Systematisk folkhälsorapportering

Transkript

1 Rapport Rapport från Samhällsmedicin, Landstinget Gävleborg 2012:1 Systematisk folkhälsorapportering Teoretiska utgångspunkter, tre fördjupningsarbeten och en modell för folkhälsorapportering Ola Westin, Johanna Alfredsson och Lotta Östlund Samhällsmedicin, Landstinget Gävleborg

2 Systematisk folkhälsorapportering Teoretiska utgångspunkter, tre fördjupningsarbeten och en modell för folkhälsorapportering Ola Westin, Johanna Alfredsson och Lotta Östlund Samhällsmedicin, Landstinget Gävleborg Gävle Tryck: Backman info 2012 ISBN:

3 Systematisk folkhälsorapportering Teoretiska utgångspunkter, tre fördjupningsarbeten och en modell för folkhälsorapportering Sammanfattning 1. Bakgrund 1.1 Arbetet med folkhälsorapportering i Gävleborg 1.2 Ett utvecklingsprojekt inom folkhälsorapportering i Uppsala/Örebroregionen 2. Rapportens syfte och uppläggning 2.1 Begreppsdefinitioner 3. Ett organisationsteoretiskt perspektiv på ledning och styrning av folkhälsoarbete 3.1 Förvaltningsprocessen 3.2 Organisationsteori om offentlig förvaltning Offentliga organisationer Tre kompletterande perspektiv på ledning och styrning Det instrumentella perspektivet Det kulturella perspektivet Mytperspektivet 3.3 Målrationalitet vid ledning och styrning av folkhälsoarbete 3.4 Målrationalitet och effektivitet vid ledning och styrning av folkhälsoarbete 4. Två empiriska fördjupningsarbeten kring mottagande och användning 4.1 Ett teoribaserat instrument för att mäta mottagande och användning 4.2 Utbildning kring en drogvaneenkät till skolelever 5. Avslutande diskussion 5.1 Utfallet av de tre fördjupningsarbetena 5.2 En modell för systematiskt folkhälsorapportering Litteraturförteckning Bilaga 1 Frågor att ställa för ökad systematik i folkhälsorapportering Bilaga 2. Webbenkät Bilaga 3 Enkät för utvärdering av utbildning kring CAN-undersökningen

4 Sammanfattning 2 I de sju landstingen i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion pågår sedan början av 2000-talet ett samarbete kring folkhälsorapportering. Bakgrunden till samarbetet var den gemensamma erfarenheten att kunskap om hälsoläget inte i tillräcklig utsträckning kommer till användning vid ledning, styrning och planering i och utanför landstingen. Inom ramen för ett projekt fokuserades frågor kring hur kunskapsunderlag om hälsoläget och dess bestämningsfaktorer sprids, mottas och används. Resultat från projektet har publicerats i en rapport med teoretisk referensram och praktiska exempel på spridning och användning av information om hälsoläget (Westin, O & Alfredsson, J 2008). Rapporten utmynnade också i ett antal utvecklingslinjer och ett antal frågor att ta ställning till för att uppnå en bättre spridning, mottagande och användning vid folkhälsorapportering i framtiden. Efter det att projektet avslutats har samarbetet drivits vidare inom ramen för ett utvecklingsprogram för folkhälsorapportering. Utvecklingsprogrammet syftar till att fortsatt utveckla folkhälsorapporteringen i regionen. Konkret innehåller programmet två delar; en del med insatser av utvecklings- och fortbildningskaraktär som riktar sig till aktörer inom folkhälsorapportering i regionen samt en del som handlar om att arbeta vidare i mindre arbetsgrupper utifrån utvecklingslinjerna i det föregående projektet. Denna rapport summerar ett arbete som har bedrivits i Gävleborg inom ramen för utvecklings programmet. Tre fördjupningsarbeten har genomförts: Det råder brist på praktiska och användbara verktyg för att mäta vilket mottagande och användning våra kunskapsunderlag om hälsoläget får. Inom ramen för ett empiriskt fördjupningsarbete på enheten har ett teoribaserat instrument för att mäta mottagande och användning översatts till svenska. Ett första pilottest av instrumentet genomfördes hos en grupp mottagare av resultat från en enkät om patientupplevd kvalitet i vården. För att ge bättre förutsättningar för användning är det viktigt att utveckla en samverkan och dialog med nyckelpersoner och olika användare av material om hälsoläget. I några års tid har enheten arbetat för att öka spridning och användning av ett enkätunderlag om skolelevers drogvanor. Satsningen består av en utbildningsserie och riktar sig till primära användare av materialet, kommunala drogsamordnare. Viktiga komponenter i detta arbete handlar om att förbereda inför nya resultat, gå igenom tolkning samt diskutera hur materialet ska implementeras och spridas i nästa led. Uppläggningen och utvärderingar av detta arbete redovisas i en andra empiriska fördjupningsstudie. Politiska församlingar och tjänstemannaledningar inom offentlig verksamhet är exempel på viktiga mottagare i folkhälsorapporteringen. I ett tredje fördjupningsarbete redovisas en genomgång av organisations teoretisk litteratur. Genomgången ökar förståelsen för de villkor som gäller för ledning, styrning och beslutsfattande i den här typen av verksamhet. Den ger även vägledning kring förutsättningar för ett effektivt folkhälsoarbete samt hur folkhälsorapportering och andra beslutsunderlag bör vara utformade för att stödja detta. Med hjälp av den organisationsteoretiska litteratur genomgången och de två empiriska fördjupningsarbetena avslutas rapporten med en modell för systematisk folkhälsorapportering. Modellen konkretiseras med hjälp av sju frågekategorier och 22 övergripande frågor. Sammantaget ger modellen och frågorna stöd för ett mer systematiskt arbete kring spridning, mottagande och användning i vardagsarbetet med folkhälsorapportering.

