D-UPPSATS. Att vara en nyutbildad intensivvårdssjuksköterska

Transkript

1 D-UPPSATS 2010:090 Att vara en nyutbildad intensivvårdssjuksköterska Minna Keveri Ulrika Nyberg Luleå tekniska universitet D-uppsats Omvårdnad Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Omvårdnad 2010:090 - ISSN: ISRN: LTU-DUPP--10/090--SE

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Att vara en nyutbildad intensivvårdssjuksköterska To be a newly qualified intensive care nurse Minna Keveri och Ulrika Nyberg Examensarbete inom specialistutbildning med inriktning intensivvård, 15 hp Vårterminen 2010 Handledare: Birgitta Lindberg

3 Att vara en nyutbildad intensivvårdssjuksköterska Minna Keveri Ulrika Nyberg Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Abstrakt En nyutbildad intensivvårdssjuksköterska besitter många olika kunskaper då hon/han först oftast arbetat som sjuksköterska och sedan gått vidare till att arbeta på en intensivvårdsavdelning. Syftet med detta examensarbete var att beskriva upplevelsen av att vara en nyutbildad intensivvårdssjuksköterska på en intensivvårdsavdelning. Åtta nyutbildade intensivvårdssjuksköterskor deltog i studien. Datainsamlingen genomfördes med intervjuer och intervjuerna analyserades med en kvalitativ innehållsanalys. Analysen resulterade i en huvuvudkategori, Att utföra sina arbetsuppgifter trots känslor av osäkerhet med tre underkategorier, vara rädd och nervös från början men successivt bli tryggare sin yrkesroll, behov av stöd i form av inskolning och handledning, ha det teoretiska kunskaper men känna brister i praktiskt utövandet. I resultatet framkom att de nyutbildade intensivvårdssjuksköter var osäkra i början av sin yrkeskarriär. Teoretiska grunden var stark men de nyutbildade intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att det saknades praktisk kunskap. Resultatet visar på behov av en välfungerande inskolning och handledning. Inskolningen och handledning lägger grunden för att den nyutbildade skall kunna känna en grundtrygghet i sin yrkesroll. Ökad förståelse och kunskap om att vara nyutbildad intensivvårdssjuksköterska kan bidra till att se betydelse av att ha väl planerad inskolning och handledning.. Nyckelord: intensivvårdssjuksköterska, rädsla, osäkerhet, kunskap, stöd, inskolning, handledning, otillräcklighet, anhöriga, intervjuer, innehållsanalys 1

4 En nyutbildad intensivvårdssjuksköterska kan ha svårt att vara närvarande här och nu med patienten eftersom allt är nytt. Det är ny teknisk utrustning, nya kollegor, nya mediciner och framförallt svårt sjuka patienter som möter den nyutbildade intensivvårdssjuksköterskan. När sjuksköterskan ska försöka komma in i den nya rollen som intensivvårdssjuksköterska kan det finnas en risk att patienten inte får den omvårdnad och uppmärksamhet som behövs (Dybwik, 1997). Intensivvårdssjuksköterskor som är nyutbildade har inte hunnit utveckla den självsäkerhet, skicklighet och förmåga som krävs vid livshotande situationer där beslut ska fattas snabbt och sakligt (Messmer, Jones & Taylor, 2004). Enligt Dybwik (1997) kan en nyutbildad intensivvårdssjuksköterska känna sig orolig i den komplexa arbetssituationen när de samtidigt är upptagna med att lära sig procedurer och hur den tekniska utrustningen fungerar. Att ge vård och omvårdnad till en patient som är omgiven av en stor mängd teknisk utrustning är svårt för en sjuksköterska som är begränsad utifrån sina kunskaper. Enligt Benner, Tanner och Chesla (1999) kan sjuksköterskan befinna sig på fem olika kunskapsnivåer. Den första nivån benämns som Novis, här är sjuksköterskan nybörjare och har inga tidigare erfarenheter. Den andra nivån är Avancerad nybörjare, då kan sjuksköterskan inte riktigt se situationen i sin helhet men har tagit del av vissa erfarenheter och kan handla adekvat i dessa situationer. Då sjuksköterskan arbetat två till tre år inom samma område blir benämningen Kompetent. Den kompetenta sjuksköterskan behöver fortfarande öva sin snabbhet och flexibilitet. Efter att ha arbetat fyra till fem år kallas sjuksköterskan för Skicklig. Den skickliga sjuksköterskan ser hela vårdsituationen och kan handla och prioritera utifrån denna. Nivå fem benämns Expert. Experten utför handlingar som sjuksköterskan av erfarenhet känner igen. Experten använder sin intuition och har en förståelse för hela vårdsituationen. För att kunna utvecklas från novis till expert krävs yrkeserfarenhet (Benner et al. 1999). En nyutbildad intensivvårdssjuksköterska har kanske gått från att ha varit Skicklig till att nu bli Avancerad nybörjare då denna börjar på en intensivvårdsavdelning. Erfarenheter finns där, men inte just inom intensivvården. Detta leder den nyutbildade intensivvårdssjuksköterskan in i en helt ny roll, ett helt nytt patientklientel, ny utrustning och nya kollegor. Intensivvård är en högteknologisk och högspecialiserad form av vård, där avancerad övervakning och behandling av kritiskt sjuka personer är möjlig (Booij, 2003). På en 2

