälpbehovet avseende påklädning, ekonomi, inköp, matlagning hygien och toalettbesök kartlades och om de hade behov av fortsatt sjukgymnastik efter utskrivningen. Frågan om hur patienten skulle vilja bli omhändertagen/hjälpt om han/hon fick välja fritt ställdes också. Intervjun 8 10 veckor senare innehöll frågor om det kändes bra att vara hemma, om det blivit som de hoppats, om de fått den hjälp som planerades vid utskrivningen, om de fick någon fortsatt behandling och om de skulle vilja att vård och omsorg var ordnat på annat sätt. Frågan ställdes om de hade någon nära anhörig som kom och hjälpte och då hur ofta. Vidare ställdes frågan om de fick hjälp med inköp, matlagning och ekonomi. Vid uppföljningen användes även ett FIM, som modifierats för detta ändamål på Geriatriskt utvecklingscentrum. I det ursprungliga FIM bedöms graden av beroende på en 7-gradig skala där 7 står för total självständighet, 6 för modifierad självständighet dvs oftast kräver aktiviteten någon form av hjälpanordning eller tar mer än rimlig tid och hänsyn måste tas till säkerheten, 5-3 för modifierat beroende med behov av varierande grad av assistans, 2 för omfattande assistans där patienten utför mindre än 50% av momentet och 1 för totalt beroende. I det modifierade FIM bedöms graden av beroende i samma moment som i FIM, men antalet skalsteg har ändrats till 5 genom att skalsteg 4-2 lagts samman till skalsteg 2. Detta innebär att graden av assistans inte anges. Skalsteg 5 innebär fullständig självständighet och 4 modifierad självständighet medan 3 innebär endast övervakning och 2 varierande grad av assistans. En 1:a innebär total assistans. Resultat från intervju inför hemgång Demografisk data 20 patienter ingick i uppföljningsstudien, 14 kvinnor och 6 män. Medelålder var 80,7 år. Vid tidpunkten för inskrivning på avdelningen hade samtliga utom 1 eget boende. 12 levde ensamma, 7 tillsammans med make/maka och 1patient tillsammans med annan, se tabell 16. Vid tidpunkten för utskrivning blev 10 av patienterna utskrivna till eget boende, 4 till ålderdomshem, 4 till sjukhem, 1 patient skrevs ut till Orup för vidare rehabilitering och 1 patient till neurokirurgen se tabell 17.

25 23 Tabell 16. Demografisk data för patienterna i uppföljningen Antal Antal i % Medelålder 80,7 år 20 Könsfördelning Kvinnor 14 70% Män 6 30% Boende vid inskrivning Ensamboende 12 60% Bor med äkta make/maka 7 35% Bor med annan 1 5% Tabell 17. Utskrivningsdestination för patienterna i uppföjningsgruppen Utskriven till Frekvens Procent Eget boende varav ensamboende 4 bor med make/maka bor med annan 5 1 Ålderdomshem Sjukhem Annat Patienternas uppfattningar om målsättning, träning och anhörigas synpunkter på planeringen I tabell 18 är sammanställt ett flertal frågor som patienterna fick svara på och som handlar om deras synpunkter på rehabiliteringen och planeringen, hur nöjd man är och anhörigas uppfattning om planeringen. Angående målsättning svarade 14 att de hade en målsättning. Svaren var hållna i allmänna ordalag t ex att få komma hem, att träna, att bli bättre. Endast 6 hade uppnått vad de hoppades på. Drygt hälften angav att de kunnat träna mer. Av de som ej tyckte att deras önskemål inför hemgång tillgodosetts angav 2 som skäl, att de ville hem men att detta ej fungerade, och en angav att anpassningen i badrummet ej var komplett. På frågan om något kunde gjorts annorlunda önskade 9 mer träning eller någon form av aktivitet. 1 person hade velat komma bort från en störande medpatient. Samtliga hade någon nära anhörig som skulle komma och hjälpa dem eller som de skulle ha kontakt varje vecka. 14 av de anhöriga uppgav att de var nöjda med planeringen. Av de som ej var nöjda visade det sig att endast 1 var missnöjd med planeringen och detta berodde på man felaktigt trodde att den anhörige skulle till ett ålderdomshem medan planeringen gällde servicelägenhet. Annat man var missnöjd med var framför allt att det gått lite för fort och att exempelvis allt hjälpmedel inte fanns på plats.