5 1. Bakgrund 1.1 Arbetet med folkhälsorapportering i Gävleborg Samhällsmedicin Gävleborg är en enhet inom Landstinget Gävleborg med uppdrag inom folkhälsoområdet, hälso- och sjukvårdens kvalitet och miljömedicin. Verksamheten inom folkhälsoområdet består av kartläggning av hälso läget genom olika typer av datainsamlingar och bearbetningar, av kunskapsförmedling om hälsoläget och hälsans bestämningsfaktorer samt utvärdering av folkhälsoarbetets kvalitet. I uppdraget ingår även information och stöd kring effektiva strategier, inriktning, innehåll, verktyg och interventionsmetoder inom folkhälsoarbetet. Även om den organisatoriska placeringen har skiftat har enheten haft dessa funktioner sedan början av 1980-talet. Under alla år har hälsolägesbeskrivningar och folkhälsorapportering med syfte att ge underlag för planering och uppföljning av folkhälsoarbete varit en central del i enhetens arbete. En av de största utmaningarna i denna typ av arbete är att genomföra det kunskapsförmedlande arbetet på ett sådant sätt att kunskapen i en eller annan bemärkelse används vid de försök som görs för att förbättra befolkningens hälsa i länet. Inom enheten finns en lång tradition av att pröva nya vägar för att försöka öka systematiken i detta arbete publicerades en första rapport med kommun diagnoser för hälsoläget i Gävleborgs tio kommuner.1 Kommundiagnoserna byggde på uppgifter om dödlighet, vårdstatistik, sjukförsäkringsstatistik och läkemedelsstatistik. Den första bearbetningen av denna statistik gjordes på stordator. Datorbearbetningarna levererades i form av pappersutskrifter som sedan manuellt omformades och bearbetades för att slutligen publiceras i ovannämnda rapport. Det här var ett arbete som lade grund för hur ett fortlöpande arbete med hälsoövervakning av kommunerna bör vara utformat. Under senare delen av 1980-talet och början på 90-talet tog utvecklingen med persondatorer ordentlig fart. Ett epidemiologiskt bevakningssystem började 1988 byggas upp vid enheten och har sedan dess vidareutvecklats och uppdaterats i stort sett en gång per kalenderår. Detta arbete har inneburit att från centrala hälsoregister som cancer-, dödsorsaks- och födelse register hämtas grunddata för länet, länets kommuner och riket och bearbetas därefter stegvis med hjälp av statistikprogrammet SAS. Bearbetningarna publicerades inledningsvis i återkommande lägesrapporter som utgjorde en form av en hälsostatistisk årsbok för länet. Inom ramen för det epidemiologiska bevakningssystemet har också en algoritm byggts upp för övervakning av larm. Den åtgärden minimerar den manuella granskningen av tabellerna. Syftet med bevakningssystemet är att skapa underlag för planering och uppföljning av sådana verksamheter som har ansvar för befolkningens hälsa i länet. För att uppnå det syftet kompletteras registeruppgifterna med uppgifter från regelbundet återkommande befolkningsenkäter. Efter några års framtagande av lägesrapporterna startade ett utvecklingsarbete för att komplettera denna redovisning med en analys av hur de anmärkningsvärda avvikelserna ska kunna översättas till praktiskt arbete och åtgärder för att förbättra hälsoläget. Utvecklingsarbetet gav upphov till rapporterna: Från hälsoproblem till åtgärd. Medellivslängden i Gävleborg, hur kan den förlängas? som kom Dessa rapporter utgick från ett central mått i bevakningen (den jämfört med riket lägre medellivslängden i länet) och skisserade sedan hela den kedja av insatser som skulle krävas för att åstadkomma en ökad medellivslängd och ett förbättrat hälsoläge. Vid den här tidpunkten var landstinget indelat i fyra lokala hälso- och sjukvårdsnämnder som utgjorde beställare av hälso- och sjukvård 3

6 för befolkningen i sitt område. Rapporten avsåg att fungera som ett hjälpmedel för beställararbetet i dessa nämnder. De fem rapporterna, en för var och en av de fyra hälso- och sjukvårdsnämnderna och en för länet som helhet, presenterade rekommendationer utifrån utfallet i den epidemiologiska bevakningen och åtgärder utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Åtgärderna berörde såväl förebyggande arbete som medicinsk behandling. En annan iakttagelse i det epidemiologiska bevakningssystemet var att larmen i form av anmärkningsvärda avvikelser återkom år efter år och mer tenderade att utgöra mönster i hälsoläget än tillfälliga avvikelser. Läges rapporterna innehöll minimalt med text och ställde relativt stora krav på läsaren påbörjades därför ett arbete med att ta fram en presentation av hälsoläget med betoning på återkommande iakttagelser och mönster. Det skulle vara en mer lättläst och lättillgänglig publikation som kunde nå en bred målgrupp med politiker och tjänstemän i landstingsfullmäktige, landstingsstyrelse, hälso- och sjukvårdsnämnder samt kommunala folkhälsoråd. En referensgrupp bildades där idéer till rapporten förankrades och tog form och 1999 presenterades rapporten Hälsoläget i Gävleborg. Mönster & trender i länet och kommunerna.3 Vid denna tidpunkt togs ett hälsopolitiskt program, Folkhälsa 2000, fram i länet med prioriterade områden och mål för folkhälso arbetet i länet. Rapporten fick en viktig roll i relation till detta arbete. Som nämnts ovan har enkäter länge varit ett viktigt inslag i Samhällsmedicins arbete med att beskriva hälsoläget. Under och 90-talet samlades uppgifter om befolkningens levnadsvanor in vart 5:e år inom ramen för en egen postenkät. Enheten var en av initiativtagarna bakom ett utvecklingsarbete som påbörjades av Socialstyrelsen med ambitionen att försöka få till jämförbara enkätuppgifter kring levnadsvanor i Sverige. En nationell gruppering började inledningsvis arbeta med en metodbank kring levnadsvaneenkäter. När Statens folkhälsoinstitut bildades fick arbetet en annan inriktning och 2004 genomfördes den första nationella folkhälsoenkäten. Gävleborg deltar sedan dess med ett tilläggsurval till denna enkät vart 3:e år. Tilläggsurvalet gör det möjligt att få representativa urval på kommunnivå för länets tio kommuner. Övergången till en nationell enkät har frigjort mycket resurser som tidigare gick till det praktiska arbetet inom de skilda momenten i hanteringen av en enkät. Den har även inneburit större möjligheter att få referensområden utanför det egna länet. Sedan mitten av 90-talet arbetar enheten även med ett liknande nationellt samarbete när det gäller insamlingar av skolelevers alkohol- och drogvanor via CANenkäten (CAN = Centralförbundet för alkoholoch narkotikaupplysning). Det ursprungliga upplägget med att presentera mönster och trender i den epidemiologiska bevakningen i form av en tryckt rapport har på 2000-talet utvecklats till att istället utnyttja enhetens hemsida på Internet för samma ändamål. En bantad version av mönster och trender tas nu fram årligen i form av kommunprofiler. Profilerna består av några nyckelindikatorer från det urval som ursprungligen genomfördes till den ovan nämnda tryckta rapporten. Konkret beskriver de medellivslängd, dödlighet, sjuklighet, vissa bestämningsfaktorer och vissa aspekter beträffande befolkningens sammansättning. I grundupplägget ingår att kombinera register- och enkätuppgifter i en presentation om hälsoläget och dess bestämningsfaktorer för länets kommuner. Den målgruppsuppföljning av kommunprofilernas användning som genomfördes ger stöd för nyttan av en sådan här brett upplagd och kommenterad presentation där flera målgrupper och användningsområden är tänkbara genomfördes en vidareutveckling av kommun profilerna för att underlätta arbetet med att uppdatera dessa. Ett program för uppdatering utvecklades där statistikprogrammet SAS används för att hämta uppgifter från olika lagrade databaser i SAS, kommentera utfallet med hjälp av makrosatser samt för att framställa bilder och tabeller. Ytterligare exempel på ambitionen att ständigt förbättra folkhälsorapporteringen är att vi på enheten nu mer än tidigare strävar efter att använda flera kanaler, att publicering i rapportform tonats ned samt att vi anstränger oss mer kring spridning och mottagande inte bara av enskilda dataunderlag utan av den samlade information om hälsoläge och bestämningsfaktorer som finns tillgänglig. 4

