Utvärdering av teoribaserad patientskola för patienter med huvudvärk

Transkript

1 UPPSALA UNIVERSITET Institutionen för neurovetenskap Sjukgymnastprogrammet Uppsatsarbete, 15 hp Uppsats 10 poäng, C-nivå Rättad och godkänd efter granskning Utvärdering av teoribaserad patientskola för patienter med huvudvärk Författare Nilsson, Joel Sörfeldt, Thomas Redovisad 12/2010 Handledare Bring, Annika Doktorand, Leg sjukgymnast Institutionen för neurovetenskap

2 Abstract Purpose The purpose of this study was to evaluate the effect of lectures on a theoretic patient education program, regarding patients estimated headache, pain coping ability, activity limitation and drug consumption when experiencing headache. The purpose was also to investigate if the participant s knowledge, thoughts and feelings about their headache changed through participation in the patient education program. The purpose also included to examine the participants expectations of the lectures and if these where fulfilled. Method The method used was a descriptive design as well as a single subject experimental design with an ABA-format. A total of three participants were monitored before, during and after the intervention. The number of measured occasions varied between 27 and 64. Pre- and postintervention was for all participants one week long, while the intervention varied between 13 and 50 days. Participants have daily filled out questionnaire diaries in which they answered questions about their headache. Results The first participant got worse throughout the study, regarding perception of headache, pain coping ability, activity limitation and drug consumption. Thoughts and feelings regarding headache did not change from the beginning of the study to its end, but her expectations was fulfilled. The second participant showed no decrease in headache during the study. Activity limitation related to headache decreased meanwhile the pain coping ability was increased. Medication consumption throughout the study was high and did not decrease. The last participant showed a distinct decrease of headache and level of activity limitation. The pain coping ability was not notably affected by the participation. Conclusion Because of the study follow up period being short the evaluation of participation was difficult to do. A longer follow up period would have been preferred to be able to show a more distinct effect of the intervention, because behavioural change often may take time to be carried out.

3 Sammanfattning Syfte Syftet med studien var att utvärdera effekten av lektioner på en teoretisk patientskola, utifrån patienters skattade huvudvärk, huvudvärkshanteringsförmåga, aktivitetsbegränsning samt medicinkonsumtion vid huvudvärk. I syftet ingick även att undersöka hur deltagarnas kunskap, tankar och känslor om sin huvudvärk förändrats genom deltagandet i patientskolan. Syftet var även att undersöka deltagarnas förväntningar på lektionerna och om de uppfyllts. Metod Metoden som användes var av deskriptiv design samt single-subject experimentell design med ABA-format. Sammanlagt tre deltagare följdes före, under och efter interventionen. Antal mättillfällen varierade mellan 27 och 64 tillfällen. För samtliga deltagare var både pre- och postinterventionen en vecka lång, medan interventionen varade mellan 13 och 50 dagar. Deltagare fyllde dagligen i dagboksenkäter där de svarade på frågor bland annat gällande sin huvudvärk. Resultat Den första deltagaren försämrades genom studiens gång, utifrån skattad huvudvärk, huvudvärkshanteringsförmåga, aktivitetsbegränsning samt medicinkonsumtion. Tankar och känslor rörande huvudvärk hade inte förändrats mellan studiestarten och studiens avslut men hennes förväntningar hade ändå uppfyllts. Den andra deltagaren visade ingen minskning av huvudvärk under studien. Aktivitetsbegränsningen relaterat till huvudvärk sjönk i samband med att huvudvärkshanteringsförmågan ökade. Medicinkonsumtionen var genom hela studien hög och minskade inte. Den sista deltagaren visade en tydlig minskning av huvudvärk samt grad av aktivitetsbegränsning. Huvudvärkshanteringsförmågan påverkades inte nämnvärt av deltagandet. Slutsats Då uppföljningen på studieperioden var kort blev utvärderingen av deltagandet svår att göra. En längre uppföljning på studieperioden hade varit att föredra för att kunna visa på tydligare effekter av interventionen, eftersom beteendeförändringar kan ta tid att genomföras. Key words: headache, education, migrane, tension-type, physical therapy

4 Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Huvudvärk... 1 Behandling av huvudvärk... 2 Patientskolan... 3 Teorilektionerna... 3 Problemformulering... 4 Syfte... 4 Frågeställningar... 4 Metod... 6 Design... 6 Urval... 6 Intervention... 6 Datainsamlingsmetoder... 7 Genomförande... 8 Databearbetning... 9 Etiska överväganden... 9 Resultat Patientfall Patientfall Patientfall Diskussion Resultatsammanfattning Resultatdiskussion Metoddiskussion Konklusion... 24

5 Referenslista Bilaga 1, Dagboksenkät Bilaga 2, Enkätfrågor 1 Bilaga 3, Enkätfrågor 2 Bilaga 4, Informationsbrev

6 Bakgrund Huvudvärk Ett av de vanligast förkommande sjukdomssymtomen idag är huvudvärk i dess olika former, med en livstidprevalens på över 90 procent (1). Trots detta är tillståndet ofta underskattat vad gäller relevans för upplevd hälsa. Anledningen kan vara att många av tillstånden har en periodvis natur och inte anses som farligt om än smärtsamt. Idag har dock uppfattningar börjat gå ifrån dessa tankar och klassar huvudvärken som en diagnostiserad sjukdom och inte bara ett symtom som tidigare varit fallet (2). I vilken ålder och till vilken grad individer påverkas kan variera stort. Gammal så väl som ung kan uppleva mild till svår grad av huvudvärk. För vissa kan huvudvärken vara en så stor plåga att den dagligen påverkar livskvaliteten. Dessa individer får också en så grav funktionsnedsättning att det i vissa fall kan leda till social isolering och försämrad arbetseffektivitet eller arbetsoförmåga (3, 4). Enligt International Headache Society (IHS) brukar huvudvärk delas in i olika klasser, där de två största primära formerna är migrän och huvudvärk av spänningstyp (4, 5). Migrän kännetecknas av återkommande anfall som varar mellan 4 och 72 timmar. Lokalisationen är ensidig, den har en pulserande eller bultande natur och kan bli måttlig till intensiv i karaktär. Oftast förvärras smärtan av måttlig fysisk aktivitet och illamående i samband med huvudsmärtan är relativt vanlig. Orsaken kan vara till exempel inflammation och kärldilatation i de intrakraniella artärerna som ger en aktivering av det trigeminovaskulära systemet, som är ett sensoriskt nervsystem, och innerverar kraniella kärl samt dura mater. Detta system skickar impulser upp till hjärnstammen och orsakar därigenom värk (4, 5). Spänningshuvudvärk är den vanligaste formen av primär huvudvärk. Spänningshuvudvärk delas in i episodiska och kroniska tillstånd, där det kroniska tillståndet utvecklas från ett episodiskt och klassificeras som en allvarlig sjukdom enligt IHS. Symtombilden vid kronisk huvudvärk är bilateral smärta med ett bandliknande smärtstråk kring huvudet, som inte förvärras av måttlig fysisk aktivitet. Oftast upplever personen inget illamående i samband med huvudsmärtan (4). Studier har visat att mellan 30-78% av en population någon gång kommer uppleva spänningshuvudvärk i sitt liv. Den exakta patofysiologin bakom spänningshuvudvärk är inte känd, men det kan generellt sägas att kroniska tillstånd orsakas av centrala smärtmekanismer medans episodiska tillstånd orsakas av perifera mekanismer (4). Exempel på perifera orsaker kan vara långvarig kontraktion av muskler i nacke, käke och skuldror som orsakar 1

