Reserapport. Åsa Emsfors Ophthalmic Photographers Society American Academy of Ophthalmology San Francisco Oktober 2009

Transkript

1 Reserapport Åsa Emsfors Ophthalmic Photographers Society American Academy of Ophthalmology San Francisco Oktober 2009 Med 2009 års Resestipendium från Alcon fick jag möjlighet att delta i Ophthalmic Photographers Society s (OPS) och American Academy of Ophthalmology s (AAO) möte i San Francisco. Som ögonsjuksköterska på ögonmottagningen i Kristianstad består mitt arbete till stor del av omhändertagande av patienter med sjukdomar i retina. Därför deltog jag huvudsakligen i föreläsningar på OPS. Diabetes Jag deltog i föreläsningar som beskrev nyheter inom diabetesögonsjukvården. Föreläsaren berättade om studien DRCR, som visat att de diabetespatienter med makulaödem som behandlats med kortison intravitrealt hade bättre synskärpa efter fyra månader jfr med dem som behandlats med laserbehandling. Efter ett år var det ingen skillnad mellan de båda gruppernas synskärpa. Men efter 16 månader hade de patienter som behandlats med laserbehandling bättre synskärpa jfr med dem som fått kortison intravitrealt. De som hade behandlats med kortison hade dessutom utvecklat katarakt. Det har dessutom genomförts studier där diabetespatienter med proliferationer på papillen behandlas med Anti-VEGF behandling. Studien visade att proliferationerna på papillen minskat eller försvunnit efter några veckor. Studien visar även att svullnader i makula minskat mer vid behandling med Avastin jfr med laserbehandling. Tidig (torr) AMD Jag deltog även i föreläsningar som handlade om torr AMD. De beskrev orsaker, diagnostik, behandling och flera olika intressanta forskningsprojekt. Vid torr AMD skadas fotoreceptorerna och stavarna skadas lättare än tapparna. Stor förlust av fotoreceptorer leder till stor förlust av synskärpa. De förslog att alla patienter med torr eller tidig AMD skall kontrolleras regelbundet med fluoresceinangiografi var 6:e till var 12:e månad. Men även vikten av att följa dessa patienter med autofluorescens för att kontrollera hur nervcellerna mår samt för att lättare kunna följa progressen. Däremot är Autofluorescens inte tillförlitlig och återspeglar inte förlusten av nervceller och synförlust. AREDS I formulation Flera olika forskningsprojekt pågår eller har avslutats av torr (tidig) AMD. En intressant studie som redovisades var AREDS I formulation som har visat att med kosttillskott kan avancerade AMD förändringar senareläggas. På marknaden finns kosttillskott att köpa. Men denna kombination av vitaminer och mineraler är inget botemedel och förlorad syn kommer inte tillbaka. Dessa vitaminer och mineraler kan hjälpa personer som har måttliga AMD förändringar i ett öga att inte utveckla ytterliggare förändringar eller att senarelägga förändringar i det andra ögat. Detta kosttillskott med tabletter rekommenderas till personer med torr eller våt AMD i ett eller båda ögonen.