7 1.2 Ett utvecklingsprojekt inom folkhälsorapportering i Uppsala/ Örebroregionen När Samverkansnämnden för Uppsala-Örebro sjukvårdsregion 2005 tog beslut om att bilda ett regionalt nätverk för folkhälsorapportering som omfattar regionens sju landsting, innebar detta bland annat att enhetens ambition att öka folkhälsorapporteringens systematik och genomslag tog ytterligare fart. Tanken med det här nätverket var att det skulle utgöra kunskaps stöd till landstingsledningarna i syfte att förtydliga behovs- och befolkningsperspektivet i landstingens ledningsprocesser. Ett av de projekt som under åren drevs inom ramen för nätverket hade titeln: Systematisk spridning och användning av kunskaps underlag om hälsoläget och dess bestämningsfaktorer. En utgångspunkt i projektet var den gemensamma erfarenheten att kunskap om hälsoläget inte i tillräcklig utsträckning kommer till användning vid ledning, styrning och planering inom och utom landstingen. Projektet behandlade frågor kring hur kunskapsunderlag om hälsoläget och dess bestämningsfaktorer sprids, mottas och används. Utfallet av projektet finns redovisat i två rapporter en kortare översikt och en mer detaljerad slutrapport.5 Rapporterna innehåller en teoretisk referensram och praktiska exempel på spridning och användning av information om hälsoläget från de ingående landstingen. De utmynnar i ett antal utvecklingslinjer och ett antal frågor att ta ställning till för att uppnå en bättre spridning, mottagande och användning vid folk hälsorapportering i framtiden. Arbetet inom regionen har efter det att projektet avslutades drivits vidare inom ramen för ett utvecklingsprogram för folkhälso rapportering. Utvecklingsprogrammet syftar till att fortsatt utveckla folkhälsorapporteringen i regionen. Konkret innehåller programmet två delar. En del innehåller utvecklingsinsatser av utbildningskaraktär och riktar sig till aktörer inom folkhälsorapportering i regionen. Den andra delen handlar om att utifrån utvecklingslinjerna i det föregående projektet och ordinarie uppdrag arbeta i mindre arbetsgrupper inom enskilda landsting eller i kombinationer av landsting. Samhällsmedicin Gävleborg medverkar i utvecklingsprogrammet genom att utgöra programsekretariat, men även genom att vi inom en intern arbetsgrupp vid enheten valt att särskilt fokusera och fördjupa oss i vissa av de ovan nämnda utvecklingslinjerna. 1 Sundman, L 1984: Kartläggning av hälsoläget i länet Kommundiagnoser för Gävleborgs län. Gävleborgs läns landsting 2 Sundman, L. & Westin, O. 1994: Från hälsoproblem till åtgärd. Medellivslängden i Gävleborgs län, hur kan den förlängas? Gävle: Samhällsmedicin Gävleborg 1994: 8 3 Sundman, L., Alfredsson, J. & Westin, O. 1999: Hälsoläget I Gävleborg. Mönster & trender i länet och kommunerna. Gävle: Samhällsmedicin Gävleborg 1999:2 4 Alfredsson, J. En uppföljning av kommunprofiler på Internet i Westin, O & Alfredsson J (red) Om folkhälsorapportering Ett bidrag till en förbättrad spridning och användning av kunskap om befolkningens hälsa Slutrapport. Gävle: Rapport från Nätverken för folkhälsorapportering i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. 5 Westin, O. & Alfredsson, J. 2008: Om folkhälsorapportering. Ett bidrag till en förbättrad spridning och användning av kunskap om befolkningens hälsa. Kortversion. Gävle: Rapport från Nätverken för folkhälsorapportering i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion Finns på 5

8 2. Rapportens syfte och upplägg I den här rapporten redovisar vi det arbete som har bedrivits i den ovan nämnda interna arbetsgruppen i Gävleborg. Ett inslag i detta arbete anknyter till den utvecklingslinje i det regionala projektet som pekade på behovet av att fördjupa sig i frågeställningar som hör samman med var sändarens uppdrag slutar och var mottagarens börjar vid folkhälsorapportering samt vilka krav som kan och bör ställas på den aktör som har rollen som mottagare. Som underlag för denna fördjupning har vi använt litteratur som behandlar offentlig verksamhet ur ett organisationsteoretiskt perspektiv. En andra fördjupning anknyter till den utvecklingslinje som påtalar behovet av att fortsätta arbetet med att ta fram operationaliseringar för att mäta mottagandet och användningen av den information kring analysutfall som sprids vid folkhälsorapportering. Konkret rör det sig i detta fall om ett försök att översätta och använda ett teoribaserat instrument för att mäta mottagande och användning. En tredje fördjupning anknyter till den utvecklings linje som identifierar ett behov av att vid folk hälso rapportering få till stånd fler inslag av kommunikation och dialog. Konkret rör det sig här om ett försök att öka an vändningen av ett analysutfall kring skolelevers drog vanor med hjälp av utbildnings satsningar riktade till en nyckelgrupp av mottagare i kommunala förvaltningar. 2.1 Begreppsdefinitioner Inledningsvis vill vi, för att underlätta förståelsen av de resonemang som förs i det följande, definiera två i sammanhanget centrala begrepp. Det första av dem är folkhälsoarbete. Med detta avses i det följande: systematiska och målinriktade insatser för att skapa gynnsamma samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för en befolkning.6 Det andra centrala begreppet är folkhälsorapportering med vilket här avses: en pågående systematisk insamling, analys och tolkning av data för spridning och användning vid planering, genomförande och utvärdering av insatser för att skapa gynnsamma samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor i en befolkning.7 6 Efter Janlert, Urban: Folkhälsovetenskapligt lexikon, Natur och Kultur, Stockholm, Efter Thacker, S. T. 2000: Historical Development. i Teutsch & Churchill (2000, 1-16) Teutsch, S. M. & Churchill, R. E.(red) 2000: Principles and Practice of Public Health Surveillance. ( 2:a uppl) New York: Oxford University Press I den här rapporten redovisar vi resultaten från dessa tre fördjupningsarbeten. Rapporten innehåller avslutningsvis en diskussion i vilken vi summerar erfarenheter från vårt arbete och relaterar dessa till några av de öppna frågor kring folkhälsorapportering som det regionala projektet utmynnade i. Utifrån denna diskussion formulerar vi i slutkapitlet en modell för planering och genomförande av en mer systematisk folkhälsorapportering. 6

