Rökfri arbetstid i Östhammars kommun

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Rökfri arbetstid i Östhammars kommun En intervjustudie av chefers upplevelser Författare Lovisa Isaksson Christina Lindahl Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp HT 2010 Handledare Gunilla Burell Examinator Clara Aarts

2 SAMMANFATTNING Syfte: Att undersöka hur chefer i Östhammars kommun har upplevt processen att implementera rökfri arbetstid samt vilket stöd de anser sig behöva för att det skall fungera. Metod: Studien har en deskriptiv explorativ design och har genomförts med kvalitativ ansats. Semi- strukturerade intervjuer genomfördes med sex chefer som selektivt valts ut ur olika led, orter och förvaltningar i Östhammars kommun. Analys av data skedde via kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Många positiva aspekter påpekades gällande själva implementeringen av rökfri arbetstid. Tidsaspekten och stödet som erbjöds rökarna var utmärkande bland dessa. Majoriteten av cheferna ansåg att stödet vid implementeringen varit tillräckligt. Svårigheter som upplevts berodde till stor del på olika funderingar kring det praktiska. Få stödförslag angavs gällande svårigheterna som uppkom. Två informanter hade inte upplevt några svårigheter. Två positiva effekter av policyn var minskad rökning och rökstopp. Framförallt en chef upplevde att policyn i dagsläget inte fungerade alls. Stöd som önskades framöver var att fortsätta med befintligt stöd samt en aktivitet kring och uppföljning av policyn. Slutsats: Överlag har implementeringsprocessen upplevts fungerat bra, dock med vissa inslag av svårigheter. Få stödförslag framkom utöver de befintliga. En aktualisering av policyn genom någon form av aktivitet eller uppföljning är angeläget. Nyckelord: Rökning, folkhälsoarbete, rökfri arbetstid, hälsofrämjande och Östhammars kommun.

3 ABSTRACT Aim: To examine director s experiences of the process to implement smoke-free working hours and also their need of support to make it feasible in the municipality of Östhammar. Method: A qualitative interview study with a descriptive design was used. Semi-structured interviews were made with six directors who were selected from different levels, localities and administrations in the municipality of Östhammar. A qualitative content analysis was used to analyze the data. Results: Many positive aspects were pointed out regarding the implementation of smoke-free working hours. The aspects of time and the support which had been offered to the smokers stood out among these. The majority of the directors considered that the support at the time of the implementation had been adequate. The difficulties that were experienced were mostly related to practical issues. Only a few proposals of support concerning the difficulties that had been experienced were presented. Two of the study s participants had not experienced difficulties. Two positive effects of the policy were reduction in smoking or quitting smoking. Particularly one director stated that the policy did not function at all up to that point. The requested types of support in the future were continuing existing support, activities connected to the policy and a follow-up of the policy. Conclusion: The experiences of the informants were that the implementation process has functioned well with the exception of a few particular difficulties. Few proposals of support emerged in addition to already existing ones. Some form of activity connected to the policy or a follow-up of the policy is important to once again make it a pressing issue. Keywords: Smoking, public health, smoke-free environment, health promotion and the municipality of Östhammar.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION....6 Problemformulering Syfte..13 Frågeställningar METOD...13 Design 13 Urval..13 Datainsamlingsmetod.13 Tillvägagångssätt 14 Bearbetning och analys..15 Etiska överväganden.16 RESULTAT 16 Införandet..17 Implementeringens utformning 17 Tidiga stödinsatser...18 Svåra situationer.19 Upplevda svårigheter...19 Stöd vid svårigheter.21 Situationen idag.21 Effekt.21 Följsamhet...22 Stöd framöver...23 Befintliga stöd..23 Förslag...23 Lagstiftning...24 DISKUSSION 25 Resultatdiskussion.25 Metoddiskussion 28

5 Förslag till vidare forskning..30 Studiens teoretiska och kliniska betydelse 30 Slutsats..30 REFERENSER..31 BILAGOR Intervjuguide.BILAGA 1 Informationsbrev...BILAGA 2 Tabell 3. Exempel på analysprocessen från meningsenheter till huvudkategorier, enligt Graneheim & Lundman (2004)..BILAGA 3

6 INTRODUKTION Tobaksbruk är en av de främsta riskfaktorerna för att drabbas av en mängd kroniska sjukdomar såsom cancer, lungsjukdomar och hjärtkärlsjukdomar (Världshälsoorganisationen [WHO], 2010). Cigarrettrökning är en form av tobaksbruk, den form som detta arbete fokuserar på. Den globala spridningen under 1900-talet av tobak, främst cigaretter, ledde till många sjukdomar i samhället som under lång tid ej uppmärksammades. Starka samband mellan rökning och lungcancer redovisades i studier år 1950 (Doll & Hill, 1950; Wynder & Graham, 1950). Omfattningen av rökningens hälsokonsekvenser blev känd för en bredare allmänhet i och med 1964 års rapport från den amerikanska hälsovårdsmyndigheten (U.S. Public Health Service, 1964). Hälften av alla som röker beräknas att dö till följd av det och i hälften av dessa fall dör de redan i medelåldern (Socialstyrelsens Folkhälsorapport, 2009). Enligt en rapport från WHO (2009) dör över 5 miljoner människor varje år på grund av rökning och bryts inte trenden kommer dessa siffror att stiga till 8 miljoner år Trots detta är cigarettrökning en allmän företeelse i hela världen och ses därmed som ett globalt folkhälsoproblem (WHO, 2010). Cigarettrökningen ökar fortfarande i många länder i världen. Kina, Japan, Sydostasien, Latinamerika och Nordafrika är områden där andelen rökare ökar. Inom Europa sker denna ökning främst i de södra och östra delarna. Sverige skiljer sig från genomsnittet i Europa då rökningen sedan länge minskar bland både kvinnor och män. Emellertid röker fortfarande knappt en miljon personer varje dag i Sverige (Socialstyrelsens Folkhälsorapport, 2009). Andelen män i Sverige som röker är bland de lägsta i världen. Vid jämförelse inom Europa har svenska kvinnor också en mindre andel rökare än flertalet länder. De röker dock i högre utsträckning än kvinnor i USA, Kina, Japan och Indien. Rökning har varit vanligare bland svenska kvinnor än män sedan början av 1990-talet. I Sverige röker numera 18 procent bland kvinnorna och 14 procent bland männen (Socialstyrelsens Folkhälsorapport, 2009). Förekomsten av rökning skiljer sig alltså mellan kön. Även mellan socioekonomiska grupper finns skillnader. Skillnaderna här är stora. Bland kvinnor rökte 25 procent bland arbetare och 7 procent bland högre tjänstemän år Bland män rökte, under samma period, 20 6

7 procent bland arbetare men 8 procent bland högre tjänstemän. I nästan alla socioekonomiska grupper har rökningen bland män minskat avsevärt mer än bland kvinnor de senaste 15 åren. Över 30 procent av kvinnor med bara grundskoleutbildning i åldern år röker. I denna grupp har trenden gått åt motsatt håll, rökning har blivit vanligare under de senaste 25 åren. Rökning är mycket vanligare bland ensamstående kvinnor än sammanboende (Socialstyrelsens Folkhälsorapport, 2009). Trots att Sverige ligger långt fram i utvecklingen gällande kampen mot tobak så finns det fortfarande grupper där rökning är vanligt förekommande och insatser är motiverade. Som tidigare nämnts har den vetenskapliga evidensen gällande hälsokonsekvenserna av rökning varit erkända i mer än 50 år. Det är emellertid inte endast rökarna som blir sjuka och dör till följd av tobaken. Dessa negativa konsekvenser på hälsan riskerar även icke-rökare att drabbas av vid inandning av luft innehållande rök (WHO, 2009). Ett flertal studier bekräftar att denna passiva rökning orsakar sjukdom, invalidisering och död (Woodward & Laugesen, 2001), eftersom passiv rökning kan leda till ett stort antal sjukdomar såsom lungcancer, astma och hjärtkärlsjukdomar. Passiv rökning står för ca 1 % av den globala sjukligheten och dödar kring människor i världen varje år (WHO, 2009; Öberg, u.å.). Inom EU utsätts en tredjedel av alla vuxna arbetare, åtminstone en viss del av tiden på arbetsplatsen, för passiv rökning. Denna exponering på arbetsplatsen orsakar 7600 dödsfall per år (Europeiska kommissionen, 2009). Det finns ingen säker gräns för hur stor mängd passiv rökning en människa klarar av att exponeras för. Alla människor bör av den orsaken skyddas från sådan exponering (WHO, 2009). Den 16 juni 2003 skrev Sverige under fördraget, och blev samtidigt medlem i, the WHO Framework Convention of Tobacco control (WHO FCTS). Fördraget utvecklades som en reaktion på tobaksepidemins spridning världen över. Fördraget intygar på nytt alla människors rätt till god hälsa. Denna internationella överenskommelse representerar en milstolpe i folkhälsoarbetet kring tobak och har idag 171 medlemsländer (WHO, 2010). WHO FCTS har, baserat på vetenskaplig evidens, dragit slutsatsen att 100 % rökfria miljöer är den enda sättet att på ett adekvat sätt skydda människor från den passiva rökningens skadliga effekter. Som sagt kan ingen nivå av exponering accepteras eftersom det inte finns någon säker gräns för vilken mängd en människa klarar av att utsättas för (WHO, 2007). När nya lagar eller regler 7