7 inflammation och dilatation av artärer som i sin tur generar värk upp mot huvudet. Även andra sjukdomstillstånd i t.ex. ögon, öron och tänder kan generera värk upp mot huvudet (4, 5). Behandling av huvudvärk Behandlingen av huvudvärk, både vad gäller migrän och spänningshuvudvärk, är ofta omfattande och innefattar en stor beteende- och livsstilsförändring. Patientens livsstilsförändring påverkas genom beteendemedicinsk behandling till stor del. Denna behandling består bland annat av avslappningsträning, bio-feedback och stresshantering, som kan vara en del av Kognitiv beteendeterapi (6). När det gäller migrän är tanken att patienten ska undvika utlösande faktorer som kan gälla allt från alkohol och stress, till olika dieter (7). Viss behandling kan genomföras i förebyggande syfte t.ex. via läkemedel som blockerar receptorer som stimulerar till migränanfall, serotoninhämmare, antiepileptikum eller akupunktur (5). När väl migränen har uppkommit består ofta den akuta behandlingen av enkla analgetika som snabbverkande paracetamol eller acetylsalicylsyra. Tillsammans med vila och avkoppling brukar effekten vara god om intaget sker i en tidig fas av anfallet. Starkare mediciner kan också ges vid kraftiga anfall eller då anfallen rubbar sömnen, men då dessa preparat kan medföra bieffekter undviks de i den mån det är möjligt. Exempel på dessa mediciner är triptaner, som kan tas även i senare faser av anfallen. Överdriven konsumtion av smärtstillande medicin av denna typ kan ha dock ha motsatt effekt genom att bidra till så kallad toxisk huvudvärk (8). Hos personer med spänningshuvudvärk är det vanligt att personen har en hög grad av oro för att värken kan ha en allvarligare orsak t.ex. hjärntumörer. I dessa fall är det läkarens uppgift att lugna patienten och få dem att bli av med oron (5). Avslappningsträning och att korrigera hållning är vanlig behandling hos sjukgymnast, då huvudvärken kan ha uppstått på grund av spända muskler i t.ex. nackregionen. Då är rätt ergonomi av stor vikt. Samarbete mellan läkare och sjukgymnast är vanligt och i flera fall sker terapin i gruppform. Annan behandling kan vara fysisk aktivitet eller akupunktur. I regel handlar inte huvudvärksbehandling om att bota sjukdomen utan snarare att lindra symtomen och att förbättra personernas vardag (9). Därför har det visat sig att information och utbildning för personer med huvudvärk, har haft goda resultat och det har gett dem strategier att själva kunna lindra symtomen. Forskning och studier som är gjorda kring ämnet tyder på att patienter som får utbildning kring sin huvudvärk upplever mindre symtom än de som bara får traditionell medicinsk behandling (10, 11, 12). Både vid migrän och vid 2

8 spänningshuvudvärk är råd kring upplägget av fysisk aktivitet, kost och sömn vanliga delar som ofta är med i utbildningen (13). Patienterna lär sig att själva hitta och undvika eller handskas med de faktorer som triggar igång besvären. Chansen för att en beteendeförändring skall uppstå kan därför förhoppningsvis öka, men trots denna nyvunna kunskap finns inga garantier. Fysisk aktivitet kan användas som ett exempel. I dagens samhälle är de flesta medvetna om den fysiska aktivitetens positiva påverkan på kroppen. Trots detta har många en passiv inställning till fysisk aktivitet. Detta är ett tecken på att beteendeförändring kan vara långt svårare att genomföra än att bara tillgodose individer med information kring nyttan av beteendeförändringen som eftersträvas (14). Patientskolan På Akademiska sjukhuset i Uppsala finns en patientskola som erbjuder läkare/sjukgymnaster att via remiss skicka patienter till skolan för patientutbildning. Patienterna kommer ursprungligen från specialistmottagningar inom neurologi, ÖNH- (öron, näsa, hals) och neurokirurgi. Från de neurologiska avdelningarna kommer patienter med huvudvärk av spänningstyp och migrän, från ÖNH kommer patienter med yrsel, tinnitus och obalans, från de neurokirurgiska avdelningarna kommer patienter med opererade diskbråck och spinal stenos samt icke-opererade mjukdelskador som whiplash. Patientunderlaget till skolan är främst från Uppsala med omnejd, men patienter kan även komma från landsting runtom i landet. En del av behandlingen går ut på att stärka patienternas medvetande om sitt tillstånd och lära ut strategier för att bättre kunna handskas med de symtom som upplevs. Detta görs via så kallade teorilektioner. Teorilektionerna Teorilektionernas innehåll är inriktat mot olika besvär t.ex. huvudvärk av spännings- eller migräntyp, nacksmärta eller yrsel/obalans. Patienterna rekommenderas att gå på de lektioner som handlar om just deras besvär, men de har även möjlighet att ta del av andra lektioner om det finns intresse. Innehållet i lektionerna är uppdelade i information kring olika variationer av huvudvärk, nacke/ryggsmärtor, yrsel och tinnitus, ergonomi och träning. Lektionstillfällena uppgår till ungefär åtta stycken per halvår, är cirka en timme långa och i regel kommer det patienter på varje lektion. Detta kan dock variera då antalet remisser från specialistmottagningarna är olika till mängden. 3