9 3.Ett organisationsteoretiskt perspektiv på ledning och styrning av folkhälsoarbete8 3.1 Förvaltningsprocessen Definitionen av folkhälsoarbete i termer av systematiska och målinriktade insatser för tankarna till hur detta arbete leds och styrs eller med andra ord till hur beslut inom folkhälsoarbete tas. För att trängare djupare in i den typen av frågeställningar vill vi i det följande anknyta till ett antal begrepp kring ledning, styrning och beslutsfattande i offentlig verksamhet. Framställningen tar sin utgångspunkt i statsvetaren Lennart Lundqvist och dennes resonemang om förvaltningsprocessen.9 Tanken med förvaltningsorganisationen i, exempelvis, våra kommuner och landsting är att den ska ta fram underlag till beslut, fatta vissa beslut på delegation från de folkvalda och sedan verkställa själva besluten. Lundqvist (1992) kallar denna kedja av aktiviteter för förvaltningsprocessen och delar in den i följande moment: initiering, beredning, besluts fattande, implementering och efter kontroll (a.a. 162f). För den argumentation som kommer att föras i det följande finns det inte några skäl att skilja beslut som fattas i förvaltningar från de som fattas i politiska församlingar. De angivna momenten är applicerbara även på beslutsfattande i de senare. Innehållet i momenten illustreras därför i tabell 1 nedan med exempel från såväl politik som förvaltning. Moment Initiering Beredning Beslutsfattande Implementering Efterkontroll Förklaring Att ta upp en fråga eller ett problem till behandling. Kan innebära att frågan/problemet blir ett ärende som kommer upp på fullmäktiges, styrelsens eller en tjänstemannalednings dagordning Ärenden som kommit upp på dagordningen bereds genom att beslutsunderlag samlas in, värderas, sammanställs och presenteras för den gruppering eller befattning som har beslutsmandat Att välja mellan att vidta eller inte vidta en åtgärd, eller att välja vilken/vilka åtgärder som ska vidtas om det finns flera alternativ Att förverkliga beslutet genom handlingar eller information Att implementeringsåtgärderna och dess effekter kontrolleras och värderas Tabell 1: Moment vid beslutsfattande i offentlig verksamhet 10 7

10 3.2 Organisationsteori om offentlig förvaltning Offentliga organisationer Vetenskaplig litteratur med organisationsteoretisk inriktning är till största delen inriktad på privata organisationer. Litteratur om offentliga organisationer är därför relativt sällsynt. De norska statsvetarna Christensen, Lægrid, Roness och Røvik har av bland annat denna anledning skrivit en bok om organisationsteori för offentlig sektor i de skandinaviska länderna.11 Vidare har Nomie Eriksson tillämpat något som kan karakteriseras som en typ av organisationsteori i sin avhandling om stöd och hinder vid förändring i hälso- och sjukvården.12 Båda dessa vetenskapliga texter är användbara i en diskussion om ledning, styrning och beslutsfattande med avseende på folkhälsoarbete. Kännetecknande för offentliga organisationer, till skillnad från privata, är bland annat att (Christensen et al. 6-18): De handlar på uppdrag av politiskt valda organ och styrs genom skriftliga lagar och regelverk De är multifunktionella, vilket bland annat innebär att de ska ta hänsyn till olika intressen och till mål som ibland är motstridiga De bedriver inte verksamheten på en ekonomisk marknad med fri konkurrens. Christensen et al. menar att det är nödvändigt att studera offentliga organisationer utifrån flera olika organisationsteoretiska perspektiv. Detta på grund av att de kännetecknas av en hög grad av kontextuell komplexitet (a.a. 20, 202). Kontextuell komplexitet innebär att organisationen har ett stort antal relationer och bindningar till sin omgivning. I denna omgivning finns andra organisationer, i vårt fall exempelvis regering, departement och statliga myndigheter samt andra landsting, kommuner och även Sveriges kommuner och landsting (SKL), eller andra aktörer, exempelvis patienter, brukare, medborgare och massmedia. Vidare menar författarna att det saknas enighet inom forskarkåren om vilken teoribildning som är mest relevant för studiet av offentliga organisationer (a.a. 26). De har därför valt att utgå från två organisationsteoretiska perspektiv, som de bedömt som relevanta i sammanhanget: ett instrumentellt perspektiv samt ett institutionellt perspektiv. Det senare kan i sin tur delas in i ett kulturperspektiv och ett mytperspektiv. Perspektiven är konkurrerande genom att de ger olika tolkningar av organisationer och deras funktionssätt. De är emellertid också kompletterande genom att de fokuserar på och är relevanta för olika frågeställningar. De kan även ge alternativa förklaringar till ett fenomen. De teoretiska perspektiven bidrar därför tillsammans till en ökad förståelse för offentliga organisationer och beslutsfattandet i dessa. Christensen et al. gör dessutom skillnad på reform och förändring, vilket också kan vara en distinktion av intresse i vårt fall: Med reformer menas aktiva och medvetna försök från politiska eller administrativa aktörer att förändra strukturella eller kulturella drag i organisationer, medan förändringar är det som faktiskt sker med sådana drag. Förändringar är något som ofta försiggår i offentliga organisationer, genom kontinuerliga, rutinmässiga aktiviteter och i små steg, eller ibland genom brott och kraftiga omvälvningar när det har byggts upp en potential under en längre tid. (a.a. 152) Tre kompletterande perspektiv på ledning och styrning Det instrumentella perspektivet Enligt Christensen et al. (a.a ff) ser det instrumentella perspektivet offentliga organisationer i första hand som instrument för att utföra uppgifter på uppdrag av samhället och därigenom nå uppsatta mål. Det instrumentella perspektivet utgår från att förändringar är önskvärda och planlagda samt att aktörerna handlar målrationellt och utifrån egenintressen (a.a. 165). Styrning inom det instrumentella perspektivet definieras som påverkan på förhållanden som har betydelse för möjligheterna till 8