2 Copaxone En annan mycket intressant studie som också redovisades var studien om Copaxone. Copaxone är ett läkemedel som använts vid Alzeimers sjukdom. Studier har visat att drusen blir mindre och försvinner. Syftet med studien var att undersöka vilken effekt Copaxone har på drusen vid torr AMD. Vid AMD finns liknade inlagringar som vid andra kroniska ålderssjukdomar som exempelvis vid Alzeimers sjukdom. De hade undersökt patienter som är över 50 år och som hade torr AMD i båda ögonen. Patienterna fick inj Copaxone 20 mg eller ingen injektion alls under 12 veckor. Vid återbesöket efter 6 och 12 veckor kontrollerades synskärpan, kontrastkänsligheten, näthinnan. Patienterna undersöktes även med fotografering, fluoresceinangiografi och OCTundersökning. Resultatet visade huvudsakligen att det totala antalet drusen minskade. Här visade föreläsaren bilder före och efter behandling och bilderna visade en markant minskning av drusen. Flera andra intressanta studier redovisades bl a: AREDS II, Neurotech Ciliary Neurotrophit Factor (CNTF) Encapsulated Cell Technology (ETC), OMEGA Othera OT-551 Mechanism of Action Study och Fenretinide. Våt (sen) AMD Flera föreläsare påtalade vikten av att undersöka våra patienter både med fluorescein- och ICG-angiografi vid första besöket, för att kunna klassificera AMD och ge patienterna korrekt behandling direkt. Den bästa metoden att utföra ICG-angiografi ansågs vara med Dynamic High Speed ICG som scannar ögat och videofilmar det skadade området. Vid PCV kan man efter 20 sekunder se hotspots och de första två minuterna ansågs viktigast. Dessa bilder var av mycket god kvalité och gör det mycket lättare för läkaren att tolka bilder, för om vi inte kan se förändringen på bilden finns den inte. Detta är kanske en anledning till att PCV tidigare klassificerats som occult CNV. Tjockleken med OCT är inte markör för om behandlingen lyckas. Flera föreläsare påtalade även vikten av att fotografera med autofluorecensfilter för att kontrollera hur nervcellerna mår, om bilden är svart visar det på döda nervceller och behandlingen har dålig eller ingen effekt. Vid hyperfluorescens är pigmentepitelet påverkat och aktivitet pågår och behandling kan ha effekt. Autofluorescens kan därför ge en bra vägledning om resultat av behandlingen blir lyckad. I USA slutade de med PDT-behandling till patienter med CNV 2002, eftersom resultatet med Anti-VEGF var betydligt bättre. Men till patienter med PCV har de nu återigen börjat med PDT-behandlingar, men nu behandlar de ett mindre område jfr med tidigare samt i kombination med Anti-VEGF. Autofluorescensfotografering Att använda autofluorescensfilter för att undersöka hur näthinnans nervceller mår har blivit en vanligare undersökningsmetod. Autofluorescensfilter drar fördel av det fluorescerande ämnet lipofuscin, en biprodukt vid cellernas metabolism. Med åldern, lagras lipofuscin i flera olika typer av celler i kroppen. Slutligen bildas stora ansamlingar av slaggprodukter med lipofuscin. Lipofuscin påverkar cellernas funktion och kan leda till celldöd. I ögat transporterar pigmentepitelet bort slaggprodukter och är därför särskilt mottaglig. Ansamlig av lipofuscin i

3 pigmentepitelet förknippas med flera retinala ögonsjukdomar, inklusive AMD. Den unika fysiologiska rollen i pigmentepitelet leder till stora ansamlingar av molekyler som Autofluorescerar. Att belysa näthinnan med ljus av en speciell våglängd stimulerar lipofuscinet att flourescera. Det avger ljus i dolda, men specifika våglängder som kan fångas på bild. Att fotografera med autofluorescens är en bra metod för att kartlägga metabolistiska förändringar i pigmentepitelet. Autofluorescens ger oss information om hur näthinnans celler mår. Friska nervceller lyser på ett särskilt sätt. Vid vissa ögonsjukdomar som vid Stargardt s sjukdom ansamlas lipofuscin innan pigmentet dör. Ett hypofluorescerande område av döda eller frånvaro av celler är typiskt vid Geografisk atrofi