8 antagits måste staten eller ansvarig på området upprätthålla ett starkt stöd för att följsamheten ska vara god. God följsamhet är en förutsättning för att skyddet mot röken ska vara adekvat. För att uppnå ett signifikant skydd krävs det dock även att lagarna är omfattande och heltäckande (WHO, 2009). För att stärka lagstiftningens trovärdighet är det grundläggande att fullt ut upprätthålla dem (WHO, 2004). Oanmälda inspektioner på arbetsplatserna, av lämplig statlig instans, kan vara mycket effektivt. Insatser utifrån kan minskas då en hög följsamhet uppnåtts. Anledningen till detta är att när väl samhället i området stödjer policyn eller lagstiftningen kring rökfria miljöer så ökar sannolikheten att de vidmakthålls på egen hand. Ett effektivt sätt för att öka följsamheten till sådana lagar eller policy är att tilldela chefer och fastighetsägare ansvar för detta. Följsamheten samt effekten av implementeringen av sådana lagar eller policy bör följas upp regelbundet (WHO, 2009). Det är inte bara icke-rökare som gynnas av rökfria miljöer. Evans, Farrelly och Montgomery (1999) påvisar i sin studie att sådana miljöer även minskar en rökares cigarettförbrukning med två till fyra cigaretter per dag. Samtidigt hjälper dessa miljöer även rökare som vill sluta, likaså före detta rökare att upprätthålla sin rökfrihet (WHO, 2009). I USA är cigarettkonsumtionen per capita 5-20 % lägre i de stater där omfattande rökfria lagar förekommer än i de stater som inte tillämpar sådana lagar (Levy & Friend, 2001). Rökare som arbetar i miljöer där rökfri policy gäller har nästan dubbelt så stor chans att lyckas sluta i jämförelse med dem som inte arbetar i en sådan miljö (Bauer, Hyland, Li, Steger & Cummings, 2005). Tobak är den ledande globala orsaken till död som kan förebyggas. Regeringar runt om i världen måste, i samarbete med samhällets invånare, fortsätta agera med beslutsamhet emot spridningen av tobak. Det finns olika medel att tillgå för att stoppa spridningen av tobak. MPOWER är ett hjälpmedel utvecklat av WHO som omfattar viktiga åtgärder. M står för Monitor övervaka tobaksanvändandet och förebyggande policy. P står för Protect skydda folket från tobaksrök. O står för Offer erbjud hjälp för att kunna sluta med tobak. W står för Warn varna om tobakens skadliga effekter. E står för Enforce inför förbud gällande tobaksreklam, sponsring och marknadsföring. R står för Raise höj tobaksskatterna. WHO anger även ett antal nyckelrekommendationer för att framgångsrikt implementera lagar och regler gällande 100 % rökfria arbetsplatser och allmänna platser inomhus. Rekommendationerna säger bland annat att det är nödvändigt med lagstiftning på området, 8

9 frivillig policy räcker inte. Lagstiftningen bör vara enkel, tydlig och upprätthållbar, och det är viktigt att även involvera samhällets medborgare. Vidare är utbildning och diskussioner med nyckelpersoner nödvändigt för en smidig implementering. Det är även väsentligt att ha en plan för både implementeringen och för hur beslutet ska upprätthållas (WHO, 2009). En viktig framgångsfaktor för en hållbar implementering är det lokala behovet. Det är inte ovanligt att komplexa och resurskrävande metoder erbjuds till mottagare som anser att de ej har användning för den. I hög grad gäller detta metoder inom folkhälsosektorn där insatserna ger effekt på ett annat område, exempelvis ger rökfria miljöer en stor effekt framförallt inom sjukvården. Folkhälsosektorn har i sitt arbete ett ständigt behov av andra aktörers arenor vilket skapar en intressekonflikt med dessa aktörer. Konflikten hanteras genom att hitta gemensamma lösningar, till exempel genom att påvisa att metoden även tillfredsställer aktören (Guldbrandsson, 2007). Ett antal gemensamma drag kan ses hos nya metoder där implementeringen fungerat bra, här följer några av dem. En metod bör vara relevant användbarheten är viktigare än hur implementeringen gått till (Yetton, Sharma & Southon, 1999). Inom folkhälsoarbetet krävs dock likväl en effektiv implementering, i och med att resultatet, relevansen, sällan visar sig snabbt. Ett snabbt synligt resultat är betydelsefullt för en smidig implementeringsprocess. En lösning för att uppnå detta inom folkhälsoarbetet är att tidigt utforma enkla utvärderingar av vad deltagare tycker om metoden och sedan redovisa detta för dem (Greenhalg, Robert, Bate, Macfarlane & Kyriakidou, 2005; Meyer & Goes, 1988; Denis, Hébert, Langley, Lozeau & Trottier, 2002). Utöver relevans och tidigt synliga resultat, så är det lättare att implementera en ny metod som har tydliga fördelar till exempel i kostnadseffektivitet. Fördelarna måste således poängteras för mottagaren av metoden för att denne ska lägga ned tid på att upprätthålla den (Greenhalg et al., 2005; Rogers 2003; Dirksen, Ament & Go, 1996; Aubert & Hamel, 2001). Vidare är det av vikt att den nya metoden överensstämmer med aktuella individuella, organisatoriska och professionella värderingar, normer och arbetssätt (Greenhalg et al., 2005; Rogers 2003; Denis et al., 2002; Glaser & Backer, 1980; Rohrbach, Grana, Sussman & Valente, 2006; Mihalic & Irwin, 2003; Aubert & Hamel, 2001; Ferlie, Gabbay, Fitzgerald, Locock & Dopson, 2001). Det är även viktigt att metoden upplevs som enkel 9

10 att använda (Greenhalg et al., 2005; Dirksen et al., 1996; Meyer & Goes, 1988; Denis et al., 2002). Möjligheterna till en framgångsrik implementering minskas av dåligt material, otillräcklig distribution av materialet, dåligt utbildad personal eller ointresserad personal, brist på stöd och inadekvat utvärdering (Rohrbach et al., 2006). Muntlig och skriftlig information samt utbildning är ofta det enda stöd som erbjuds i och med implementering av en ny metod. Inom forskningen har detta stöd inte visat sig som särskilt effektivt eller tillräckligt för att förändra ett beteende (Fixsen, Naoom, Blase, Friedman & Wallace 2005; Denton, Vaughn & Fletcher, 2003; Azocar, Cuffel, Goldman & McCarter, 2003; Davis, Thomson, Oxman & Haynes, 1995; Bero et al., 1998; Ager & O May, 2001; Rogers, Wellins & Conner, 2002). En lyckad implementering kräver att flera insatser kombineras (Gotham, 2004; Fixsen et al., 2005; Rohrbach et al., 2006; Grol & Jones, 2000; Bero et al., 1998; Ager & O May, 2001; Kelly et al., 2000; Schectman, Schroth, Verme & Voss, 2003; Fine et al., 2003; Schofield, Edwards & Pearce, 1997; Wells et al., 2000; Joyce & Showers, 2002). Information och utbildning bör kombineras med stöd såsom distribution av riktlinjer för nya rutiner, återkoppling och möjlighet till konsultation. En form av stöd är att besöka verksamheten och samtidigt ge tid för återkoppling (Van den Hombergh, Van den Hoogen & Van den Bosch, 1999). Vidare ökar chanserna för en lyckad implementering genom att information gällande processens framskridande insamlas och sammanställs vid rätt tidpunkt (Fixsen et al., 2005; Greenhalg et al., 2005). Att stoppa tobaksspridningen är ett folkhälsoarbete av stor vikt för samtliga länder i världen. Trots den minskade tobaksförbrukningen totalt sett i Sverige är det fortfarande det största enskilda folkhälsoproblemet (Lundquist, 2007). Folkhälsoarbete bör bedrivas på olika nivåer samtidigt. De fyra nivåerna är individnivå, gruppnivå, arbete i ett geografiskt område på befolkningsnivå samt strukturellt arbete på samhällsnivå (Pellmer & Wramner, 2007). Lagstiftning förbjuder, sedan den 1 juni 2005, rökning på restauranger, pubar och kaféer i Sverige (Doyle, 2004). Denna folkhälsoinsats ligger på samhällsnivå. Östhammars kommun har tagit ett steg till i folkhälsoarbetet mot rökning och då på befolkningsnivå. Nivån innebär att arbetet kan ske lokalt eller regionalt till exempel inom kommuner eller landsting (Pellmer & Wramner, 2007). Rökfri policy på lokala nivåer blir alltmer vanligt förekommande och framstegen här bör fortskrida och uppmuntras i samma omfattning som de nationella (WHO, 2009). Under åren har rökfri arbetstid 10

