Bör liten bli stor? Sjukhusstorlekens betydelse för vårdens resultat och kostnadseffektivitet

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Bör liten bli stor? Sjukhusstorlekens betydelse för vårdens resultat och kostnadseffektivitet"

Transkript

1 Bör liten bli stor? Sjukhusstorlekens betydelse för vårdens resultat och kostnadseffektivitet En sammanställning och analys av vetenskaplig evidens Medical Management Centrum

2 Stockholm, mars 2015 Författare: Mats Brommels, Ulrika Vintmyr Ett uppdrag från Utredningen om högspecialiserad vård (S 2014:11)

3 Karolinska Institutet - Bör liten bli stor? Innehållsförteckning Sammanfattning 1. Bakgrund och uppdrag Metod Sökresultat och urval Resultat och analys Studier av samband mellan volym och utfall Översiktlig analys Diagnosspecifika primärstudier Generella primärstudier Diagnosspecifika systematiska litteraturanalyser Tröskelvärden Produktivitet och skalekonomier Kostnadsanalyser Stordriftsfördelar? Diskussion och slutsatser Medicinskt utfall Kostnader och skalekonomier Avslutande reflektioner Referenser... 24

4 Sammanfattning Denna studie har sammanställt och granskat aktuell internationell litteratur om sambanden mellan sjukhusstorlek och verksamhetens utfall, kostnader, effektivitet och om stordriftsfördelar kan påvisas. En systematisk sökning gjordes i fyra databaser, d.v.s. Cochrane (samtliga databaser), Medline (via PubMed), EMBASE samt Web of Science. Sökningen genomfördes i två steg. I steg ett avgränsades sökningen till systematiska litteraturöversikter. I steg två genomfördes en bredare sökning utan avgränsning avseende publikationsstatus, och även opublicerade studier, t.ex. konferensabstrakt inkluderades. Följande sökord användes i olika kombinationer: hospital volume, outcome, economies of scale, economies of scope, costefficiency) och MeSH (Medical Subject Headings) -termerna secondary care, tertiary healthcare. De funna artiklarnas referenslistor användes för att spåra ytterligare artiklar som belyste de aktuella frågeställningarna. En systematisk översikt av alla systematiska översikter med godtagbar kvalitet inriktade på diagnos- och åtgärdsområden hade publicerats år 2013 med material fram till halvårsskiftet Av den orsaken inkluderades endast diagnosspecifika systematiska översikter som rapporterats efter juli Primärstudier beaktades om de publicerats senare än en systematisk översikt inom samma område och utan tidsgräns om sådana helt saknades. Totalt identifierades artiklar, varav uteslöts efter att titel och/eller abstrakt screenats för relevans. Efter att ytterligare artiklar identifierats via referenslistor (snöbollsmetod) och bedömts för relevans granskades 276 artiklar i fulltext. Kriterierna för att inkluderas i den slutgiltiga litteraturanalysen var studierna var empiriska (på engelska eller skandinaviska språk) och analyserade samband mellan sjukhusstorlek, utfall, kostnader och effektivitet. Därtill inkluderades artiklar och utredningar om skalfördelar i sjukhusverksamhet (economies of scale and scope). Sammanlagt 96 studier granskades i detalj. Av dessa var 47 diagnosspecifika primärstudier, 4 generella primärstudier, 8 diagnosspecifika litteraturanalyser, och 13 artiklar som fokuserar på kostnader, effektivitet eller skalekonomier. Därutöver 10 generella litteraturanalyser samt 14 artiklar av diskussionskaraktär. Överlappningar mellan kategorierna föreligger och då har vi klassificerat artikeln utifrån huvudsaklig tyngdpunkt. Denna analytiska översyn av litteraturen om sambandet mellan sjukhusens verksamhetsvolym, kvalitet och medicinskt utfall samt kostnader, som är baserad på systematiska litteraturöversikter samt primärstudier rapporterade fram till slutet av år 2014, bekräftar i allt väsentligt den tidigare uppfattningen att sjukhus med höga verksamhetsvolymer har bättre utfall än sjukhus med låga verksamhetsvolymer. Vi har framförallt kunnat finna att de studier om statistiska samband mellan volym och utfall som publicerats under de senaste åren fyller alla de krav på noggrannhet i metod som förutsätts för att resultaten skall kunna betraktas som tillförlitliga. I studierna är utfallsmåtten riskjusterade och i analyserna standardiseras variablerna för skillnader i både sjukhus- och patientkarakteristika. Vad gäller sambandet mellan volym och kostnad är resultaten inte lika entydiga. Det kan inte på ett övertygande sätt hävdas att högvolymsjukhus är kostnadseffektiva. Vad gäller eventuella skalfördelar är det anmärkningsvärt att de studier som publicerats efter millennieskiftet inte omkullkastat de slutsatser som presenterats år Stordriftsfördelar kan uppnås vid låga volymer upp till patienter på årsnivå eller 200 vårdplatser. Stordriftsnackdelar uppkommer från en sjukhusstorlek på vårdplatser. 2

5 Studierna har i huvudsak gjorts på registermaterial, insamlade för administrativa ändamål, och analyserats retrospektivt. Under de senaste åren har metodkvaliteten varit god och resultaten har hög trovärdighet. Det är dock skäl att understryka att de endast anger statistisk association, och inte fastställer kausalsamband. I artiklarna förs dock diskussioner om eventuella förklaringar till det observerade positiva sambandet mellan sjukhusvolym och utfall. Medveten centralisering av patientfall inom specifika diagnos- och åtgärdsområden till välutrustade sjukhus ger organisationen och de behandlande läkarna möjlighet att kontinuerligt och med regelbundenhet handlägga patienter och öka sin erfarenhet. En likartad term är regionalisering, som innebär att ansvaret för definierade patientgrupper ges till ett eller ett fåtal sjukhus inom ett geografiskt upptagningsområde. Specialisering inom organisationer och bland specialister är en spegelbild av centralisering med delmotivet att också säkra större patientunderlag. Eftersom goda resultat vad gäller utfall i studier visat sig vara beroende inte enbart av volymer inom det aktuella diagnosoch åtgärdsområdet utan också korrelerar med höga volymer inom andra områden talar det för att fördelar kan uppnås om flera specialiserade enheter sammanförs i en gemensam sjukhusorganisation. Det möjliggör också samutnyttjande av dyra resurser, som en enskild specialitet inte kan utnyttja till dessas fulla kapacitet. Detta tros allmänt ge samordningsvinster, även om de granskade studierna inte kunnat påvisa generella kombinationsfördelar (economies of scope). Vissa studier pekar på att också mindre enheter som ingår i ett större sjukhussystem kan uppvisa lika goda resultat som stora enheter. Detta gäller särskilt verksamheter som omfattas av universitetssjukvård och karakteriseras av att de medverkar i forsknings-, utvecklings- och utbildningsverksamheter. I sådana system är det vanligare med tillämpning av evidensbaserade vårdprogram, kvalitetssystem, uppföljnings- och utvärderingssystem, resultatgranskning och god tillgång till specialistkonsultationer, vilket kan vara en förklaring till bättre resultat. 3

6 Karolinska Institutet - Bör liten bli stor? 1. Bakgrund och uppdrag I direktivet till utredningen om den högspecialiserade vården (Dir. 2014:56) konstateras att det finns ett behov av att se över hur den högspecialiserade vården kan koncentreras i högre grad än i dag i syfte att åstadkomma förbättrade vårdresultat, en mer jämlik vård samt ett mer effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser. Direktivet hänvisar till den intensiva kunskapsutvecklingen inom hälso- och sjukvården med introduktion av nya teknologier och metoder för diagnostik och behandling, särskilt inom den högspecialiserade vården, ställer allt högre krav på utbildning och fortbildning av berörd personal samt samverkan mellan företrädare från flera specialiteter. Att uppnå den volym och kompetens som behövs för att kunna tillhandahålla en god och effektiv vård kan på sikt bli mycket svårt för många landsting. Den högspecialiserade vården utgör en mindre del av det totala vårdutbudet, men fyller en viktig funktion i vårdkedjan. Nivåstrukturering handlar om att se över hela vårdprocessen så att den samlade vården för en patient blir så god som möjligt. Att fatta beslut kring flera olika högspecialiserade vårdinsatser parallellt kan öppna upp för en lämplig fördelning av det nationella arbetet på flera vårdgivare. Utredningen har uppdragit åt Medical Management Centrum (MMC), Karolinska Institutet, att systematiskt gå igenom vetenskapliga artiklar avseende sjukhusstorleks betydelse för vårdens kvalitet/resultat och kostnader/effektivitet. Med sjukhusstorlek avses bl.a. antalet vårdplatser, produktion, budget. I uppdraget ingår att gå igenom kunskapsläget för frågeställningen, analysera resultatet och om möjligt lyfta såväl fördelar som nackdelar med stora respektive små sjukhus. Vi har valt att bryta ned den övergripande frågeställningen i följande delfrågor: - Vilken betydelse har sjukhusstorlek för vårdkvalitet/vårdutfall och kostnader/effektivitet? - Hur stark är den samlade evidensen kring sambandet mellan sjukhusstorlek och vårdkvalitet/utfall och kostnader/effektivitet? - Vilka bakomliggande faktorer till sjukhusstorlekens betydelse är identifierade i litteraturen? - I vilken utsträckning diskuteras tänkbara förklaringar till påvisade samband mellan sjukhusstorlek, vårdkvalitet/kostnader och kostnader/effektivitet? Denna rapport disponeras enligt följande. Rapporten inleds med en kort metodbeskrivning (kap 2) och redovisning av sökresultat och urval av artiklar (kap 3). Resultatredovisningen i kap 4 är sedan indelad i tre delar och inleds med en översiktlig beskrivning av litteraturen. Därefter följer en resultatsammanställning av studierna om sambandet mellan volym och utfall. Dessa har indelats i diagnosspecifika primärstudier, generella primärstudier och diagnosspecifika systematiska litteraturöversikter publicerade I den tredje delen beskrivs och analyseras litteraturen om sjukhusstorlek och kostnader/effektivitet respektive skalekonomier. Framställningen avslutas med en diskussion av gjorda observationer samt reflektioner kring eventuella orsakssamband utgående från synpunkter som i huvudsak framförts i artiklarnas diskussionsavsnitt (kapitel 5).

7 2. Metod För att besvara ovan angivna forskningsfrågor har en litteraturanalys med systematisk sökning i följande fyra databaser genomförts: Cochrane (samtliga databaser), Medline (via PubMed), EMBASE samt Web of Science. Sökningen genomfördes i två steg. I steg ett avgränsades sökningen till systematiska litteraturöversikter. I steg två genomfördes en bredare sökning utan avgränsning avseende publikationsstatus, även opublicerade studier såsom konferensabstracts inkluderades. En kombination av nyckelord (hospital volume, outcome, economies of scale, economies of scope, cost-efficiency) och Medical Subject Headings, MeSH, (secondary care, tertiary healthcare) användes för att fånga all relevant litteratur som undersöker och analyserar förhållandet mellan sjukhusvolym och kliniska utfall och/eller kostnadseffektivitet. Sista sökningen i databaserna gjordes Därtill granskades referenslistor för att identifiera ytterligare artiklar som potentiellt inte infångats av vår sökstrategi. Syftet med litteraturanalysen är att identifiera och sammanställa den mest uppdaterade litteraturen av hög kvalitet med relevans för frågeställningen. Vi har samtidigt strävat efter att litteraturanalysen ska vara så heltäckande med avseende på diagnosområden och/eller kirurgiska metoder som möjligt. Vi har gjort vissa avgränsningar i vår litteraturanalys. Studier som enbart studerat sambandet mellan enskilda kirurgers behandlingsvolym och utfall exkluderats eftersom dessa bedömdes falla utanför den primära forskningsfrågan. Det innebär dock att vi inte systematiskt kunnat jämföra den relativa betydelsen av enskilda kirurgers behandlingsvolym mot sjukhusvolym. Samtidigt har kirurgers behandlingsvolym ingått som en viktig kontrollvariabel i flera inkluderade studier och vi har därför indirekt kunnat bedöma dess betydelse. Vår studie lider precis som flera andra litteraturanalyser av språkbias. Avgränsningen av studier publicerade enbart på engelska och skandinaviska språk kan ha inneburit att studier med ett delvis annat resultat publicerade på andra språk inte redovisas. 3. Sökresultat och urval Totalt resulterade vår sökstrategi i artiklar, varav uteslöts efter att titel och/eller abstract screenats för relevans. Efter att ytterligare artiklar identifierats via referenslistor (snöbollsmetod) och screenats för relevans granskades 276 full-textartiklar närmare för inkludering. För att inkluderas i litteraturanalysen krävdes att följande kriterier var uppfyllda (1) empiriska studier som mäter och kvantifierar samband mellan sjukhusstorlek (samtliga definitioner) och vårdkvalitet och/eller kostnadseffektivitet, (2) publicerade på engelska eller skandinaviska språk oberoende av publikationsstatus. Icke-empiriska studier, studier som inte har sjukhus som analysenhet och/eller förklaringsvariabel samt studier utan riskjustering för skillnad i patientsammansättning exkluderades. Sammanlagt inkluderades 96 studier i litteraturanalysen. 5