26 24 Tabell 18. Målsättning, träning, planering Fråga Ja Nej Vet ej Hade du en egen målsättning Har du uppnått vad du hoppades Önskemål inför hemgång tillgodosetts Hade du kunnat träna mer Skulle du önskat att något gjorts annorlunda Är anhöriga positiva till planeringen Har du någon nära anhörig som kommer att hjälpa dig regelbundet eller ha kontakt med dig varje vecka Tiden på avdelningen Frågan hur tiden på avdelningen varit ställdes, och där angav 13 individer att den varit bra. Av de som ej varit helt nöjda hade 1 blivit mycket störd av en grannpatient, 5 angav att tiden var långsam och att de hade saknat aktiviteter och träning. 1 angav inget speciellt skäl, se tabell 19 Tabell 19. Hur patienterna upplevt tiden på avdelningen Antal Bra 13 Mindre bra 4 Dålig 1 Både bra och dålig 2 Boendeplacering Frågan ställdes hur det kändes att flytta hem/till det nya boendet. Samtliga som skulle till eget boende och till ålderdomshem var nöjda. Sjukhemsplaceringen var 2 nöjda och 2 missnöjda med. Slutligen ställdes frågan hur de skulle vilja bli omhändertagna om de fick välja fritt. 15 av patienterna ville då hem, 3 ansåg att ålderdomshem var ett bra alternativ och 1 ville till ett gruppboende.

27 25 Hjälpbehov Inför utskrivningen bedömde flertalet av patienterna att de var i behov av hjälp i en eller flera aktiviteter, se tabell 20. Av de som skrevs ut till hemmet bedömde man på vårdplaneringen att 9 vara i behov av SHT Fortsatt rehabiliteringsbehov i form av behandling hos sjukgymnast fanns hos 3 personer. Tabell 20. Eget skattat hjälpbehov inför utskrivning Hjälpbehov Klädsel Eget boende (n=10) 4 Övrigt boende (n=10) 6 Hygien Inköp Matlagning Toalettbesök Ekonomi 9 10 Patienternas uppfattning om vem som skulle hjälpa dem med olika aktiviteter såsom städning, ekonomi, tvätt och matlagning kartlades. Av de som skrevs ut till eget boende och behövde hjälp i någon aktivitet förväntade sig över 70% hjälp av make/maka eller son/dotter, se tabell 21. Tabell 21. Vem som skall hjälpa till i de olika aktiviteterna? Aktivitet Hemtjänst Make/maka Son/dotter Annan Behöver ingen hjälp Städning Matlagning Tvätt Ekonomi Resultat av intervju efter 8 10 veckor Demografisk data Patientgruppen som intervjuades 8 10 veckor efter utskrivning från PKA 2 bestod av 17 individer. 1 patient hade under mellantiden avlidit, 1 patient var åter inlagd på MAS pga infektion. 1 patient som lades in på neurokirurgen i Lund för operation blev ej opererad utan sändes till neurologen i Malmö, därifrån åter till PKA 2 och sedan till Kirsebergs korttidsvård i väntan på operation.

28 26 Hur planeringen fallit ut och hur nöjd man är Flertalet tyckte det kändes bra att vara hemma/bo i det nya boendet. De två som ej var nöjda var båda utskrivna till sjukhem och tyckte att det var ensamt och trist respektive längtade hem och tyckte det var jobbigt. För tre individer hade det inte blivit som de hoppades. 2 av dessa var samma två patienter som var utskrivna till sjukhem och anledningen var samma som på föregående fråga. Den 3:e patienten var inte nöjd då han ej var så bra som han hade hoppats att bli. Frågan om de fått den hjälp som planerats gav svaret att endast en var missnöjd och då med att hemtjänst inte alltid kom. 1 individ hade avsagt sig all hjälp trots behov. Alla utom två kände sig delaktiga i beslut om hjälpinsatser. Fortsatt behandling av sjukgymnast har 4 personer vilket är 1 mer än vid utskrivningen, tabell 22. Samtliga behövde hjälp med inköp, matlagning och ekonomi. Tabell 22. Resultat av planering, delaktighet i beslut och fortsatt behandling Ja Nej Känns det bra att vara hemma 15 2 Har det blivit som du hoppades 14 3 Har du den hjälp som planerades 15 1 Har du varit delaktig i beslut om hjälpinsatser 14 2 Har du fortsatt behandling 4 13 Behov av hemtjänst I den grupp som nu följs upp efter 8 10 veckor bedömdes det vid vårdplaneringen att 9 var i behov av SHT (patienter utskrivna till eget boende). 1 patient sade upp hemtjänstinsatserna och ville få sitt hjälpbehov tillgodosett av en god vän, och en patient tackade nej med hänvisning till att hustrun tog hand om det han inte själv klarade. Hos den grupp som hade hemtjänst varierade behovet från 2ggr/vecka till 4 ggr/dag. 2 hade hjälp av kvällspatrull samt larmade extra vid behov. Två behövde även hjälp nattetid och använde då larm. Anhörigas insatser Samtliga patienter i uppföljningen uppgav att de hade nära anhörig som kom och hjälpte dem regelbundet. 10 individer fick daglig hjälp av anhörig, varje vecka var det 5 personer som fick hjälp och mer sällan 1 person. De som hjälpte dem var make/maka (7), son/dotter (4), annan släkting (4), barnbarn (1), god vän (1).