11 stegvis införts i Östhammars kommun (Eriksson, 2008). Rökfri arbetstid inom Östhammars kommun innebär att arbetstiden, däri inkluderas även raster, är rökfri. Lunchrasten räknas ej som arbetstid (Neikell, 2007). Rökfria miljöer är som nämnts en åtgärd av vikt enligt MPOWER. Framstegen de senaste åren i att införa rökfria miljöer världen över är särskilt beaktansvärt bland de åtgärder som MPOWER står för (WHO, 2009). Det finns flera goda skäl till att införa rökfri arbetstid. Enligt tobakslagen (SFS 1993:581), 8, är det arbetsgivarens ansvar att arbetstagaren inte exponeras för tobaksrök på sin arbetsplats. En policy gällande rökfrihet minskar risken för brott mot denna lag. I höginkomstländer har sådan policy minskat ofrivillig exponering för toxisk passiv rökning, tobakskonsumtionen och uppmuntrat till rökstopp (Brownson, Hopkins & Wakefield, 2002; Fichtenberg & Glantz, 2002). Människor som har en rökfri arbetsplats exponeras för tre till åtta gånger mindre passiv rökning än de som arbetar på en arbetsplats där rökning tillåts (Borland et al., 1992). Även en stor ekonomisk vinst ses vid införande av rökfri arbetstid, på grund av minskade sjukdagar och höjd arbetseffektivitet relaterat till färre rökpauser. Rökare har i genomsnitt åtta sjukdagar extra per år och varje dag används 30 minuter av arbetstiden till rökpauser. En rökare beräknas kosta sin arbetsgivare sammanlagt kronor per år och rökningen beräknas kosta Sveriges kommuner 2,6 miljarder kronor (Tobaksfri kommun, 2010). Arbetet med att införa rökfri arbetstid i Östhammars kommun innebar till en början att sprida information och bilda opinion kring konceptet. Alla rökande erbjöds även rökavvänjningskurs i och med införandet (Eriksson, 2008). I juni 2007 fattades beslutet om införandet av rökfri arbetstid i Östhammars kommun av kommunfullmäktige (Eriksson, 2008). Införandet skedde stegvis. Den 1 januari 2008 blev det rökfritt vid entréer och nödutgångar på kommunhuset och socialförvaltningens kontor (Malmer, 2008). Anställda på kommunhuset och på socialförvaltningens administration samt alla förtroendevalda var sedan först med att införa rökfri arbetstid i juli Den 1 januari 2009 introducerades all övrig personal i kommunen om rökstopp på arbetstid. Cheferna hade till uppgift att ansvara och informera medarbetarna i sina respektive verksamheter med stöd och hjälp av samordnaren för drogförebyggande arbete (Eriksson, 2008). Samtliga kommunanställda och förtroendevalda omfattas av detta beslut och Östhammar kommun har idag rökfria kommunala arbetsplatser (Eriksson, 2010). 11

12 Problemformulering Följsamheten till de lagar om rökfrihet som finns runt om i världen är låg: endast 2 % av världens befolkning lever i länder med omfattande lagar om rökfrihet där samtidigt följsamheten till dessa är hög. En god policy, med samtidig inadekvat följsamhet, skyddar inte folket från de skadliga effekter som medföljer passiv- och aktiv rökning. Det räcker inte att folket är skyddat teoretiskt i policydokumentet utan implementeringen bör gå hand i hand med hög följsamhet (WHO, 2009). Att implementera rökfri arbetstid i en kommun är en ansenlig omställning. Beslutet om rökfri arbetstid har varit gällande i Östhammars kommun i omkring 1½ år och utvärdering av processen är av vikt för att se om och var det brister samt hur detta kan avhjälpas. Under våren 2010 skickades enkäter ut till alla anställda inom kommunen som hade en e-postadress. Av kommunens cirka 1700 anställda fick 1652 av dessa därigenom enkäten. Av dessa svarade 862 personer, vilket ger en svarsfrekvens på 52,2 %. I studien framkommer det att 10 % angav att de fortfarande är utsatta för tobaksrök eller försämrad arbetsmiljö på grund av andras rökning under sin aktiva arbetstid. I enkätsvaren uppgav 10 % att de inte känner till att det finns en rökfri policy i kommunen. Vidare uppger 20 % av de svarande att den införda rökfria arbetstiden fungerar mindre bra - kollegor/förtroendevalda följer beslutet i mindre utsträckning, och 10 % anser att det fungerar dåligt - kollegor/förtroendevalda röker ofta och regelbundet på arbetstiden. Dessutom anger 40 % att de inte har sett anslagen om rökfri entré/balkong/uteplats/utgång etc. på den plats där de är verksamma (Karlsson, 2010). Resultatet av enkäten har ej ännu presenterats för cheferna. Övervakning av implementeringen och följsamheten är av stor vikt, liksom att mäta effekten av rökfria miljöer. Det är önskvärt att även erfarenheter dokumenteras. Alla dessa resultat bör finnas tillgängliga för andra verksamhetsområden. Avsikten är att stödja deras insatser att framgångsrikt introducera och implementera effektiv lagstiftning även där (WHO, 2009). Eftersom chefer är nyckelpersoner i arbetet kring huruvida beslut efterlevs eller ej är det viktigt att ta reda på hur de upplever att beslutet efterlevs och orsaken till detta. Av samma orsak är det av vikt att veta om de anser sig ha fått tillräckligt stöd i processen kring rökfri arbetstid för att beslutet ska kunna efterlevas, och om de inte fått det ta reda på vad de skulle vilja ha för stöd. 12

13 Syfte Syftet med studien var att undersöka hur chefer i Östhammars kommun har upplevt processen att implementera rökfri arbetstid samt vilket stöd de anser sig behöva för att det skall fungera. Frågeställningar - Hur upplever chefer i Östhammars kommun att implementeringsprocessen av rökfri arbetstid fungerat? - Hur upplever chefer i Östhammars kommun att rökfri arbetstid efterföljs i dagsläget? - Vilket stöd anser cheferna i Östhammars kommun att de behöver för att det skall efterföljas? METOD Design Studien har en deskriptiv explorativ design och har genomförts med kvalitativ ansats. Urval Chefer i Östhammars kommun har selektivt valts ut av samordnaren för drogförebyggande frågor, i samarbete med personalkontoret i kommunen. Avsikten var att få med chefer ur olika led, orter och förvaltningar och därmed få en så bred insikt som möjligt i kommunen. Detta urval skedde vid ett möte den 12 augusti Undersökningsgruppen begränsades till 6 chefer utav de totalt 92 i kommunen. Datainsamlingsmetod Studien är en deskriptiv kvalitativ studie med enskilda semi- strukturerade intervjuer. Den kvalitativa forskningsintervjun valdes som datainsamlingsmetod för att få insikt i undersökningsgruppens olika upplevelser av rökfri arbetstid. En intervjuguide med fyra öppna frågor samt möjlighet till följdfrågor har använts. Intervjufrågorna har utarbetats av studiens författare enligt studiens syfte. Frågorna omfattar chefernas upplevelser av införandet och upprätthållandet av rökfri arbetstid samt deras behov av stöd, se bilaga 1. 13

14 Tillvägagångssätt Urvalsmetoden är ett systematiskt kvoturval. Det här innebär att personer konsekutivt väljs ur de olika kvotgrupperna, i det här fallet chefer på olika nivåer. Att använda kvoturval är ett enkelt sätt för att få ett för studien representativt urval ur en population (Forsberg & Wengström, 2008). Totalt genomfördes sex intervjuer. I studien deltog chefer ur olika led, orter och förvaltningar i Östhammars kommun. Detta urval skedde som tidigare nämnts vid ett möte den 12 augusti Därefter tillfrågade samordnaren via telefon de utvalda cheferna om deltagande i studien, varvid intervjutid sedan bokades. Alla tillfrågade chefer tackade ja till att medverka. Varje informant informerades via ett informationsbrev, se bilaga 2, om studiens syfte, att uppgifterna behandlas konfidentiellt samt att deltagande var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta sin medverkan. Informationsbrevet skickades ut via e-post vecka 39 och alla intervjuer utfördes under vecka 40. Vid samtliga intervjuer var båda författarna närvarande. Författarna ställde två öppna frågor var under intervjuns gång. Under intervjun fanns också möjlighet till följdfrågor. Genom att uppmuntra informanten att dela med sig av sina egna erfarenheter finner man den rikaste kunskapen, då konkreta händelser leder till en självupplevd berättelse (Malterud, 1998). Efter att ha utfört den första intervjun beslutades det av författarna och samordnaren att det är essentiellt att inför varje intervju påminna informanten om att materialet är konfidentiellt. En påminnelse ansågs av vikt i och med samordnarens arbetsrelation till en del av informanterna. Före de nästkommande intervjuernas inledning tillfrågades därför informanten om denne läst informationsbrevet. I de fall då de inte hade läst informationsbrevet berättade författarna om studiens syfte samt att intervjumaterialet behandlas konfidentiellt. Ljudupptagningarna skedde vid de tre första intervjuerna med en mini-disc spelare med mikrofon. Författarna upptäckte dock att ljudkvalitén på dessa inspelningar varierade och det krävdes att två av intervjuerna genomfördes på nytt. I den tredje intervjun lyckades nästintill allt material transkriberas, dock ställdes en delfråga och fråga nummer fyra igen via inspelning per telefon. Vid dessa intervjuer och framöver användes istället författarnas mobiltelefoner för ljudupptagning. Intervjuerna skedde vid samtliga tillfällen på chefernas kontor med undantag för tidigare nämnda frågor via telefon. Intervjuernas längd varierade 14