8 Potentiella artiklar identifierade och screenade (n=1117) Ori gina lartikla r/a bst ra c t publicera de e fte r s e nas t e SR (=598) Broa d scan f y lla i k uns ka ps l uc k or (n=6) Ex lude ra de artiklar då titel eller abst rac t int e rele v a nt/inte SR / dubbletter. (n=1056) Ex lude ra de artiklar då titel eller abstract nte i rel evant (n=483) Artiklar via snöbollsmetod (n=93) Artiklar som gra nska ts närmare för Relevans (n=276) Exk l ude ra de f ull-tex ta rt i klar (n=180) Analysenhet (n=25) Beroende var (n=2) Utanför aktuell tidsperiod (n=31) Ak t ue ll SRfinns (orgart.) (n=79) Dubbletter/Samm a emp.studie (n=15) Ejempiri sk studie ( n= 19 ) Bristfällig metodologisk kvalitet (n=9) Inkluderade studier HÄR SKA BILDEN SITTA (n=96) Figur 1. Litteratursökning och urval Såvitt vi har kunnat utröna publicerades den senaste generella systematiska litteraturanalysen ( systematic review of systematic reviews ) om sambandet mellan storlek (volym) och (kliniskt) utfall år 2013 (Pieper et al 2013). Pieper et al. (2013) är en systematisk litteraturanalys av samtliga publicerade diagnosspecifika litteraturanalyser av förhållandet mellan sjukhusvolym och kliniskt utfall fram till juli Artiklar som enbart studerade förhållandet mellan enskilda kirurgers behandlingsvolym (case-load) och kliniskt utfall hade uteslutits. Pieper et al (2013) tillämpar även strikta exklusionskriterier med avseende på metodologisk kvalitet. Vi har valt att betrakta den artikeln som en indexpublikation. Det innebär att vi valt att i vår analys endast inkludera diagnosspecifika systematiska översikter som publicerats efter juli När det gäller diagnosspecifika primärstudier har på motsvarande sätt två urvalskriterier tilllämpats 1) publicerad efter publikationsdatum för senaste diagnosspecifika litteraturanalys på aktuellt område, alternativt 2) ingen tidsgräns i det fall en systematisk litteraturanalys på diagnosområdet helt saknas. Författarna tog fram ett dataabstraktionsformulär, med vars hjälp information insamlad vid genomläsning av artiklarna strukturerades och dokumenterades för att möjliggöra jämförande analys och kategorisering av fynden. Exempel på kategorier är studiedesign, volymdefinitioner, utfallsmått, riskjustering för patientsammansättning och andra kontrollvariabler. 6

9 Hela materialet redovisas i en excel-fil som nås via nedanstående länk: https://www.dropbox.com/sh/rrykqms8hshnts8/aaalzxlgnyj7nfo7pgub77ija?dl=0 Detta omfattande material har kondenserats till en översiktlig tabell som finns tillgänglig i en excel-fil på: https://www.dropbox.com/sh/l8356mu0kmd6tfe/aadh62kt8p4ov94ps8rpdrcqa?dl=0 Tabell 1 är en sammanställning av de diagnosspecifika primärstudierna, tabell 2 de diagnosspecifika systematiska litteraturanalyserna och tabell 3 är en kvalitetsvärdering av de diagnosspecifika litteraturanalyserna enligt AMSTAR (Shea et al 2007). 4. Resultat och analys 4.1. Studier av samband mellan volym och utfall Översiktlig analys Av de 96 artiklarna bedömer vi att 47 är diagnosspecifika primärstudier, 4 generella primärstudier, 8 diagnosspecifika litteraturanalyser, och 13 artiklar som fokuserar på kostnader, effektivitet eller skalekonomier. Kostnadsartiklarna behandlas i avsnitt 4.2. Därutöver ingår 10 generella litteraturanalyser samt 14 artiklar av diskussionskaraktär i vår översikt de analyseras i kapitel 5. Överlappningar mellan kategorierna föreligger och då har vi klassificerat artikeln utifrån huvudsaklig tyngdpunkt. För systematiska litteraturöversikter har en kvalitetsvärderingsmodell som bygger på ett verktyg för att kritiskt värdera den metodologiska kvaliteten i systematiska litteraturanalyser assessment of multiple systematic reviews (AMSTAR) framtagits av Shea et al (2007). Den ställer i huvudsak följande metodkrav på systematic reviews : att litteratursökning och urval genomförs av (minst) två oberoende forskare, att risk för publikationsbias liksom studiekvalitet kritiskt värderas samt att adekvata metoder för att syntetisera resultaten används. De senaste litteraturanalyser fäster också stor uppmärksamhet vid krav på primärstudier bl.a. genom att ta fasta på kritik som framförts mot tidigare studier. Sammanfattningsvis kan sägas att analys av samband mellan sjukhusvolym och medicinskt utfall förutsätter att utfallsmåtten riskjusteras och att man vid jämförelser korrigerar för skillnader i patientsammansättning och sjukhusens egenskaper. Vår översikt visar att hållningen år 2015 är att inga slutsatser kan dras från studier som inte beaktat dessa metodkrav. Både kraven på kvalitetsvärdering av systematiska översikter och en bedömning av hur väl de i översikterna ingående primärstudierna fyllt metodkraven genomsyrar den analys som gjorts i vår indexpublikation (Pieper et al 2013). Den sammanfattar också väl kunskapsläget vad gäller litteraturanalyser av diagnosspecifika studier. Vi återger därför artikelns innehåll i huvuddrag. Totalt ingår 32 diagnosspecifika litteraturanalyser som tillsammans täcker 14 skilda kirurgiska ingrepp. Samtliga fem artiklar inom tjock- och ändtarmscancer uppvisar tendens för att högvolym (HV) sjukhus har lägre mortalitet än lågvolym (LV) sjukhus. Författarna konstate- 7

10 rar dock att de senast publicerade litteraturanalyserna uppvisar relativt begränsade effekter och att sambandet tycks starkast för sambandet mellan HV och överlevnad. Till skillnad från evidensläget för tjock- och ändtarmscancer saknas en aktuell litteraturanalys inom diagnosområdet aortabråck (buk). Av de fyra publicerade artiklarna uppvisar samtliga fyra evidens eller moderat evidens för ett negativt samband mellan HV sjukhus och lägre mortalitet. Författarna påtalar att den enda metaanalys som genomförts har stora metodologiska brister. En aktuell metaanalys inom bypassoperationer/pci uppvisar små effekter till stöd för ett negativt samband mellan HV och mortalitet. Efter sammanvägning med två tidigare litteraturanalyser konkluderar författarna att det finns moderat evidens för ett volym-utfallförhållande. Baserat på två litteraturanalyser av moderat kvalitet konkluderar Pieper et al (2013) att sambandet mellan volym och utfall inom knäledskirurgi är oklart. Av samtliga diagnos-områden som ingår i översikten återfinns det starkaste sambandet mellan volym och mortalitet inom bukspottskirurgi. Två litteraturanalyser som publicerats på området uppvisar båda konsistenta och övertygande samband. Den enda litteraturanalys som finns publicerad inom artärkirurgi (nedre extremitet) tycks tala för samband mellan volym och mortalitet, även om effekterna är förhållandevis små. Pieper et al (2013) konkluderar även att det finns tillräcklig evidens till stöd för att fastställa ett negativt samband mellan HV och mortalitet inom obesitaskirurgi, matstrupscancer, en inom lungcancer, radikal prostatektomi, bröstcancer, radikal cystektomi samt nefrektomi. Vad gäller endarterektomi (halsartär) konstaterar författarna att trots att flera primärstudier stödjer samband mellan volym och utfall har den systematiska litteraturanalysen så stora metodologiska svagheter att evidensläget är svårt att bedöma Diagnosspecifika primärstudier Inledningsvis bör det noteras att de inkluderade studierna uppvisar stora inbördes skillnader i studiedesign och definition av brytpunkter för hög (HV) respektive låg volym (LV). Det medför begränsade möjligheter för att genomföra en kvantitativ syntes av resultaten. Likaså bör jämförelser av resultat och tröskelvärden inom och mellan diagnosområden göras med viss försiktighet. Majoriteten av studierna har t.ex. valt att modellera volym som en kategorisk istället för kontinuerlig variabel. En risk är därmed att s.k. outliers, dvs. extremvärden (felaktigt) ökar det statistiska sambandets styrka så att det når signifikans samt att vi har begränsad information om sambandets form (linjärt, avtagande etc.) (Richardson et al 2013). Det finns även en risk att de tröskelvärden som valts för att definiera HV resp. LV ibland är godtyckliga. Så har t.ex. volymgränser i vissa studier valts för att säkerställa lika stora patientvolymer i respektive kategori. Mot bakgrund av den relativt begränsade evidens som idag finns kring underliggande förklaringsmekanismer för volym-utfallrelationen är det slående att en majoritet av studierna inte kontrollerar för vad som i teorin torde utgöra viktiga förklaringsvariabler. Endast 8/53 (15 %) (Shi et al (2013:22); Shi et al (2013:28); Karamlou et al (2014); Lu et al (2014); Enomoto et al (2014); Porembka et al (2014; Joynt et al (2011) Falcoz et al (2014)) av de granskade primärstudierna som analyserar betydelse av sjukhusstorlek för diagnosspecifika kliniska utfall (mortalitet) har samtidigt kontrollerat för enskilda operatörers (kirurgers) behandlings-volym. 8

11 I tre studier kunde demonstreras att den oberoende effekten av sjukhusstorlek försvann vid kontroll för enskilda kirurgers behandlingsvolym. Långt färre - 1/53, motsvarande 2 % (Tung et al 2014) av primärstudierna - har kontrollerat för processfaktorer och rutiner för att säkerställa god vårdkvalitet. Det bör även nämnas att samtliga granskade studier mäter samband mellan diagnosspecifik (patient)volym och utfall. I ett fåtal studier (7/40) utgör total sjukhusvolym en kontrollvariabel. Vi kan även konstatera att både den publicerade och opublicerade litteraturen i hög grad är kontextbunden. Majoriteten (34 av 53) studier är publicerade i USA. Flera av dessa studier bygger dessutom på register som enbart täcker Medicare-befolkningen, dvs. individer äldre än 65 år, vilket innebär en ytterligare inskränkning i generaliserbarhet av resultaten. Näst vanligast (10) är studier från Asien, i synnerhet Japan och Taiwan. Ett mindre antal studier (6) är publicerade i Västeuropa (Storbritannien, Nederländerna, Tyskland, Frankrike, Sverige). Dessa metodologiska reservationer är självfallet viktiga att beakta i samband med att slutsatser utifrån litteratursammanställningen dras. Av dessa skäl har vi även avstått från att redovisa sambandens storlek och styrka och istället valt att indela resultaten i tre kategorier: 1) negativt signifikant samband mellan hög volym och låg mortalitet (evidens), 2) negativt ickesignifikant samband (tendens) och 3) positivt eller icke-signifikant samband (ingen evidens). Av de 43 primärstudier som har mortalitet som primärutfall uppvisar en klar majoritet (37 av 43 studier, dvs. 86 %) evidens (31 studier) eller tendens (6 studier), ett resultat som är helt i linje med de flertalet generella litteraturöversikter över volym-utfallrelationen som publicerats från 1997 och framåt (se avsnitt 6, Slutsatser och diskussion). Ingen av studierna uppvisar ett signifikant positivt samband mellan volym och mortalitet, dvs. att låg volym skulle vara gynnsamt för låg mortalitet. Samtliga sex studier som visar ett positivt samband saknar signifikans. Detta samband gäller även, om än svagare, för de studier som har komplikationer och/eller återinläggningar som primärt eller sekundärt utfallsmått. En knapp majoritet (12 av 22 studier, dvs. 55 %) uppvisar evidens (10 studier) eller tendens (2 studier) för samband mellan volym och komplikations- eller återinläggningsfrekvens. Av de resterande tio studierna visade tre ett signifikant positivt samband mellan volym och komplikationsrisk, i övriga studier kunde signifikans inte fastställas. I två tredjedelar av studierna som har fler än ett utfallsmått korrelerar komplikationsrisk och mortalitet. Av de studier som analyserat sambandet mellan volym och vårdtid respektive volym och kostnader är sambanden mindre entydiga. En knapp majoritet (6 av 11 studier) uppvisar evidens för samband mellan högre patientvolym och kortare vårdtid. När det gäller kostnader är sambandet det omvända: en knapp majoritet (7 av 13 studier) uppvisar ingen evidens för samband mellan högre volym och lägre kostnader. En sammanställning av de diagnosspecifika primärstudierna enligt diagnos eller åtgärd återfinns i Tabell 1 i elektronisk bilaga https://www.dropbox.com/sh/l8356mu0kmd6tfe/aadh62kt8p4ov94ps8rpdrcqa?dl=0 Tabellen sammanfattar de resultat som beskrivits ovan samt redovisar korrelationsstyrka (procentuell skillnad i mortalitet mellan HV och LV) i de fall det finns angivet. 9