9 Problemformulering Huvudvärk är en av vår tids vanligaste orsaker till funktions- och livskvalitetsnedsättning. Både ur ett samhälls- och personligt perspektiv är därför vikten av att hitta fungerande behandlingsmetoder för att minska symtomen stora. För många patienter är en akut behandlingsstrategi inte tillräcklig, en profylaktisk metod är nödvändig som komplement för att uppnå smärtlindring (9). De akuta behandlingsmetoderna vid huvudvärk i form av farmakologisk behandling är väl undersökta och förankrade hos befolkningen och den vanligaste formen av självbehandling. Däremot är ickefarmakologisk behandling i syfte att förändra stressbeteende och förbättra förmågan till smärthantering, t.ex. avslappningsträning och stresshantering förhållandevis okänd för den generella befolkningen trots att dess nyttor undersökts och dokumenterats i stor utsträckning (6, 9). För att kunna förmedla dessa metoder teoretiskt till patienter kan ett tillvägagångssätt vara att använda sig av så kallade Patientskolor (10). En sådan har under en tid funnits på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Genom klinisk erfarenhet tycker personalen att behandlingen har varit framgångsrik, men de har aldrig tidigare utvärderat utbildningen på något vetenskapligt systematiskt sätt. Syfte Syftet med studien var att utvärdera effekten av lektioner på en teoretisk patientskola, utifrån patienters skattade huvudvärk, huvudvärkshanteringsförmåga, aktivitetsbegränsning samt medicinkonsumtion vid huvudvärk. I syftet ingick även att undersöka hur deltagarnas kunskap, tankar och känslor om sin huvudvärk förändrats genom deltagandet i patientskolan. Studien har även undersökt deltagarnas förväntningar på undervisningen och ifall de uppfyllts. Frågeställningar 1 I vilken grad har deltagandet i patientskolan påverkat följande variabler, mätt dagligen genom dagboksenkät, en vecka innan, under samt en vecka efter patientskolans avslut: a) skattad huvudvärk b) skattad aktivitetsbegränsning c) skattad huvudvärkshanteringsförmåga d) patientens konsumtion av smärtlindrande medicin med avseende på huvudvärk 4

10 2 På vilket sätt kan deltagandet i patientskolan påverka följande variabler, ställd genom öppen frågeställning i enkät, en vecka före utbildningsstart och en vecka efter utbildningens avslut: a) ange den troliga orsaken till sin huvudvärk b) negativa tankar och känslor som uppstår på grund av huvudvärk 3 a) Vilka förväntningar har deltagarna på patientskolan, mätt genom en öppen enkätfråga, en vecka före utbildningsstart? b) Har deltagarnas förväntningar uppfyllts mätt genom en öppen enkätfråga en vecka efter utbildningens avslut? 5

11 Metod Design Metoden som användes var av deskriptiv design samt single-subject experimentell design (SSED) med ABA-format, vilket betyder applied behavioural analysis (15, 16). Genom SSED har ett fåtal individer följts före (A1), under (B) och efter (A2) interventionen genom många upprepade mättillfällen. Studien inriktades på att göra flera undersökningar hos få individer. Kliniskt sett är SSED en designmetod som är relativt vanlig och ger möjligheten att se förändringen innan, under och efter interventionen på individnivå och utan kontrollgrupp (17). Urval Studien har byggt på ett bekvämlighetsurval med fem tillfrågade deltagare. Av de fem tillfrågade deltagarna inkom data från sammanlagt tre deltagare, tidigt under hösten Inklusionskriterier: Patienter med huvudvärksproblematik, remitterade till patientskolan för teorilektioner vid Sjukgymnastikavdelningen vid Akademiska sjukhuset, Uppsala. Exklusionskriterier: Patienter som ej behärskar det svenska språket i tillräcklig utsträckning för att adekvat fylla i patientdagbok och övriga frågor. Deltagare under 18 år. Ingen hänsyn har tagits till om patienterna även fått annan sjukgymnastisk behandling, dock har sådan behandling registrerats och redovisas i resultatet. Intervention Interventionen bestod av de teorilektioner i grupper om ca deltagare som patienterna fick möjlighet att ta del av. Interventionstiden började då den första teorilektionen för respektive deltagare inleddes. Teorilektionerna gav patienterna information om bakgrund, orsak, symtom och olika farmakologiska och ickefarmakologiska behandlingsmetoder för huvudvärk av migrän- och spänningstyp. Deltagarna fick under lektionstiden möjlighet att diskutera eventuella frågor som uppstått. Lektionerna leddes samtliga av samma leg. sjukgymnast med kompetens inom det givna området. Varje teorilektion var cirka en timme lång och av de cirka åtta lektionstillfällena gick patienterna på de lektioner som främst 6

12 berörde huvudvärk men ibland även andra lektioner. Således varierade interventionstiden för varje deltagare i studien. Den första teorilektionen genomfördes den 13 april Datainsamlingsmetoder Datainsamlingen var egenkonstruerade dagboksenkäter och enkätfrågor som patienterna tilldelades. I dagboksenkäterna fick patienterna dagligen dokumentera sina svar utifrån fyra, av författarna, redan färdigställda frågor som berörde 1) huvudvärk, 2) huvudvärkshanteringsförmåga, 3) aktivitetsbegränsning och 4) konsumtion av smärtlindrande läkemedel, se bilaga 1. Dagboksenkäter: Fråga ett till tre i dagboksenkäterna var graderade från noll till tio där patienterna kunde sätta poäng på sina svar. I fråga 1 representerar noll ingen huvudvärk alls och tio huvudvärk i hög grad. I fråga 2 står värdet noll för ingen aktivitetsbegränsning alls medan tio står för aktivitetsbegränsning i hög grad. I fråga 3 rörande säkerhet att hantera huvudvärk under dagen står noll för ingen säkerhet alls, och tio för säkerhet i hög grad. I fråga 4 fick deltagarna ange medicinmängd per dag och namn på medicinen. Frågorna ett till tre baserades på Numerical Rating Scale (NRS), som är ett verktyg som ofta används kliniskt för skattning av smärta. Denna mätmetod har god validitet och reliabilitet vad gäller just smärtskattning (18). Vad gäller skattning av huvudvärkshanteringsförmåga och aktivitetsförmåga genom NRS, är inte validitet och reliabilitet vetenskapligt testat, vad författarna erfar. Övriga frågor i studien är inte testade för validitet eller reliabilitet då de är utformade av författarna själva. Enkätfrågor: Tre av enkätfrågorna, besvarades veckan före och veckan efter interventionen och handlade om patienternas förmåga att härleda orsaker till sin huvudvärk, förmåga att påverka negativa känslor och tankar på grund av huvudvärk och förväntningar på teorilektionerna. Dessa frågor var i öppet format och besvarades genom löpande text. Beskrivande data om deltagarnas kön, ålder och huvudvärksform blev också insamlade i enkätfrågorna, se bilaga 2. 7