15 mellan 4 och 13 minuter. I genomsnitt uppgick tidsåtgången i intervjuerna till 8 minuter. Bearbetning och analys Intervjuerna genomfördes med hjälp av ljudupptagningar som sedan kontinuerligt transkriberades. Intervjumaterialet skrevs ned i ett ordbehandlingsprogram. För ökad tillförlitlighet kontrollerades varje text av den författare som ej utförde transkriberingen. Detta textmaterial användes sedan för analys. Ljudfilerna raderades för att bevara konfidentialitet. Graneheim och Lundmans (2004) metod för innehållsanalys användes för att analysera det transkriberade intervjuerna. Det manifesta innehållet av materialet innebär det som är synligt och uppenbart. Däremot betecknas tolkning av den underliggande meningen i materialet som det latenta innehållet. Endast begreppet manifest valdes att ha i åtanke vid innehållsanalysen. Andra väsentliga begrepp som författarna använts sig av är analysenhet, innehållsområde, meningsenhet, kondenserade meningsenhet, kod, subkategori och huvudkategori. Det transkriberade intervjumaterialet valdes att delas in i innehållsområden som baserade sig på intervjufrågorna. För att skapa en uppfattning om helheten lästes intervjumaterialet igenom flera gånger. Det material som ansågs passa under en intervjufråga extraherades ur materialet och placerades där. Därigenom skapades texter som innehöll allt det intervjumaterial som tillsammans svarade på en intervjufråga. Dessa texter utgjorde analysenheterna. Varje analysenhet delades in i meningsenheter av relevans för studiens syfte och frågeställningar. Meningsenheter är ord, meningar eller avsnitt innehållande aspekter som kan relateras till varandra genom kontext och innehåll. Materialet komprimerades sedan genom att skapa kondenserade meningsenheter. Det är väsentligt vid kondensering att bibehålla kärnan i meningsenheterna. Varje kondenserad meningsenhet numrerades för att få en översikt av hur många informanter som givit liknande svar. Varje meningsenhet kodades därefter. Båda författarna granskade och analyserade materialet, vilket sedan diskuterades tillsammans. Med hjälp av samband mellan koderna kunde subkategorier bildas. Inga data som kunde relateras till syftet exkluderades. Det är av vikt vid innehållsanalys att inga data faller mellan eller passar in i två kategorier. Det kan dock vara svårt att undvika vid undersökningar av upplevelser. Subkategorierna granskades och grupperades för att identifiera fyra övergripande och omfattande huvudkategorier (Graneheim & Lundman, 2004). 15

16 Tabell 1. Exempel på innehållsanalys Meningsenhet Nästan ett halvår, år eller ja minst ett halvår i alla fall innan, fick vi reda på det så att man kunde prata med all personalen om det i god tid. Kondenserad meningsenhet Det fanns gott om tid att informera personalen om införandet innan beslutet verkställdes. Kod Subkategori Huvudkategori Gott om tid att informera. Implementeringens utformning. Införandet. Etiska överväganden Denna studie utfördes inom ramen för högskoleutbildning på grundnivå och omfattades därför inte av SFS (2003:460) Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Etiska riktlinjer efterföljdes ändå, som sig bör. De som medverkar i forskning ska skyddas emot risken att skadas fysiskt, psykiskt eller integritetsmässigt (Grönlund, 2002). För att värna om informanternas integritet behandlades uppgifter med försiktighet och eftertänksamhet. Konfidentialitet var av stor vikt. Chefernas position specificerades därav ej och allt material som användes var sådant att identitet ej kunde avslöjas. Endast författarna och informanterna deltog vid intervjuerna. Ljudupptagningar raderades efter transkribering. Intervjuerna skedde efter informerat samtycke. Både muntlig och skriftlig information gavs. Informationsbrevet, se bilaga 2, utformades enligt gällande regler. Utöver konfidentialitetskravet, informationskravet och samtyckeskravet, finns ett till huvudkrav för individskyddet. Detta är nyttjandekravet, vilket även uppfylldes (Vetenskapsrådet, 2002). RESULTAT Ur innehållsanalysen framkom fyra huvudkategorier och nio subkategorier (tabell 2). För exempel på analysprocessen från meningsenheter till kategorier, se tabell 3 (bilaga 3). Införandet, Svåra situationer, Situationen idag och Stöd framöver är de huvudkategorier som utarbetats. Resultatet redovisas i löpande text med dessa som utgångspunkt. 16

17 Tabell 2. Huvudkategorier och subkategorier Huvudkategorier Subkategorier Införandet Implementeringens utformning Tidiga stödinsatser Svåra situationer Upplevda svårigheter Stöd vid svårigheter Situationen idag Effekt Följsamhet Stöd framöver Befintligt stöd Förslag Lagstiftning Införandet Implementeringens utformning Fem informanter ansåg att det inte fanns något negativt att säga om själva implementeringen av rökfri arbetstid. Det var fyra av dessa som uttryckte detta bokstavligen och den femte nämnde inte något negativt i och med att frågan ställdes. Flera positiva aspekter av implementeringen berördes dock. Två av informanterna ansåg att det stegvisa införandet under en tämligen lång tidsperiod varit bra. I och med detta hade det funnits tid för personalen att skapa en förståelse för innebörden av beslutet. det som jag tycker va bra va att man gjorde det ganska stegvis och under ganska lång tidsperiod i olika etapper, ehh det gjorde ju att det fanns en viss framförhållning ( ) man kanske kunde smälta beslutet också litegrann av vad det skulle innebära 17

18 Vidare ansåg två informanter att det varit positivt att införandet inleddes högst upp i organisationen, beslutet omfattade först kommunhuset och socialförvaltningens administration samt förtroendevalda inom kommunen. All övrig personal introducerades senare vilket poängterades som bra. man tog ju kommunhuset först och sen så gick man liksom längre ut i organisationen och det tycker jag var bra ( ) man började inte längst ut öhh i bland arbetstagarna Tillhandahållandet av olika typer av stöd för rökarna påpekades som positivt. Hälften av informanterna sade att erbjudandet om att delta i rökavvänjningsgrupper varit mycket bra. Vidare poängterades positiva aspekter såsom att det funnits gott om tid att informera personalen om införandet innan beslutet verkställdes, att det hölls ett stort antal kampanjer i god tid innan implementeringen och att det i god tid innan informationsmöten även givits skriftlig information. Omfattande information och gott om tid var således sidor av implementeringen som framhärdades som betydande av halva informantgruppen. vi hade informationsmöte ( ) om den här rökfria arbetstiden och det var också skriftlig information som kom ut i god tid innan de här mötena Tidiga stödinsatser Vid förfrågan om ytterligare stöd hade krävts från kommunledningen och/eller samordnaren för drogförebyggande arbete ansåg fyra informanter att stödet varit adekvat och tillräckligt. Frågan ställdes inte till en informant då denne redan ansågs ha besvarat detta tidigare i intervjun. Totalt fem informanter anses därmed ha upplevt stödet som fullgott. En av dessa uttryckte att stödet varit tillräckligt för en arbetsplats med få rökare och att det kunde tänkas att det skulle ha krävts mer stöd om antalet rökare varit högre. jag har inte hört något om att det krävts ytterligare, Inte någon brist indirekt, dom fanns där samordnaren följde ju upp och påminde och så 18

19 Den sjätte informanten påpekade dock tidiga stödåtgärder som kunde tänkas ha varit av nytta. Ytterligare förberedande åtgärder kring de praktiska frågor som uppkom och ännu mer information till de anställda kring implementeringens grundtanke om att skapa en god arbetsmiljö skulle ha varit bra. det var ju att man skulle få en bra arbetsmiljö, det var liksom grundtanken och den tror jag man kanske skulle ha haft ännu mer information kring Dessutom nämnde samma informant att det möjligen kunde ha behövts ännu mer information till de anställda ytterst i organisationen. Svåra situationer Upplevda svårigheter Fyra informanter påpekade olika praktiska funderingar som medfört svårigheter under processen att göra de kommunala arbetsplatserna rökfria. Bland annat så hade diskussioner kring vart rökning är tillåten uppkommit. sen var det väl lite diskussioner i början ( ) ska man gå utanför trappan ( ) varför skulle man stå tio meter utanför huset och vad är allmän platsmark och allmän platsmark får ju alla röka på Två av dessa informanter nämnde även att funderingar uppkommit kring hur chefen bör agera i de fall policyn bryts. Det saknas bestämmelser för detta även idag. alltså vad har jag för medel att stoppa det liksom. Jag har ju inte det. Det har man ju diskuterat om det här om det skulle bli varningar och sådana här saker 19