11 måluppfyllelse (a.a. 47). Organisationen kan styras dels genom utformning av strukturer, dels genom handlingar och processer inom strukturen. Ledningen och andra aktörer i organisationen förutsätts handla rationellt i syfte att nå förändringar eller reformmål. Vid fullständig målrationalitet har organisationen: klara och konsistenta mål, ( ) full översikt över alla alternativ och full insikt i vilka konsekvenser dessa alternativ har i förhållande till målen (a.a. 34). Fullständig målrationalitet ses emellertid inte som realistisk, eftersom organisationer har kapacitets begränsningar. Begränsad målrationalitet beror på att målen är oklara, inkonsistenta och instabila, att alla alternativ inte är kända och att organisationen inte har full insikt om vilka konsekvenser de kända alternativen har i förhållande till målen (a.a. s.35). Organisationen får då i sitt beslutsfattande eftersträva att välja de mest tillfredsställande handlingsalternativen (satisfiering) istället för de mest optimala (maximering). I motsats till det instrumentella tankesättet att med utgångspunkt i ett problem söka en lösning finns det forskare som hävdar att lösningar istället söker problem. Ett exempel på detta är den soptunnemodell för beslutsfattande (garbage can decision making) som presenterades av statsvetarna James March och Johan Olsen Soptunnan är en metafor för en mer komplex syn på faktiskt beslutsfattande än vad som tidigare då hade varit gällande inom organisationsforskningen. Istället för en linjär och rationell process fram till beslut (problem - undersökning av beslutsalternativ - beslut), menar March och Olsen att beslutsfattandet kännetecknas av ett mer invecklat skeende präglat av otydlighet, oordning och begränsad rationalitet. Beslutsprocessen består av fyra faktorer eller förhållanden: problem, lösningar, deltagare i beslutsprocessen och beslutstillfällen. Dessa faktorer har egenskaper och inbördes relationer som påverkar utfallet av beslutsprocessen. Lösningarna kan vara många och oklara samt dessutom vara frånkopplade från problemet. Deltagarna kan tillkomma eller försvinna under beslutsprocessen, kan ha olika uppfattningar om vad problemet består i och ha varierande grad av engagemang. Sammantaget innebär detta att beslutsfattandet sker under osäkerhet (Eriksson- Zetterquist, Kalling och Styhre, 2006, 125ff) Det kulturella perspektivet Osäkerheten vid beslutsfattande och den därmed förknippade begränsade målrationaliteten påverkas bland annat av andra, såväl interna som externa, aktörers intressen och handlingar. I det andra av Christensen et al. identifierade perspektivet det kulturella betonas betydelsen av organisationskulturens påverkan vid reform- och förändringsprocesser (a.a. 165). Organisationskulturen utgörs av informella normer och värderingar som kan kalllas institutioner, till skillnad från den formella organisationen med dess formella normer. Organisationskulturen kan vara både stödjande och hindrande för den formella organisationen, exempelvis vid omorganisation, dvs. reform av den formella organisationsstrukturen (a.a. 52). Enligt kulturperspektivet är organisationskulturen, dvs. de rådande informella normerna och värderingarna, styrande för aktörernas handlingar (a.a. 55). Organisationskulturen utgör en moralisk ram för vilket beteende som är lämpligt. Matchningen mot denna ram sker relativt intuitivt eftersom beteendet är socialiserat (a.a. 54, 57). Antingen socialiseras aktörerna inom organisationen, eller så är de pre socialiserade genom exempelvis utbildning eller professionstillhörighet. Aktörerna anpassar, med andra ord, sitt beteende till vad som uppfattas som lämpligt inom organisationskulturen. Christensen et al. konstaterar att: [u]tifrån logiken om vad som är lämpligt, utkristalliserar sig alltså systematiska, kulturella förhållningssätt och handlingar hos medlemmar i en offentlig organisation. (a.a. 57). Det kan råda kulturell mångfald, det vill säga. flera olika organisationskulturer inom en och samma organisation. Kulturell inkonsistens uppstår när olika organisationskulturer kommer i konflikt med varandra, vilket kan medföra att ledning och styrning undergrävs på grund av osäkerhet om vilka handlingar som är lämpliga, eller att styrningen möter motstånd (a.a. 58). Mångfalden kan emellertid även innebära att organisationen är flexibel, genom att flera olika handlingssätt framstår som möjliga. 9

12 Ett annat viktigt inslag inom kultur perspektivet är begreppet spårbundenhet. Nomie Eriksson (2005) har i sin avhandling diskuterat detta begrepp. Eftersom avhandlingen applicerar organisations teori på förändrings processer som involverar professioner, i detta fall inom hälsooch sjukvården, är den av särskilt intresse i vårt sammanhang. Till Erikssons slutsatser hör att professioner till viss del omedvetet och oreflekterat rättar sig efter inom professionen etablerade och för givet tagna handlingssätt. Detta medför att idéer och handlingssätt över tid blir alltmer självklara och till och med omedvetna. Ju stabilare de blir, desto svårare är det att genomföra ett beslut som kräver att de förändras. Ska en verksamhet inom exempelvis hälso- och sjukvården eller, för att ta ett exempel från den primärkommunala arenan, skolan, reformeras behöver institutionaliserade normer som hämmar den med reformen avsedda förändringen avvecklas eller ändras. Vid genomförandet av reformer kan det även vara så att icke ändamålsenliga institutioner lever kvar och förhindrar att reformen kan genomföras fullt ut. Institutioner som är mycket svårförändrade kan betecknas som spårbundna. Eriksson lyfter också fram att skapandet och upprätthållandet av institutioner inom professioner sker via grundutbildning, fort- och vidareutbildning, på arbetsplatsen, av opinionsledare och andra normkällor. Detta leder till att innehåll och spårbundenhet inom, för att ta ett exempel hälso- och sjukvården, varierar mellan utbildningsort, specialitet, sjukhus, hälsocentral, landsting och generation. Uppenbart är förekomsten av spårbundenhet ett viktigt inslag inom kulturperspektivet, dvs. att den kultur som uppstår eller utvecklas i samband med en organisations tillblivelse kan vara relativt bestående över tid. Spårbundenhet kan göra att organisationen blir stabil vad gäller värderingar och normer. Dess aktörer kan därmed lättare avgöra vad som är ett lämpligt beteende vid genomförandet av en reform. Detta förutsätter dock att organisationskulturen stämmer överens med organisationens formella normer eller den tänkta reformens inriktning. Ur ett målrationellt perspektiv är det, således, problematiskt om organisationskulturen hindrar organisationen från att anpassa sig till nya mål och krav (Eriksson 59ff) Mytperspektivet Enligt mytperspektivet befinner sig organisationer i en kontext av socialt skapade normer för hur organisationer bör vara utformade, så kallade myter. Myterna kan komma till uttryck på olika sätt, oftast i form av så kallade recept för organisationsutformning. Organisationsrecepten är vanligtvis begränsade till delar av det organisatoriska arrangemanget, exempelvis till ledning, formell organisationsstruktur, utförande av vissa aktiviteter, organisationskultur, verksamhets- och ekonomistyrning (Christensen et al 76-79). Exempel på kategorier av recept är: Recept på ledning, till exempel teambaserad ledning Recept på formell organisationsstruktur, till exempel divisionaliserad struktur Recept på personalpolitiska lösningar (HR), till exempel kompetenskartläggning Recept på organisationskultur och bra arbetsmiljö: kund- och servicekultur Recept på organisering av arbetsprocesser, till exempel lean production/lean management Recept på verksamhets- och ekonomistyrning, till exempel balanserad målstyrning. (a.a ). Recept med stor spridning kallas superrecept. Exempel på sådana recept är: total kvalitetsledning, balanserad målstyrning och medarbetarsamtal. Antalet organisationsrecept har ökat de senaste decennierna, vilket innebär att det finns ett stort antal recept att förhålla sig till vid val av och genomförande av reformer (a.a. 79f). En förklaring till varför en organisation anammar organisationsrecept är att den behöver uppfattas som legitim av de institutionella omgivningarna för att överleva. Exempel på aktörer i de institutionella omgivningarna är media, överordnade myndigheter, intellektuella och professioner. Vidare kan myterna ofta vara rationaliserade. Detta innebär att de med vetenskapsliknande 10