13 Genomförande Studien inleddes efter godkännande från ansvarig chef på Akademiska sjukhusets sjukgymnastiska enhet. Den ansvariga sjukgymnasten för patientskolan gjorde sedan ett bekvämlighetsurval utifrån inklusions- och exklusionkriterierna. Ett informationsblad om studiens innehåll och genomförande skickades via brev till de utvalda deltagarna i undervisningen, se bilaga 4. Potentiella deltagare ringdes upp av studiens författare, för avstämning om deltagandet i studien var positivt. Anonymitetskodade dagböcker, enkätbilagor och ett frankerat svarsbrev, skickades ut ca en vecka innan den första teorilektionen. Det färdigfrankerade svarsbrevet användes i studiens slutskede, för att underlätta datainsamlingen. Deltagarna skickade in ifylld data för alla de tre studiefaserna i detta svarsbrev och postade brevet till författarna. För att underlätta för patienterna var svarsmaterialet för de olika studiefaserna i de olika pappersfärgerna rosa, gult och blått. Rosa svarsmaterial representerade frågor i preinterventionsfasen, blått representerade interventionsfas och gult postinterventionsfasen. På detta sätt blev det enklare för deltagarna att veta vilka formulär som skulle fyllas i och när. Preinterventionsfasen var tiden innan interventionen genomfördes och var i denna studie en vecka lång. Interventionsfasen sträckte sig från den första teorilektionen till den sista teorilektionen som deltagaren varit med på. Postinterventionsfasen började dagen efter det sista undervisningstillfället och pågick sedan en vecka. Veckomässig telefonpåminnelse kom även att ske med varje patient en gång/vecka, där deltagarna fick stöd med de praktiska detaljerna rörande ifyllnaden av dagboksenkäterna, samt där eventuella problem upptäcktes. Dagböckerna fylldes dagligen i under hela studieperioden, vars längd berodde på hur många lektioner deltagaren gick på. Antal mättillfällen varierade mellan 27 och 64 tillfällen. För samtliga deltagare var både pre- och postinterventionen en vecka lång, medan interventionen varade mellan 13 och 50 dagar. I preinterventionsfasen besvarades, förutom dagböckerna, även de inledande enkätfrågorna. Därefter följde interventionsfasen då patienterna gick på patientskolan, som hölls på Akademiska sjukhuset, samt själva fyllde i dagboksenkäterna. Postinterventionsfasen inleddes efter det sista lektionstillfället och pågick i en vecka. Deltagarna fyllde under denna period i de avslutande enkätfrågorna samt avslutade sina dagböcker. Efter postinterventionsfasen samlades allt material in och dataanalysen påbörjades. 8

14 Databearbetning Insamlad data rörande frågeställning 1 bearbetades genom visuell analys (19). Mätvärden för skattad huvudvärk, skattad huvudvärkshanteringsförmåga och skattad aktivitetsbegränsning sammanställdes i kalkylblad genom programmet Excel och punktdiagram av data framställdes. I en SSED studie finns ingen kontrollgrupp som i flertalet andra experimentella studier. Deltagarnas mätvärden redovisas istället individuellt före, under och efter interventionen genom granskning och analys av nivåer, variationer och trender. Nivåer i studien utläses som skillnader i medelvärdet av mätpunkter i de olika faserna i studien. Nivåskillnader representerar därför i denna studie effekten av interventionen. Variationer är storleken av spridning på datapunkternas värden. Om stora variationer av datapunkter förekommer är det ett tecken på att data är instabil, vilket kan göra det svårt att dra slutsatser om interventionens effekt. Trender är det pågående led som samlade datapunkter följer. En trend kan utläsas som en uppgående, nedgående eller stabil kurva. En trend kan i studien därför påvisa pågående förändringar i samlade datapunkters riktningar (19). Den visuella analysen gav möjlighet att visa på förändringar över tid hos varje enskild deltagare. Denna typ av bearbetning lämpade sig bäst till den valda SSED metodiken (17). Frågeställning 2 och 3 var insamlade genom öppna frågor i pre- och postinterventionsfasen och bearbetades genom dataanalys som redovisas i textform i de olika deltagarbeskrivningarna av vardera deltagare. Etiska överväganden Deltagarna informerades om studiens syfte och att deltagandet i studien var frivilligt. De fick även information om att de när som helst kunde avbryta studien utan att det påverkade övrig behandling. Det fanns ingen risk för att deltagarna som tackat nej till att delta i studien skulle riskera negativ särbehandling i undervisningssituationen. Deltagarnas identitet hanterades konfidentiellt och endast deltagarnas kön och ålder kom att registreras i redovisningen av resultaten. 9

15 Resultat Patientfall 1 Den första patienten var en 44 årig kvinna med huvudvärk av migrän- och spänningstyp. Hennes interventionstid varade i 13 dagar. Vid studiens början gick hon hos sjukgymnast ca varannan vecka. Hon gick även på vattengymnastik och hade hemövningar som annan behandling mot huvudvärken. Orsaken till huvudvärken trodde hon innan studiestarten berodde på stress, irritation, premenstruellt syndrom, vin och för lite sömn. De tankar som uppstod då hon upplevde huvudvärk var att hon måste tänka efter vilken typ av huvudvärk det gällde, för att kunna ta rätt medicin. Hon menade att det inte alltid var det lättaste. Hennes förväntningar på patientskolans teorilektioner var att lära sig mer om huvudvärk samt att kunna hantera huvudvärken på ett bättre sätt. I studiens slutskede trodde patienten att huvudvärken orsakades av spänningar i muskler, alternativt fysisk överansträngning, vin eller stark sol. Tankarna som uppstod i samband med huvudvärk hade inte förändrats sedan studiestarten. Hon ansåg att hennes förväntningar hade uppfyllts genom att kunskapen kring sjukdomen hade förbättrats och att hon nu kunde bearbeta huvudvärksattacker samt förebygga dem. 10