20 En annan praktisk svårighet som medarbetare i verksamheten tagit upp med en informant är dilemmat i att de anställda ska vara rökfria medan de samtidigt utsätts för rökiga miljöer hos brukare. vi ska vara rökfria under arbetstid men i arbetet så kommer vi hem till brukare som röker och vi vistats i en rökig miljö En informant tog även upp att det uppstått frågor kring att allmänheten rökte på områden som omfattas av policyn. Pensionärer brukade röka i närheten av verksamheten så att anställda med fönster mot dessa drabbats och fått rök in på sina kontor. Det hade varit svårt att veta hur denna situation skulle lösas och huruvida rättigheten fanns att tillrättavisa dessa rökare. Vidare nämnde två av de intervjuade att definitionen av chefens roll i denna process varit ett problem. Rollen som detektiv eller polis var inte önskvärt och chefsrollen ansågs ej omfatta en övervakning av de anställdas rökvanor utan det är arbetsinsatsen som var det väsentliga att bedöma. det som kanske kan vara lite negativt det är ju vilken roll får jag, är jag polis ( ) vi som chefer ska på nått sätt vara detektiver i det här ( ) tycker inte att det är min uppgift Andra problem som nämndes av enskilda informanter var att representativa chefer bryter mot policyn och att det har varit svårt att förmå personalen att sluta röka. En informant påpekade att inom verksamheter där personalen är geografiskt utspridd uppstår svårigheter. Inom dessa verksamheter blir det svårt för chefen att ha uppsikt över huruvida de anställda följer policyn eller ej. 20

21 kan det vara svårt när det gäller hemtjänst då för hemtjänstchefer dem har ju inte sina medarbetare omkring sig hela tiden ( ) de kan ju röka under arbetstid Två informanter ansåg att det inte uppkommit några svårigheter alls och att allt fungerat smidigt på den egna arbetsplatsen. En av dessa påpekade dock sin vetskap om att det fanns en generell åsikt om policyn som översittarfasoner. Stöd vid svårigheter Det uppgavs få stödförslag gällande hur dessa svårigheter som upplevts skulle ha kunnat lösas. Ett förslag var att det skulle ha varit bra om någon utifrån hade utarbetat en rutin för hanterandet av situationer då policyn bryts, en rutin som specifikt talade om vilka befogenheter chefen har. En informant ansåg att en möjlig stödinsats vore att tjänstemän utifrån skulle ha gjort oanmälda besök för att tillrättavisa dem som bröt mot policyn. Det skulle funnits en risk att ertappas. någon annan tjänsteman som kommer utifrån och dyker in i det här ( ) från kommunhuset eller var som helst eller tjejen som har hållit i kampanjen ( ) gått runt och ut och sagt att ni ska inte va här och att det här är fel risken skulle finnas att någon dök upp och att man ertappades Situationen idag Effekt Hälften av de intervjuade uppgav, vid frågan om hur det ser ut i dagsläget, att deras anställda röker i mindre omfattning i och med att policyn gör det omständigt för dem att röka. Rökstopp nämndes även av flera chefer. En informant uppgav att minst en anställd slutat röka helt och två andra uppgav att flera anställda slutat röka under arbetsdagen, däri inkluderat lunchrasten. 21

22 jag tror nästan att det har blivit att dom röker ännu mindre på grund av det här så att säga, för det blir så besvärligt på nåt vis Följsamhet Huruvida policyn följs eller ej i dagsläget rådde det delade meningar om. Enligt en chef uppger politiker att policyn ej följs på enskilda skolor, dock är detta inget som denne eller rektorerna sett med egna ögon. Samma chef påpekade emellertid vetskapen om att policyn ej följs på en specifik skola. Denna chef förmodar även att de rökare som i dagsläget trots allt finns kvar kommer att fortsätta röka på sin fritid. på bruksgymnasiet vet jag att det är problem för där finns det vissa ställen där dom står och röker trots allt Fyra informanter uppgav att deras uppfattning är att policyn i dagsläget följs. Tre av dem uppgav detta ordagrant medan en endast nämnde positiva upplevelser. Emellertid berättade en chef att denne har vetskap om att den egna personalen ännu idag smyger iväg och röker under arbetstid. dom röker ju inte framför ögonen. Utan de försvinner men jag vet ju att dom gör det. Så klart att jag vet Utöver detta nämnde även en av informanterna, som upplevde att policyn följs, att det förekommer rökare som har satt i system att dela upp sin lunchrast och sprida ut denna över dagen för att möjliggöra rökning vid fler tillfällen under dagen. 22

23 Stöd framöver Befintligt stöd Två informanter ansåg att det stöd som erbjuds idag är tillräckligt och att det inte krävs ytterligare insatser framöver, beslutet efterföljs med det stöd som erbjuds. Det befintliga stöd som cheferna idag har vetskap om framhölls vara viktiga även framöver. En av studiens deltagare poängterade att fortsatt information till de anställda om policyns syfte är ett viktigt stöd utifrån framöver. Vikten av information bör inte förglömmas över tid. jag tror att det är viktigt att man fortsätter att kommunicera varför, att det inte är utemot den enskilda, att man lägger sig i vad den enskilda gör, utan det är för att man vill ha en bra arbetsmiljö och vi vill ju att våra medarbetare ska må bra och ha hälsa Ytterligare ett befintligt stöd som önskades även framöver är arbetsgivarens erbjudande om möjligheten för anställda att gå i rökavvänjningsgrupper. Hälften av informanterna uttryckte denna önskan. dom som är rökare, nyanställda, de som börjar igen eller de som aldrig gick med i de här rökavvänjningsgrupperna, att arbetsgivaren är generös med att man ska få kunna gå i de grupperna Förslag Två informanter kom med stödförslag, ett par av dessa förslag förekommer redan idag till exempel uppföljning i form av en enkätundersökning, dock var detta inget dessa chefer hade vetskap om. Bägge poängterade vikten av att ordna aktiviteter kring policyn för att vidmakthålla den. Aktiviteter aktualiserar policyn på nytt och motverkar att den faller i glömska. 23

24 ja vi skulle ju behöva ha nåt slags ny injektion i form av nån aktivitet runt i kring det här med rökfri arbetstid för att hålla det levande Vidare framhöll dessa chefer betydelsen av att följa upp ett sådant här beslut. Uppföljning ger en inblick i vad för slags åtgärder eller insatser som krävs för att beslutet ska upprätthållas. Bägge ansåg att vinster som policyn lett till bör redovisas för samtliga som omfattas av beslutet. Utvecklandet av en enkel enkät som undersöker samtligas, både chefers och övriga medarbetares, åsikter gällande policyn vore bra. En av dessa chefer påpekade även att specifikt rökarnas upplevelser bör uppmärksammas. man kunde svara på nån enkel enkät, hur ser var och en på det som chef och även då medarbetare om man tycker att det är ansträngande att vara rökare i våran organisation... Lagstiftning Utformandet av generella riktlinjer för situationer då policyn bryts ansågs ej av en informant vara ett tillräckligt stöd framöver. Lagstiftning är det enda stöd som ansågs som fullvärdigt. så finns inga riktlinjer och jag vet inte om det skulle vara bra att ha då måste ju jag gå dit ( ) ja, då får det nog finnas en lagstiftning ( ) att det är förbjudet på arbetstid det är det enda 24

25 DISKUSSION Överlag ansågs det att det inte fanns något negativt att påpeka gällande själva implementeringens utformning, däremot nämndes flera positiva aspekter. Vidare ansåg majoriteten av de intervjuade att stödet som erbjudits i samband med själva implementeringen varit tillräckligt. Det framkom tydligt att svårigheter som upplevts till stor del berodde på funderingar kring olika praktiska frågor. Få stödförslag gällande svårigheterna som uppkommit angavs. Två av studiens deltagare hade inte upplevt några svårigheter överhuvudtaget. Hälften av cheferna angav att en positiv effekt som de kunde se i dagsläget var att deras anställda röker i mindre omfattning. Olika former av rökstopp nämndes även av flera chefer. Framförallt en chef upplevde att policyn i dagsläget inte fungerade överhuvudtaget. Majoriteten ansåg att den följdes, ändå poängterade flera av dessa vikten av att fortsätta med det befintliga stöd som finns idag, i synnerhet rökavvänjningsgrupperna, för fortsatt följsamhet. Få förslag gällande ytterligare framtida stöd uppgavs. Bägge informanter som angav förslag ansåg att en aktivitet kring policyn och någon form av uppföljning var viktigt. En annan informant ansåg att lagstiftning krävs på området för att uppnå optimal följsamhet. Resultatdiskussion Syftet med studien var att undersöka hur chefer ur olika led i Östhammars kommun har upplevt processen att implementera rökfri arbetstid samt vilket stöd de anser sig behöva för att det skall fungera. Implementeringen fungerade enligt majoriteten av informanter smidigt och flera av deras anledningar till detta berörde stöd samt tid- och informationsaspekten. En tydlig plan bestående av god information i samband med ett införande utspritt över tid var positivt. Vid införande av rökfria miljöer är det väsentligt att ha en sådan tydlig plan. Vidare är det av vikt att i arbetet kring att stoppa rökningens spridning erbjuda rökarna hjälp för att kunna sluta med tobaken (WHO, 2009). Hjälp via rökavvänjningsgrupper påpekades i vår studie som positivt vid införandet av policyn samt som ett viktigt stöd även framöver. Det krävs ytterligare stöd, utöver en policy gällande rökfri arbetstid, för att få anställda att sluta röka (Donchin & Baras, 2004). 25