13 argumentation ofta framställs som effektiva redskap för måluppfyllelse, oavsett om det har påvisats att de har effekt på måluppfyllelse eller ej. Författarna definierar med anledning av detta en rationaliserad myt som: en icke-vetenskapligt baserad tro på att ett organisationsrecept är vetenskapligt och rationellt utarbetat (a.a. 77). Kännetecknande för de rationaliserade myterna är också att de uppfattas som självklara under en viss period (moden) samt att deras organisationsrecept har en snabb spridning (a.a. 76ff). 3.3 Målrationalitet vid ledning och styrning av folkhälsoarbete De ovan refererade tankegångarna kring förvaltningsprocess, beslutsfattande och organisationsteori för offentlig verksamhet ökar förståelsen dels för hur en målrationell ledning och styrning av ett folkhälsoarbete bör vara beskaffad, dels för vilka faktorer som kan utgöra hinder respektive vara stödjande för målrationalitet. De visar dessutom på att utfallet av ett beslut av lednings- eller styrningskaraktär beror dels på besluts agentens, det vill säga, organisationsledningens, grad av målrationalitet, dels på dennes grad av kontroll över andra faktorer som påverkar förvaltningsprocessen. I figur 1 nedan presenteras en modell som kopplar samman förvaltningsprocessens moment och organisationsteoriernas slutsatser. Modellen bygger på ett instrumentellt tankesätt, det vill säga att de beslut som fattas syftar till att nå uppsatta mål. Modellen beskriver att ett ärende initieras i förvaltningsprocessen och att ärendet sedan går vidare via beredning och beslut till implementering och efterkontroll. Skälet till att beslutet tas är att den åtgärd eller reform beslutet avser, antas leda till en eller flera önskade effekter/mål. Två förutsättningar måste vara uppfyllda för att den önskade effekten ska uppstå som ett resultat av att åtgärden eller reformen i fråga implementeras. För det första måste åtgärden eller reformen vara adekvat, det vill säga att den måste stå i ett orsaksförhållande till den önskade effekten. Ett annat sätt att uttrycka detta på är att säga att åtgärdens eller reformens programteori måste vara giltig. Med programteori avses här det beslutsunderlag som tagits fram under ett ärendes beredning eller, med andra ord, de bakomliggande tankegångar och hypoteser som ligger till grund för beslutet.13 Den andra förutsättningen för att den önskade effekten ska uppstå är att de med beslutsprocessen samverkande faktorerna verkar stödjande, inte hindrande för processen. Av dessa två förutsättningar följer att ju större målrationalitet en beslutsagent uppvisar i beslutsprocessen och ju större kunskap om och kontroll denne har över de samverkande faktorerna, Stödjande samverkande faktorer: Institutionaliserade normer Rationaliserade organisationsrecept Med mera Övriga effekter Positiva Nödvändiga - icke nödvändiga Beslutsfattande i offentlig verksamhet Initiering Beredning Beslut Implementering Efterkontroll Önskad effekt (mål) Hindrande samverkande faktorer: Institutionaliserade normer Rationaliserade organisationsrecept Med mera Övriga effekter Positiva Nödvändiga - icke nödvändiga Figur 1: En modell för ledning och styrning av folkhälsoarbete 11

14 12 desto större är sannolikheten för att åtgärden resulterar i den önskade effekten, det vill säga i måluppfyllelse. För att återknyta till de ovan refererade organisations teoretiska perspektiven pekar det instrumentella perspektivet på att en hög grad av målrationalitet i beslutsprocessen och stor kontroll är avgörande för måluppfyllelsen; en hög grad av målrationalitet och en hög grad av kontroll minimerar antalet hindrande samverkande faktorer. En låg grad av målrationalitet och en låg grad av kontroll riskerar däremot att resultera i att den önskade effekten inte uppstår eller i att enbart negativa effekter uppstår. Kulturperspektivet, å sin sida, fördjupar analysen kring samverkande faktorer. Enligt detta perspektiv kan informella normer och värderingar i olika delar av organisationen verka som stödjande eller hindrande samverkande faktorer till beslutsprocessen. Om normerna är spårbundna förstärks detta inflytande. Mytperspektivet, å sin sida, visar att det kan finnas brister i målrationalitet, det vill säga. att åtgärden eller reformen inte är adekvat det vill säga att dess programteori inte är giltig; den tänkta åtgärden eller reformen kan visa sig vara ett rationaliserat recept utan verklig effekt och ger därför inte de önskade effekterna. När det gäller de övriga effekter som kan uppstå i samband med att beslutet genomförs, kan dessa delas in i två kategorier; de som i något avseende är positiva eller negativa. Särskilt bland de sistnämnda finns anledning att skilja mellan sådana effekter som är nödvändiga för att den önskade effekten ska uppstå och de som inte är nödvändiga för detta. De förra visar på förekomsten av målkonflikter. För de senare gäller att de kan undvikas utan att det leder till att den önskade effekten uteblir. 3.4 Målrationalitet och effektivitet vid ledning och styrning av folkhälsoarbete För bästa möjliga användning av de resurser som ställs till förfogande för planerade och målinriktade insatser för att skapa gynnsamma samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för en befolkning räcker det emellertid inte med att ledningen och styrningen har hög målrationalitet i ovan beskriven bemärkelse. Det krävs också att folkhälsoarbetet är effektivt. Med effektivitet avses här hur väl målen för en organisation, verksamhet eller enskild insats uppnås i förhållande till de resurser som används. Effektivitet innefattar, i denna mening, att resurser dels ska användas på bästa sätt, dels ska användas till rätt saker så att det samlade resultatet på bästa sätt bidrar till att uppställda mål uppnås. En ökad effektivitet kan innebära både att minska på resursslöseri och att omfördela resurser inom en organisation, verksamhet eller mellan olika insatser.14 Tillämpat på folkhälsoarbete innebär detta att för att nå så hög måluppfyllelse, med så hög effektivitet (låg resursåtgång) som möjligt, så måste de i folkhälsoarbetet vara aktiva, var och en inom sin organisation eller verksamhet, dels göra rätt saker på rätt sätt (process), dels använda rätt organisation, ledning, styrning, uppföljning, kompetens och ekonomiska resurser (struktur) för att göra rätt saker på rätt sätt. Låt oss kalla denna aspekt av effektivitet för intern effektivitet. Om man ser till ett folkhälsoarbete som är inriktat mot en geografiskt avgränsad befolkning till exempel i ett län eller i en kommun och den mångfald av organisationer, verksamheter och insatser som kan skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa i denna befolkning, så krävs, förutom en intern effektivitet, även att relationer och gränssnitt mellan de aktuella organisationerna präglas av målrationalitet och effektivitet; det vill säga att samarbetet15, samverkan16 och samordningen17 är den bästa möjliga. Först då finns förutsättningar för att folkhälsoarbetet kan ge effekter på de samhälleliga förutsättningarna för en god hälsa på lika villkor i den aktuella befolkningen. För att uppnå målrationalitet och effektivitet, i betydelsen bästa möjliga resultat, i det arbete som bedrivs för att förbättra hälsan hos den, i ett län som helhet, boende befolkningen innebär detta konkret att det arbete som inriktas mot lokalbefolkningen i de enskilda kommunerna i länet måste bedrivas på ett målrationellt och effektivt sätt, såväl vad gäller intern effektivitet som effektivitet i samarbete, samverkan och samordning.