5 intensivvårdsavdelning vårdas vanligen personer som drabbats av akuta sjukdomar, traumatiska händelser eller försämring av kroniska tillstånd (Miller, Forbes & Boyle, 2001). I en studie (Brosche, 2003) framkommer att intensivvårdssjuksköterskan under första året kan bli lite hårdhudad inför patienter som är döende, på grund av att hon/han inte alltid är föreberedd på de krav som ställs på arbetet och alla känslomässiga situationer hon/han kan ställas inför. Vidare beskrivs att den nyutbildade intensivvårdssjuksköterskan ofta upplever stress av patienter som är döende, den tekniska utrustningen, patienter som blir akut dåliga och kravet att ta snabba beslut i livshotande situationer. Intensivvårdsjuksköterskan ska ha ett kritiskt och komplext tänkande då det kan hända mycket på samma gång, och de viktigaste interventionerna måste då prioriteras i rätt ordning (Messmer, Jones & Taylor, 2004). Intensivvård är en blandning av psykiska, fysiska och tekniska aspekter av sjukdom och omvårdnad (Lessner, 1991). Flera studier (Hardyman & Hickey, 2001, Mackenzie, 2009, Sportsman et al, 2009) visar att det är viktigt att ha en duktig handledare, det underlättar övergången till en ny roll inom sjukvården och hjälper den nyutbildade intensivvårdssjuksköterskan att utveckla nya kunskaper (Hardyman & Hickey, 2001). Mackenzie (2009) menar att det dock är lite oklart vilken roll handledaren ska ha. Vad den blivande intensivvårdsjuksköterskan kan förvänta sig av handledaren och vad handledaren kan förvänta sig hos den blivande intensivvårdssjuksköterskan. Praktisk utbildning är viktig för den nya intensivvårdssjuksköterskan då det är på det sättet teori länkas till praktiken. Sportsman et al. (2009) menar att ett samarbete mellan universitetet och sjukhuset är viktigt för att anskaffa en kompetent och trovärdig utbildning både för studenter och personal. Studien visar också att det är viktigt att uppnå ett bra förhållande mellan redan anställd personal och den nya intensivvårdssjuksköterskan för att göra inlärningen mindre stressande för den nya sjuksköterskan. Enligt Messmer, Jones och Taylor (2004) kan självsäkerhet och skicklighet saknas som ny intensivvårdsjuksköterska. Rätt prioriteringar, ett kritiskt och komplext tänkande är andra viktiga egenskaper hos en ny intensivvårdssjuksköterska. Brosche (2003) menar att den nyutbildade intensivvårdssjuksköterskan inte alltid är förberedd på vilka arbetsuppgifter som väntar, och att stress inför den tekniska utrustningen och svårt sjuka patienter är vanligt, och stressen inför kravet att ta snabba beslut i livshotande situationer. Då sjuksköterskan är oförberedd på vad som komma skall inför den nya yrkesrollen är det ändå patienten som ska vara i fokus. Det är patienten som behöver omvårdnad vilket det kan bli brist på då 3

6 sjuksköterskan är stressad och tankarna är på annat håll. Ökad kunskap om att vara nyutbildad intensivvårdssjuksköterska kan medföra att erfarna intensivvårdssjuksköterskor får mer förståelse och därmed kan stödja de som är nyutbildade. För att patienter ska kunna få bästa möjliga omvårdnad är det viktigt att ha kunskaper om hur nyutbildade intensivvårdssjuksköterskor kan uppleva sin situation för att därmed kunna ge stöd som de är i behov av. Med utgångspunkt från detta var syftet att beskriva upplevelsen av att vara nyutbildad intensivvårdssjuksköterska på en intensivvårdsavdelning. Metod Vi har använt en kvalitativ ansats för att beskriva intensivvårdssjuksköterskor upplevelser att vara nyutbildad. Kvalitativ forskning beskriver och fördjupar förståelsen för mänskliga upplevelser och uppfattningar (Polit & Beck 2008, s. 17). Deltagare Ett ändamålsenligt urval av åtta intensivvårdssjuksköterskor (sex kvinnor och två män) deltog i studien. Deltagarna hade varit färdiga grundutbildade sjuksköterskor från tre månader till fem år innan de hade sökt specialistutbildning inom intensivvård. Åldern på deltagarna var mellan 29 år och 35 år (md=31 år) och de hade arbetat på en intensivvårdsavdelning mellan sex månader och tre år (md=21 månader). Inklusionskriterier för deltagande var att sjuksköterskorna hade specialistutbildning inom intensivvård, hade gått sin grund- och specialistutbildning i Sverige och de skulle ha varit yrkesverksamma på en intensivvårdsavdelning minst sex månader men max tre år. Kriteriet att deltagarna skulle ha arbetet minst sex månader var att det tar ett tag att komma in i yrkesrollen. Enligt Benner et al. (1999) har nyutbildad intensivvårdssjuksköterskan tagit del av viss erfarenhet och kan handla adekvat i dessa situationen men det krävs mera erfarenhet för att kunna utvecklas i yrkesrollen. Valet av högst tre år var att deltagare inte skulle ha glömt sina upplevelser av att vara nyutbildad intensivvårdssjuksköterska. Då sjuksköterskan har arbetat till tre år inom samma område blir sjuksköterskan kompetenta sjuksköterskan. Detta innebär att sjuksköterskan fortfarande behöver öva sin snabbhet och flexibilitet. Sjuksköterskan behöver fortfarande tid att utveckla att kunna ha en förståelse för hela vårdsituationen (Benner et al. 1999). 4

7 Procedur Enhetschefen på intensivvårdsavdelning tillfrågades personligen och erhöll ett informationsbrev (bilaga 1) gällande bland annat syftet med intervjuerna. När vi hade erhållit ett muntligt godkännande från enhetschefen på intensivvårdsavdelning, ombads enhetschefen att överlämna ett informationsbrev till de intensivvårdssjuksköterskor som uppfyllde inklusionskriterierna. De fick ta del av informationsbrevet och genom underskrift lämna sitt samtycke till att delta i studien. Deltagandet i studien var frivilligt och de hade rätt att dra sig ur när som helst. Tio informationsbrev delades ut och åtta intensivvårdssjuksköterskor anmälde sitt intresse samt var villiga att delta. De lämnade in en bifogad svarsblankett till enhetschefen som vidareskickade alla svarsblanketter till författarna. Därefter togs kontakt via telefon med intervjupersonerna för att komma överens om tid och plats för intervjun. Intervjuerna genomfördes på intensivvårdsavdelningen enligt deltagarnas önskemål. Datainsamling Insamling av data genomfördes med semistrukturerade intervjuer och utgick från en intervjuguide (bilaga 2). Öppningsfrågan var att berätta hur de upplevde den första tiden att vara nyutbildade och följdfrågan var att berätta varför de upplevde så. Syftet med följdfrågan var att uppmuntra intervjupersonerna att berätta mera (jmf. Kvale, 1997). Följande frågor ställdes under intervjuerna: berätta vilka känslor som du upplevde den första tiden, hur upplevde du personalen på intensivvårdsavdelningen när du var nyutbildad, hur var bemötandet från kollegor, hur upplevde du den medicinsk tekniska utrustningen, hur upplevde du dina teoretiska samt praktiska kunskaper i början, hur upplevde du att ta hand om intensivvårds patienter och ta hand om anhöriga, hur upplevde du arbetet på intensivvårdsavdelningen, var de något som du hade velat göra annorlunda, hur upplevde du handledningen samt inskolningen. Beroende på de olika svar som kom, fram ställdes följdfrågor. Intervjuerna spelades in på band och skrevs därefter ned ordagrant innan analysprocessen. Analys Denna studie har analyserats med en kvalitativ innehållsanalys enligt Downe-Wamboldt (1992). Enligt Downe-Wamboldt är kvalitativ innehållsanalys användbar och relevant för forskning där praktik och utbildning av vårdpersonal ingår. Detta på grund av att analysen inriktar sig på mänsklig kommunikation. Intervjuerna skrevs ut ordagrant och lästes 5