29 27 Resultat modifierat FIM Vid intervjun genomfördes även ett modifierat FIM i syfte att kartlägga graden av beroende i olika funktioner. Diagram 9 åskådliggör medianvärdet i samtliga delfunktioner som ingår i fysisk funktion hos den grupp som skrevs ut till eget boende. Det framgår att gruppen behövde assistans främst vid dusch/bad, påklädning underkropp, nedre toalett samt förflyttningar badkar/dusch. Vid förflyttningar trappor behövdes total assistans. Diagram 9. Fysiska funktioner på modifierat FIM i den del av uppföljningsgruppen som skrevs ut till eget boende Ingen hjälpare Fullst. Självst 5 Påklädning överkropp Kortare förfl. säng, stol, rullstol Mod. Självst 4 Övre Toalett Kortare förfl. toalett Tarm Längre förfl. gång/rullstol Äta dricka Hjälpare Övervakning 3 Blåsa Delar av aktiviteten kan utföras själv men beröring/hand griplig hjälp behövs Duch/bad 2 Nedre Toalett Kortare förfl. badkar/duch Påklädning underkropp Total Ass 1 Längre förflyttning. trappor

30 28 DISKUSSION Geriatriskt utvecklingscentrum har sedan 1998 haft det medicinska ansvaret för en av de tre PKA-avdelningarna, PKA 2 med 32 utav totalt 104 vårdplatser. Avdelningen drivs av Malmö kommun via vårdavtal med landstinget. Under perioden 22/2 29/ registrerades 75 patienter konsekutivt till ett kvalitetssäkringsprojekt i syfte att kartlägga patientgruppen, vårdtider och klinikfärdigtider, behandlingsinsatser samt utskrivningsdestination. Över 70% av patienterna tillhörde stadsdelarna Västra innerstaden, Hyllie, Centrum och Fosie. Vid inskrivningen på avdelningen hade 97% av patienterna eget boende. Patienter remitterades från ett flertal olika kliniker inom universitetssjukhuset MAS. Merparten (70%) kom från medicinkliniken, ortopedkliniken och neurologkliniken inklusive stroke 5. Patienter inom flera olika diagnosgrupper behandlades på avdelningen. Vanligast var stroke och annan neurologisk sjukdom (28%) följt av rörelseorganens sjukdomar (21%), infektions sjukdomar (12%) och hjärt-kärlsjukdom (12%). Övriga tillstånd ex lungsjukdom, malnutrition, medicininställning stod för 26%. Huvuddelen av patienterna var äldre; 25% >85 år och 54% mellan år. Flertalet av patienterna hade kognitiv nedsättning, mätt med Mini mental test (0-30p) varav 24% under 19 poäng och 26% mellan poäng en nivå som ofta används som cut-off vid demensmisstanke. Tidigare erfarenheter visar att äldre patienter utskrivna från akutsjukvården i stor utsträckning har nedsatt funktionsförmåga. Så kallade medicinskt färdigbehandlade patienter har visat sig ha ett stort behov av ytterligare medicinsk behandling och rehabilitering (Petersen, Wallin, & Samuelsson, 1997). Då en patient anses medicinskt färdigbehandlad vid akutklinikerna MAS men ej i skick att gå direkt hem, görs en vårdplanering tillsammans med personal från vårdförmedlingen där man ser till patientens vidare behov. Huvudsakliga inläggningsorsaker enligt vårdförmedlingens bedömning var rehabilitering, återhämtning och mobilisering. Dessa patienter blev föremål för ett betydande antal åtgärder p.g.a. såväl medicinska behov som av rehabiliteringsbehov. Vid inskrivningen på PKA 2 befanns 48% ha 2 eller fler diagnoser och 54% av patienterna blev behandlade för mer än en sjukdom. I 20% av fallen har patienterna blivit behandlade för 3 eller fler sjukdomar. I nästan 80% av fallen skrivs patienterna ut med 2 eller fler diagnoser vilket innebär att det under vårdtiden på PKA 2 fanns flera behandlingskrävande sjukdomar hos patienterna. Kompletterande undersökning/utredning skedde sålunda hos flertalet patienter. 33% av patienterna har genomgått någon form av röntgen, hos 80% har det tagits blodprover eller gjorts bakterieodlingar och till 53% av patienterna har det krävts konsulter av andra specialister. Vid inskrivning hade 35% sår jämfört med 8% vid utskrivning; KAD-behandling 24% vid inskrivning jämfört med 15% vid utskrivning. Bedömning av sjukgymnast och arbetsterapeut skedde i 91% och ledde i 60% av fallen till behandling. Hos hälften av patienterna gjordes hembesök för utredning av hjälpmedelsbehov, varav 30% krävde bostadsanpassning. Trots att rehabiliteringsresurserna mätt i form av sjukgymnast och arbetsterapeutresurser var relativt ringa, kunde hälften av patienterna (52%)