16 22-apr 23-apr 24-apr 25-apr 26-apr 27-apr 28-apr 29-apr 30-apr 01-maj 02-maj 03-maj 04-maj 05-maj 06-maj 07-maj 08-maj 09-maj 10-maj 11-maj 12-maj 13-maj 14-maj 15-maj 16-maj 17-maj 18-maj Skattat värde Joel Nilsson Patientfall 1 Grad av upplevd huvudvärk under dagen Preinterventionsfas (A1) Interventionsfas (B) Postinterventionsfas (A2) 10 Medelvärde för grad av upplevt huvudvärk 9 under dagen Grad av aktivitetsbegränsning på grund av huvudvärk under dagen Medelvärde för grad av aktivitetsbegränsning på grund av huvudvärk under dagen Grad av upplevd säkerhet att kunna hantera huvudvärk under dagen Medelvärde för grad av upplevd säkerhet att kunna hantera huvudvärk under dagen Figur 1. Skattat värde av frågeställningarna: Grad av upplevd huvudvärk under dagen, grad av aktivitetsbegränsning på grund av huvudvärk under dagen och grad av upplevd säkerhet att kunna hantera huvudvärk under dagen. Skattat värde före, under och efter interventionen samt medelvärde per fas för varje fråga under de tre olika faserna. Grad av upplevd huvudvärk under dagen För första deltagaren, märks en ökad nivåförändring i medelvärdet per fas från preintervention till intervention. Medelvärdet är sedan oförändrat i postinterventionsfasen. Det innebär att kvinnans upplevda huvudvärk har ökat från studiestarten till studiens avslut. Ingen variation av huvudvärken uppmättes i preinterventionsfasen. Under interventionsfasen ses en variation i mätvärdet vid tre tillfällen med som mest fem skalsteg. I postinterventionsfasen sker endast en variation vid det sista mättillfället där mätvärdet ökar drastiskt med sex skalsteg. Under studiens gång har kvinnan huvudvärk vid fyra tillfällen. Trenden är stabil under preinterventionsfasen. Både i intervention och postinterventionsfasen ses en något stigande trend. Patientens upplevda huvudvärk har därmed ökat i intervention och postinterventionsfasen. 11

17 Grad av aktivitetsbegränsning på grund av huvudvärk under dagen Nivåskillnaden förändras väldigt lite i de olika faserna, gällande patientens aktivitetsbegränsningar pga. av huvudvärk. I preinterventionsfasen anser patienten att hon inte har begränsats alls, under interventionen begränsas hon till viss del vid ett tillfälle och i postinterventionsfasen begränsas hon måttligt vid ett tillfälle. Därför stiger nivån något under studiens genomförande. I preinterventionen är variationen obefintlig, då all skattning är av samma värde. Under interventionen framkommer en liten variation som sedan ökar något i postinterventionsfasen. Den största uppmätta variationen är mellan värdena 0 och 5. Den ökade variationen har skett då patienten upplevt huvudvärk. Trenden är stabil under preinterventionsfasen. Först i interventionen kan en något uppåtgående trend ses. Den uppåtgående trenden fortsätter i postinterventionsfasen. Grad av upplevd säkerhet att kunna hantera huvudvärk under dagen En sjunkande nivåförändring kan ses från preintervention till interventionsfas, rörande hur säker patienten är på att kunna hantera huvudvärk under dagen. I postinterventionsfasen ses en nivåökning av medelvärdet jämfört med interventionsfasen, dock har en nivåminskning skett i förhållande mellan pre- och postintervention. Patienten har därmed upplevt sig som osäkrare på att hantera sin huvudvärk sett från studiens start till dess avslut. Osäkerheten ökar vid de tillfällen hon upplever huvudvärk. Variationen är till en början obefintlig i preinterventionsfasen. Under interventionen ökar variationen och hamnar mellan mätvärdena 6 och 10, för att sedan sjunka något i postinterventionen. Generellt ses även variationsökningar vid tillfällen då patienten upplever huvudvärk. Trenden är stabil under preinterventionsfasen. Under interventionen får den en nedåtgående form och fortsätter så i slutfasen. Konsumtion av smärtlindrande medicin med avseende på huvudvärk Kvinnan i fråga tog inga smärtstillande preparat i preinterventionsfasen, 2 stycken Alvedon á 500mg vid ett tillfälle under interventionsfasen och samma mängd Ipren vid ett tillfälle under postinterventionsfasen. Patientfall 2 Den andra patienten var en 49 årig kvinna med migrän och spänningshuvudvärk. Hennes interventionstid varade 36 dagar. Hon träffade sjukgymnast på Akademiska sjukhuset främst 12

18 för rådgivning men gick även till en naprapat för sina nackbesvär som även påverkade spänningshuvudvärken. Orsaken till sina besvär trodde hon vid studiens början berodde på inre stress, höga krav på sig själv, kontorsarbete och periodvis för dålig träning. Eftersom hon hade haft huvudvärk under så många år så var första tanken när huvudvärken uppstod som vanligt, det vill säga något hon lärt sig leva med. Hon beskrev sig själv som en person som står ut och som aldrig varit hemma från jobbet på grund av sina besvär. Däremot tänkte hon ofta på att det påverkade hennes familj och arbetskamrater. Hennes förväntningar på teorilektionerna var att få ny kunskap samt påminnelse om hur man själv kan påverka sitt välbefinnande. Det var också ett sätt för henne att ta sig själv på allvar. I slutskedet av studien beskrev patienten att orsaken till hennes huvudvärk berodde på spänning, stress och höga krav. De tankar som uppstod vid huvudvärk var nu att hon kände sig trött och uppgiven, detta påverkade även humöret, hennes familj och arbetskollegor. Hon tyckte att hennes förväntningar uppfyllts då skolan gett bra och nyttig information. 13

19 07-apr 08-apr 09-apr 10-apr 11-apr 12-apr 13-apr 16-apr 19-apr 22-apr 25-apr 28-apr 01-maj 04-maj 07-maj 10-maj 13-maj 16-maj 19-maj 20-maj 21-maj 22-maj 23-maj 24-maj 25-maj Skattat värde Joel Nilsson Patientfall 2 Grad av upplevd huvudvärk under dagen Preinterventionsfas (A1) Interventionsfas (B) Postinterventionsfas Medelvärde för grad av upplevd huvudvärk under dagen Grad av aktivitetsbegränsning på grund av huvudvärk under dagen Medelvärde för grad av aktivitetsbegränsning på grund av huvudvärk under dagen Grad av upplevd säkerhet att kunna hantera huvudvärk under dagen Medelvärde för grad av upplevd säkerhet att kunna hantera huvudvärk under dagen Figur 2. Skattat värde av frågeställningarna: Grad av upplevd huvudvärk under dagen, grad av aktivitetsbegränsning på grund av huvudvärk under dagen och grad av upplevd säkerhet att kunna hantera huvudvärk under dagen. Skattat värde före, under och efter interventionen samt medelvärde per fas för varje fråga under de tre olika faserna. Interventionsfasen har skalats ned från 36 mättillfällen till 13 genom uträknat medelvärde. Grad av upplevd huvudvärk under dagen Medelvärdet per fas visar på en liten nivåskillnad genom hela studieperioden. Medelvärdet sjunker obetydligt från preintervention till interventionsfas, och återgår sedan i postinterventionsfasen till ett medelvärde som ligger nära preinterventionsfasen i nivå. Patientens huvudvärk är i genomsnitt relativt oförändrad genom studieperioden. Variationen är nästan lika stor igenom hela studieperioden och ligger mellan mätvärdena 2,5 och 7, vilket ger en variation på 4,5 mätenheter. I preinterventionsfasen ses en nedåtgående trend av den skattade huvudvärken. I interventionen fortsätter trenden negativt men i mindre grad. I postinterventionsfasen ses däremot en uppåtgående trend. 14