15 Det räcker emellertid inte med att folkhälsoarbetet i varje enskild kommun är målrationellt och effektivt ur samtliga nämnda aspekter. För att nå bästa möjliga resultat för länsbefolkningen som helhet måste, för det andra, de organisationer som arbetar länsövergripande präglas av såväl målrationalitet och intern effektivitet som effektivitet när de samarbetar, samverkar och samordnar. För att uppnå samtliga angivna kategorier av effektivitet måste naturligtvis en lång rad förutsättningar vara uppfyllda. En nödvändig förutsättning är dock att ledningen och styrningen av folkhälsoarbetet har ett innehåll och en utformning som stödjer ett målrationellt beslutsfattande oberoende dels av om detta är inriktat mot en lokalbefolkning eller är länsövergripande, dels av om besluten tas i en politisk församling eller en tjänstemannaledning. Kort uttryckt uppvisar ledningen och styrningen i en organisation som präglas av hög målrationalitet i sitt arbete med att förbättra befolkningens hälsa en förmåga: Att på sin dagordning föra upp ärenden som innebär att prioritera och sätta mål för befolkningens hälsa Att fördela resurser och sätta mål för befolkningens hälsa Att ta fram tillräckligt bra beslutsunderlag för att uppnå målen Att fatta beslut utifrån framtagna beslutsunderlag Att fatta beslut som leder till måluppfyllelse Att se till att fattade beslut genomförs Att kontrollera att fattade beslut leder till måluppfyllelse. Om hög grad av målrationalitet i ledning och styrning kan ses som en nödvändig förutsättning för ett effektivt folkhälsoarbete, så pekar de ovan uppräknande punkterna ut ett antal nödvändiga förutsättningar för att uppnå en hög grad av målrationalitet. Vissa av dessa förutsättningar gäller beslutsunderlagen. För att få till stånd ett målrationellt handlande och ett effektivt folkhälsoarbete måste de församlingar i vilka beslut i folkhälsofrågor fattas ha tillgång till beslutsunderlag som på ett pålitligt sätt beskriver: 1. Hälsoläget i den aktuella befolkningen och bestämningsfaktorer för detta 2. Effektiviteten i det pågående folkhälsoarbetet 3. Insatser med dokumenterad effekt på de problem som besluten avser att komma till rätta med. Annorlunda uttryckt kräver ett folkhälsoarbete som är målrationellt och effektivt internt såväl som vid samarbete, samverkan och samordning tillgång till en systematiskt uppbyggd och genomförd folkhälsorapportering och uppföljning av det pågående arbetet samt tillgång till systematiskt genomförda sammanställningar över kunskapsbaserade metoder och verktyg. Tillgången till denna typ av underlag ger bättre förutsättningar för att beslutsunderlagen innehåller giltiga programteorier. I det avslutande kapitlet ska vi återkomma till vad det är som bör karakterisera en systematiskt uppbyggd och genomförd folkhälsorapportering. Dessförinnan ska vi i nästa kapitel redovisa erfarenheter från två andra fördjupningsarbeten som genomförts vid enheten i syfte att utveckla folkhälsorapporteringen. 8 Innehållet i det här kapitlet är en omarbetning av en text som ingått i en icke publicerad rapport över ett utvärderingsuppdrag som Samhällsmedicin Gävleborg utfört inom hälso- och sjukvården. De dåvarande utredarna vid enheten Mia Reuterborg och Viktoria Andersson var medförfattare till texten i den ursprungliga rapporten. 9 Lundquist, L 1992: Förvaltning, stat och samhälle, Lund: Studentlitteratur 10 Fritt efter Lundqvist 1992, Christensen et al. 2004: Organisationsteori för offentlig sektor 12 Eriksson 2005: Friska vindar i sjukvården: stöd och hinder vid förändringar i professionella organisationer 13 För en utförligare beskrivning av begreppet programteori se: Alfredsson, J. Westin, O. En slutuppföljning av det hälsopolitiska programmet Folkhälsa 2000 för alla Gävleborgare. Vad har hänt och vad har vi lärt för framtiden? Samhällsmedicin Gävleborg 2006:1 14 SKL 2008: Vad får vi för pengarna? Om effektivitet och produktivitet i hälso- och sjukvården 15 Begreppet samarbete används här i den betydelse som Nationalencyklopedin anger; dvs. arbete som bedrivs av två eller flera tillsammans med gemensamt syfte 16 Begreppet samverkan används här i den betydelse som Nationalencyklopedin anger; dvs. ett gemensamt handlande 17 Begreppet samordning används här i den betydelse som Nationalencyklopedin anger; dvs. att se till att händelser eller arbetsinsatser som hänger ihop ifråga om tid eller plats blir utförda i rätt följd och på rätt sätt. 13