8 upprepade gånger för att få en känsla för helheten och innehållet. Textenheter som svarade på studiens syfte extraherades och kondenserades samt kodades med siffror. Kondensering innebär att intervjupersoners uttryckta meningar formuleras mer koncist. Långa uttalanden kortades, vilket innebär att den väsentliga innebörden av det som sägs omformuleras i några få ord, men kärnan i innehållet bibehålles. De åtta intervjuerna resulterade i 382 kondenserade meningsenheter. De kondenserade meningsenheterna kodades för att finna liknande beskrivningar i meningsenheterna. Därefter fortsatte analysen med att sortera meningsenheterna i liknande kod till olika kategorier. Denna procedur upprepades och kategorier som hade ett liknande innehåll sammanfördes i flera steg så att antalet minskade. Slutligen kvarstod en huvudkategori samt tre under kategorier. Dessa kategorier återspeglar det centrala budskapet i intervjuerna. Dessa kategorier utgör det manifesta innehållet. Trovärdigheten säkerställdes genom att kontinuerligt gå tillbaka till den ursprungliga texten. Etiska överväganden Examensarbetet har godkänts efter granskning av etikgruppen vid institutionen för hälsovetenskap vid Luleå tekniska universitet. Deltagarna fick ge sitt informerade samtyckte till deltagande både muntligt och skriftligt. Enligt Kvale (1997) är informerat samtyckte en viktig etisk princip. Deltagarna fick information om frivilligheten att delta och att de när som helst utan förklaring kunde dra sig ur studien. Efter samtliga intervjuer stannade deltagare och författarna kvar en stund och pratade igenom det som sagts. Detta för att ventilera och reflektera över eventuella känslor som de inte hade berättat om för någon tidigare och som kunde upplevas känslosamma och obehagliga. Intervjuerna blev en positiv upplevelse för intervjupersonerna Resultat Analysen resulterade i en huvudkategori med tre underkategorier (tabell 1) som presenteras i texten nedan och illustreras med citat ur intervjuerna. 6

9 Tabell 1 Översikt av huvudkategori (n=1) och underkategorier (n=3) Huvudkategori Underkategorier Att utföra sina arbetsuppgifter trots känslor av osäkerhet Vara rädd och nervös från början men sedan successivt bli tryggare i sin yrkesroll Behov av stöd i form av inskolning och handledning Att ha teoretisk kunskap men känna brister i det praktiska utövande Att utföra sina arbetsuppgifter trots känslor av osäkerhet Huvudkategorin består av tre underkategorier. Vara rädd och nervös från början men sedan successivt bli tryggare i sin yrkesroll Nyutbildade intensivvårdssjuksköterskor beskrev att de var nervösa och osäkra i början, men att de sedan successivt blev tryggare i sin yrkesroll. Den första tiden på intensiven upplevdes som pirrig och väckte känslor från panik till skräckblandad förtjusning. Intensivvårdssjuksköterskor beskrev att de i början var nervösa innan arbetspasset samt att akuta situationer framkallade adrenalinkick eftersom de aldrig visste vad som skulle hända. Intensivvårdssjuksköterskorna berättade att bara tanken på att det kunde hända något akut kunde göra dem nervösa och utlösa panikkänsla. Man är nu nervös innan sitt arbetspass...man vet aldrig vad som kan hända. Rädd att inte kunna hantera akuta situationer ensam. Tubstopp är min värsta mardröm. Att inte veta vilka patienter de skulle ha hand om eller om de skulle få ta hand om patienter som var mycket svårt sjuka medförde rädsla och osäkerhet den första tiden. De beskrev även att rädslan låg i att inte finna den utrustning som skulle kunna behövas i en akut situation och inte veta vad som skulle göras med patienten i en akut situation. Rädsla över att bli lämnad 7

10 ensam med en svårt sjuk patient framkom även. Nyutbildade intensivvårdssjuksköterskor var själva medvetna om sina behov av hjälp. Trygghetskänslan beskrevs när de visste att det fanns erfarna intensivvårdssjuksköterskor i närheten. Jag vet att jag i början var mycket rädd osäker Man visste inte hur mycket man kunde röra dem eller visste inte riktig hur sjuka de var.. Att vara ensam med en respirator patient... även om det fanns en undersköterska man vara ensam sjuksköterska. Jag hamnade ensam men behövde mest hjälp... Intensivvårdssjuksköterskor berättade att läkarna testade dem genom att ställa frågor och att de blev nervösa när de inte kunde svaret. De upplevde även att erfarna intensivvårdssjuksköterskor märkte deras rädsla och osäkerhet. En av intensivvårdssjuksköterskorna nämnde att anhöriga till en patient hade uttryckt att hon såg osäker ut när hon arbetade. Intensivvårdssjuksköterskor upplevde blandade känslor under sina arbetsdagar i början av karriären. Vissa dagar gick det bra men en del dagar fanns känslan av att det inte alls gick bra. Hela första året upplever nog många en skräck och rädsla i olika situationer. Ibland känns det som att det går jättebra och ibland så känns det mindre bra. Intensivvårdssjuksköterskor beskrev att de fortfarande känner en viss nervositet, rädsla och osäkerhet men att känslorna inte är lika starka som i början. Det var individuellt hur lång tid det tog innan dessa känslor tonades ner, för vissa tog det några månader och för andra hela första året. Allt eftersom tiden gick kände de sig mer säkra. De beskrev att det kändes roligare att gå till arbetet genom att nervositeten och rädslan ej var lika uttalad, det var en mer avslappnad känsla som infann sig. Viss nervositet upplevs även som positiv eftersom detta upplevdes öka fokus på själva arbetet. Intensivvårdssjuksköterskor beskrev att de kände de sig tryggare i sig själva och litade mer på och att det de gjorde var rätt. Det är inte skrämmande som det var i början. Jag är inte lika nervös även vissa saker så tycker jag att det är bra man blir som sagt mer fokuserad på det man ska göra. Jag är mer trygg i min roll. Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att utvecklingen var enorm den första tiden och att de blev tryggare i sin yrkesroll. De var medvetna om att det kommer att ta lång tid att bli helt 8