eller Retinitis Pigmentosa. Man kan utföra autofluorescensfotografering antingen via funduskameran eller via SLO. Spännvidden vid SLO är 488 nm och barriärfiltret har en våglängd som är mindre än 500nm. Detta betyder att man inte kan använda SLO för att fotografera autofluorescens hos patienter som har genomgått fluoresceinangiografi för mindre än 24 timmar sedan, eftersom fluoresceinet absorberas inom denna våglängd. Våglängden på excitationsfiltret är nm och spännvidden på barriär filtret är nm. Man kan använda autofluorescensfotografering som hjälp vid diagnostik eller för att se om sjukdomen progredierar. Som exempel angav föreläsarna att vi kan använda autofluorescensfotografering vid: AMD, Geografisk atrofi, Retinitis pigmentosa, Stargardt s disease, Akut central serös chorioretinopati eller efter utläkta subretinala blödningar. Indocyanine Green update: 2009 Här påtalade föreläsarna om hur viktigt det är med bra kvalité på våra fundusbilder. Läkarna är beroende av bra kvalitet på bilderna för att kunna tolka dem. För om läkaren inte ser förändringen på bilden, finns det ingen förändring att behandla. De beskrev även skillnaden mellan statisk ICG-angiografi och Dynamic High Speed ICG-angiografi. Vid statisk ICGangiografi letar man efter läckage från kärlen, de ansåg att denna metod var förlegad. Inte många av deltagarna på kursen utförde statisk ICG-angiografi. Huvuddelen av deltagarna använde sig av Dynamic High Speed ICG-angiografi, där de scannar det sjuka området med en video. Vid Dynamic High Speed ICG-angiografi ser de detaljer bättre och letar efter så kallade feeder vessels som försörjer de nybildade blodkärlen som sedan läcker. Anledningen är att 30 % av patienter med occulta membran inte svarar på Anti-VEGF. De patienterna kan ha PCV och om man hittar grövre kärl vid ICG-angiografin, behandlas patienterna med PDT-behandling. Eftersom de inte letar efter läckage vid fotograferingen behöver de inte ta sena bilder vid ICG-angiografin. Vid PCV letade de efter hot spots och 20 sek bilden är viktigast. Om de får dålig fokus på bilden ex om patienten råkar flytta på sig, tar de om ICG-angiografin efter 7-10 min. Akuta ögonåkommor Här påtalade föreläsaren om vikten av att vi tar bra anamnes på våra patienter. Vi bör fråga vad som har hänt och hur länge har patienten haft bekymmer. Hur är synen och om synfältet är påverkat. Vad som är akut för patienten är inte nödvändigtvis akut för vårdpersonalen. Som exempel berättade föreläsaren om personer som sökte akut för ex Hunden åt upp mina glasögon och i morgon skall jag åka på semester eller Jag förlorade synen plötsligt på mitt högra öga för två veckor sedan och nu hänger ögonlocket.

4 Förläsningen var inriktad på trauma och han visade flera blodiga bilder med trasiga ögon och blodiga skador i huden mm. Detta var intressant i sig, men även en besvikelse. Jag hade förväntat mig att han även skulle ha pratat om akuta medicinska sjukdomar som vi absolut inte får missa och som kan drabba ögonen ex temporalis arterit, aneurysmer och ökat intrakraniellt tryck mm. OCT perifera delarna Här uppmanade föreläsaren oss till att tänka utanför ramarna. Hon beskrev andra områden än för kontroll av macula och papill, där vi kan använda vår OCT-apparat. Vi kan flytta fixationspunkten inne i OCT-apparaten för att fotografera andra områden, vi kan också använda oss av den yttre fixationslampan eller be patienten att titta åt det håll som jag ber om för att fotografera andra områden som är av intresse. Vi kan ta bilder av ARMD, Epiretinala membran, venocclusioner, central serös retinopatier, näthinneavlossningar, pigmentepitelavlossningar, choroidala melanom, retinoschiser. Vi kan även be patienterna att flytta ögat utan att apparaten behöver flyttas. Vi kan försöka att manipulera bilden för att visa vad vi vill. OCT främre segmentet Även dessa föreläsare uppmanade oss till att tänka utanför ramarna. Vi kan använda vår OCTapparat till att