20 Grad av aktivitetsbegränsning på grund av huvudvärk under dagen Nivån sjunker successivt från studiestarten till studiens avslut. Nivåskillnaden är dock inte stor och ligger på mindre än en mätenhet över hela studieperioden. I postinterventionen är nivån på skalsteget 0. Patientens aktivitetsbegränsning relaterad till huvudvärk har sjunkit under studiens gång. Variationen under hela studieperioden är liten. Den varierar som mest mellan mätvärdena 0 och 2 för alla studiens faser. Mest variation ses i preinterventionsfasen och minst i postinterventionsfasen där ingen variation förekommer. Trenden är tydligt nedåtgående i preinterventionsfasen. Under interventionsfasen blir trenden svårtolkad men relativt stabil. I postinterventionen är alla mätvärden noll vilket gör att trenden är stabil. Grad av upplevd säkerhet att kunna hantera huvudvärk under dagen Ingen tydlig nivåskillnad ses i medelvärde per fas mellan preintervention och interventionsfas. En ökad nivåskillnad kan däremot ses i postinterventionsfasen där deltagaren har skattat det maximala värdet under hela fasen. Patienten upplever sin förmåga att hantera huvudvärk som mycket god i studiens slutfas. I pre- och postinterventionsfasen är variationen mycket liten respektive obefintlig. Under interventionen finns en stor variation på upp emot fem mätenheter. Deltagaren skattar sin förmåga att hantera huvudvärken under dagen som måttlig respektive mycket hög under denna period. Ingen tydlig skillnad i trend sågs mellan faserna. Konsumtion av smärtlindrande medicin med avseende på huvudvärk Kvinnan tog dagligen smärtstillande preparat under preinterventionsfasen, det totala antalat var elva tabletter á 400mg. Under interventionsfasen, som varade 36 dagar, tog kvinnan omkring 46 tabletter sammanlagt. Styrkan på tabletterna var till stor del inte angiven i registreringarna. Medicinintaget i postinterventionsfasen låg sammanlagt på tio tabletter, styrkan på dessa var dock inte angiven. Patientfall 3 Den tredje patienten var en 23 årig kvinna med spänningshuvudvärk. Hon hade fått tre nackövningar samt avspänningstekniker av sin sjukgymnast men gick ibland även på avspänningsträning i grupp på Akademiska sjukhuset. Orsaken till sin huvudvärk trodde hon vid studiestarten berodde på psykiska påfrestningar, att hon spände sig samt stress. 15

21 När huvudvärken uppstod var tankarna att hon kunde bli bitter och grinig samt känna hopplöshet och att hon aldrig skulle bli helt och hållet friskt. Hon kände också att hon blev stressad och inte kunde göra de saker hon planerat. Några förväntningar på teorilektionerna hade hon egentligen inte, men hon kände sig väldigt lycklig över att det överhuvudtaget fanns information om hennes besvär. Efter studieperioden beskrev patienten orsaken till sin huvudvärk som av psykologisk natur. De tankar som nu uppsod vid huvudvärk hade kvinnan svårt att beskriva men hon kände till varför hon hade ont och försökte då slappna av och göra sina övningar. Patienten tyckte att de förväntningarna hon haft på patientskolan hade uppfyllts då teorilektionerna var bra och lärorika, samt att hon lärt sig vad huvudvärken berodde på och hur hon kunde hantera den. 16

22 07-apr 08-apr 09-apr 10-apr 11-apr 12-apr 13-apr 14-apr 18-apr 22-apr 26-apr 30-apr 04-maj 08-maj 12-maj 16-maj 20-maj 24-maj 28-maj 01-jun 03-jun 04-jun 05-jun 06-jun 07-jun 08-jun 09-jun Skattat värde Joel Nilsson Patientfall 3 Grad av upplevd huvudvärk under dagen Preinterventionsfas (A1) Interventionsfas (B) Postinterventionsfas (A2) 10 9 Medelvärde för grad av upplevd huvudvärk under dagen Grad av aktivitetsbegränsning på grund av huvudvärk under dagen Medelvärde för grad av aktivitetsbegränsning på grund av huvudvärk under dagen Grad av upplevd säkerhet att kunna hantera huvudvärk under dagen Medelvärde för grad av upplevd säkerhet att kunna hantera huvudvärk under dagen Figur 3. Skattat värde av frågeställningarna: Grad av upplevd huvudvärk under dagen, grad av aktivitetsbegränsning på grund av huvudvärk under dagen och grad av upplevd säkerhet att kunna hantera huvudvärk under dagen. Skattat värde före, under och efter interventionen samt medelvärde per fas för varje fråga under de tre olika faserna. Interventionsfasen har skalats ned från 50 mättillfällen till 13 genom uträknat medelvärde. Grad av upplevd huvudvärk under dagen En tydlig nivåskillnad syns mellan studiens första två faser och den avslutande fasen. Genomsnittet för patientens skattade mätvärden per fas, är mellan mätvärdena 2 och 7 i preintervention och mellan 2,5 och 5,5 interventionsfaserna. I postinterventionsfasen har en markant nivåminskning skett, vilket innebär att patientens huvudvärk har minskat. Variationen är som störst i preinterventionsfasen där lägsta skattade mätvärdet är 2 och högsta är 7. Därefter sjunker variationen under interventionen för att sedan öka i postinterventionen där variationen är tre mätenheter. Under hela studieperioden förändras patientens huvudvärk mer eller mindre dagligen. En tydligt stigande trend syns i preinterventionsfasen hos 17