26 En svårighet som nämndes av två informanter var att definitionen av chefens roll var ett problem som uppstått under implementeringsprocessen. En av dessa underströk att det var arbetsinsatsen som var det viktiga att bedöma och att deras chefsroll ej omfattade övervakning av de anställdas rökvanor. Enligt Statens folkhälsoinstitut (2010) påverkas dock arbetsinsatsen både på grund av en rökares högre antal sjukdagar och också deras rökpauser som leder till minskad effektiv arbetstid. Således bör chefsrollen omfatta ett aktivt arbete kring de anställdas rökvanor på arbetsplatsen. Denna förbättring gällande rökarnas arbetsinsats är en vinst som på nytt bör poängteras för cheferna. I synnerhet vid folkhälsoarbeten är det av stor vikt att informera aktören om fördelarna som implementeringen ger upphov till inom dennes specifika arena (Guldbrandsson, 2007; Greenhalg et al., 2005; Rogers 2003; Dirksen et al., 1996; Aubert & Hamel, 2001). Två informanter uttryckte önskemål om att vinster av projektet ska redovisas framöver. Följsamheten till en policy ökar genom att involvera cheferna och ge dem ansvar för upprätthållandet. På samma sätt som det krävs en plan för själva implementeringen, krävs det en tydlig plan och bestämmelser för upprätthållandet av beslutet efter att det verkställts (WHO, 2009). Det framgick i vår studie att denna policy inte tillhandahållit cheferna med tydliga bestämmelser kring olika praktiska frågor vilket gjorde det svårt för dem att ta ansvar för upprätthållandet av policyn. Det är viktigt att policyn är enkel och att få frågor uppkommer kring användandet av den (Greenhalg et al., 2005; Dirksen et al., 1996; Meyer & Goes, 1988; Denis et al., 2002). Framförallt gällde frågorna hur cheferna bör agera i de fall policyn bryts och svårigheten i att anställda kan utsättas för rök på arbetsplatsen av människor som ej omfattas av policyn. En slutsats av informanternas synpunkter är att frågor gällande det praktiska bör tas upp i diskussion för att utarbeta en tydligare samt gemensam plan för alla kommunala arbetsplatser och därmed underlätta följsamheten till beslutet. Utarbetade riktlinjer är en form av insats som har positiv inverkan på resultatet (Van den Hombergh et al., 1999). Vidare föreslog en annan informant att oanmälda besök av tjänstemän utifrån skulle ha varit ett möjligt stöd i denna process, något som även WHO (2009) beskriver. Utöver att sådana besök är ett sätt att stärka beslutets trovärdighet så avlastar de chefen från den icke önskvärda rollen som övervakare. Enligt Van den Hombergh et al (1999) är det bra att i samband med besök av verksamheten även ge personalen möjlighet att ge respons på beslutet. 26

27 Flera chefer hade uppmärksammat att deras anställda i dagsläget röker i mindre omfattning på grund av policyn, en effekt som har påvisats i tidigare studier (Donchin & Baras, 2004; Evans, Farrelly & Montgomery, 1999). Rökfria miljöer hjälper även rökare att sluta röka helt (Bauer, Hyland, Li, Steger & Cummings, 2005; WHO, 2009). Resultatet av föreliggande studie visar även på olika typer av rökstopp hos de anställda. Fyra informanter i vår studie ansåg att policyn i dagsläget följs och fungerade bra. Dock sa en av dessa att det förekom rökare som har satt i system att dela upp sina lunchraster i mindre rökpauser. Dennes uttalande om att policyn följs motsägs därmed. I och med denna uppdelning av lunchrasten mister policyn en del av sitt syfte och följsamheten kan ej anses som god. Det här har även påverkat en annan arbetsplats där chefen uppgav att det har varit svårt att motivera sina anställda att följa policyn då beteendet att dela upp lunchrasten gällde representativa chefer. Sådant ointresse för policyn är negativt och minskar möjligheten för en framgångsrik implementering (Rohrbach et al., 2006). Det är av vikt att uppmärksamma skillnaderna mellan vår studies resultat och enkätundersökningen som gjordes våren 2010, och då gällande frågorna kring hur väl policyn fungerar. I enkäten uppger 20 % att policyn fungerar mindre bra och 10 % att den fungerar dåligt medan endast en av cheferna i vår studie upplevde att beslutet i dagsläget inte fungerade överhuvudtaget på den egna arbetsplatsen. Enkätens svarsfrekvens är dock inte särskilt hög, 52,2 %, och det kan tänkas att anställda, som upplevde att beslutet följdes, i mindre utsträckning kände ett behov av att uttrycka sin åsikt via enkäten. Anmärkningsvärt är att det i enkätundersökningen framkom att 10 % anger att de inte överhuvudtaget kände till att det fanns en rökfri policy på kommunens arbetsplatser (Karlsson, 2010). För att alla medarbetare ska få ta del av den nya policyn är det grundläggande att nå ut med både skriftlig och muntlig information, dock har flera studier visat att det inte är tillräckligt för att resultera i ett förändrat beteende (Fixsen et al., 2005; Denton et al., 2003; Azocar et al., 2003; Davis et al., 1995; Bero et al., 1998; Ager & O May, 2001; Rogers et al., 2002). Coachning, riktlinjer, utbildning, återkoppling och möjlighet till stöd är flera olika insatser som kan kombineras för att uppnå ett bättre resultat (Van den Hombergh et al., 1999). Givetvis blir det svårt för den anställda att följa en policy denne inte har någon som helst vetskap om. En informant i vår studie påpekar att det vid införandet möjligen skulle ha givits ännu mer information ända längst ut i organisationen. 27

28 Vidare framkommer det av enkäten att 40 % av de svarande ej hade sett anslagen om rökfri entré/balkong/uteplats/utgång etc. på den plats där de var verksamma (Karlsson, 2010). Det kan vara en bidragande orsak till att det fortfarande finns en grupp anställda inom kommunen som ej har vetskap om policyn. Enligt Eriksson (2008) hade cheferna ett ansvar att informera sina medarbetare om den rökfria arbetstiden inför implementeringen, vilket är ett ansvar som måste upprätthållas för att följsamheten ska öka och för att samtliga kommunanställda ska ha vetskap om policyn. Ovannämnda siffror är viktiga att uppmärksamma cheferna på och då samtidigt påminna dem om deras betydande roll i processen att upprätthålla ett taget beslut. Utbildning och diskussioner med nyckelpersoner, såsom chefer, är av stor vikt för att nya beslut ska fungera smidigt. Av samma orsak är uppföljning av effekten och följsamheten betydelsefull (WHO, 2009). I synnerhet vid folkhälsoarbete är det betydelsefullt att i ett tidigt skede följa upp beslutet samt redovisa resultatet för dem som omfattas av det. Ett tidigt synligt resultat är en framgångsfaktor vid implementering av nya metoder (Greenhalg et al., 2005; Meyes & Goes, 1988; Denis et al., 2002). Aktiviteter kring och uppföljning av policyn poängterades av två chefer som ett önskat stöd framöver. Det är beaktansvärt att en chef angav att en enkätundersökning vore ett lämpligt stöd framöver eftersom att detta redan har genomförts. I överensstämmelse med WHO:s nyckelrekommendationer angav en av studiens deltagare att det krävs lagstiftning på området för att uppnå en 100 % rökfri arbetsplats. WHO menar att en enkel policy eller regel ej räcker. Därtill måste lagstiftningen vara heltäckande och tydlig (WHO, 2009). Det finns studier som visar på att lagar gällande rökfri arbetstid uppskattas mer i och med att de börjar gälla (Edwards et al., 2008; Hilton et al., 2007). Metoddiskussion Via kvalitativ forskningsintervjun undersöktes chefernas upplevelser av rökfri arbetstid, det vill säga studiens syfte. Analysen av intervjumaterialet grundade sig på Graneheim och Lundmans (2004) metod för innehållsanalys. Denna metod ansågs väl lämpad för studiens syfte. Urval, datainsamlingsmetod, tillvägagångssätt samt bearbetnings- och analysprocess har utförligt beskrivits för att öka validiteten av föreliggande studie. Under bearbetnings- och analysprocessen har bägge författare aktivt granskat materialet och sedan diskuterat tillsammans, vilket ökade studiens tillförlitlighet ytterligare. För att minska risken för otillbörliga tolkningar kontrollerades allt transkriberat material av båda författarna. Materialet 28

