MACULADEGENERATION FÖR ICKE-ÖGONSPECIALISTER. Uptodate Sivert Eriksson

Transkript

1 MACULADEGENERATION FÖR ICKE-ÖGONSPECIALISTER Uptodate Sivert Eriksson

2 Dagens upplägg Kort om anatomi/histologi/funktion Symptom Diagnostik Diff.diagnoser Behandling Framtid

3 RETINA ANATOMI / HISTOLOGI / FUNKTION

4 Centrala retina, färgbild

5 Centrala retina, rödfri bild

6

7

8

9

10

11 Macula ca 4 papilldiametrar Fovea - ca 1 papilldiameter Faz (foveal avascular zone) mellan fovea och foveola Foveola ca 0,35 mm diameter Umbo

12

13 Retina 0,1 mm 0,23 mm tjock

14 Histologiskt finns 9 lager i retina. Yttre 1/3 försörjs av choroidea (via chor.kap.) (=fovea försörjs bara från bottnen, chor) Inre 2/3 försörjs via a.centralis ret.

15

16

17 Stavar, miljoner (svartvitt) - utanför fovea - mörkerseende - synorientering(ex -följa rörligt objekt -ej snubbla över ngt) Tappar, 6-7 miljoner (färg) - i fovea finns nästan bara tappar Förnyelseprocesser pågår under livet

18 Stimuli till 120 milj stavar + 6 milj tappar, vilka synapsar till bipolära cellerna. Dessa i sin tur synapsar till ganglioncellerna, vilkas axon samlas i nerfiberlagret till synnerven.

19 Synnerven innehåller ca 1 milj neuron. = bildbehandling börjar redan i retina. Synnerven, n.opticus, innehåller centralartär,centralven, pia, subarach.skikt, arachnoidea, subduralskikt, dura + 1 milj neuron. Synnerven är ca 1.5 mm tjock.

20 Retina: ca 1100 kvadratmillimeters yta Fovea: - ca 3 kvadratmillimeters yta - knappt 2 vinkelgrader - upplösning ca punkter - kapacitet bits/s u färg - kapacitet bit/s m färg - 10 % av axonerna i synnerven

21 ÅLDERSFÖRÄNDRINGAR I GULA FLÄCKEN

22 ARM (agerelated maculopathi) Begynnande åldersförändringar men normal funktion

23 AMD Agerelated Macular Degeneration Def: degenerativ sjukdom i gula fläcken hos personer över 50 års ålder. Åldersrelaterad maculadegeneration är den vanligaste orsaken till uttalad synnedsättning hos personer över 60 i västvärlden.

24 AMD Huvudtyper: a. torr, atrofisk b. våt, exsudativ (man kan ha båda samtidigt) Riskfaktorer, bl a - ålder - hypertoni - ärftlighet - cardiovaskulär sjukdom - rökning - UV-ljus - övervikt - tidigare starropererad

25 Torr, atrofisk AMD (Ca 85% av AMD) Tidig form drusen, fokala pigmentförändr

26 Torr, atrofisk AMD Sen form geografisk atrofi

27 Torr AMD, symptom (ca % av AMD) utvecklas långsamt, (år) Suddig o/e mörk fläck där man tittar sämre närseende, bokstäver faller bort läser allt långsammare sämre färgseende sämre konstrastseende

28 Våt AMD, symptom (ca % av AMD) Kommer relativt plötsligt, förändras snabbt (dagar, veckor) - sämre närseende (detaljer) - metamorfopsier, förvrängd bild (ansikte) ( krokseende,ex krokig flaggstång, karm) - suddig o/e mörk fläck i synfältet - svårt läsa, går allt långsammare - sämre färgseende

29

30 Våt AMD Tidig form (classic) Ofta grå-gul elevation Ibland blödning

31 Våt AMD Tidig form(classic) blödningar, exsudat och ödem runtom kan förekomma

32 Våt AMD Tidig form (occult) -serös elevation -blödningar och exsudat kan föreligga

33 Annan form, sk PED (Pigm.Ephitelial Detachment) Serös avlossning av pigmentepitelet

34 PED, vaskulariserad blod nertill exsudat i kanten

35 Fler varianter finns, ex PED-rift (pigmentepitelet gått sönder) PCV (polypoidal neovask.) RAP (Retinal Prolif. Abnormalities)

36 Slutstadium vid våt AMD (ser i detta fall kanske FR 0,1 m) Fibrotiserade kärl. -stort centralskotom genombrott av stor subretinal blödning kan ge glaskroppsblödning (ber om ursäkt för dålig bild)

37 OBS Symptom vid retinal sjd Näthinnesjukdom orsakar ej rött öga och retina saknar känselnerver, dvs BLEKT ÖGA KÄNNS INTE

38 Utredning, diagnostik Anamnes -symptomens duration -förekomst av metamorfopsier (förvrängning, krokseende ) -hereditet Synskärpa (långt och nära) Ev. amslertest Oftalmoskopi Fluoresceinangiografi Indocyaninangiografi OCT