23 patienten. En sjunkande trend syns i interventionsfasen. För postinterventionsfasen syns återigen en något stigande trend. Grad av aktivitetsbegränsning på grund av huvudvärk under dagen En obetydlig nivåminskning syns mellan preintervention och interventionsfasen. I postinterventionsfasen har en tydlig nivåminskning skett. Patienten har således minskat sin aktivitetsbegränsning relaterat till huvudvärk under studiens gång. Variationen är fyra mätenheter under preinterventionsfasen, tre mätenheter under interventionen och slutligen två mätenheter under den sista fasen. Det visar att variationen för grad av aktivitetsbegränsning på grund av huvudvärk under dagen successivt har minskat under studiens gång. En tydligt stigande trend ses i preinterventionsfasen. Trenden blir sedan svårtolkad men relativt stabil under interventionsfasen, för att återigen bli något stigande i postinterventionsfasen. Grad av upplevd säkerhet att kunna hantera huvudvärk under dagen Nivån, gällande hur säker patienten har varit på att hantera sin huvudvärk, är i stort sätt oförändrad genom hela studieperioden. Varken förbättring eller försämring kan ses i patientens skattning. I preinterventionsfasen är variationen två mätenheter. Vidare i interventionsfasen ses en variation på lite mindre än två mätenheter. I den sista fasen ses en mycket större variation på fyra mätenheter. Mätvärdena förändras i samband med patientens upplevda huvudvärk under dagen. Trenden är stigande i preinterventionsfasen och fortsätter att vara så under interventionen, dock i mindre grad. I postinterventionsfasen blir trenden sjunkande. Konsumtion av smärtlindrande medicin med avseende på huvudvärk Kvinnan tog tre tabletter á 500mg mot huvudvärk vid preinterventionsfasen. Under interventionsfasen, som var 50 dagar lång tog hon sju tabletter á 500mg. Värktabletten Panodil användes vid alla tillfällen. I den avslutande fasen tog kvinnan ingen smärtstillande medicin alls. 18

24 Diskussion Resultatsammanfattning Resultaten för frågeställning 1 rörande patientfall 1, den 44-åriga kvinnan, visade att deltagaren under hela preinterventionsfasen inte upplevde någon huvudvärk eller aktivitetsbegränsning, värdet steg sedan under de två följande faserna. Variationen i resultatet speglas av huvudvärksepisoder och trenden för dessa frågor är något uppåtgående. Resultatet visar även en minskande förmåga att hantera sin huvudvärk under studiens gång och variationer i resultatet följer huvudvärksepisoder. Deltagarens konsumtion av smärtlindrande medicin ökade från studiens start till dess avslut. I patientfall 2, den 49-åriga kvinnan, håller huvudvärken en medelhög nivå med relativt hög variation genom hela studiens gång, dock påverkar detta inte deltagarens aktivitetsbegränsning som under studiens gång minskar. Även variationen är liten. Säkerheten på att hantera huvudvärken har ökat vid studiens slut och variationen i det resultatet är liten. Kvinnans konsumtion av smärtlindrande preparat var under hela studien hög och ingen signifikant minskning av intaget kunde ses vid studiens slut. I patientfall 3, den 23-åriga kvinnan, syns i resultatet en tydlig minskning av huvudvärk genom studiens gång, detta gäller även för aktivitetsbegränsningen. Variationen för huvudvärk och aktivitetsbegränsning är stor inledningsvis men stabiliseras. Värdet av aktivitetsbegränsning följer tydligt huvudvärken. Deltagarens förmåga att hantera huvudvärken är jämn under hela studien, variationen i mätvärdet är högst mot slutet av studien. Ett tydligt mönster syns i att förmågan att hantera huvudvärken sjunker i relation till att huvudvärken är stark. Deltagarens konsumtion av smärtlindrande läkemedel är relativt låg genom studien, intaget har sjunkit från studiens start till dess avslut. I resultatet för frågeställning 2 gällande den 44-åriga kvinnan syns ingen större skillnad på vad deltagaren upplever som orsaken till sin huvudvärk. Orsaker som nämns innan och efter studien är bland annat stress, muskelspänningar relaterat till stress, samt viss typ av föda. Inga direkt negativa tankar kom upp vid huvudvärk hos deltagaren och de andra tankarna som uppstod förändrades inte av deltagande i patientskolan. För den 49-åriga kvinnan syns ingen förändring av vad kvinnan upplever som orsaken till huvudvärken före och efter patientskolan, inte heller några större skillnader anges vad gäller tankar som uppstod innan och efter studien. Hos den 23-åriga kvinnan uppges innan deltagandet att orsaken till huvudvärk berodde på stress, muskelspänningar och psykisk påfrestning. Efter deltagande framhålls främst orsaker av psykologisk natur. De tankar som uppstod var bitterhet och att 19

25 situationen var hopplös. Efter deltagande hade kvinnan svårt att beskriva sina tankar då huvudvärk uppstod. I patientfall 1 rörande frågeställning 3 framgår att förväntningarna på patientskolan var att lära sig mer om huvudvärk och hur man kan hantera den och kvinnan tyckte att hennes förväntningar uppfyllts efter deltagande. Även i patientfall 2 är förväntningarna att få ny information om tillståndet och förväntningarna var efter deltagandet uppfyllda. Den sista deltagaren kunde inte uppge några förväntningar på patientskolan före deltagandet, efteråt tyckte hon dock att hon fått mycket ny kunskap gällande hennes huvudvärk. Resultatdiskussion Resultaten av studien går att tolka på olika sätt vilket gör att några självklara slutsatser inte går att påvisa. Utifrån patienternas egna skattningar gällande huvudvärksintensitet tyder resultaten på att det inte har skett någon direkt förbättring för de första två patienterna, den 44-åriga och den 49-åriga kvinnan, gällande deras huvudvärk. Snarare har det skett en försämring för den första patienten och att hon upplever mer huvudvärk, under tiden patientskolan genomförs samt efteråt. För denna patient kunde dock aldrig en förbättring ske, då hon inte upplevde någon huvudvärk under preinterventionsfasen. Sett till den inledande fasen har alltså inte den första patienten kunnat bli bättre. Den sista patienten verkar dock har minskat sin huvudvärk. Orsaken till detta kan vara deltagandet i patientskolan, men att göra en sådan slutsats kan vara problematiskt då denna studie, liksom många andra single-case studier, inte tar omgivningsfaktorer i beaktning som kan ha haft lindrande påverkan (20). Exempel på detaljer som kan påverka resultaten är familjeförhållanden, arbetssituation, väderförhållanden eller kvinnornas hormonbalans. Att den första patientens huvudvärk kan ses ha ökat bygger på fyra mättillfällen då hon upplever huvudvärk. Att dessa tillfällen framkommer under interventionen och postinterventionen kan således bero på helt andra saker än själva patientskolan. För att få fram tydligare resultat och slutsatser skulle fler detaljer behöva inräknas och en mycket längre postintervention alternativt en senare uppföljning skulle behöva ske. På samma sätt kan både grad av aktivitetsbegränsning och säkerhet att hantera huvudvärk diskuteras. För den första och sista patienten, det vill säga den 44-åriga och den 23-åriga kvinnan, kan en viss försämring alternativt ingen förändring alls ses medan den andra patienten både verkar kunna hantera sin huvudvärk bättre samt upplever en mindre aktivitetsbegränsning då hon känner av sin huvudvärk. Återigen kan den försämring som ses hos första patienten bero på rena tillfälligheter medan den andra patientens förbättringar kan 20