12 Som påpekats tidigare har studier som inte justerat för patientsammansättning uteslutits från denna översikt. Av de 53 casemix-justerade studier som ingår i resultatsammanställningen når 9 studier upp till den högre kvalitetsgraderingen genom att justering vid sidan samsjuklighet (komorbiditet) även gjorts för socioekonomiska faktorer. I en retrospektiv studie (Singla et al 2011) analyseras patienter med komplikationer till följd av levercirrosis under åren i syfte att studera förekomsten av volymfördelar vid sådan behandling. Sjukhus delades in tre lika stora volymkategorier utifrån antal intagna med cirrosdiagnos per år; låg volym (1-40), medium volym (41-87) och hög volym (>87). I studien justerades för patientdemografi (ålder, kön, etnisk tillhörighet) samt sjukvårdsförsäkring som kan betraktas som en proxy för socioekonomi. Ett validerat komorbiditetsindex (Elixhausermetoden) som baseras på en sammanvägning av ICD-9 koder och DRG användes för att justera för samsjuklighet. En fyrgradig skala (0-3) utnyttjades för att klassificera patienter utifrån grad av samsjuklighet. Fördelen med detta index är enligt författarna att det exkluderar diagnoser som är ett resultat av behandlingskomplikationer snarare än underliggande komorbiditet (Singla et al 2011). Vid den multivariata statistiska analysen kontrollerades även för antal vårdplatser samt status som universitetssjukhus. Resultatet av analysen visar att behandling vid HV sjukhus ger lägre mortalitet: hazard ration (HR 0,88; 95% KI 0,83-0,92). Medan en volymfördel således kunde fastställas för studiens primärutfall slutenvårdsmortalitet visade analysen att vårdtid samt kostnader tenderade att vara högre vid högvolym sjukhus än lågvolym sjukhus samt att HV sjukhus i signifikant högre utsträckning var större med avseende på antal vårdplatser samt oftare hade status som universitetssjukhus Generella primärstudier Vid sidan av de diagnosspecifika primärstudier som sammanställts och redovisats ovan finns ett mindre antal studier i vilka patientvolym, sjukhusstorlek eller sjukhuskaraktäristik istället för diagnosområde eller kirurgiskt metod står i förgrunden. I en nyligen publicerad studie jämförs volym-utfallsambandet för åtta olika diagnosområden vid fem separata två-årsperioder mellan 2000 och 2009 (Reames et al 2014). I studien ingick drygt 3 miljoner patienter över 65 år som behandlats för någon av följande diagnoser: esofagektomi, kolektomi, pankreatektomi (GI); aortaklaffbyte, mitralklaffbyte, koronar-bypass (kardiologi); aortabråck, endarterektomi karotis (kärlsjukdomar). Studien baseras på en nationell administrativ databas som täcker samtliga patienter över 65 år som ingår i den statliga sjukvårdsförsäkringen Medicare. Riskjustering för skillnad i patientsammansättning gjordes för demografi (ålder, kön, etnisk tillhörighet) samt komorbiditet enligt Elixhauser-metoden. Patientvolym modellerades både som kontinuerlig och kategorisk variabel i fem inbördes lika stora kvintiler (mycket låg, låg, medel, hög, mycket hög) som varierade med diagnosområde. Ett signifikant negativt samband mellan volym och slutenvårdsmortalitet kunde fastställas för samtliga åtta ingrepp och detta samband kvarstod över tid. I fem av åtta ingrepp ökade sambandet i styrka över tid, dvs. betydelsen av hög patientvolym för lägre mortalitet ökade från 2000 till Sambandet analyserades separat för respektive två-årsperiod med hänsyn till longitudinella förändringar. Störst effekt observerades för pankreatektomi, i absoluta tal minskade den justerade odds ration från (OR 5,83: 95 % KI 3,64 9,36) år 2000 till (OR 3,08: 95 % KI: 2,07 4,57) år 2009 medan det svagaste sambandet observerades för kolektomi där 10

13 mortaliteten var i stort sett oförändrad (OR 1,08: 95 % KI 1,01 1,15) år 2000 jämfört med (OR 1,20: 95 % KI 1,13 1,28) år Studiens resultat indikerar enligt Reames et al att volym-utfallsambandet är stabilt över tid och tycks gälla oberoende av de tekniska innovationer som införts i sjukvården och lett till ökad patientsäkerhet och därmed förbättrad överlevnad vid kirurgiska ingrepp. Författarna framhåller även att givet avsaknad av detaljerad information om enskilda sjukhus resultat samt vid små patientvolymer såsom högriskingrepp, t.ex. pankreatektomi och esofagektomi, i vilka statistisk signifikans inte kan fastställas för resultatindikatorer är patientvolym alltjämt en relevant proxy för (indirekt mått på) kirurgisk kvalitet. För ingrepp som genomförs med större frekvens, t.ex. hjärtkirurgi och kolektomi, fungerar enligt författarna direkta mått såsom komplikationer och funktionellt utfall som tillförlitlig evidens för kirurgisk kvalitet. (Reames et al 2014). I en studie baserad på cancerregisterdata från Pennsylvania jämförs sjukhus med olika status och struktur (Friese et al 2010). I studien som baseras på data från 1998 och 1999 ingick totalt patienter som behandlats i slutenvården för någon av följande cancerformer: kolorektal, prostata, endometriel, livmoder, hals och huvud, lungor, matstrupe, bukspottkörtel. Av sex variabler (undervisningsintensitet, antal vårdplatser, cancerprogram (NCI), cancer-program (COC), avancerad kirurgi, patientvolym) uppvisade endast status som cancerprogram (NCI) signifikant samband med 30 dagars mortalitet efter riskjustering för patientsammansättning och sjuklighet. En förklaring till att volym inte var signifikant kan enligt författarna bero på att av de inkluderade cancerkategorierna var det endast ett fåtal där ett volym-utfallsamband belagts i tidigare studier och att andra cancerformer möjligen skulle ge ett annat resultat. En studie som utnyttjar utskrivningsdata från 2008 jämför lokala sjukhus i Florida utifrån struktur och status (Carretta et a, 2013). I studien ingick knappt 2 miljoner patienter fördelade i fyra volymmässigt lika stora diagnosområden (hjärtinfarkt, hjärtsvikt, stroke och lunginflammation). Fem variabler: anslutning till sjukvårdsnätverk, vinstdrivande, universitetssjukhus, antal vårdplatser och patientvolym analyserades. Volym uppvisade ett signifikant negativt samband med 30 dagars mortalitet för alla diagnosområden med undantag av lunginflammation. Stora sjukhus (fler än 300 vårdplatser) uppvisade nästan genomgående ett signifikant positivt samband med 30 dagars mortalitet Diagnosspecifika systematiska litteraturanalyser Vi har sammanställt vår bedömning av de diagnosspecifika litteraturanalyserna i Tabell 2 (se elektronisk bilaga). https://www.dropbox.com/sh/l8356mu0kmd6tfe/aadh62kt8p4ov94ps8rpdrcqa?dl=0 I den anger vi publikationsår, antal studier som ingår i översikten, hur många som visar evidens respektive tendens eller ingen evidens samt resultat av metaanalys i de fall en sådan genomförts. Till skillnad från Pieper et al (2013) har klassificeringen evidens och moderat evidens i denna tabell slagits samman till en kategori evidens för att bättre överensstämma med den övriga resultatsammanställningen. Samtliga systematiska litteraturanalyser som publicerats åren uppvisar evidens för ett positivt samband mellan hög volym och mortalitet. En kritisk granskning och värdering av 11

14 den metodologiska kvaliteten för respektive systematisk litteraturanalys visar att dessa generellt håller acceptabel eller hög kvalitet (se Tabell 3, elektronisk bilaga). https://www.dropbox.com/sh/l8356mu0kmd6tfe/aadh62kt8p4ov94ps8rpdrcqa?dl=0 Ibland ofullständig information har medfört att vi inte fullt ut kunnat värdera kvaliteten av ingående primärstudier. I de fall det angivits har vi dock endast inkluderat studier som riskjusterats vid summering av resultaten. Metodologiska brister i de ingående studierna har medfört att endast ett mindre antal av studierna har ingått i metaanalys eller slutlig resultatsummering. Trots att resultatsammanställningen ger en tämligen entydig bild till fördel för HV sjukhus finns vissa förbehåll som är viktiga att framhålla vid tolkning av resultaten. I likhet med de primärstudier som sammanställts och redovisas i denna rapport är de studier som ingår i de systematiska litteraturanalyserna heterogena med avseende på studiedesign, volymdefinitioner och tidsgränser avseende primärutfall (mortalitet). Det framgår t.ex. att det finns geografiska variationer, ett HV sjukhus i en region kan definieras som LV i en annan region, med begränsad jämförbarhet som följd. Det kan också konstateras att hög volym i många fall avser relativt låga volymer. Ett belysande exempel är radikal prostatektomi (RP), där studier visar att 80 procent av kirurgerna i USA utför 10 eller färre RP och endast 5 procent utför fler än 50 RP per år (Trinh et al 2013). Gemensamt för flera av de diagnosspecifika litteraturanalyserna är att avsaknaden av evidens av högsta kvalitetsgradering gör det svårt att fastställa adekvata tröskelvärden för patientvolym per år. Det har även påpekats att för vissa ingrepp saknas diagnosspecifika riskjusteringsinstrument, vilket riskerar att övervärdera effekten av patientvolym på kliniskt utfall (Eskander el al 2014). Det har noterats att sambandet kan vara starkare i vissa subgrupper, såsom de mest komplexa, högrisk- och svårt sjuka patienterna som behandlas vid intensivvårdsavdelningar (Abbenbroek et al 2014; Caputo et al 2014). I den systematiska litteraturanalysen av intensivvård konstaterades även att sambandet mellan volym och utfall var icke-linjärt och att de gynnsamma effekterna av HV avtog efter en volym motsvarande 450 patienter per år enligt en studie, medan en annan studie fastställde det övre tröskelvärdet till 711 patienter per år (Abbenbroek et al 2014). En välgjord systematisk litteraturanalys kännetecknas bl.a. av systematik vid sökning i databaser och tillämpning av strikta inklusions- och exklusionskriterier. Ett exempel på det senare är en litteraturanalys av volym-utfallsambandet för leverkirurgi (Richardson et al 2013) där sökning gjorts i Cochrane, Medline samt EMBASE för perioden I studien uteslöts bl.a. studier som inkluderade data äldre än tio år i förhållande till publikationsdatum, något som är vanligt förekommande i primärstudier. Därtill inkluderades endast den senaste artikeln i de fall samma datamaterial låg till grund för flera studier för att undvika överlappning och potentiell statistisk bias. Totalt inkluderades 17 artiklar i litteraturanalysen. Till skillnad från flera av de övriga litteraturanalyser som ingår i denna översikt har Richardson et al gjort separata analyser av sambandet volym-mortalitet beroende på vilken typ av volymindelningar som gjorts i primärstudierna. I ett första steg analyseras 12 studier där en indelning i två dikotoma volymgrupper gjorts. Det sammantagna resultatet visar ett starkt samband mellan låg volym och högre mortalitet (OR 2,0: 95 % KI 1,6 2,4). I nästa steg genomfördes en meta-analys av fem av dessa 12 studier som justerat för case-mix och andra 12