39 Våt AMD, fluoresceinangiografi. Tidig fas hyperfluo tidigt Sen fas kraftig hyper, läckage

40 Våt AMD, classic. Grågrön med blödning och omgivande ödem Fluo, tidig fas Fluo, sen fas

41 Våt AMD (occult.) Fluo. Tidig fas, diskret hyperfluorescens i macula

42 Våt AMD (occult.) Fluo. Sen fas, diffust läckage

43 PED. Fluo. Tidig fas, välavgränsad hyperfluo.

44 PED. Fluo. Sen fas, ökad hyperfluo, ej ökad utbredning.

45 RAP retinal angiomatös prolif. Man född -18 F RF

46 RAP : Fluo (tid,mitt, 5 min, 10 min)

47 RAP: ICG(1, 5, 10 resp 20 min)

48 Diff.diagnoser, maculaförändringar Retinitis centralis serosa Epiretinalt membran Maculahål Aquired macroanerysm Grenvenstrombos Ödem vid diabetes Ödem vid bakre uveit, post cat.op, trauma m fl, ex hereditära el andra degenerationer

49 Behandling vid AMD Torr AMD tyvärr finns ännu ingen behandling Våt AMD - laser, i vissa fall - TTT (transpupillär termo terapi) - kirurgi, svårt, ej framgångsrik - strålbehandling, ej framgångsrik - steroider (intravitreal injektion) - PDT (foto dynamic treatment) - antivegf, viktigast (intravitreal injektion)

50 AntiVEGF via intravitreal injektion AntiVEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) monoklonala antikroppar (..ab) Godkända: -Macugen -Lucentis (även vid RVO, DME) -Eyelea Icke-godkända (off label): Avastin (Växjö, AMD)

51 Intravitreal injektion Rena förhållanden (op-sal i Växjö) Preop undersökning Ej pågående infektion el inflammation Märkning av vilket öga Noggrann tvättning av pat preop Ca 1 droppe injiceras på lämpligt ställe

52

53

54

55 AntiVEGF-injektion Små risker, men finns - infektion - inflammation - näthinneavlossning - grå starr - ev ökad för stroke infarkt m m

56 Våt AMD Resurskrävande, economic burden : - många besök - snabbt omhändertagande viktigt - 3 inledande månatliga injektioner - uppföljning helst varje månad - ofta ytterligare injektioner - injektioner är operativa ingrepp - dyra läkemedel - ökande åldrad befolkning

57 Resultat Förr -Syncentralen Nu -ca 8 av 10 bibehåller synen varierande tid, långsammare förlopp - 3 av 10 får förbättrad syn ( bonus ) av 10 blir fortsatt sämre trots beh.

58 Att förlora syn Syndefinition enl WHO: 1.0 = full syn <0.8 = lätt synnedsättning <0.3 = måttlig synnedsättning 0.1 = legally blind <0.1 = uttalad synsvaghet < 0.05(FR 2.5m) = grav synskada m små synrester < 0.02(FR 1m) = grav synskada m mkt små synrester ej P (perception)=grav synskada, inga synrester

59 Att förlora syn Förekomst av AMD i befolkningen % hos år - 11 % hos år - 30 % hos äldre än 75 år USA: 1 av 10 över 65 år har någon form av AMD

60 Att förlora syn Enl state-of-the Art och Kliniska riktlinjer Sverige pers drabbade av AMD - varav gravt synskadade ( ca m torr AMD, våt AMD) Men. detta dokument är 11 år gammalt, sannolikt är talen högre.

61 Följder av AMD Fysiskt - risk för fallskada Psykiskt - fruktan för blindhet - känsla av ensamhet, hjälplöshet - depression Förlorad autonomi - tvingad till beroende - skuldkänslor Aktiviteter, dagliga - bilkörning - matlagning - handla - känna igen ansikten - tolka ansiktsuttryck (kommunicera) - -,hobbies -läsning, handarbete,trädgårdsarb., TV

62 Synförlust/depression Studie som publicerades alldeles häromdagen: USA (JAMA Ophtalmology): bland vuxna 11.3 % hade depression + synnedsättning Att jämföra med allmänna populationens 4.8 % depression utan synnedsättning

63 Att förlora syn Vad händer/kan hända med oss, hur upplever vi att förlora synen, hur värdesätter vi den? Hur värderar vi synen i förhållande till andra sjd? Livskvalitet -mätning/kvalitetsfaktor vid olika tillstånd -mätning/kvalitetsfaktor där synen värderas NEI VFQ-25

64 Synnedsättning jfr annan sjd 1. Mild synnedsättning ( ) - symptomatisk HIV - måttlig angina pect - gikt m fl

65 2. Måttlig svår synnedsättning ( ) - svår claudicatio - AIDS - stroke, måttl(behöver hjälp men kan gå själv) - höftfraktur - svår angina pect - permanent njurdialys

66 3. Svår -mycket svår synnedsättning (0.1-FR 1m) - avancerad prostataca. (ont, inkont, impot) - stroke, svår, (sängbunden 6 mån, inkont) 4. Total blindhet - stroke, svår, med afasi

67 Apropå antivegf Nyligen publicerad studie från Danmark Incidens legal blindhet (<0.1) pga AMD hos personer över 50 år 2000 jämfört 2010, (tot legally blind): År fall / inv År fall / inv Kraftig minskning fr o m 2006 = start av beh m antivegf

68 Framtid AMD: många patol. processer sker samtidigt Flera hundra studier pågår i olika faser AntiVEGF Antiinflamm. Enzymhämmare Neuroprotektion Genterapi Stamcellsforskning m fl m fl

69 Delivery systems

70 Ögondroppar mot AMD (?) Tabletter mot AMD (?) Behandling mot Torr AMD, (redan klin stud) (välsignelse för många och samhället, STOR grupp, vi inom sjukvården bävar)

71 Förebyggande? Ja, kanske till viss del - inte röka - normal vikt - normalt blodtryck - antioxidanter (bl a vit C, vit E, lutein, zeaxanthin) Se framåt men glöm inte leva var dag!

72 TACK för mig!