26 bero på annat än bara patientskolan. Patienternas medicinkonsumtion tyder på att konsumptionen har ökat i samband med upplevd huvudvärk, gällande den första och sista patienten. Detta kan tyckas vara en logisk slutsats. För den andra patienten, den 49-åriga kvinnan, gäller inte denna slutsats, då hon nästan dagligen äter smärtstillande medel oavsett hur mycket huvudvärk hon upplever. I den här kvinnans fall kan medicinkonsumtionen eventuellt vara orsaken till hennes huvudvärk, då den uppnår toxiska nivåer (8, 21, 22). Patienternas egna beskrivningar på vad de tyckt om patientskolan måste också vägas in i resultatet. Även om dagboksenkäterna inte visar på att patientskolan har inneburit en förbättring för alla patienter så tycker ändå patienterna att de har blivit bättre och fått värdefull information. Detta kan dock bero på att deltagarna är nöjda med den sjukgymnast som ledde patientundervisningen och egentligen inte själva undervisningen. Tidigare studier visar på vikten av kunnig personal, rätt sorters information och behandling vid kronisk huvudvärk och migrän (23, 24). Av deltagarnas åsikter kring patientskolan är slutsatsen att teorilektionerna varit givande utifrån deras egen uppfattning, detta trots att insamlad data tyder på att patientskolan enbart i liten grad kunnat påverka deras huvudvärk. Då studien bygger på data från enbart tre individer är generaliserbarheten för resultatet låg. Det kan inte antas att deltagarna är representativa för den övriga befolkningen. Detta antagande styrks till exempel av att samtliga deltagare var kvinnor och att åldersspannet endast var mellan 23 och 49 år. Resultaten av denna studie skiljer sig något i relation till andra studier gjorda på patientutbildning vid huvudvärksproblematik. I en liknande studie undersöktes bland annat om huvudvärksfrekvensen, oro kring huvudvärk och förmåga att hantera migrän hade förändrats 3, 6 samt 12 månader efter att deltagarna genomgått utbildning. Resultaten visade på en god effekt av patientutbildning, både vad gäller huvudvärksfrekvens och förmågan att hantera huvudvärk (25). En jämförelse mellan studiernas resultat är svår att göra då de skiljer sig i upplägg och design, men resultaten kan ändå diskuteras. Då denna studie inte visar på så stora förändringar gällande deltagarnas skattningar, från interventionen till studiens avslut i relation till den liknande studien, kan tiden för uppföljning diskuteras. Denna studie har en postinterventionsfas på en vecka, vilket kan vara för kort tid för att en beteendeförändring ska ha hunnit ske. I den andra studien sker uppföljning efter mycket längre tid, där beteendeförändringen tydligare kan ses. Denna teori kan stärkas ytterligare genom en studie med liknande SSED design (26). Där skedde uppföljningen 1, 4, 6 samt 12 månader efter interventionens avslut. Studien visade på positiva resultat vid uppföljningarna, vilket visar på att en beteendeförändring har skett, i detta fall gällande smärthantering (26). 21

27 Då många externa variabler påverkar resultatet kan således en fullt korrekt utvärdering av patientskolan vara svår att genomföra. Ett annat upplägg på patientskolan skulle behöva ske för att en korrekt utvärdering av undervisningen skulle äga rum. Exempelvis skulle varje patient behöva delta på fler teorilektioner och under en längre tid, för att en beteendeförändring skulle hinna äga rum och resultat erhållas. Metoddiskussion Single subject experimental design genom ABA-format som användes vid insamlingen av data, ansågs vara mest lämpad för denna form av studie. Då mängden studiedeltagare beräknades bli få till antalet, skulle andra metodformer resultera i osäkrare uppgifter och sämre studieresultat. Då en single subject studie är utformad och anpassad för att följa fåtal individer men mer i detalj och under en längre tid, var metoden lämplig för antalet studiedeltagare i denna studie. Data skulle samlas in under en längre period för att på så sätt ge tillräckligt innehåll och tillräckliga resultat, trots att studiedeltagarna var få till antalet. ABA-formatet gav möjligheten att se skillnad på nivå, variation och trend före, under och efter patientskolans lektioner, såsom studiens syfte var tänkt. En längre pre- och postinterventionsfas hade varit att föredra, då även detta förmodligen underlättat och stärkt möjligheten att påvisa tydliga resultat i framförallt variation och trend variabler (19). I denna studie varar de båda perioderna en vecka vardera med ett mättillfälle per dag, vilket kan vara för kort tid för att visa på tydliga förändringar hos deltagarna. En längre postintervention hade dessutom kunnat visa på en starkare och tydligare trend av att de variabler som mätts fortsatt i en positiv eller negativ riktning (19). Denna teori stärks vid jämförelse med tidigare studier i ämnet, där uppföljning skett med längre tidsintervaller (25). Att redovisa resultaten via visuell analys lämpade sig då studien skulle visa på resultat över tid och hos en deltagare i taget (19). Fördelarna med en visuell analys är att antalet deltagare kan vara få, till skillnad från statistiska studier och att resultaten och eventuella förändringar är, om den visuella presentationen är gjord korrekt, lättöverskådliga (19). Effekten av interventionen kan i regel uppskattas med enkelhet och resultaten kan med fördel redovisas genom grafer och diagram. Nackdelarna med den visuella analysen är att en visuell tolkning måste ske för att kunna utläsa ett resultat. Detta gör att subjektivitet kan ha en avgörande betydelse, om inte data presenteras på ett så tydligt och korrekt sätt som möjligt, då slutsatser av resultaten skall dras (17). I denna studie har tolkningen av graferna underlättats genom löpande text där innehållet har beskrivits. Alternativ till visuell analys hade varit statistiska analyser där resultaten hade redovisats i siffror. Det statistiska alternativet ansågs 22