11 säkra på allt som de gör. Deltagare beskrev att under den första tiden fick de en bild inom sig av vilka områden som de behövde utveckla och få mera kunskap om. De nyutbildade intensivvårdssjuksköterskor hade stor respekt för erfarna intensivvårdssjuksköterskor som kunde sitt arbete. Jag trivs inom intensivvården. Men det finns mycket man skulle vilja kunna mera om. Till exempel EKG, nedkylning efter hjärtstopp. Man vill ju bli bättre på allt. Behov av stöd i form av inskolning och handledning Intensivvårdssjuksköterskor beskrev olika erfarenheter av inskolningen på intensiven. De upplevde att inskolningsperioden var en viktig övergång mellan utbildning och yrkesverksamhet och därför hade de haft stora förväntningar på inskolningen. Fyra veckors inskolning upplevs lagom men de hade gärna velat har ytterligare några veckor. Att ha inskolning under sommaren upplevdes som helt fel tillfälle. Verksamhet med neddragen personalbemanning och hög arbetsbelastning påverkade inskolningens innehåll och handledarens förmåga att ge bra handledning. De nyutbildade intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att handledarna inte alltid hade tid för dem och att de inte fanns där som uppbackning. Stödet från handledarna saknades och detta såg de som avgörande för utveckling av praktisk kompetens. Min handledare hade inte riktig tid för mig. Att ha samma handledare under praktiken och inskolningen upplevs som positiv eftersom både handledaren och den nyutbildade redan kände varandra och visste om varandras svagheter och styrkor. De nyutbildade intensivvårdssjuksköterskorna förväntade sig hög intensivvårdskompetens och pedagogisk kompetens från handledarna. Besvikelse fanns över handledare med liten erfarenhet eftersom de har nog med sitt eget lärande. Handledarna ska vara erfarna. Det får inte vara dom som har varit färdiga ett år eller mindre. Intensivvårdssjuksköterskor beskrev ett förslag på att under det första året ha fortsatt handledning till alla som var nyutbildade. Majoriteten av de nyutbildade 9

12 intensivvårdssjuksköterskorna uttryckte en önskan om mentorskap, en önskan att de hade haft någon som de kunnat vända sig till i samband med svåra situationer för att få rådgivning efter inskolningen. Att få feedback även om den skulle vara negativ önskades i stället för ingen feedback alls under den första arbetstiden. Man vill veta hur det går om gör man rätt eller fel vad dom andra tycker att arbeta med mig. Intensivvårdssjuksköterskor beskrev att de fick vara nyutbildade under för kort tid. De beskrev att de kastades in i arbetet efter inskolningen och många gånger togs inte hänsyn till att det var nya på arbetet. Deltagare beskrev att efter specialistutbildningen och inskolningen förväntade sig andra av dem att de själv skulle kunna arbetet inom intensivvården. Intensivvårdsjuksköterskor beskrev att de inte ville göra fel, då känslan var att det ställdes höga krav på en intensivvårdssjuksköterska. De kände press att de skulle kunna i princip allt då de skulle börja arbeta och en press att lära sig allt de inte kunde så snabbt som möjligt. En av de nyutbildade intensivvårdssjuksköterskorna menade att om hon inte hade kastats in i arbetet skulle hon aldrig vågat ta ansvaret själv utan att det ändå var bra att börja ronda och ta mycket ansvar på en gång även om det var jobbigt just då. Men samtidig så måste man ju få den där sparken i baken och komma och flyga lite på egna vingar. Intensivvårdssjuksköterskor berättade att de fått höra att man får var oerfaren, det är helt normalt att inte kunna allt på en gång. De nyutbildade intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att de fick större förtroende för vissa på arbetsplatsen. Det fanns erfaren personal som de kunde fråga och diskutera mera med än de andra. Intensivvårdssjuksköterskor upplevde att många erfarna sjuksköterskor var mycket hjälpsamma och ville visa hur saker och ting skulle göras. De yngre relativt nyutbildade intensivvårdssjuksköterskorna var väldigt förstående för deras känslor av otrygghet och rädsla. Det fanns en trygghet i att det alltid fanns någon att fråga i början då de var nyutbildade. De nyutbildade intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att undersköterskor gärna delar med sig av sina kunskaper och erfarenheter, vilket upplevdes som ett stöd för de nyutbildade intensivvårdssjuksköterskorna. 10

13 Jag skulle inte velat komma in utan att ha en uska där bredvid mej och ha haft stöd av andra här omkring, det hade ju aldrig gått. En av de nyutbildade intensivvårdssjuksköterskorna upplevde att det inte varit självklart att få hjälp och stöd i samma utsträckning som på andra arbetsplatser. När det var mycket att göra på avdelningen så var det inte alltid att det fanns någon till hands. Att ha teoretiska kunskaper men känna brister i det praktiskt utövandet Nyutbildade intensivvårdssjuksköterskor beskrev att de hade bra teoretisk kunskap, men att de kände sig osäkra i de praktiska momenten. Deltagare berättade att under utbildningen hade de lärt sig mycket teori om praktiska saker samt fått stark teoretiska grund i skolan. De nyutbildade intensivvårdssjuksköterskorna hade förståelse för utbildningens teoretiska innehåll, att en ettårig utbildning inte kan täcka bredden inom intensivvårdsspecialiteten samt att det inte fanns mycket tid för dem att själva läsa utöver. Den absoluta grunden har man ju ändå lärt sig i skolan. Det fanns inte tid eller utrymme att läsa mera under utbildningen. Den bristande praktiska kunskapen beskrev de nyutbildade intensivvårdssjuksköterskorna mycket belastande. Deltagare påpekade att det var så mycket nytt att lära sig i början som de inte kunde och att de ibland kände att kollegor ifrågasatte deras utbildning då de inte kunde så mycket som de förväntades kunna. De nyutbildade upplevde att de hade behövt mer verksamhetsförlagda studier och praktiskt övande i utbildningen. Självklart så vill man ju ha mera praktik under utbildningen... det vill nog alla att man ska få vara för att lära sig det praktiska. Medicinsk teknisk utrustning, framförallt respiratorn, beskrevs som en stor utmaning i början. Intensivvårdssjuksköterskor berättade att de inte kunde respiratorn helt enkelt och därför hade de stora respekt för den. Att lära sig arbeta med respirator har tagit lång tid och en del osäkerhet finns kvar även om man redan har hunnit arbeta med den ett bra tag. Introduktion gällande olika apparater upplevdes som väldigt bra, men det upplevdes som ett problem att det var många apparater som man inte hade träffat på tidigare. 11