15 kontrollvariabler. Efter riskjustering försvagades sambandet (pooled OR 1,5: 95 % KI 1,0 2,1) som precis nådde statistisk signifikans (P=0,03). Åtta studier hade fler än två volymgrupper och eftersom de lägsta och högsta volymkategorierna tenderade att vara avsevärt lägre resp. högre än vid en dikotom jämförelse valde författarna att analysera dessa separat. Denna meta-analys kunde demonstrera ett påtagligt starkare effektsamband (pooled OR 3,2: 95 % KI 1,7 5,8). Dessa åtta studier uppvisade dock stor heterogenitet (I 2 =92,8 %) sinsemellan. Författarna konkluderade att ett starkt negativt samband mellan hög volym och lägre mortalitet kan fastställas för leverkirurgi samt att ett visst belägg för ett dos-responssamband, d.v.s. jämförelser mellan mycket HV och mycket LV ger större effektutslag än jämförelser mellan HV och LV. Samtidigt är enligt författarnas beräkningar genomsnitts-volymen för LV sjukhus tre leverkirurgipatienter eller färre per år, vilket av författarna framhålls som ett mycket lågt värde som riskerar att skapa skevheter i jämförelser mellan LV och HV sjukhus (Richardson et al 2013) Tröskelvärden Vid vår genomgång av inkluderade studier kan vi konstatera att endast i ett fåtal studier har tröskelvärden kunnat fastställas. Gemensamt för flera av dessa är att volym modellerats som både kategorisk och kontinuerlig variabel. Genom den senare analysmetoden kan vi få kunskap om sambandets utseende, dvs. om det är linjärt eller icke-linjärt och vid vilka volymer sambandet i så fall planar ut eller avtar, istället för jämförelser som bygger på ofta godtyckliga volymindelningar. I en välgjord studie av kirurgiska metoder vid byte av aortarot (Hughes et al 2013), i vilken totalt patienter vid 741 nordamerikanska sjukhus ingick och resultaten baseras på inrapporterade uppgifter till ett kvalitetsregister, konstaterades att volym-utfallförhållandet var icke-linjärt oberoende av om det modellerats som kategorisk eller kontinuerlig variabel. Ett signifikant negativt samband mellan LV och högre mortalitet konstaterades och detta samband var starkast bland sjukhus som genomförde färre än ingrepp per år, dvs. varje volymökning inom detta spann ger störst effektutslag i form av lägre mortalitet. Studien anger inte någon optimal volymnivå. Studiens design medgav inte heller kontroll för enskilda kirurgers behandlingsvolym. En studie av ortotopisk hjärttransplantation omfattande patienter vid 141 nordamerikanska sjukhus (Arnaoutakis et al 2012) indikerar att ett nedre tröskelvärde (miniminivån) med avseende på ettårsmortalitet för patienter med låg risk går vid 10 transplantationer per sjukhus och år. För patienter med högre risk är det nedre tröskelvärdet 35 transplantationer per sjukhus och år. I studien, som inte anger någon optimal nivå, konstateras samtidigt att ett sådant högt tröskelvärde kan vara svårt att implementera i praktiken mot bakgrund av att endast 9 sjukhus i USA vid studiens publicering nådde över denna behandlingsvolym. I en studie av pediatrisk extrakorporal membranoxygenering (ECMO) publicerad 2014 (Freeman et al 2014) fastställdes det nedre tröskelvärdet (miniminivån) för förbättrad överlevnad till 22 patienter per sjukhus och år. I studien ingick patienter under 18 år. Givet att volymgränserna är känsliga för indikationsklassificering framhåller författarna att ytterligare studier krävs för att validera den fastställda minimigränsen. I en stor studie av mortalitet och kostnader för strokevård i Japan under 2010 konstaterades ett signifikant negativt volym-utfallsamband för samtliga stroke-subgrupper (Tsugawa et al 13

16 2013). Studien som omfattade patienter vid 796 sjukhus fann även att sambandet mellan volym och slutenvårdsmortalitet inte var helt linjärt och planade ut efter cirka 50 utskrivningar per halvår, dvs. att den gynnsamma effekten av hög volym planade ut efter detta tröskelvärde. Sjukhus i mellanskiktet avseende volym ( patienter) uppvisade ingen statistisk säkerställd skillnad i mortalitet jämfört med högvolymsjukhus (>100 patienter). I en tysk studie från 2014 (Hentschker & Mennicken 2014), omfattande patienter med bråck i bukaortan vid 386 sjukhus och patienter med höftledskirurgi, indelades patienterna i fem lika stora volymgrupper för de två kirurgiska åtgärderna. Vid jämförelse med den lägsta volymgruppen (3-15 patienter per sjukhus) för aortabråck visade volymgrupp tre (26-39 patienter per sjukhus) och fyra (40-67 patienter per sjukhus) signifikant lägre mortalitet. I den högsta volymgruppen ( patienter per sjukhus) kunde ingen statistisk säkerställd skillnad jämfört med lägsta volymgruppen fastställas men det kan enligt författarna bero på att endast 15 sjukhus ingick i femte volymgruppen. Någon statistiskt signifikant skillnad mellan två angränsande volymgrupper kunde inte fastställas. Vad gäller höftledskirurgi visade en jämförelse mellan den lägsta (10-58 patienter per sjukhus) och högsta volymgruppen (fler än 82 patienter per sjukhus) en statistiskt signifikant skillnad i mortalitet till fördel för högvolymsjukhusen. Skillnaderna mellan två angränsande volymgrupper var statistisk signifikant i samtliga fall utom mellan den andra och tredje gruppen. I en nyligen publicerad studie av komplex lever-, bukspottskörtel- och gallvägskirurgi (hepatico-pancreatico-biliarkirurgi, HPB) i USA utnyttjades två separata databaser Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER-Medicare) från och Nationwide Inpatient Sample (NIS) från (Schneider et al 2014). Totalt ingick patienter i SEER- Medicare-studien som indelades i tre volymgrupper: lågvolym (1-3 patienter per sjukhus per år, LV), mellanvolym (4-10 patienter per sjukhus per år, MV) samt högvolym (fler än 11 patienter per sjukhus per år, HV). Mortaliteten halverades när patienter behandlades vid högvolymsjukhus (5,4 %) jämfört med lågvolymsjukhus (10,5 %). NIS-data från 2010 användes för att fastställa i vilken utsträckning en dos-responseffekt kunde identifieras bland högvolymsjukhus, d.v.s. om utfallet kontinuerligt förbättras då volymerna höjs. År 2002 behandlades drygt hälften (56 %) av patienter vid HV-sjukhus. Schneider et al (2014) noterade att år 2010 när denna andel hade ökat till över tre fjärdedelar (78,5 %) försvann de volymbaserade skillnaderna i slutenvårdsmortalitet (HV 4,2 % vs. MV 5,2 % vs. LV 2,4 %; P=0,31). Sjukdomar som kräver denna synnerligen komplicerade operation är ovanliga och antalet behandlade patienter lågt, vilket framgår av indelningen i låg-, mellan- och högvolymsjukhus. Författarna identifierade emellertid också sjukhus, till vilka ett större antal patienter koncentrerats. Sjukhus som genomförde över 150 HPB-åtgärder per år uppvisade en signifikant lägre mortalitet (2,1 %) än sjukhus i volymspannet HPBåtgärder (4,6 %) (P=0,04). Studien tyder på att åtminstone för komplicerade kirurgiska åtgärder ger mycket stora volymer ytterligare en kvalitetsfördel. 4.2 Produktivitet och skalekonomier Kostnadsanalyser De flesta studier som analyserat relationen mellan produktionsvolym och kostnader gäller högspecialiserade verksamheter. Dessa visar en tendens mot skalfördelar, d.v.s. lägre enhetskostnader vid stigande volymer. Sambanden är emellertid inte enkla eller linjära. En tvärsnittsstudie av intensivvårdsenheter i England (O Neill et al 2000) fann visserligen att enhets- 14

17 kostnaderna minskade vid högre volymer (mätt som antal intensivvårdsdagar), men effekten var mest påtaglig för enheter med lägre behandlingsintensitet. Effekterna avklingar då patienternas komplexitetsgrad ökar. En av studiernas styrkor var att materialet analyserats med volym som en kontinuerlig och inte dikotom variabel. Kostnadsreduktionen följde den minskande gränsnyttans lag, d.v.s. minskade i storlek med växande volymer. Exempel på högspecialiserade verksamheter som studerats med avseende på kostnader är cochleaimplantat vid hörselnedsättning (Barton et al 2004), kirurgisk behandling av cancer i munhålan (Chen et al 2013) och pancreatikoduodenektomi (Enomoto et al 2014). I det första fallet uppstod kostnadsfördelen vid större volymer genom lägre personalkostnad per patient, och effekten planade ut vid nio operationer på barn och tjugo operationer på vuxna per år. Vid oral cancer var både kostnaden för primärbehandlingen och de totala sjukvårdskostnaderna per patient under det första året signifikant högre för sjukhus med låga volymer detsamma gällde med kirurg som observationsenhet. Sjukhus och kirurger indelades i tre volymkategorier: låg (1-39 operationer årligen för sjukhus, 1-8 operationer för kirurger), mellan (40-76 operationer och 9-21 operationer) samt hög ( operationer och operationer). Vid pancreaskirurgi hade högvolymsjukhus med höga case-load per kirurg lägre mortalitet, fem dagar kortare medelvårdtid och signifikant lägre kostnad per patient än lågvolymsjukhus med låga case load per kirurg. Tröskelvärdena var 11 operationer för sjukhus och 5 operationer för kirurger. I högspecialiserad verksamhet är patientvolymerna oftast små, vilket exemplen ovan demonstrerar. Två studier har identifierats som analyserat kostnadsbilden för större patientgrupper. Båda gjorde justeringar för både patient- och sjukhuskarakteristika. Shi et al (2013) rapporterade ett registermaterial om nära patienter. Kostnaderna för en bröstcanceroperation var signifikant lägre på högvolymsjukhus än på lågvolymsjukhus det gällde både för sjukhusvolym (skillnaden var 12 %) och kirurgernas case-load (antal patienter per kirurg) (skillnaden var 26 %). För strokepatienter (över i den aktuella studien) var resultaten inte lika entydiga (Tsugawa et al 2013). Sjukhusen indelades i tre kategorier: lågvolym (10-50 patienter under ett halvår), mellanstorlek ( patienter) och högvolym (över 100 patienter). Lågvolymsjukhusen hade signifikant högre sjukhusmortalitet (odds-ratio 1,45) men 8 % lägre kostnad per patient än högvolymsjukhusen. Den statistiska associationen mellan volym och mortalitet var signifikant i samtliga tre grupper av strokepatienter (subaraknoidal blödning, trombotisk stroke och hemorragisk stroke). Högvolymsjukhusen hade signifikant högre enhetskostnad för subaraknoidal blödning, medan skillnaderna i de två övriga grupperna inte var signifikanta. Som också denna del av översikten visar dominerar studierna av kirurgiska åtgärder litteraturen. För dessa gäller att vårdepisoden är väl avgränsad, utfallsmåtten relativt lätta att definiera och mäta och uppföljningsperioden kan vara kort (t.ex. 30 dagar efter utskrivning). Resultaten kan svårligen generaliseras till kroniska sjukdomar med variationer i symptomgrad och återfall. Av särskilt intresse är därför att noggrannare redovisa en studie av sambanden mellan sjukhusvolym, vårdprocesser, utfall och kostnader för hjärtsviktspatienter (Joynt et al 2011). Denna registerstudie omfattade över sjukhus i USA och fler än 1 miljon patienter. Sjukhusen kategoriserades i lågvolym ( patienter under den 23 månader långa uppföljningstiden), mellan ( patienter) och hög (över 400 patienter). Utfallsmåtten var sjukhusmortalitet, mortalitet efter 30 dagar och återinläggningar inom 30 dagar; samtliga riskjusterade. Den multivariata analysen gjordes med volym som kontinuerlig variabel och med standardiseringar för sjukhus- och patientkarakteristika. Av särskilt intresse var att också vårdprocessen bedömdes i form av diagnosspecifika kvalitetsindikatorer: procentandel patien- 15