31 29 skrivas ut till eget boende; 7% krävde vård på annan klinik UMAS, 12% utskrevs till ålderdomshem, 26% till sjukhem och 4% avled. Medelvårdtiden var 29 dagar. När patienterna bedömdes vara klinikfärdiga på PKA avdelningen låg de kvar i genomsnitt 11 dagar till utskrivning. Stor variation förelåg mellan stadsdelar och boenden (sjukhem, ålderdomshem respektive serviceboende). 85% av patienterna förbättrades i sin funktionsnivå mätt med FIM (Functional Independence Measure) vid in- och utskrivning. 11% var oförändrade och 4% försämrades under vårdtiden, bland annat till följd av tillstötande sjuklighet. Förbättringen i hela patientgruppen motsvarade i genomsnitt att klara olika dagliga aktiviteter utan assistans vid utskrivning jämfört med att behöva personlig hjälp/ assistans i upp till hälften av de olika aktiviteterna vid inskrivning. Förbättringen har stor praktisk och klinisk betydelse för möjligheter att kunna skrivas ut till eget boende och för att kunna klara sig hemma utan eller med liten hemtjänstinsats. Trots att många patienter bedöms vara klinikfärdiga från övriga specialistkliniker inom UMAS, såsom invärtesmedicinska, neurologiska, ortopediska, infektions, kardiologiska och kirurgiska klinikerna, är slutsatsen att det finns ett betydande kvarstående behov av sjukvård hos geriatriskt multisjuka patienter. Även om patienterna på PKA uppvisade såväl kognitiv som somatisk svikt har över hälften kunnat rehabiliteras hem till eget boende. Det bör också poängteras att övriga specialistkliniker på UMAS inte bedömde att denna patientgrupp kunde skrivas ut direkt till eget boende med enbart hemrehabiliteringsinsatser. Resultatet av intervjun med patienterna inför hemgång visar att 14 av 20 patienter kände till målsättningen med sin rehabilitering, men att dessa var hållna i allmänna ordalag. 30% av patienterna uppgav att de uppnått vad de hoppades på medan 50% inte gjort detta. På frågan om något kunde gjorts annorlunda under deras vistelse på avdelningen framkommer att i stort sätt hälften önskade mer träning eller någon form av aktivitet och att hälften av patienterna hade kunnat träna mer. Bemanningen avseende rehabiliteringspersonalen bestod av 1,75 sjukgymnast och 1,75 arbetsterapeut på 32 patienter. Bemanningen avseende vårdpersonalen är i nivå med den man har på sjukhem. Med tanke på att flertalet av patienterna kräver lång tid på sig för att utföra olika aktiviteter då de dels är i fysiskt dåligt skick och dels har kognitiv svikt, är det förståeligt att den tid rehabiliteringspersonalen och vårdpersonalen har till sitt förfogande ej täcker behovet. Följden blir att många patienter blir besvikna över det bristande utbud på träning och aktiviteter som avdelningen kan erbjuda. Då så många som 50% av patienterna angav att de hade kunnat träna mer finns det möjlighet till fler rehabiliteringsinsatser. Mer intensiv rehabilitering har visat sig kunna förkorta rehabiliteringstiden (Hallert, Stahre, Nilsson, Karlsson, & Lundberg, 1993). Tiden på avdelningen var flertalet varit nöjda med, men också här kom det fram klagomål på att tiden gick långsamt och att det saknades aktiviteter och träning. Av de anhöriga var de flesta nöjda med planeringen. Det några inte var nöjda med var att det gått lite för fort med tillämpningen av planeringen. Vid uppföljningen framkom som väntat att anhöriga är en viktig resurs i det vidare omhändertagandet av patienterna. Har man en make/maka i hemmet är sannolikheten betydligt större att man kan återgå till eget boende. Samtliga som skrevs ut till ålderdomshem var ensamstående. Belastningen på anhöriga är stor och