dokumentara även andra områden ex. för att kontrollera dislocerade IOL linser. Vi kan kanske upptäcka varför linsen är dislocerad eller upptäcka var linsens ben finns. Vi kan kontrollera hur den bakre kapseln ser ut på med hjälp av OCT-apparaten men inte med hjälp av ultradljusapparaten. De visade fina OCT-bilder av ögon med Fuchs Dystrofi som fått behandling och där de använde OCT-apparaten för att kontrollerat hur lyckad behandlingen var. De hade även gjort en undersökning för att kontrollera hur snabbt snittet läker efter en katarakt operation. De visade bilder som de tagit vid olika tidsintervaller och efter en månad var snittet efter en katarakt operation helt läkt. Vi kan använda OCT-apparaten för att ta bilder av cornea och tumörer. Vi kan också använda vår OCT-apparat för att kontrollera hur sår på cornea läker, för att se hur djupt såret är och kunna följa läkningsprocessen. Vi kan även använda OCT-apparaten vid tillpassning av kontaktlinser, då kontaktlinser kan byggas upp efter patienters behov. OCT vid Glaukom Föreläsarna ansåg att man inte skulle lägga för stor vikt vid att enbart mäta ögontrycket eftersom det finns många felkällor. De ansåg att man skulle använda sig mer av datorer som visar kvantitativ data och jämförde fotografering av synnerven med en analog bild som visar en kvalitativ bild. Detta jämfördes med en databild som gav kvantitativ data som var lättare att mäta. Om vi fotograferar synnerven med OCT kan vi analysera tjockleken av nervfiberlagret, analysera synnerven, kontrollera tjockleken av ganglioncellerna. När vi tar OCT bilder skall vi tänka på att ju mer ljus som kommer in desto tjockare ser nerfiberlagret ut. Torr hornhinna ger suddig insyn och näthinnan ser tunn ut. För att motverka detta kan vi använda tårersättningsdroppar eller be patienten att blinka. Vi kan använda vår OCT-apparat till att kontrollera progress av glaukom. De ansåg att det är bättre att använda OCT-apparaten

5 för att kontrollera och dokumentera papillen jfr med fundusfotografering, eftersom det med OCT-apparaten är lättare att mäta ev progress. Även dessa föreläsare påtalade att vi kan utnyttja vår OCT-apparat till fler områden än vad vi gör i dag. Som exempel angavs att övervaka suspekta papiller, att följa progress av glaukom, kontrollera drusenpapilller, ischemisk synnervsneuropati, opticus neurit, papillödem och Lebers synnervs neuropati. AAO En hel dag tillbringade vi på AAOs möte som hölls i Moscone Convention Center. I dessa stora utställningshallar tittade vi på nya apparater och lyssnade på gratisföreläsningar. Där fanns även en avdelning med avslutade studier, där vi träffade och samtalade med några av forskarna, mycket intressant. Alla dessa studier var kvantitativa, men som sjuksköterska är jag även intresserad av det kvalitativa och därför valde jag att även gå på flera föreläsningar om hur behandlingar inom ögonsjukvården påverkar livskvaliteten hos äldre personer. Detta var mycket intressanta föreläsningar, men även de studier som redovisades var kvantitativa. En kväll höll Alcon middag för stipendiaterna, middagen hölls i källaren på en fyr. Fyren låg vid Pier 39. Det var en mycket trevlig kväll med god mat och trevligt sällskap. Trots fullspäckade dagar med många intressanta föreläsningar, hann vi även med sightseeing och lite shopping. I framtiden hoppas forskare på att det kommer att finas metoder att behandla tidig (torr) AMD. Då kommer vi att behöva andra metoder som kan identifiera och kvantifiera geografisk atrofi på ett bättre sätt än vad vi färgbilder av näthinnan kan erbjuda i dag. Detta påverkar vårt arbete som ögonsjuksköterska och fotograf eftersom vi behöver utföra fler fluorescein-, ICG-angiografier, OCT-undersökningar och autofluoresceinfotograferingar. Jag vill passa på att tacka Alcon och Riksföreningen som gett mig möjlighet att delta i OPS och AAO möte i San Francisco hösten Åsa Emsfors Ögonsjuksköterska Centralsjukhuset Kristianstad