29 omarbetades vid flera tillfällen under analysprocessen för att öka dess giltighet. Den selektiva urvalsmetoden ansågs passande eftersom det förhoppningsvis skulle ge ett brett perspektiv på chefernas upplevelser. Studien inkluderade chefer ur olika led, orter och förvaltningar. Urvalet gjordes av samordnaren i samarbete med personalkontoret i Östhammars kommun, vilket medförde att det emellanåt har varit svårt att bibehålla informanternas konfidentialitet och samtidigt ej gå miste om material av vikt. För att bättre skydda anonymiteten kunde det ha varit lämpligare att urvalet gjordes av författarna. Intervjuerna blev betydligt kortare än vad som är vanligt i kvalitativa undersökningar. En möjlig risk med detta är att vissa fördjupande aspekter av upplevelserna inte har kommit fram. Å andra sidan kan det faktum att processen upplevts som smidig och enkel på arbetsplatser utan eller med få rökare ha inneburit att svaren var uttömmande för just dessa valda informanter. Det kunde ha varit fördelaktigt att även ha baserat urvalet på antalet rökare som fanns på arbetsplatsen före implementeringen av rökfri arbetstid. Eventuellt borde urvalet ha varit något större för att uppnå en större mättnad av resultatet. Inför studien hade vi via samordnaren samt tidigare nämnd enkät fått kännedom om att följsamheten av policyn ej har varit särskilt god. Dock visade föreliggande studie att cheferna upplevde att följsamheten var god, vilket står i kontrast mot enkäten och den information vi fått från samordnaren, detta ledde till att vi har funderat kring resultatets mättnad. Förförståelsen som fanns hos författarna vid genomförandet av studien hade insamlats via material från och samtal med samordnaren samt från relevanta vetenskapliga källor. Målet har hela tiden varit att förhålla sig neutral gentemot studiens deltagare och att inte låta förförståelsen färga resultatet. Det är oundvikligt inom kvalitativ forskning att helt bortse från den egna kunskapen, dock minimeras risken genom att vara medveten om problemet. Intervjufrågorna var öppna vilket anses ge stor bredd och djup, vilket krävs vid kvalitativa intervjuer som dessa. Intervjuguiden (bilaga 1) borde dock ha kontrollerats via en provintervju för att ha kunnat rätta till eventuella brister. Intervjufrågorna förefaller dock ha varit adekvata i och med att de kunde användas utan ändringar genom hela studien. Det enda tillägg som vi anser kunde ha gjorts var att ställa en avslutande fråga gällande om informanten hade något 29

30 ytterligare att säga. De tre första intervjuerna spelades in med en minidisc-spelare med mikrofon, vilken sedan upptäcktes ha stundtals mycket dålig ljudkvalité. Spelaren hade testats ett flertal gånger inför den första intervjun men i och med att ljudkvalitén varierade upptäcktes inte felet. Även efter varje intervju kontrollerades det att ljudupptagning skett, av samma orsak upptäcktes dock inte problemet vid dessa tillfällen heller. Den varierande ljudkvalitén ledde till att två intervjuer genomfördes på nytt samt att två frågor ställdes igen, via telefon, till en annan informant. Vi anser inte att detta påverkade resultatet negativt eftersom svaren inte upplevdes skilja sig åt mellan första och andra intervjutillfället. Förslag till vidare forskning Studien anses ej ha särskilt stor överförbarhet i och med att antalet informanter var lågt. Ett antal informanters åsikter har emellertid framförts, vilket alltid har ett värde för forskaren. Förslagsvis kunde en kvantitativ studie genomföras i framtiden för att ge ett mer omfattande resultat gällande delar av denna studies syfte. Det här kunde göras via en enkät som enbart skickades till cheferna inom Östhammars kommun. Enkäterna kunde innehålla alternativfrågor gällande följsamheten av policyn i dagsläget samt öppna följdfrågor där chefer, som anser att policyn ej följs, får möjlighet att utveckla sin upplevelse. Studiens teoretiska och kliniska betydelse Vi anser att denna studie är av betydelse att presentera för all personal som är anställda av Östhammars kommun samt samordnaren. Studien anses även kunna vara av nytta för all verksamhet som eventuellt ska eller planerar att implementera rökfri arbetstid. En förhoppning är att föreliggande studie ska ge en ökad kunskap om hur en sådan implementering smidigt kan genomföras och upprätthållas. Slutsats Överlag har implementeringsprocessen fungerat bra, dock med vissa inslag av svårigheter. Få stödförslag framkom utöver de befintliga. En aktualisering av policyn genom någon form av aktivitet eller uppföljning är angeläget. 30

31 REFERENSER Ager, A. & O May, F. (2001). Issues in the definition and implementation of "best practice" for staff delivery of interventions for challenging behavior. Journal of Intellectual and Developmental Disability 26(3): Aubert, BA. & Hamel, G. (2001). Adoption of smart cards in the medical sector: the Canadian experience. Social Science Medicine 53(7): Azocar, F., Cuffel, B., Goldman, W. & McCarter, L. (2003). The impact of evidence-based guideline dissemination for the assessment and treatment of major depression in a managed behavioral health care organization. The Journal of Behavioral Health Service and Research 30(1): Bauer, JE., Hyland, A., Li, Q. & Cummings, KM. (2005). A longitudinal assessment of the impact of smoke-free worksite policies on tobacco use. American Journal of Public Health 93: Bero, LA., Grilli, R., Grimshaw,JM., Harvey, E., Oxman, AD. & Thomson, MA. (1998). Getting research findings into practice: Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. British Medical Journal 317: Borland, R., Pierce, JP., Burns, DM., Gilpin, E., Johnson, M. & Bal, D. (1992). Protection from environmental tobacco smoke in California. The case for a smoke-free workplace. Journal of the American Medical Association. 12:268(6): Brownson, R. C., Hopkins, D. P. & Wakefield, M. (2002). Effects of smoking restrictions in the workplace. Annual Review of Public Health 23: Davis, DA., Thomson, MA., Oxman, AD. & Haynes, RB. (1995). Changing physician performance. A systematic review of the effect of continuing medical education strategies. The Journal of the American Medical Association 274(9):

32 Denis, JL., Hébert, Y., Langley, A., Lozeau, D. & Trottier, LH. (2002). Explaining diffusion patterns for complex health care innovations. Health Care Management Review 27(3): Denton, CA., Vaughn, S. & Fletcher, JM. (2003). Bringing research-based practice in reading intervention to scale. Learning Disabilities: Research & Practice 18(3): Dirksen, CD., Ament, AH. & Go, PMN. (1996). Diffusion of six surgical endoscopic 104. Doll, R., & Hill, A. (1950). Smoking and carcinoma of the lung. British Medical Journal, 221, Donchin, M. & Baras, M. (2004). A smoke-free hospital in Israel a possible mission. Preventive Medicine 39: Doyle, C. (2004). Rökförbud införs på krogen. Hämtad 24 maj, 2010, från Edwards, R., Thomson, G., Wilson, N., Waa, A., Bullen, C., O Dea, D., Gifford, H., Glover, M., Laugesen, M. & Woodward, A. (2008). After the smoke has cleared: evaluation of the impact of a new national smoke-free law in New Zealand. Tob Control 17:e2. Eriksson, M. (2010). Rökfri arbetstid. Hämtad 24 maj, 2010, från Östhammars kommun, procedures in the Netherlands. Stimulating and restraining factors. Health Policy 37(2):91- Eriksson, M. (2008). Slutrapport för projektet Drogförebyggande arbete i Östhammars kommun Östhammar: Östhammars kommun. Evans, W., Farrelly, M. & Montgomery, E. (1999). Do Workplace Smoking Bans Reduce Smoking? The American Economic Review 89(4):

33 Ferlie, E., Gabbay, J., FitzGerald, L., Locock, L. & Dopson, S. (2001). Evidence-based medicine and organizational change: An overview of some recent qualitative research. Basingstoke: Palgrave. Fichtenberg, CM. & Glantz, SA. (2002). Effect of smoke-free Policies on smoking behavior: A systematic review. British Medical Journal 325:188. Fine, MJ., Stone, RA., Lave, JR., Hough, LJ., Obrosky, DS., Mor, MK, & Kapoor, WN. (2003). Implementation of an evidence-based guideline to reduce duration of intravenous antibiotic therapy and length of stay for patients hospitalized with community-acquired pneumonia: A randomized controlled trial. The American Journal of Medicine 115(5): Fixsen, DL., Naoom, SF., Blasé, KA., Friedman, RM. & Wallace, F. (2005). Implementation reserach: A synthesis of the literature. (Synthesizing Evidence-Based Program Dissemination and Implementation, grant, 2487). Tampa, Florida: National Implementation Research Network. Forsberg, C., & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur. Glaser, EM. & Backer, TE. (1980). Durability of innovations: How goal attainment scaling programs fare over time. Community Mental Health Journal 16(2): Gotham, H. (2004). Diffusion of mental health and substance abuse treatments: development, dissemination and implementation. Clinical Psychology: Science and Practice 11(2): Granheim, UH., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today 24, Greenhalgh, T., Robert, G., Bate, P., Macfarlane, F. & Kyriakidou, O. (2005). Diffusion of innovations in health service organisations. A systematic literature review. Milbank Quarterly 82(4):