18 ter som erhöll instruktioner inför utskrivning, bedömning av hjärtats vänsterkammarfunktion, adekvat medicinering för nedsatt vänsterkammarfunktion och rökavvänjningsrådgivning. Resultaten visade en positiv statistisk association mellan volym och sammanvägt kvalitetsindex och negativ association mellan volym och utfall (mortalitet och återinläggningar). I det senare fallet är sambandet inledningsvis lineärt, men når en platå vid patienter behandlade under 23 månader. Ytterligare reduktion av mortalitet eller andel inläggningar sker inte efter detta volymspann. Intressant nog stiger kostnaderna per behandlad hjärtsviktspatient med ökande volymer, dock så att kostnadsökningen är mindre markant i högvolymgruppen av sjukhus. Vid en jämförelse mellan låg- och högvolymgrupperna framgick att ett högvolymsjukhus har ett kvalitetsindex som är 13,5 % högre och en återinläggningsfrekvens som är 18 % lägre än vid ett lågvolymsjukhus. Samtidigt är kostnaden per patient 400 dollar högre. Författarna anser att kvalitetsvinsten motiverar den högre kostnaden, men påpekar att långtidsuppföljning krävs för att ge ett uttömmande svar på om så är fallet. Författarna diskuterar också hur dessa resultat kan förklaras. En möjlighet är att större erfarenhet relaterad till högre volymer är parad med beredskap att följa riktlinjer och därmed leder till högre kvalitetsindex. En studie som citeras i artikeln har dock visat att följsamhet mot kvalitetsstandarderna inte automatiskt leder till bättre utfall i form av minskad mortalitet eller färre återinläggningar. Endast en studie av en rutinåtgärd identifierades. Vid blindtarmsoperation på barnpatienter fann Lee et al (2013) att universitetsanknytning, låg totalvolym av barnpatienter och låg personaltäthet (antal sjuksköterskor per vårddygn) var karakteristiskt för lågkostnadssjukhus. Kostnadsfördelar för mellanstora och stora sjukhus kunde man finna enbart vid okomplicerad blindtarmsinflammation. Den generella slutsatsen var att stora barnsjukhus har en ofördelaktig kostnadsstruktur Stordriftsfördelar? Den tidigaste identifierade studien av möjliga skalfördelar gällde urologi och publicerades år 1990 (Munoz et al 1990). Studien genomfördes på ett universitetssjukhus och analyserade kostnadsskillnader mellan urologer med högt antal patienter jämfört med urologer med lägre patientantal. De sistnämnda hade sämre utfall, högre kostnader per patient och kostnader som översteg DRG-ersättningen. För patienter med förplanerad behandling konstaterades en signifikant negativ korrelation mellan volym och enhetskostnad (Pearsons korrelationskoefficient - 0,129). Patienterna hade emellertid inte riskjusterats och författarna påpekar att effekten kan bero på att läkare med lägre volymer behandlar mer komplicerade fall. Huvuddelen av de artiklar som behandlar skalfördelar genomför ekonometrisk analys av registerdata. T.ex. Li och Rosenman (2001) fann att diagnostiska och terapeutiska åtgärder utgör substitut till kärntjänsten sluten sjukhusvård, d.v.s. att högre åtgärdsintensitet leder till kortare vårdtider (en effektivisering ). Mottagningsverksamheten är däremot komplementär till kärnverksamheten och en expansion av den är därmed kostnadsdrivande. Resultaten är kontra-intuitiva och reser frågan om den analysen enbart är av teoretiskt intresse. Slutsatsen att sjukhusen uppvisar potentiella signifikanta stordriftsfördelar skalfördelar (economies of scale) men inte kombinationsfördelar (economies of scope) bör därför betraktas med försiktighet. 16

19 Preyra och Pink (2006) använde historiska kostnadsdata från sjukhus i provinsen Ontario inför ett beslut om omfattande omstrukturering av sjukhussektorn (stängningar och fusioner av sjukhus). Utifrån en simulering drog författarna slutsatsen att det fanns ekonomiska fördelar att uppnå genom en strategisk konsolidering av sjukhusen. Det går dessvärre inte att utröna om någon uppföljande studie gjorts efter den genomförda omstruktureringen. Renodling av verksamheter har en nära koppling till resonemang om skalfördelar. Schneider et al (2008) diskuterar utifrån aktuell publicerad och gråzonslitteratur, en enkät till 70 sjukhus i USA och fem platsbesök om det finns en särskild ekonomisk logik bakom specialisering på snävare områden, särskilt inom kirurgi. Medicare-statistik antyder att specialiserade sjukhus har högre kvalitet (lägre mortalitet) och lägre enhetskostnader än allmänna sjukhus. Sjukhusdirektörerna relaterade resultaten till höga produktionsvolymer och hög sjuksköterske-bemanning samt effektivare lärande genom specialisering och systematiska process-förbättringsprogram. Läkarna uppfattades också ha mindre målkonflikter och prioriterings-utmaningar och större kontroll över resursbeslut än kollegorna på allmänna sjukhus. Slutsatsen från litteraturanalysen var att skalfördelar existerar upp till behandlade patienter per år dock har inte jämförande analyser mellan specialiserade och allmänna sjukhus gjorts. Volymen motsvarar 136 vårdplatser beräknat på en medelvårdtid om 5 dygn och 100 % beläggning (171 vårdplatser vid 80 % beläggning). Vad gäller kombinationsfördelar (economies of scope) konstateras att litteraturen inte ger några entydiga svar. Marini et al (2009) jämför stiftelsesjukhus (Foundation Trust hospitals), som har en högre grad av autonomi, med direktägda sjukhus inom National Health Service i England. Kostnadsdata modellerades i en flerproduktskostnadsfunktion och de två sjukhusgrupperna jämfördes med avseende på skalfördelar. Stiftelsesjukhusen uppvisade stordriftsnackdelar jämfört med NHS-sjukhusen. De sistnämnda bedömdes potentiellt också kunna utnyttja kombinationsfördelar. En studie från Australien använde vårdepisod på sjukhus klassificerad enligt DRG (Diagnosis Related Groups) som observationsenhet (Zhao et al 2011). Relationen mellan kostnad per vårdepisod och produktionsvolym visade sig vara logaritmisk. En stark koncentration av fall låg kring 500 vårdepisoder till en snittkostnad av dollar. Det huvudsakliga volymspannet låg mellan 10 och vårdepisoder. I det intervallet innebar en tiodubbling av produktionsvolymen en minskning av enhetskostnaden med 10 %. Kristensen et al (2012) presenterar en ekonometrisk analys av de danska sjukhusen, baserad på kostnadsdata tre år före regionaliseringen av sjukhusvården år Analysen ger indikationer på att både skal- och kombinationsfördelar potentiellt kan uppnås, vilket tolkas som att omstrukturering (sjukhussammanslagningar) kan ge ekonomiska vinster. Dock försvinner effekterna vid en uppskalningsfaktor om 1,5, d.v.s. sedan produktionsvolymen ökat med 50 %. Resultatet pekar på att effekten är U- eller L-formad, vilket också föreslagits i tidigare publicerade artiklar. Författarna konkluderar att litteraturen är inkonsistent, att de egna resultaten kan vara knutna specifikt till den använda analysmetoden (och inte upprepbar med annan metod) och att möjligheterna att uppnå potentiella fördelar är starkt beroende av det aktuella hälso- och sjukvårdssystemet. Man konstaterar också att studier av sjukhusfusioner rätt entydigt visar att de finansiella målen med sammanslagningar inte uppnås. John Posnett publicerade år 1999 en uppmärksammad översiktartikel i British Medical Journal där han konstaterade att skalfördelar kan exploateras endast på små sjukhus med färre än 17

20 200 vårdplatser, att den optimala sjukhusstorleken förefaller vara vårdplatser, och att stordriftsnackdelarna överväger då vårdplatsantalet överstiger vårdplatser (Posnett 1999). Han upprepade argumenten i en mer omfattande analys år Han anför att forskningen snarare pekar på att optimal sjukhusstorlek bestäms av relationen mellan sjukvårdsbehoven hos den lokala befolkningen och mix av specialisttjänster på sjukhuset. Ett skalekonomiskt resonemang definierar optimal sjukhusstorlek utifrån en minsta kärna av varandra kompletterande medicinska, kirurgiska och stödtjänster nödvändiga för att upprätthålla en vård som motsvarar behoven. Effektiviseringar vid omstruktureringar (t.ex. sammanslagning av sjukhus) uppnås inte genom skalfördelar utan genom att dubblerande eller onödig kapacitet elimineras. Posnett baserar sina gränsvärden på en omfattande litteraturanalys som publicerades av Centre for Health Economics vid University of York år Samma slutsatser drogs i ett working paper från år 1997, som samlade och analyserade studier gjorda med samtliga ekonometriska metoder som tillämpats, och därutöver kostnadsstudier och studier av de ekonomiska effekterna av sammanslagningar. Som ovan framgår pekar också senare gjorda studier på att tröskelvärdena för när skalfördelarna planar ut ligger anmärkningsvärt lågt. 5 Diskussion och slutsatser Denna översyn av litteraturen om sambandet mellan sjukhusens verksamhetsvolym, kvalitet och medicinskt utfall samt kostnader, som är baserad på systematiska litteraturöversikter samt primärstudier rapporterade fram till slutet av år 2014, bekräftar i allt väsentligt den tidigare uppfattningen att sjukhus med höga verksamhetsvolymer har bättre utfall än sjukhus med låga verksamhetsvolymer. Vi har framförallt kunnat finna att de studier om statistiska samband mellan volym och utfall som publicerats under de senaste åren fyller alla de krav på noggrannhet i metod som förutsätts för att resultaten skall kunna betraktas som tillförlitliga. I studierna är utfallsmåtten riskjusterade och i analyserna standardiseras variablerna för skillnader i både sjukhus- och patientkarakteristika. Vad gäller sambandet mellan volym och kostnad är resultaten inte lika entydiga. Båda frågeställningar diskuteras mer ingående nedan Medicinskt utfall Den stora majoriteten av studier använder mortalitet (sjukhusmortalitet, mortalitet inom 30 dagar) som utfallsmått. Även återinläggningar inom 30 dagar och komplikationer indikerar utfall. I det sistnämnda fallet visar det sig att komplikationsfrekvenserna mer sällan skiljer sig mellan låg- och högvolymsjukhus. Däremot har högvolymsjukhusen bättre förmåga att hantera potentiellt dödliga komplikationer lågvolymsjukhus har högre mortalitet i denna patientgrupp - detta beskrivs med termen failure to rescue (FTR) (Gonzalez et al 2014). Vi har identifierat en studie som också studerar kvalitet i det fallet utnyttjas processindikatorer (Joynt et al 2011). Dessa kan i själva verket betraktas som mellanliggande variabler, vilket kommenteras mer utförligt nedan. Livskvalitet eller funktionsförmåga saknas som utfallsmått i det material av studier vi identifierat. Studierna gör i de flesta fall jämförelser mellan hög- och lågvolymsjukhus, i många fall så att de representerar högt och lågt i ett bredare spektrum. McAteer et al (2013) påpekar ett volymgränserna borde definieras a priori för att öka studierna generaliserbarhet. Mer ovanligt är att studierna har endast en cut-off -gräns. De studier som behandlar sjukhusvolym som en kon- 18

Träning ger färdighet

Träning ger färdighet Träning ger färdighet Koncentrera vården för patientens bästa Uppdraget Precisera innehållet och omfattningen av begreppet högspecialiserad vård Ta fram kriterier som grund för nivåstrukturering av den

Läs mer

Screening för cancer i tjock- och ändtarm (kolorektal cancer) med flexibelt sigmoideoskop

Screening för cancer i tjock- och ändtarm (kolorektal cancer) med flexibelt sigmoideoskop Detta är en uppdatering av ett svar från SBU:s. Denna uppdatering färdigställdes 20:e juni 2013. SBU:s svarar på avgränsade medicinska frågor. Svaret bygger inte på en systematisk litteraturöversikt, varför

Läs mer

Bilaga 4. SBU-projektet sjukskrivning, mall för dataextraktion för kvalitetsgranskning av studie

Bilaga 4. SBU-projektet sjukskrivning, mall för dataextraktion för kvalitetsgranskning av studie Bilaga 4. SBU-projektet sjukskrivning, mall för dataextraktion för kvalitetsgranskning av studie Datum granskningen gjordes: 200............. Granskare:....................... Studien behandlar: " Orsaker

Läs mer

ECONOMIC EVALUATION IN DENTISTRY A SYSTEMATIC REVIEW

ECONOMIC EVALUATION IN DENTISTRY A SYSTEMATIC REVIEW ECONOMIC EVALUATION IN DENTISTRY A SYSTEMATIC REVIEW Helena Christell, Stephen Birch, Keith Horner, Madeleine Rohlin, Christina Lindh Faculty of Odontology, Malmö University School of Dentistry, Manchester

Läs mer

Hur få jämlik tillgång till högspecialiserad vård?