14 Alltså jag känner inte att jag har den kunskapen som många andra har liksom men herregud det är ju bara att göra si och så Alltså det jag inte kan det frågar jag först. Antingen en sköterska eller en läkare där. Nu undrar jag liksom kan man göra på det här sättet eller Det som beskrevs som allra svårast och jobbigast att möta som intensivvårdssjuksköterska var barn på intensivvårdsavdelningen. Detta på grund av att de inte kände att de inte hade tillräckligt med kunskap och erfarenhet inom barnintensivvård. Majoriteten av de nyutbildade hade inte tagit hand om sjuka barn eller varit i kontakt med sjuka barn tidigare. De nyutbildad upplevde att det inte heller gör saken bättre att arbeta på en arbetsplats där det sällan vårdas barn. Barn är svåra att ta hand om, det värsta man vet. Barn är jättejobbigt och jag tror att det beror på att man har det för lite, man har det för sällan. I början hade de känt sig otillräckliga inför anhöriga. Detta grundade sig i att de kände att de hade för lite kunskap för att kunna förklara för de anhöriga på ett bra sätt patientens nuvarande tillstånd. Anhöriga beskrevs även som en resurs eftersom de fick mycket hjälp och viktiga information från anhörig. Intensivvårdssjuksköterskorna var eniga om att anhöriga ändå är viktiga då de kan komma med ny information och sen har de all anledning att vara oroliga för sin närstående som är svårt sjuk. En av de intervjuade menade att genom att tänka sig in i de anhörigas situation så ges en annan förståelse. Majoriteten av de intervjuade påpekade att de kommer bra överens med de flesta anhöriga, men att det ibland finns någon det är svårare att komma överens med. I början var det jättejobbigt med anhöriga. Dels kunde jag inte förklara hur det var med deras närstående, dels frågade de ofta så mycket och jag hade full upp med att bara hålla koll på mej själv och patienten. Diskussion Syftet med detta examensarbete var att beskriva nyutbildad intensivvårdssjuksköterska upplevelser av sitt arbete. Resultatet visar att nyutbildade intensivvårdsjuksköterskor kände osäkerhet och rädsla under första tiden på intensivvårdsavdelningen. Det framkommer att 12

15 känslan av panik och rädsla ofta infann sig då de skulle arbeta och ta eget ansvar. Erfarna intensivvårdssjuksköterskor i närheten, skapade trygghet hos de nyutbildade och stödet från de erfarna beskrevs som positivt. De nyutbildade hade varierande upplevelser av inskolningen och handledningen men de var eniga att de skulle kunna utvecklas i framtiden. Inskolningen och handledningen lägger grunden för att de nyutbildade skall kunna känna en grundtrygghet i sin yrkesroll. Intensivvårdssjuksköterskor kände osäkerhet vad gäller medicinsk teknisk utrustning, framförallt respiratorn. De upplevde att de hade starka teoretiska kunskaper men vissa brister på det praktiska utövandet. Det framkom att de ofta kände sig otillräckliga gentemot anhöriga, ofta på just grund av brist på kunskap och erfarenhet. Resultatet visar att nyutbildade intensivvårdssjuksköterskor var nervösa, rädda och osäkra i början av sin yrkeskarriär. Intensivvårdssjuksköterskor kände en rädsla och nervositet över att inte klara av att ta hand om svårt sjuka patienter eller att inte hantera akuta situationer. Tankarna kring att bli lämnad ensam ledde till nervositet och rädsla, på grund av osäkerhet. Lindberg-Sand (1996) beskriver att rädsla skapar påfrestningar, en större osäkerhet och funderingar kring yrkesvalet. Rädslan kan vara förlamande och leda till att inte få grundtrygghet som är oerhört viktig för att utvecklas i den nya yrkesrollen. De nyutbildade intensivvårdssjuksköterskorna var medvetna som sitt behov av hjälp och tryggheten fanns när de visste att det fanns erfarna intensivvårdssjuksköterskor i närheten. Moxnes (1984) skriver att när en människa är trygg i sig själv och nått fram till en tillfredställande stabilitet kan hon tolerera känslor av osäkerhet och utvecklas. Moxnes (1984) menar även att det på individuella nivån finns både hinder och möjligheter för utveckling. Nya saker är lättare att lära sig om man kan foga de till det gamla och vi inte först behöver göra oss av med en gammal uppfattning. Men om känslorna av osäkerhet blir för stora kan man i stället låsa fast sig i gamla beteendemönster och därmed förhindra utvecklingen. Därför är det viktigt att när man börjar arbeta som nyutbildad intensivvårdsjuksköterska måste man kunna släppa bilden av sig själv som allmän sjuksköterska och låta sig själv vara nyutbildad intensivvårdssjuksköterska utan att ha för stora förväntningar på sig själv, låta sig vara Novis för att med tiden kunna utvecklas till Expert (Benner et al. 1999). Resultatet visar att de nyutbildade intensivvårdssjuksköterskor kände press att de skulle kunna i princip allt då de skulle börja arbeta samt en press att lära sig allt de inte kunde så snabbt som möjligt. Det framkommer även i resultatet att de kände att kollegor ifrågasatte deras utbildning då de inte 13

16 kunde så mycket som de förväntades kunna. Pressen från sig själv och från andra gjorde inte första tiden lättare på intensivvårdsavdelningen. Resultat visar att de nyutbildade fortfarande känner en viss osäkerhet men inte lika stark som i början. Det framkommer även att det var individuellt hur lång tid det tog innan känslor av osäkerhet tonades ner. Utvecklingen under första tiden beskrevs som enorm och de kände att det blev tryggare i sin yrkesroll. För att sjuksköterskan ska kunna utvecklas och få förståelse för sin yrkesroll krävs också att det skapas en helhet av vad denna lärt sig, teori och praktik ska flätas samman (Johnson & Webber, 2010). Enligt Whitehead (2001) ansåg många nyexaminerade sjuksköterskor att de hade lärt sig mycket teoretisk och praktisk kunskap under utbildningen, samtidigt ansåg de att utbildningen omöjligt kan förbereda dem inför den nya yrkesrollen eftersom de saknade erfarenhet. Erfarenhet är något alla måste införskaffa genom att arbeta, så även med nyutbildade intensivvårdssjuksköterskor. Ingen får erfarenheten gratis, den måste alla själva skaffa och hantera på ett adekvat sätt. Ju längre sjuksköterskan arbetar desto mer erfarenhet och desto mer säker känner denna sig i sin yrkesroll. Christensen och Hewitt (2006) beskriver att erfarna intensivvårdssjuksköterskor snabbt kan få grepp om olika situationer och med sin trygghet vägleda de oerfarna kollegorna. Finke, Light och Kitko (2008) styrker i deras studie att erfarenhet ger en trygghet till intensivvårdssjuksköterskor och att detta leder till en bättre omvårdnad. Kunskap och kompetens är en komplex process som utvecklas hand i hand och detta krävs för att kunna ge en god och säker vård till patienten (Standing, 2007). Benner, et al. (1999) menar att det faktiskt krävs erfarenhet för att kunna utveckla sin kompetens. Så med andra ord går allting ihop i slutet. För att kunna axla och känna sig trygg i yrkesrollen som nyutbildad intensivvårdssjuksköterska måste först teoretisk och praktisk kunskap läsas och övas in. Sedan tillkommer att arbeta för att skaffa erfarenhet för att kunna utveckla alla kunskaper och kompetensen. Kunskapen ska integreras med den kliniska verksamheten. I resultatet framkommer att inskolningen var en viktig övergång mellan utbildningen och yrkesverksamheten. Önskan att de skulle ha haft en längre inskolning fanns hos de nyutbildade. Enligt Schyldt Håård (2009) är det olika längd och olika innehåll på inskolningen på olika arbetsplatser vad det gäller nyexaminerade sjuksköterskor. På vissa arbetsplatser har de även börjat med individanpassad inskolning. Kanske är detta något som kan vara bra även för nyutbildade intensivvårdssjuksköterskor? Individanpassad inskolning, där de nyutbildade kan få några veckors extra inskolning om så önskas, alla lär sig i olika takt. 14