34 Grol, R. & Jones, R. (2000). Twenty years of implementation research. Family Practice 17(1):32-5. Grönlund, E. (2002). Bakgrund och bestämmelser. Hämtad 25 maj, 2010, från centrala etikprövningsnämnden, Guldbrandsson, K. (2007). Från nyhet till vardagsnytta. Om implementeringens mödosamma konst. Mölnlycke: Statens folkhälsoinstitut. Hilton, S., Semple, S., Miller, BG., MacCalman, L., Petticrew, M., Dempsey, S., Naji, A. & Ayres, JG. (2007). Expectations and changing attitudes of bar workers before and after the implementation of smoke-free legislation in Scotland. BMC Public Health 7:206. Joyce, B. & Showers, B. (2002). Student achievement through staff development. Designing training and peer coaching: Our needs for learning. Alexandria: VA: Association for Supervision and Curriculum Development. Karlsson, P. (2010). Uppföljning av rökfri arbetstid i Östhammars kommun. Examensarbete, grundnivå. Högskolan i Gävle, Hälsopedagogiska programmet. Hämtad 11 november, 2010, från Kelly, JA., Somlai, AM., Di Franceisco, WJ., Otto-Salaj, LL., McAuliffe, TL., Hackl, KL., Heckman, TG., Holtgrave, DR. & Rompa, D. (2000). Bridging the gap between the science and service of HIV prevention: transferring effective research-based HIV prevention interventions to community AIDS service providers. American Public Health Association 90(7): Levy, D. & Friend, K. (2001). Clean air laws: a framework for evaluting and improving clean air laws. Journal of Public Health Management and Practice 7: Lundquist, Å. (2007). Minskat bruk av tobak - vart står vi idag? Oktober (Nr 14) Östersund: Statens folkhälsoinstitut. 34

35 Malmer, L. (2008). Kartläggning inför införandet av rökfri arbetstid. Östhammar: Östhammars kommun. Malterud, K., (1998). Kvalitativa metoder i medicinsk forskning. Lund: Studentlitteratur. Meyer, A. & Goes, J. (1988). Organizational assimilation of innovations: a multilevel contextual analysis. Academy of Management Journal 31(4): Mihalic, SF. & Irwin, K. (2003). Blueprints for violence prevention: From research to realworld settings Factors influencing the successful replication of model programs. Youth Violence and Juvenile Justice 1(4): Neikell, J. (2007). Rökfri på jobbet? (Dnr 2006KS181). Östhammar: Östhammars kommun. Pellmer, K. & Wramner, B. (2007). Grundläggande folkhälsovetenskap. Stockholm: Liber. Rogers, EM, Diffusion of Innovations, 5 uppl. London: Free Press; Rogers, RW., Wellins, RS. & Conner, DR. (2002). White paper- The power of realization. Building competitive advantage by maximizing human resource initiatives. Development Dimensions International. Rohrbach, LA., Grana, R., Sussman, S. & Valente, TW. (2006). Type II translation: Transporting prevention interventions from research to real-world settings. Evalution and the Health Professions 29(3): Schectman, JM., Schroth, WS., Verme, D. & Voss, JD. (2003). Randomized controlled trial of education and feedback for implementation of guidelines for acute low back pain. Journal of General Internal Medicine 18(10): Schofield, M., Edwards, K. & Pearce, R. (1997). Effectiveness of two strategies for dissemination of sun-protection policy in New South Wales primary and secondary schools. Australian and New Zealand Journal of Public Health 21(7):

36 SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Sveriges Riksdag. Hämtad 24 maj, 2010, från SFS 1993:581. Tobakslagen. Stockholm: Sveriges Riksdag. Hämtad 12 oktober, 2010, från Socialstyrelsen. (2009). Folkhälsorapport Stockholm: Socialstyrelsen. Statens Folkhälsoinstitutet (2010) Tobaksfri kommun- en guide för att utveckla det tobaksförebyggande arbetet. Östersund: Statens Folkhälsoinstitutet. The Gallup Organisation. (2009). Survey on tobacco: analytical report. Bryssel: Europeiska Kommissionen. U.S. Public Health Service. (1964). Smoking and health. Washington: U.S. Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, Center for Disease Control. PHS Publication No Van den Hombergh, P., Grol, R., Van Den Hoogen, HJM. & Van Den Bosch, W. (1999). Practice visits as a tool in quality improvement: mutual visits and feedback by peers compared with visits and feedback by non-physician observers. Quality in Health Care 8(3): Vetenskapsrådet. (2002). Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. Stockholm: Vetenskapsrådet. Hämtad 25 maj, 2010, från 36

37 Wells, KB., Sherbourne, C., Schoenbaum, M., Duan, N., Meredith, L., Unützer, J., Miranda, J., Carney, MF. & Rubenstein, LV. (2000). Impact of disseminating quality improvement programs for depression in managed primary care: A randomized controlled trial. The Journal of the American Medical Association 283(2): Woodward, A. & Laugesen, M. (2001). How many deaths are caused by second-hand cigarette smoke? Tobacco control. 10(4):383-8 World Health Organisation. (2004). Building blocks for tobacco control: a handbook. Genevia: World Health Organisation. World Health Organisation. (2007). Conference of the Parties to the WHO Framework Cenvention on Tobacco Control: Second session. Genevia: World Health Organisation. World Health Organization. (2010). Health topics: Tobacco. Geneva: World Health Organization. Hämtad från World Health Organization. (2010). Framework Convention on Tobacco Control. Geneva: World Health Organisation. Hämtad från World Health Organisation. (2009). Report on the global tobacco epidemic: Implementing smoke-free environments. Genevia: World Health Organization. Hämtad från Wynder, E., & Graham, E. (1950). Tobacco smoking as a possible etiologic factor in bronchogenic carcinoma. JAMA, 143, Yetton P, Sharma R, Southon G. Successful IS innovation: the contingent contributions of innovation characteristics and implementation process. Journal of Information Technology (1): Öberg, M., Jaakkola, S. M., Prüss-Üstün, A., Schweizer, C & Woodward, A. (in press). Global estimate of the burden of disease from second-hand smoke. WHO report on the global tobacco epidemic, 2009: implementing smoke-free. 37

38 INTERVJUGUIDE BILAGA 1 Rökfri arbetstid i Östhammars kommun Öppna frågor 1. Beskriv hur Du anser att införandet av rökfri arbetstid fungerade? - Vad var positivt respektive negativt? - Vilka eventuella ytterligare stöd hade krävts från kommunledningen och/eller samordnaren? 2. Vilka svårigheter/hinder har Du stött på under denna process? - Hur löstes dessa svårigheter? - Vad hade Du i efterhand önskat för stöd för att klara av/undvika dessa? 3. Skulle Du kunna beskriva hur ser det ut i dagsläget? - Vad fungerar bra och vad fungerar dåligt? 4. Vad anser Du krävs för stöd framöver för att detta beslut ska fungera på bästa möjliga sätt?

39 INFORMATIONSBREV BILAGA 2 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Rökfri arbetstid i Östhammars kommun Du har blivit tillfrågad om att delta i en studie gällande implementeringen av rökfri arbetstid i Östhammars kommun av samordnare för drogförebyggande arbete, Malin Eriksson. Syftet med studien är att beskriva hur chefer i olika led inom Östhammars kommun upplevt processen att implementera rökfri arbetstid. Vidare är syftet att undersöka vilket stöd som anses nödvändigt för att detta beslut skall fungera. Studien sker i form av en personlig intervju som tar ca min. Samtalet kommer att spelas in på band för att raderas efter att materialet skrivits ned. Studien kommer att ligga till grund för undertecknandes, Christina Lindahls och Lovisa Isakssons, examensarbete vid Sjuksköterskeprogrammet HT Ditt deltagande i studien är frivillig och Du kan närsomhelst avbryta, även under intervjuns gång. Dina svar kommer endast att användas i studiens syfte. Ingen enskild person kommer att kunna identifieras. Hör gärna av Dig vid eventuella frågor. Tack för din medverkan! Christina Lindahl Lovisa Isaksson Sjuksköterskestudent, T6 Sjuksköterskestudent, T6 Institution för Folkhälso- & Vårdvetenskap Institution för Folkhälso- & Vårdvetenskap lindahlchristina@hotmail.com isakssonlovisa@gmail.com Malin Eriksson Gunilla Burell Samordnare för drogförebyggande arbete Handledare Östhammars kommun / / Gunilla.Burell@pubcare.uu.se malin.eriksson@osthammar.se