16 4. Två empiriska fördjupningsarbeten kring mottagande och användning En lärdom från det inledningsvis beskrivna projektet kring att förbättra folkhälsorapporteringen i Uppsala-Örebro regionen är behovet av att utveckla samverkan mellan sändare och mottagare samt att få till stånd en dialog med de användare som skulle kunna utnyttja den information om analysutfall som är ett centralt inslag vid folkhälsorapportering. I slutrapporten konstaterades att övergången mellan sändare och mottagare på många sätt är kritisk och att man inom folkhälso rapporteringen behöver fokusera denna mer. I detta kapitel kommer två försök till fördjupning kring dessa teman att beskrivas. 4.1 Ett teoribaserat instrument för att mäta mottagande och användning I rapporten från 2008 konstaterades att det saknas instrument för att operationalisera och mäta spridning, mottagande och användning. Inom ramen för den teoretiska genomgången på området fann vi inte några teoribaserade mätinstrument som kunde översättas och användas på de praktiska tillämpningar som genomfördes inom projektet. Inte heller direktkontakt med en av de refererade författarna i den teoretiska referensramen gav någon vägledning kring dylika instrument. En tydlig utvecklingslinje som slutrapporten utmynnade i var behovet av att finna redan existerande operationaliseringar eller att konstruera egna instrument för att mäta mottagande och användning. Efter det att projektets slutrapport publicerats kom programledningen i kontakt med ett teoribaserat instrument för att mäta den aktuella typen av aspekter på folkhälsorapportering. Det rörde sig om en artikel som inledningsvis publicerades 2007 i Canadian Journal of Program Evaluation18. I denna artikel konstaterar författaren, Kelly Skinner, att det råder brist på verktyg och modeller för att utvärdera spridning och användning. Skinner utvecklar i artikeln en teoriförankrad modell för att mäta reach and uptake där reach kan ses som en slags förutsättning (att mottagarna nåtts och tagit del av materialet etc.) och uptake handlar om olika beteenderelaterade ansträngningar för att använda sig av materialet. Det handlar här om att fånga tankeprocesser och aktiviteter hos användaren samt ge feedback till sändaren. Den teoretiska förankringen bygger till stor del på Rogers (Diffusion of innovations, 1962)19 samt Knott och Wildavskys sju kategorier av kunskapsanvändning (Knott & Wildavsky, 1980)20. I Skinners artikel redovisas ett pilottest kopplat till implementeringen av styrdokument om best practice när det gäller diabetesprevention. Vid en korrespondens med författaren framgick att instrumentet, som nu kallas KUUT (Knowledge Utilization Uptake Tool), efter det att artikeln publicerades har validitetstestats och vidareutvecklats något; bland annat för att passa i situationer där det också handlar om att ta till sig information från dataunderlag. Ett sådant arbete (Bonin, 2007)21 tog vi fasta på och använde oss av i ett av fördjupningsarbetena i Gävleborg. Instrumentet (KUUT) översattes i sin helhet av en svensk översättningsfirma. Vi funderade också på ett lämpligt sammanhang där instrumentet skulle kunna testas. Av praktiska skäl bestämde vi oss för att använda den nationella patientenkäten som underlag uppstod 14

17 nämligen en situation där enheten fick en roll i samband med att den första Nationella patientenkäten skulle genomföras. Enskilda landsting, så även Landstinget Gävleborg, har tidigare genomfört patientenkäter, men med skiftande metodik och omfattning. Nu var en nationell patientenkät på gång och enheten fick en roll i detta arbete som innebar att förmedla information och kontakter, förbereda och arbeta för att öka förutsättningarna för en systematisk användning av resultaten samt göra en uppföljning av erfarenheter. Även om det här är ett område som man skulle kunna hävda ligger utanför området för folkhälsorapportering bedömdes det vara ett lämpligt och konkret område att pröva KUUT-enkäten på. Uppföljningen av patientenkäten utformades med hjälp av en webbenkät riktad till första hands användarna av materialet från primärvårdsmätningen: verksamhetschefer och vårdenhetschefer för läkarmottagningar på länets hälsocentraler samt verksamhetsutvecklare och kvalitetssamordnare. De ursprungliga frågorna i formuläret anpassades och bantades något med tanke på syftet och inriktningen i det här specifika fallet. Arbetet resulterade i en webbenkät på sammanlagt 17 frågor som återfinns i bilaga 2 i denna rapport. Det bör noteras att själva formen med en webbenkät inom landstingets intranät medförde vissa begränsningar. Det var till exempel inte tekniskt möjligt att som i originalenkäten skapa så kalllade filter eller hoppfrågor. Svarsfrekvensen i uppföljningen var 78 procent bland chefer (n=31 st.) samt 83 procent bland övriga (n=5 st.). Uppföljningen visar att alla kände till den aktuella Nationella patientenkäten och tagit del av dess resultat (via flera kanaler). En hög andel (75 procent) har också använt sig av enkätresultaten i planering/ verksamhets utveckling. Resultaten tyder dock på att en högre grad av användning hade varit möjlig. Till exempel anger 40 procent att stödet och informationen från landstinget inte varit tillräcklig. Dessutom bedömer 97 procent att resultaten vid tiden för enkäten hade använts i liten utsträckning. Ett fortsatt utvecklingsarbete kring instrumentet skulle vara angeläget och till exempel kunna handla om att testa enkäten i andra sammanhang. Den del i originalinstrumentet som handlar om icke-användning vore också viktig att anpassa och pröva i något sammanhang. 4.2 Utbildning kring en drogvaneenkät till skolelever Regelbundna enkätundersökningar görs i Gävleborgs län av skolelevers drogvanor. Länsstyrelsen, Samhällsmedicin Gävleborg och länets kommuner finansierar undersökningarna gemensamt. En klassrumsenkät skickas ut och sammanställs av CAN (Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning). Samhällsmedicin bearbetar och analyserar materialet för länet, kommunerna och skolorna. Resultatet rapporteras tillbaka till kommunala drogsamordnarna som därefter sprider och använder resultatet vidare i sin kommun. Samhällsmedicin har arbetat med utbildningsträffar för kommunala samordnare i anslutning till skolelevsundersökningarnas resultat sedan mätningarna i Gävleborg startade Vid 2007 års undersökning genomfördes en särskild satsning på att följa upp utbildningsträffarna, användningen av resultaten, spridningen och resultatet av spridnings- och användningsarbete lokalt. Det fanns två syften med detta: att studera om spridningsprocessen var kunskapsbaserad, samt att studera om spridningen av CANresultatet ledde till önskade aktiviteter. Spridning sker i två led; CAN-resultatet sprids från Samhällsmedicin till de kommunala drogsamordnarna i länets kommuner som i sin tur sprider materialet vidare till berörda i sin kommun. Syftet med spridningen i det första ledet är att förse de kommunala drogsamordnarna med ett användbart material i deras roll som samordnare av det lokala drogförebyggande arbetet. Syftet med spridningen i det andra ledet är att stödja det lokala drogförebyggande arbetet på olika sätt. En anledning till att granska spridningen i två led är att kunna identifiera var i spridningsprocessen de olika aktörerna har kontroll över systematiken. Samhällsmedicin har till exempel enbart kontroll över systematiken i det första 15