17 Dock menade ju en av de intervjuade att de aldrig skulle våga ta steget att ta eget ansvar om de inte blev tvingade, då hade kunnat vara under inskolning väldigt länge på grund av att de aldrig behövde ta ansvar fullt ut. Detta är i överstämmelse med Lindberg-Sand (1996) som menar att sjuksköterskan ska bli lämnad ensam med arbetet de första veckorna, det är en inlärningsprocess. Det ses som en inlärningserfarenhet samt en invigning av de villkor som ställs på den nya yrkesrollen. Enligt Whitehead (2001) kan det dock inte enbart ses som positivt att lämnas ensam den första tiden för att lära sig arbeta självständigt, lösa uppgifterna och lära sig av misstagen. Ur patientens synvinkel kan detta omöjligt ses som positivt då misstagen kan ske på dennes bekostnad. Dessutom kan sjuksköterskan i tron om att denna gör rätt begå misstagen flera gånger om ingen finns där för att tillrättavisa och visa det korrekta tillvägagångssättet i olika sammanhang. På en intensivvårdsavdelning kan detta ses som rent livsfarligt om ingen handledare finns tillgänglig. Kanske måste inskolningen kvalitetssäkras för att säkerställa att den nyutbildade intensivvårdssjuksköterskan ger en god och säker vård. Enligt Delaney (2003) är den första tiden en kritisk period som alla går igenom i början av sin nya yrkeskarriär. Den första perioden är avgörande för synen på den nya yrkesrollen. En bristfällig introduktion kan leda till en långtgående osäkerhet för den nyutbildade. Resultatet visade vidare att de nyutbildade intensivvårdssjuksköterskorna upplevde att handledarna inte alltid hade tid samt att stödet från handledarna saknades. Det upplevdes som positivt att man under inskolningen fick samma handledare som man hade haft under praktiken eftersom man redan kände till varandras svagheter och styrkor. Oermanns och Garwin (2002) menar att det är mycket viktigt att personkemin stämmer mellan handledaren och den nyutbildade. De påpekar att handledaren kan ha en lugnande effekt på den nya kollegan den första tiden. I en annan studie av Morrow (2009) kom det fram att ha samma handledare under lång tid kan hämma utvecklingen i omvårdnadsarbetet och i utvecklingen. Detta eftersom den nyutbildade intensivvårdssjuksköterskan besitter nya rön och nya kunskaper vilka hämmas då den erfarna sjuksköterskan påverkar den nyutbildade till att göra så som det alltid gjorts. Resultat visar att de nyutbildade förväntade sig att handledaren ska ha hög intensivvårdskompetens och pedagogisk kompetens. Stödet från andra kollegor upplevdes som bra. Även om de nyutbildade upplevde att de blev kastade in i arbetet efter inskolningen och att de andra kollegorna hade höga förväntningar så tyckte de att personalen på intensivvårdsavdelningen var mycket hjälpsamma. De kände att de fick förståelse för sina känslor av otrygghet och rädsla. För att ge bästa möjliga stöd är det dock viktigt att handledaren känner till stressen och vilka problem som kan upplevas under denna första tid. 15

18 Kompetent och erfaren handledare och övrig personal med en holistisk grundsyn spelar därför en viktig roll (Gerrish, 2002). Henderson (2002) påpekar att erfarna förebilder är viktiga för den nyutbildades möjlighet att identifiera sig med yrkesrollen. Att se de erfarna intensivvårdssjuksköterskorna utföra avancerad intensivvård med en holistisk syn hjälper de nyutbildades helhetssyn att utvecklas och på så sätt får de också en bättre förmåga att göra åtgärdsbedömningar. De nyutbildade hade stort respekt för de erfarna intensivvårdssjuksköterskor som kunde sitt arbete. De nyutbildade intensivvårdssjuksköterskorna önskade få feedback även om den var negativ istället för att inte få någon feedback alls. McGranth (2007) och Beeby (2002) beskriver att stöd i form uppskattning och beröm från kollegor gjorde att intensivvårdssjuksköterskor hade det lättare att utföra sitt arbete. Benner et al. (1999) anser att klinisk erfarenhet behövs för att kunna säkerställa en god och säker omvårdnad, därför är det av yttersta vikt att den nyutbildade intensivvårdssjuksköterskan har en handledare som finns i närheten för att kunna tillgodose patientens vårdbehov eftersom den nyutbildade kanske inte kan se helheten av vårdbehovet. Så länge en handledare dock tar det yttersta ansvaret kan nog inte den nyutbildade utveckla sin initiativförmåga och se sin egen gräns för kompetensen. Detta utvecklas under till fullo eget yrkesansvar, vilket nog kan vara svårt att se för den nyutbildade intensivvårdssjuksköterskan, då dessa helst inte, enligt vår studie, vill bli lämnade själv. Resultatet visade att de nyutbildade intensivvårdssjuksköterskorna upplevde att de hade fått stark teoretiska grund i skolan och de hade förståelse för att en ettårig utbildning inte kan täcka bredden inom intensivvårdsspecialiteten. De nyutbildade kände att deras bristande praktiska kunskaper ledde till osäkerhet i de praktiska momenten. Enligt Lindberg-Sand (1996) kan en utbildning som innehåller både teori och kliniska studier medföra att det blir problematiskt att hantera mötet mellan de ideal som byggs upp på den teoretiska utbildning och de faktiska krav som ställs i yrkeslivet. Det är viktigt att de nyutbildade själva är medvetna om att de kommer med den senaste forskningen och evidensen till arbetsplatsen. Det är sedan av största vikt för den nyutbildade att hitta en väg direkt till patienten för att kunna använda sina kunskaper så de inte går förlorade (Thomson, Angus & Scott, 2000). Resultatet i visar även att medicinsk teknisk utrustning som fanns på intensiven i början upplevdes som en stor utmaning och att de nyutbildade hade stor respekt för den. Även om de nyutbildade hade hunnit arbeta ett tag upplevde de fortfarande en viss osäkerhet. Wikströms, Cederbergs och Johansson (2007) menar att nyutbildade intensivvårdssjuksköterskor upplever 16