Hur få jämlik tillgång till högspecialiserad vård? Hur få jämlik tillgång till högspecialiserad vård? Måns Rosén Träning ger färdighet Koncentrera vården för patientens bästa Hur har utredningen arbetat? Öppen dialog Dialog/workshop med samtliga sjukvårdsregioner

Läs mer

Checklista för systematiska litteraturstudier 3

Checklista för systematiska litteraturstudier 3 Bilaga 1 Checklista för systematiska litteraturstudier 3 A. Syftet med studien? B. Litteraturval I vilka databaser har sökningen genomförts? Vilka sökord har använts? Har författaren gjort en heltäckande

Läs mer

Träning ger värdighet. Koncentrera vården för patientens bästa

Träning ger värdighet. Koncentrera vården för patientens bästa S 2014:11 utredningen om högspecialiserad vård Sammanfattning av regeringens utredning: Träning ger värdighet. Koncentrera vården för patientens bästa Utredningen om högspecialiserad vård har i uppdrag

Läs mer

Arbetets betydelse för uppkomst av besvär och sjukdomar Nacken och övre rörelseapparaten

Arbetets betydelse för uppkomst av besvär och sjukdomar Nacken och övre rörelseapparaten Arbetets betydelse för uppkomst av besvär och sjukdomar Nacken och övre rörelseapparaten Bakgrund Besvär från rörelseapparaten är vanliga arbetsrelaterade sjukdomar i industrialiserade länder. Omkring

Läs mer

Evidensbegreppet. Kunskapsformer och evidens. Epistemologi. Evidens. Statens beredning för medicinsk utvärdering; SBU. Archie Cochrane

Evidensbegreppet. Kunskapsformer och evidens. Epistemologi. Evidens. Statens beredning för medicinsk utvärdering; SBU. Archie Cochrane Kunskapsformer och evidens Evidensbegreppet Jämföra erfarenhets och evidensbaserad kunskap i relation till beprövad erfarenhet Skriftligt sammanställa vetenskaplig kunskap enligt forskningsprocessen samt

Läs mer

Träning ger färdighet

Träning ger färdighet Träning ger färdighet Koncentrera vården för patientens bästa Hur har utredningen arbetat? Öppen dialog Dialog/workshop med samtliga sjukvårdsregioner Dialog med andra intressenter (patientföreträdare,

Läs mer

Analysis of factors of importance for drug treatment

Analysis of factors of importance for drug treatment Analysis of factors of importance for drug treatment Halvtidskontroll 2013-09-25 Lokal: rum 28-11-026, CRC, Ing 72, SUS Malmö Jessica Skoog, distriktsläkare, doktorand vid institutionen för kliniska vetenskaper

Läs mer

Riktlinjer för bedömning av examensarbeten

Riktlinjer för bedömning av examensarbeten Fastställda av Styrelsen för utbildning 2010-09-10 Dnr: 4603/10-300 Senast reviderade 2012-08-17 Riktlinjer för bedömning av Sedan 1 juli 2007 ska enligt högskoleförordningen samtliga yrkesutbildningar

Läs mer

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag

Läs mer

Kapitel 6: Syntes och evidensgradering

Kapitel 6: Syntes och evidensgradering Kapitel 6: Syntes och evidensgradering När de inkluderade na tabellerats ska resultaten sammanställas, vägas ihop och värderas. Det är viktigt att denna syntes görs på ett öppet och reproducerbart sätt

Läs mer

RAPPORT. Kliniska riktlinjer för användning av obeprövade behandlingsmetoder på allvarligt sjuka patienter

RAPPORT. Kliniska riktlinjer för användning av obeprövade behandlingsmetoder på allvarligt sjuka patienter RAPPORT Kliniska riktlinjer för användning av obeprövade behandlingsmetoder på allvarligt sjuka patienter Förslag från arbetsgrupp: Olle Lindvall, Kungl. Vetenskapsakademien Ingemar Engström, Svenska Läkaresällskapet

Läs mer

Vichyvatten för att behandla svampinfektion med candida i munhålan

Vichyvatten för att behandla svampinfektion med candida i munhålan Detta är ett svar från SBU:s Upplysningstjänst 12 juni. SBU:s Upplysningstjänst svarar på avgränsade medicinska frågor. Svaret bygger inte på en systematisk litteraturöversikt utförd av SBU. Därför kan

Läs mer

Cancer Okänd Primärtumör - CUP

Cancer Okänd Primärtumör - CUP Ett samarbete i Västra sjukvårdsregionen Cancer Okänd Primärtumör - CUP Regional nulägesbeskrivning VGR Standardiserat vårdförlopp Processägare Gunnar Lengstrand oktober 2015 Innehållsförteckning 1. Inledning...

Läs mer

Gradering av evidensstyrka ABCD

Gradering av evidensstyrka ABCD Gradering av evidensstyrka ABCD 1234 ++++ Evidensgradering enl J. Nordenström Evidensgrad Innebörd Bakgrund A Stark vetenskaplig evidens Evidens från meta-analys, systematisk översikt eller välgjorda och

Läs mer

Specialiserade överviktsmottagningar

Specialiserade överviktsmottagningar Underlag Specialiserade överviktsmottagningar Bakgrund Fetma utgör ett stort hot för folkhälsan. Med fetma följer en ökad risk för psykisk ohälsa, ökad sjuklighet och för tidig död. Övervikt/fetma brukar

Läs mer

Svensk studie avseende screening av tarmcancer erbjudande om deltagande

Svensk studie avseende screening av tarmcancer erbjudande om deltagande BESLUTSUNDERLAG 1(5) Landstingsstyrelsen Svensk studie avseende screening av tarmcancer erbjudande om deltagande Bakgrund Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, har tillsammans med cheferna för de sex regionala

Läs mer

Särskilda riktlinjer och anvisningar för examensarbete/självständigt arbete, grundnivå, vid institutionen för omvårdnad

Särskilda riktlinjer och anvisningar för examensarbete/självständigt arbete, grundnivå, vid institutionen för omvårdnad Umeå Universitet Institutionen för omvårdnad Riktlinjer 2012-10-23 Rev 2012-11-16 Sid 1 (6) Särskilda riktlinjer och anvisningar för examensarbete/självständigt arbete, grundnivå, vid institutionen för

Läs mer

Utformning av PM. Hälsa och livskvalitet Vårdkvalitet och säkerhet Vårdmiljö och resurser

Utformning av PM. Hälsa och livskvalitet Vårdkvalitet och säkerhet Vårdmiljö och resurser Bilaga 1 Utformning av PM Utformning av PM ingår som ett led i uppsatsarbetet. Syftet är att Du som studerande noggrant skall tänka igenom och formulera de viktigaste delarna i uppsatsarbetet, för att

Läs mer

Väl godkänt (VG) Godkänt (G) Icke Godkänt (IG) Betyg

Väl godkänt (VG) Godkänt (G) Icke Godkänt (IG) Betyg Betygskriterier Examensuppsats 30 hp. Betygskriterier Tregradig betygsskala används med betygen icke godkänd (IG), godkänd (G) och väl godkänd (VG). VG - Lärandemål har uppfyllts i mycket hög utsträckning

Läs mer

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag

Läs mer

Hur kan vi söka och värdera vetenskaplig information på Internet?

Hur kan vi söka och värdera vetenskaplig information på Internet? EHSS-seminarium 2014-10-07 Hur kan vi söka och värdera vetenskaplig information på Internet? Göran M Hägg goran@ergomusic.se, tel. 070-262 48 02 Varför? Vad kan vi ha för motiv för att söka vetenskaplig

Läs mer

SBU:s sammanfattning och slutsatser

SBU:s sammanfattning och slutsatser SBU:s sammanfattning och slutsatser Undernäring är vanligt bland äldre personer inom hela vård- och omsorgssektorn. Med en åldrande befolkning kan denna problematik komma att öka under de kommande decennierna.

Läs mer

Utformning av PM. Hälsa och livskvalitet Vårdkvalitet och säkerhet Vårdmiljö och resurser

Utformning av PM. Hälsa och livskvalitet Vårdkvalitet och säkerhet Vårdmiljö och resurser Utformning av PM Bilaga 1 Utformning av PM ingår som ett led i uppsatsarbetet. Syftet är att Du som studerande noggrant skall tänka igenom och formulera de viktigaste delarna i uppsatsarbetet, för att

Läs mer

Checklista för systematiska litteraturstudier*

Checklista för systematiska litteraturstudier* Bilaga 1 Checklista för systematiska litteraturstudier* A. Syftet med studien? B. Litteraturval I vilka databaser har sökningen genomförts? Vilka sökord har använts? Har författaren gjort en heltäckande

Läs mer

Rekommendation rörande nationell och regional nivåstrukturering inom cancerområdet

Rekommendation rörande nationell och regional nivåstrukturering inom cancerområdet REKOMMENDATION Vårt dnr: 11/3031 och samtliga chefer för Regionala cancercentrum För kännedom: Nätverket Landstingsdirektörer Nätverket Hälso-och sjukvårdsdirektörer Rekommendation rörande nationell och

Läs mer

Umeå universitetsbibliotek Campus Örnsköldsvik Eva Hägglund HITTA VETENSKAPLIGA ARTIKLAR I KURSEN VETENSKAPLIG TEORI OCH METOD I

Umeå universitetsbibliotek Campus Örnsköldsvik Eva Hägglund HITTA VETENSKAPLIGA ARTIKLAR I KURSEN VETENSKAPLIG TEORI OCH METOD I HITTA VETENSKAPLIGA ARTIKLAR I KURSEN VETENSKAPLIG TEORI OCH METOD I 13 NOVEMBER 2012 Idag ska vi titta på: Sökprocessen: förberedelser inför sökning, sökstrategier Databaser: innehåll, struktur Sökteknik:

Läs mer

Evidensgradering enligt GRADE

Evidensgradering enligt GRADE STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING Evidensgradering enligt GRADE Pernilla Östlund Arbetsprocessen från förslag till färdig rapport Förslag inkommer/ fångas upp Förslaget bereds Prioritering och

Läs mer

Uppföljning av utvecklingsuppdrag. Riksstroke -TIA. Fredrik Buchwald 1. Projektnamn Validering av TIA i RIKSSTROKE (D4)

Uppföljning av utvecklingsuppdrag. Riksstroke -TIA. Fredrik Buchwald 1. Projektnamn Validering av TIA i RIKSSTROKE (D4) MALL FÖR UPPFÖLJNING 2015-01-07 Vårt dnr: 1 (5) Kansliet för Uppföljning av utvecklingsuppdrag 1. Projektnamn Validering av TIA i RIKSSTROKE (D4) 2. Registernamn Riksstroke -TIA 3. Projektledare/projektansvarig

Läs mer

Vårdens resultat och kvalitet

Vårdens resultat och kvalitet Vårdens resultat och kvalitet Resultat efter vård 2004-2005 Dödlighet Återinsjuknande Regelbundenhet i vårdkontakter Behov av forskning och utveckling inom hälso- och sjukvården i Region Skåne Rapport

Läs mer

Efter LS 19/10 - Fortsatt analys

Efter LS 19/10 - Fortsatt analys 1 Efter LS 19/10 - Fortsatt analys Analysera behovet av förstärkningar inom akutsjukvården i Karlskrona och Kristianstad Analysera behovet av förstärkningar inom ambulanssjukvård och sekundärtransport

Läs mer

Factors and interventions influencing health- related quality of life in patients with heart failure: A review of the literature.