19 medicinsk teknisk utrustning som en utmaning samt att de var rädda för den. I Littles studie (1999; 2000) framkom att medicinsk teknisk utrustning är specifik på intensivvården och att bristande kompetens inom detta område kunde ge extrem ångest hos intensivvårdssjuksköterskor. Intensivvårdssjuksköterskor använder den medicinsk tekniska utrustningen på olika sätt beroende på vilken yrkeserfarenhet och kompetensen som de har. För liten erfarenhet ökar risken att man fokuserar alltför mycket på apparater och då glömmer man bort det viktigaste, själva patienten (Crocker & Timmons, 2008). De nyutbildade intensivvårdsjuksköterskorna kände sig i början otillräckliga framför anhöriga, vilket bottnade i bristen på specifik kunskap och osäkerhet. Även om det upplevdes som svårt att bemöta anhöriga, kunde de nyutbildade ändå se dem som en resurs och en viktig informationskälla. Ringdal (2008) belyser att anhöriga skall ses som en tillgång för sjuksköterskan då de är länken till patientens integritet. Att ge tid att lära känna anhöriga leder till ett ökat förtroende för sjuksköterskan. På en intensivvårdsavdelning ersätts ofta patientsjuksköterskekontakten med anhörig-sjuksköterskekontakt, detta eftersom patienten är svårt sjuk och inte kan föra sin egen talan. Intensivvårdssjuksköterskan är ansvarig för att även ta hand om de anhöriga och att stötta dem, sjuksköterskan ska komma ihåg att även de anhöriga är unika och har olika sätt att reagera på saker och ting. Söderström, Benzein och Saveman (2003) beskriver att intensivvårdssjuksköterskorna såg anhöriga som en resurs och att ha en bra relation med anhöriga ledde till bättre vård för patienten. Det är viktigt att ömsesidigt förtroende mellan anhörig och personal grundläggs redan i början. De anhöriga måste redan vid första mötet känna att de får stöd och att de kan lita på personalen (Selin-Törnqvist, 1998). Ett holistiskt bemötande i vården inkluderar patientens familj, sjuksköterskan kan inte endast se till patientens behov utan måste även tillgodose familjens behov (Curry, 1995). Detta är viktigt inte minst inom intensivvården där patienterna är svårt sjuka och de anhöriga behöver mycket stöd. I resultatet framkommer att de nyutbildade intensivvårdssjuksköterskorna hade svårt att ge familjen det stöd de behövde då de hade fullt upp med patienten. Även i Plowrights studie (1998) framkom att oerfarna intensivvårdssjuksköterskor ofta inte kände sig tillräckligt kompetenta för att bemöta patientens och familjens psykosociala behov. Medan intensivvårdssjuksköterskan med erfarenhet gjorde sin bedömning efter att de sett hur familjens besök påverkade patientens psykiskt och fysiskt. I Currys studie (1995) framkom att intensivvårdssjuksköterskorna inte ansåg att samtalsmetodik, rådgivning och att ge information till anhöriga var något de inte kunde läsa sig till, utan dessa kunskaper förvärvades endast genom erfarenheter. Så då var vi där igen, för att få den kunskap och 17

20 kompetens som krävs för att känns sig trygg krävs erfarenhet. För att kunna bemöta anhöriga krävs erfarenhet. För att lära sig medicinsk teknisk utrustning krävs erfarenhet. För att inte känna sig osäker i sin yrkesroll krävs erfarenhet. Metoddiskussion Intervjuerna i denna studie har genomförts på en intensivvårdavdelning i norra Sverige. Deltagarna har valts med ett ändamålsenligt urval. När specifika fenomen inom kvalitativ forskning skall studeras är det viktigt med ett ändamålsenligt urval. Att deltagare valdes ut med särskild formulerade kriterier stärker studiens trovärdighet för att de deltagare som väljs ut ska kunna ge svar på det som är syftet av studien. Antalet deltagare i denna studie är åtta personer. Av dessa åtta intervjuer framkom tillräckligt med data som var innehållsrik och liknande upplevelser framkom i flera intervjuer. En liten målgrupp är ofta tillräcklig för att täcka upplevelsen av ett fenomen och det viktiga bedöms vara intervjuernas rikedom på innehåll (Polit & Beck, 2008, ). Därför fanns det inget ytterligare behov av intervjuer för datainsamling. När datainsamling och bearbetning görs systematiskt uppnår man trovärdighet och detta kan stärkas ytterligare om information inhämtas från flera personer (Polit& Beck, 2008, s. 196, ). Intervjupersonerna fick själv välja tid och plats för intervjun, vilket ingav dem trygghet att fritt delge sina upplevelser och känslor. Enligt Kvale (1997, s.118) är det viktigt att ha en atmosfär och miljö där den intervjuade känner sig trygg. Författarna delade arbetsuppgifterna vid datainsamlingen. En av författarna gjorde alla intervjuerna och detta sågs som fördel eftersom författaren kunde genomföra alla intervjuerna på samma sätt och då skulle samspelet vara bäst. Intervjun är ett samspel mellan två människor där båda reagerar och påverkar varandra (Kvale, 1997, s.35). Författaren som intervjuade och deltagarna var inte helt okända för varandra, vilket också ses som en fördel då deltagarna kunde känna sig avslappnade. Pålitlighet och objektivitet är viktigt för studiens trovärdighet. Pålitlighet motsvarar reliabilitet av data som kommit fram, vilket har att göra med hur väl kategorin och teman täcker data. Detta betyder att ingen relevant uppgift oavsiktligt eller systematiskt lämnats utanför eller att irrelevant data tagits med. Tillförlitlighet är intern validitet (Polit& Beck, 2008, s.539). Studiens trovärdighet har vi styrkt genom att vi under hela analysfasen har återgått till intervjutexterna för att inte något innehåll skulle gå förlorat (jmf. Downe- Wamboldt, 1992) samt genom att studien har diskuterats vid ett flertal tillfällen med vår 18