Factors and interventions influencing health- related quality of life in patients with heart failure: A review of the literature. Litteraturstudier Factors and interventions influencing health- related quality of life in patients with heart failure: A review of the literature. Bakgrund/inledning Vi tycker att bakgrunden i artikeln

Läs mer

STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING

STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING SBU påverkar sjukvården Oberoende utvärderingar för bättre hälsa EBM: val mellan minst två alternativ Patientens erfarenheter preferenser EBM Professionens beprövade

Läs mer

(SOU 2014:11) Vi utgår från patientens bästa! Problembild Svårt att leva upp till portalparagrafen i HSL: vård på lika villkor för hela befolkningen geografin stort land/relativt få invånare demografin

Läs mer

10. Förekomst av hörselnedsättning och indikationer för hörapparat

10. Förekomst av hörselnedsättning och indikationer för hörapparat 10. Förekomst av hörselnedsättning och indikationer för hörapparat Sammanfattning I den vuxna svenska befolkningen beräknas 120 000 personer ha svår eller mycket svår hörselnedsättning. Närmare en halv

Läs mer

4. Behov av hälso- och sjukvård

4. Behov av hälso- och sjukvård 4. Behov av hälso- och sjukvård 3.1 Befolkningens behov Landstinget som sjukvårdshuvudman planerar sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov, därför har underlag för diskussioner om

Läs mer

Nivåstrukturering av urologisk och gynekologisk cancer i Uppsala-Örebroregionen 2015

Nivåstrukturering av urologisk och gynekologisk cancer i Uppsala-Örebroregionen 2015 1 (8) Nivåstrukturering av urologisk och gynekologisk cancer i Uppsala-Örebroregionen 2015 Uppdraget Vårdprocessgrupperna för urologiska och gynekologiska tumörsjukdomar och specialitetsråden för urologi

Läs mer

3.1 Självskattat psykiskt välbefinnande. 3.2 Självmord i befolkningen. 3.3 Undvikbar somatisk slutenvård efter vård inom psykiatrin.

3.1 Självskattat psykiskt välbefinnande. 3.2 Självmord i befolkningen. 3.3 Undvikbar somatisk slutenvård efter vård inom psykiatrin. 3.1 Självskattat psykiskt välbefinnande Andel i befolkningen, 16 84 år, som med hjälp av frågeinstrumentet GHQ12 har uppskattats ha nedsatt psykiskt välbefinnande Täljare: Antal individer i ett urval av

Läs mer

Kommittédirektiv. En nationell cancerstrategi för framtiden. Dir. 2007:110. Beslut vid regeringssammanträde den 5 juli 2007

Kommittédirektiv. En nationell cancerstrategi för framtiden. Dir. 2007:110. Beslut vid regeringssammanträde den 5 juli 2007 Kommittédirektiv En nationell cancerstrategi för framtiden Dir. 2007:110 Beslut vid regeringssammanträde den 5 juli 2007 Sammanfattning av uppdraget En särskild utredare skall lämna förslag till en nationell

Läs mer

Epidemiologi 2. Ragnar Westerling

Epidemiologi 2. Ragnar Westerling Epidemiologi 2 Ragnar Westerling Analytiska studier Syftar till att undersöka vilken/vilka faktorer som ökar risken för sjukdom Två huvudtyper av studier: Kohortstudie Fall-kontrollstudie Kohortstudie

Läs mer

Mejàre nov Disposition. Processen för en systematisk översikt. Processen. Syfte Att tillägna sig ett kritiskt förhållningssätt

Mejàre nov Disposition. Processen för en systematisk översikt. Processen. Syfte Att tillägna sig ett kritiskt förhållningssätt 1 2 Disposition Kvalitetsgranskning av vetenskaplig litteratur: Granskning av randomiserade studier Ingegerd Mejàre 3-4 november 2016 Gå igenom de moment som ingår i granskningen av en RCT Workshop: Kvalitetsgranskning

Läs mer

2. Metodik för sökning och utvärdering av litteraturen

2. Metodik för sökning och utvärdering av litteraturen 2. Metodik för sökning och utvärdering av litteraturen Sammanfattning Rapporten redovisar resultatet av en systematisk sökning och genomgång av litteraturen om kariesförebyggande åtgärder. Sökningen har

Läs mer

Bedömning av Examensarbete (30 hp) vid Logopedprogrammet Fylls i av examinerande lärare och lämnas i signerad slutversion till examinator

Bedömning av Examensarbete (30 hp) vid Logopedprogrammet Fylls i av examinerande lärare och lämnas i signerad slutversion till examinator version 2014-09-10 Bedömning av Examensarbete (30 hp) vid Logopedprogrammet Fylls i av examinerande lärare och lämnas i signerad slutversion till examinator Studentens namn Handledares namn Examinerande

Läs mer

vårdcoacher inom SLL sammanfattande resultat

vårdcoacher inom SLL sammanfattande resultat Aktiv hälsostyrning med vårdcoacher inom SLL sammanfattande resultat av 1-årig uppföljning Presentationsmaterial - Januari 2012 Sammanfattning (1) Sedan juni 2010 pågår å inom SLL två pilotstudier t för

Läs mer

BEHOV AV HÄLSO- OCH SJUKVÅRD I UPPSALA LÄN

BEHOV AV HÄLSO- OCH SJUKVÅRD I UPPSALA LÄN BEHOV AV HÄLSO- OCH SJUKVÅRD I UPPSALA LÄN Prognos för länsdelarna fram till år 21 Bilagor Kenneth Berglund och Inna Feldman Hälso- och sjukvårdsstaben Landstinget i Uppsala län SAMTLIGA SJUKDOMAR...1

Läs mer

IVBAR The Institute for Value- Based Reimbursement

IVBAR The Institute for Value- Based Reimbursement Värdebaserad ersättning som verktyg för innovation och effektivitetsutveckling? CKU 2013-12-10 Johan Mesterton, 1 Vad är värde i sjukvården? Varför utvecklas inte sjukvården som andra sektorer? Vad vill

Läs mer

Rapport från valideringsprojekt Sammanfattning av ingående delrapporter

Rapport från valideringsprojekt Sammanfattning av ingående delrapporter Rapport från valideringsprojekt 2012 2013 Sammanfattning av ingående delrapporter 1 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Introduktion Sammanfattning Delrapport 1: Innehållsvaliditet en jämförelse mellan Riksstroke och

Läs mer

Ljusterapi vid depression

Ljusterapi vid depression Ljusterapi vid depression samt övrig behandling av årstidsbunden depression En systematisk litteraturöversikt Uppdatering av Kapitel 9 i SBU-rapporten Behandling av depressionssjukdomar (2004), nr 166/2

Läs mer

Akademiska enheter inom specialistvård diabetes och neurologi utanför akutsjukhus

Akademiska enheter inom specialistvård diabetes och neurologi utanför akutsjukhus Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2016-09-19 1 (5) HSN 2016-4301 Handläggare: Eva Lestner Hälso- och sjukvårdsnämnden 2016-10-25, p 5 Akademiska enheter inom specialistvård diabetes och

Läs mer

Litteraturstudie som projektarbete i ST

Litteraturstudie som projektarbete i ST Litteraturstudie som projektarbete i ST En litteraturstudie är en genomgång av vetenskapliga orginalartiklar, publicerade i internationella tidskrifter inom ett visst område. Enligt SBU ska en professionell

Läs mer

SVK i barnkirurgi i samarbete med VetU termin 10: Instruktion för projektarbete och examination

SVK i barnkirurgi i samarbete med VetU termin 10: Instruktion för projektarbete och examination 2015-03-01 Tina Granholm SVK i barnkirurgi i samarbete med VetU termin 10: Instruktion för projektarbete och examination Examinationen på denna kurs består av ett projektarbete som skall utföras enligt

Läs mer

Somatostatinreceptor PET/CT vid neuroendokrina tumörer: systematisk översikt och metaanalys

Somatostatinreceptor PET/CT vid neuroendokrina tumörer: systematisk översikt och metaanalys Somatostatinreceptor PET/CT vid neuroendokrina tumörer: systematisk översikt och metaanalys Håkan Geijer 1,2 och Lars Breimer 1,3 1 Centrum för evidensbaserad medicin och utvärdering av medicinska metoder

Läs mer

Bilaga 7. Mall för kvalitetsgranskning av empiriska hälsoekonomiska studier

Bilaga 7. Mall för kvalitetsgranskning av empiriska hälsoekonomiska studier Bilaga 7. Mall för kvalitetsgranskning av empiriska hälsoekonomiska studier reviderad 2014 SBU:s granskningsmall för empiriska hälsoekonomiska studier bygger på tidigare checklistor [1 3] men har bearbetats

Läs mer

Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet

Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet BILAGA TILL GRANSKNINGSRAPPORT DNR: 31 2013 0103 Bilaga 4. Överenskommelser om en förbättrad patientsäkerhet Patientsäkerhet har staten gett tillräckliga förutsättningar för en hög patientsäkerhet? (RiR

Läs mer

Framtidens hälsoundersökning redan idag

Framtidens hälsoundersökning redan idag Framtidens hälsoundersökning redan idag Din hälsa är din största tillgång Vi använder den senaste generationens magnetkamerateknik (MR) från Philips Medical Systems för bästa bildkvalitet och patientkomfort.

Läs mer

Li#eratur och empiriska studier kap 12, Rienecker & Jørgensson kap 8-9, 11-12, Robson STEFAN HRASTINSKI STEFANHR@KTH.SE

Li#eratur och empiriska studier kap 12, Rienecker & Jørgensson kap 8-9, 11-12, Robson STEFAN HRASTINSKI STEFANHR@KTH.SE Li#eratur och empiriska studier kap 12, Rienecker & Jørgensson kap 8-9, 11-12, Robson STEFAN HRASTINSKI STEFANHR@KTH.SE Innehåll Vad är en bra uppsats? Söka, använda och refera till litteratur Insamling

Läs mer

Vårdprevention Lätt att göra rätt

Vårdprevention Lätt att göra rätt Vårdprevention Lätt att göra rätt Landstinget i Jönköpings län Jag vill inte ha trycksår, bli undernärd eller falla! Hälsningar Folke Andelen äldre patienter ökar kontinuerligt Uppkomst av trycksår, fall

Läs mer

Sök artiklar i databaser för Vård- och hälsovetenskap

Sök artiklar i databaser för Vård- och hälsovetenskap Sök artiklar i databaser för Vård- och hälsovetenskap Bibliografiska databaser eller referensdatabaser ger hänvisningar (referenser) till artiklar och/eller rapporter och böcker. Ibland innehåller referensen

Läs mer

Löf SÄKER KIRURGI CHECKLISTOR ELLER RESILIENS? PELLE GUSTAFSON DOCENT, CHEFLÄKARE

Löf SÄKER KIRURGI CHECKLISTOR ELLER RESILIENS? PELLE GUSTAFSON DOCENT, CHEFLÄKARE SÄKER KIRURGI CHECKLISTOR ELLER RESILIENS? PELLE GUSTAFSON DOCENT, CHEFLÄKARE LÖF (F.D. PATIENTFÖRSÄKRINGEN LÖF) Vi försäkrar patienter som undvikbart skadats i offentligt finansierad sjuk- och tandvård

Läs mer

Bilaga 12. Etiska aspekter vid prioritering av vetenskapliga kunskapsluckor. inom ett forskningsfält. Inledning. reviderad 2015

Bilaga 12. Etiska aspekter vid prioritering av vetenskapliga kunskapsluckor. inom ett forskningsfält. Inledning. reviderad 2015 Bilaga 12. Etiska aspekter vid prioritering av vetenskapliga kunskapsluckor Inledning reviderad 2015 Etiska problem kan spela stor roll för vilka vetenskapliga kunskapsluckor i hälso- och sjukvården som

Läs mer

Cancerplan Standardiserade Vårdförlopp 2015 Redovisning

Cancerplan Standardiserade Vårdförlopp 2015 Redovisning Cancerplan Standardiserade Vårdförlopp 2015 Redovisning Landstinget Blekinge Oktober 2015 Inledning Landstinget Blekinge redovisar i detta dokument en sammanställning av aktiviteter och åtgärder som är

Läs mer

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för tandvård Tillstånd: Idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgi Åtgärd: Capsaicinkräm eller Lidokainsalva

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för tandvård Tillstånd: Idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgi Åtgärd: Capsaicinkräm eller Lidokainsalva Arbetsdokument Nationella riktlinjer för tandvård Tillstånd: Idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgi Åtgärd: Capsaicinkräm eller Lidokainsalva Det här är resultatet av litteratursökningen utifrån

Läs mer

Forskningen måste inriktas på individanpassad medicin

Forskningen måste inriktas på individanpassad medicin En utskrift från Dagens Nyheter, 2016 03 24 21:32 Artikelns ursprungsadress: http://www.dn.se/debatt/forskningen maste inriktas pa individanpassad medicin/ DN Debatt Forskningen måste inriktas på individanpassad

Läs mer

2. Metoder för litteratursökning och granskning

2. Metoder för litteratursökning och granskning 2. Metoder för litteratursökning och granskning Strategi för litteraturgranskning För denna rapport har publicerade vetenskapliga studier om sjukfrånvaro, förtidspension och sjukskrivningspraxis sökts,

Läs mer

Bilaga till rapport 1 (7)

Bilaga till rapport 1 (7) Bilaga till rapport 1 (7) Skakvåld en systematisk litteraturöversikt, rapport nr 255 Appendix 5 Evaluation protocols/bilaga 5 granskningsmallar Checklista för bedömning av relevans sidan 2 3 Modifierad

Läs mer

KAPITEL 6 kunskapsluckor och framtida forskning

KAPITEL 6 kunskapsluckor och framtida forskning 6. Kunskapsluckor och framtida forskning Inledning Den systematiska litteraturgenomgång som genomförts inom ramen för detta projekt har visat att det saknas forskning på vissa områden när det gäller icke-farmakologisk

Läs mer

Detta dokument innehåller anvisningar för upprättande av en sökplan i kursen TDDD39 Perspektiv på informationsteknologi.

Detta dokument innehåller anvisningar för upprättande av en sökplan i kursen TDDD39 Perspektiv på informationsteknologi. Sökplan TDDD39 Perspektiv på informationsteknologi Detta dokument innehåller anvisningar för upprättande av en sökplan i kursen TDDD39 Perspektiv på informationsteknologi. Anvisningar Sökplanen påbörjas

Läs mer

Kvalitetsdata i cancervården

Kvalitetsdata i cancervården Kvalitetsdata i cancervården RCC Syd augusti 2015 Den andra kvalitetsrapporten från RCC Syd fokuserar på deltagande i multidisciplinära terapikonferenser (MDK) med jämförelse mellan olika diagnoser och

Läs mer

The Cochrane Library. Vad är The Cochrane Library? Allmänna databaser

The Cochrane Library. Vad är The Cochrane Library? Allmänna databaser The Cochrane Library Vad är The Cochrane Library? Cochrane-bibliotekets syfte är att samla in, kvalitetsvärdera och sammanfatta kliniska studier om effekterna av olika behandlingar. Cochrane-biblioteket

Läs mer

Begreppet evidens. Den epistemologiska världskartan. Definitioner Evidens. Epistemologi. Kunskapsformer och evidens. Evidens

Begreppet evidens. Den epistemologiska världskartan. Definitioner Evidens. Epistemologi. Kunskapsformer och evidens. Evidens Definitioner Evidens Begreppet evidens Helena Rosén Ordet evidens kommer från latinets evidentia som betyder tydlighet men som i detta sammanhang kan översättas med bevis om (eller vetenskapligt stöd för)

Läs mer

Tentamen vetenskaplig teori och metod, Namn/Kod Vetenskaplig teori och metod Provmoment: Tentamen 1

Tentamen vetenskaplig teori och metod, Namn/Kod Vetenskaplig teori och metod Provmoment: Tentamen 1 Namn/Kod Vetenskaplig teori och metod Provmoment: Tentamen 1 Ladokkod: 61ST01 Tentamen ges för: SSK GSJUK13v Tentamenskod: Tentamensdatum: 2015 10 02 Tid: 09:00 12:00 Hjälpmedel: Inga hjälpmedel Totalt

Läs mer

Varierande väntan på vård Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin. Almedalen 30 juni 2015

Varierande väntan på vård Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin. Almedalen 30 juni 2015 Varierande väntan på vård Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin Almedalen 30 juni 2015 Vårdens tillgänglighet och väntetider är viktiga frågor Sjukvårdens legitimitet och förtroende Bristande

Läs mer

Rekommendation rörande nationell och regional nivåstrukturering inom cancerområdet

Rekommendation rörande nationell och regional nivåstrukturering inom cancerområdet Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2017-02-08 1 (3) HSN 2016-4885 Handläggare: Roger Henriksson Hälso- och sjukvårdsnämnden 2017-03-21 Rekommendation rörande nationell och regional nivåstrukturering

Läs mer

2011-09-02. Grunderna i epidemiologi. Innehåll: Vad är epidemiologi? Epidemiologins tillämpningsområden

2011-09-02. Grunderna i epidemiologi. Innehåll: Vad är epidemiologi? Epidemiologins tillämpningsområden Innehåll: Grunderna i epidemiologi Vad är epidemiologi? Beskriva 5 olika typer av studiedesign Beskriva 3 olika typer av sjukdomsmått Emilie.agardh@ki.se Diskutera orsaker och samband Varför är epidemiologi

Läs mer

Axelregistret 1999-2012 Trender och viktiga förbättringar i Sverige.

Axelregistret 1999-2012 Trender och viktiga förbättringar i Sverige. Januari 2014 Axelregistret - Trender och viktiga förbättringar i Sverige. Bakgrund: Under de år som gått sedan det Svenska Skulder och ArmbågsSällskapet (SSAS) startade det Svenska Axelregistret så har

Läs mer

Organisering av vård och omsorg för de mest sjuka äldre. en kartläggning av översikter

Organisering av vård och omsorg för de mest sjuka äldre. en kartläggning av översikter Organisering av vård och omsorg för de mest sjuka äldre en kartläggning av översikter 1 Du får gärna citera Socialstyrelsens texter om du uppger källan, exempelvis i utbildningsmaterial till självkostnadspris,

Läs mer

interventions- respektive kontrollgrupp Bortfall 116 patienter PICC: 24 CVK: 83 Venport: 72 Bortfall: okänt

interventions- respektive kontrollgrupp Bortfall 116 patienter PICC: 24 CVK: 83 Venport: 72 Bortfall: okänt Tillägg till bilaga 4. Sammanfattning av 9 studier som graderades som låg kvalitet. Författare År, Land Kim HJ et al 2010 SydKorea Studiedesign Prospektiv kohortstudie med er Onkologi Ej vedertagen DVTdefinition

Läs mer

Appendix 1A. Konsekvenser av nedsatt hörsel

Appendix 1A. Konsekvenser av nedsatt hörsel Appendix 1A. Konsekvenser av nedsatt hörsel Följande förkortningar gäller för tabellerna i Appendix 1A: Kvalitetsindikatorer: (1) Fanns det en adekvat beskrivning av urvalet? (2) Redovisas bortfall och

Läs mer

Kvantitativa metoder och datainsamling

Kvantitativa metoder och datainsamling Kvantitativa metoder och datainsamling Kurs i forskningsmetodik med fokus på patientsäkerhet 2015-09-23, Peter Garvin FoU-enheten för närsjukvården Kvantitativ och kvalitativ metodik Diskborsten, enkronan

Läs mer

Förändring, evidens och lärande

Förändring, evidens och lärande Förändring, evidens och lärande Runo Axelsson Professor i Health Management Den svenska utvecklingen Traditionell organisation Enkel men auktoritär struktur, byggd på militära ideal. Byråkratisering (1960/70-talet)

Läs mer

Bilaga 3 Vårdkonsumtion inom ett urval operationer/åtgärder i väntetidsrapporteringen jämförelser mellan landsting

Bilaga 3 Vårdkonsumtion inom ett urval operationer/åtgärder i väntetidsrapporteringen jämförelser mellan landsting 10 oktober 2007 Bilaga till huvudrapport Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2007 Bilaga 3 Vårdkonsumtion inom ett urval operationer/åtgärder i väntetidsrapporteringen

Läs mer

Hälso- och sjukvårdsnämnden

Hälso- och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvårdsnämnden Sven Oredsson Medicinsk rådgivare 040-675 30 59 Sven.Oredsson@skane.se BESLUTSFÖRSLAG Datum 2015-04-20 Dnr 1500885 1 (5) Hälso- och sjukvårdsnämnden Icke-kirurgisk behandling

Läs mer

Vad säger lagen? Skapande av nationella riktlinjer för logopediska insatser vid stamning och stamningsproblematik

Vad säger lagen? Skapande av nationella riktlinjer för logopediska insatser vid stamning och stamningsproblematik Vad säger lagen? Skapande av nationella riktlinjer för logopediska insatser vid stamning och stamningsproblematik Pernilla Grundström, Elisabeth Lindström, Cecilia Lundström, Agneta Pihlgren, Ineke Samson

Läs mer

Verksamhetshandledning Läkemedel och amning och läkemedel och graviditet/fosterpåverkan. En mappning mellan två olika beslutsstöd

Verksamhetshandledning Läkemedel och amning och läkemedel och graviditet/fosterpåverkan. En mappning mellan två olika beslutsstöd Verksamhetshandledning Läkemedel och amning och läkemedel och En mappning mellan två olika beslutsstöd Innehållsförteckning Beslutsstöd i SIL gällande läkemedel och amning, graviditet och fosterpåverkan...

Läs mer

Kommittédirektiv. Betalningsansvarslagen. Dir. 2014:27. Beslut vid regeringssammanträde den 27 februari 2014

Kommittédirektiv. Betalningsansvarslagen. Dir. 2014:27. Beslut vid regeringssammanträde den 27 februari 2014 Kommittédirektiv Betalningsansvarslagen Dir. 2014:27 Beslut vid regeringssammanträde den 27 februari 2014 Sammanfattning En särskild utredare ska göra en översyn av lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar

Läs mer

Öppna jämförelser i överblick 2014

Öppna jämförelser i överblick 2014 ÖPPNA JÄMFÖRELSER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Öppna jämförelser i överblick 2014 INDEXBERÄKNINGAR AV ÖPPNA JÄMFÖRELSER AV HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN Öppna jämförelser i överblick 2014 1 Inledning och bakgrund Öppna

Läs mer

Hälso- och sjukvårdsnämnden

Hälso- och sjukvårdsnämnden Hälso- och sjukvårdsnämnden Sven Oredsson Medicinsk rådgivare 040-675 30 59 Sven.Oredsson@skane.se BESLUTSFÖRSLAG Datum 2017-02-22 Dnr 1600962 1 (5) Hälso- och sjukvårdsnämnden Utredning om den samlade

Läs mer

ERSÄTTNING I SJUKVÅRDEN. Peter Lindgren

ERSÄTTNING I SJUKVÅRDEN. Peter Lindgren ERSÄTTNING I SJUKVÅRDEN Peter Lindgren 1 Syfte med rapporten Vilka olika modeller finns? Hur ersätts vården i Sverige idag? Effekter av de olika modellerna Rekommendationer Metod Genomgång av litteraturen

Läs mer

SBU:s sammanfattning och slutsatser

SBU:s sammanfattning och slutsatser SBU:s sammanfattning och slutsatser SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering Swedish Council on Health Technology Assessment SBU:s sammanfattning och slutsatser I denna systematiska kunskapsöversikt

Läs mer

Uppföljning efter intensivvård Årsrapport 2014

Uppföljning efter intensivvård Årsrapport 2014 Uppföljning efter intensivvård Årsrapport 2014 Version för patienter och närstående Uppföljning efter Intensivvård Patientanpassad resultatdata Svenska Intensivvårdsregistret (SIR) presenterar en rapportversion

Läs mer

ALKOHOL OCH SJUKFRÅNVARO. Gunnel Hensing Professor, Socialmedicin Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet

ALKOHOL OCH SJUKFRÅNVARO. Gunnel Hensing Professor, Socialmedicin Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet ALKOHOL OCH SJUKFRÅNVARO Gunnel Hensing Professor, Socialmedicin Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet Alkoholens konsekvenser Dryckesmönster Skadliga effekter Förgiftning Beroende Kronisk sjukdom

Läs mer

Behandling av depression hos äldre

Behandling av depression hos äldre Behandling av depression hos äldre En systematisk litteraturöversikt Januari 2015 (preliminär version webbpublicerad 2015-01-27) SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering Swedish Council on Health

Läs mer

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag

Läs mer

Nationell Nivåstrukturering av Cancervård Så här arbetar RCC i samverkan

Nationell Nivåstrukturering av Cancervård Så här arbetar RCC i samverkan Nationell Nivåstrukturering av Cancervård Så här arbetar RCC i samverkan Förutsättningar I framtiden krävs en tydligare ansvarsuppdelning mellan universitetssjukhusen och övriga sjukhus i regionen samt

Läs mer

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag

Läs mer

Sammanfattning. Skolverket (2005). 3

Sammanfattning. Skolverket (2005). 3 Sammanfattning Kommunerna ansvarar för en betydande del av samhällets välfärdstjänster genom att tillhandahålla olika typer av omsorg, socialtjänst, utbildning, kultur- och fritidsverksamheter med mera.

Läs mer

Ersättningsmodeller som stimulerar innovation. Peter Lindgren IVBAR & Karolinska Institutet

Ersättningsmodeller som stimulerar innovation. Peter Lindgren IVBAR & Karolinska Institutet Ersättningsmodeller som stimulerar innovation Peter Lindgren IVBAR & Karolinska Institutet 1 SNS-rapport publicerad april 2014 Syfte och innehåll Vilka olika modeller finns? Hur ersätts vården i Sverige

Läs mer