21 handledare samt vid olika seminarier under arbetets gång. Överförbarhet betyder att kunna tillämpa en studies process till ett annat sammanhang. Därför har vi gett en klar och tydlig beskrivning av omgivning och sammanhang, urval och deltagare, data insamling och analysprocessen. Då kan utomstående personer bedöma hur pass överförbara resultaten är till en annan situation. Intervjuerna i denne studie har genomförts vid en och samma intensivvårdsavdelning i norra Sverige, vilket kan vara en svaghet eftersom lokala förhållningssätt kan speglas i studien (Polit & Beck, 2008, s. 202, 700). Slutsats Resultatet visar att de nyutbildade intensivvårdssjuksköterskor som deltog i denna studie kände sig osäkra i början av sin yrkeskarriär. Specialistutbildning inom intensivvård har gett teoretisk kunskap men det finns begränsningar i praktiska moment. En välfungerande individuellt planerad inskolning och handledning av en kompetent och erfaren handledare kan ge trygghet som är viktig innan de har hunnit få erfarenhet och knyta den teoriska kunskapen i det praktiska arbetet. För att kunna trygga att patienterna får den omvårdnad de behöver bör den nyutbildade intensivvårdssjuksköterskan få erfarenhet och utveckla sin kompetens för att kunna se helheten och se vårdbehovet. Utveckla kompetensen och införskaffa erfarenhet kan endast göras genom att arbeta och våga ta eget ansvar men även erhålla ansvar. Denna studie kan ge ökad förståelse och kunskap till erfarna yrkesutövare som arbetar med de nyutbildade intensivvårdssjuksköterskorna på intensivvårdsavdelning. Att få ökad förståelse och kunskap av att vara nyutbildad intensivvårdssjuksköterska kan hjälpa verksamheten att planera samt utveckla inskolning och handledning. Mer forskning behövs för att ge ökad kunskap om vilka faktorer som påverkar och underlättar övergången till att bli intensivvårdssjuksköterska. Detta för att möjliggöra en kvalitetssäkring av inskolningssystemet utifrån dess struktur, innehåll och tidsperiod och på så vis skapa en ändamålsenlig inskolning. 19

22 Referenser Beeby, J.P. (2000). Intensive care` experiences of caring. Intensive and Critical Care Nursing, 16, Benner, P., Tanner, C., & Chesla, C-A. (1999). Expertkunnande i omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. Booij, L. (2003). End-of-life decisions during intensive care treatment. Current Opinions in Anaesthesiology, 16, Brousche, T. A. (2003). Death, dying, and the ICU nurse. Dimensions of Critical Care Nursing, 22 (4), Christensen, M., & Hewitt-Taylor, J. (2006). Defining the expert ICU nurse. Intensive and Critical Care Nursing, 22 (5), Crockers, C., & Timmons, S. (2008). The role of technology in critical care nursing. Journal of Advanced Nursing, 65 (1), Delaney, C. (2003). Walking a fine line. Graduate nurses transition experiences during orientation. Journal of Nursing Education, 42 (10), Curry, S. (1995). Identifying family needs and stresses in the intensive care unit. British Journal of Nursing, 4, Downe-Wamboldt, B. (1992). Content analysis. Method, applications, and issues. Health Care for Women International, 13, Dybwik, K. (1997). Respiratorbehandling. Stockholm: Natur och Kultur. Finke, E., Light, J., & Kitko, L. (2008). A systematic review of the effectiveness of nurse communication with patients with complex communication needs with a focus on the use of augmentative and alternative communication. Journal of Clinical Nursing, 17,

23 Gerrish, K. (2002). Still fumbling along? A comparative study of the newly qualified nurse s perception of the transition from student to qualified nurse. Journal of Advanced Nursing, 32 (32), Hardyman, R., & Hickey, G. (2001). What do newly-qualified nurses expect from perceptorship? Exploring the perspective of perceptee. Nurse Education Today, 21, Hendersson, S. (2002). Factors impacting on nurses transference of theoretical knowledge of holistic care into clinical practice. Nurse Education in Practice, 2, Johnson, B. M., & Webber, P. B. (2010). An introduction to theory and reasoning in nursing (3rd ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Lessner, M W. (1991). A student nurse s experience in an ICU. Critical Care Nurse, 11 (9), Lindberg-Sand, Å. (1996). Spindeln i klistret. Den kliniska praktikens betydelse för utveckling av yrkeskompetens som sjuksköterska, en etnografisk-fenomenografisk studie. (avhandling för doktorsexamen, Lunds universitet, 1996). Little, C.V. (1999). The meaning of learning in critical care nursing: a hermeneutic study. Journal of Advanced Nursing, 30 (3), Little, C.V. (2000). Technological competence as a fundamental structure of learning in critical care nursing: a phenomenological study. Journal of Clinical Nursing, 9, Mackenzie, K. M. (2009). Who should teach clinical skills to nursing students? British Journal of Nursing, 18 (7),

24 McGrath, M. (2007). The challenges of caring in a technological environment: critical care nurses` experiences. Journal of Clinical Nursing, 17, Messmer, P. R., Jones, G. S., & Taylor, B. A. (2004). Enhancing knowledge and selfconfidence of novice nurses: The shadow-nurse ICU program. Nursing Educations Perspectives, 23 (3), Miller, P.A., Forbes, S., & Boyle, D.K. (2001). End-of-life care in the intensive care unit: a Challenge for nurses. American Journal of Critical Care, 10, Morrow, S. (2009). New graduate transitions: leaving the nest, joining the flight. Journal of Nursing Management, 17 (3), Moxnes, P. (1984). Att lära och utvecklas i arbetsmiljön. Stockholm: Natur och Kultur. Oermann, M. H., &Garvin, M. F. (2002). Stresses and challenges for new graduates in hospitals. Nurse Education Today, 22, Plowright, C. I. (1998).Intensive therapy unit nurses beliefs and attitudes towards visiting in three district general hospital. Intensive and Critical Care Nursing, 14, Polit, D., & Beck, C. T. (2008). Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice (8th ed.). Philadelphia: Lippincott William & Wilkins. Ringdal, M. (2008). Memories and health related quality of life- in patients with trauma cared for in the Intensive Care Unit. (avhandling för doktorsexamen, Göteborgs universitet, 2008). Schüldt Håård, U. (2009). Klara, färdiga, gå: Om sjuksköterskors kompetens i övergången mellan grundutbildning och yrkesverksamhet. (avhandling för licentiatexamen, Karolinska institutet, 2009). Selin-Törnqvist, M. (1998). I behov av intensiv omvårdnad. Stockholm: Natur och Kultur. 22