Ryggsektionen, Ortopedkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

Transkript

1 Ryggsektionen, Ortopedkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

2 FÖRORD Utbudet av litteratur och forskningsrapporter ökar kontinuerligt inom ryggområdet. Att orientera sig rätt i detta stora flöde av information kan vara svårt. Vi har därför här gjort en sammanställning av de viktigaste vetenskapliga rapporterna inom ryggkirurgin. Vi har koncentrerat oss på rapporter som belyser den kirurgiska behandlingens värde. De tjänar som evidensbas för den ryggkirurgi som bedrivs på SU/Sahlgrenska. Vi hoppas denna sammanställning kan vara till hjälp för er som vill få en snabb översikt över kunskapsläget i behandlingen av ryggens sjukdomar. Vi avser att regelbundet uppdatera denna översikt, som förutom i broschyr-form också finns tillgänglig på hemsidan för Avd för Ortopedi. Maj 2003 Olle Hägg Teamchef, Ryggteamet 1:a reviderade upplaga, jan

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING CERVIKAL SPINAL STENOS (FÖRVÄRVAD)...4 CERVIKALA DISKBRÅCK...6 SPONDYLOLISTES...7 SCOLIOS...9 METASTASER I KOTPELAREN MED MEDULLÄR PÅVERKAN LUMBALA DISKBRÅCK LUMBAL SPINAL STENOS KRONISK LUMBAGO INSTABILA CERVIKALA SKADOR (TRAUMATISKA) FRAKTURER I BRÖST- OCH LÄNDRYGGEN

4 Cervikal spinal stenos Bengt Lind Cervikal Spinal Stenos (förvärvad) Bengt Lind Etiologi: Smärta/värk och/eller neurologiska symptom orsakade av en förträngning med ökat tryck mot nervrot ev inkl. ganglie och/eller tryck mot medulla oftast p.g.a. degenerativa förändringar. Förträngningen kan orsakas av en eller flera av dessa strukturer: disc (anulus), osteofyter på kotkropp, uncovertebralled och facettled, kapsel och ligament (ofta flavum). Finns en medfödd variant där spinalkanalens vidd bedöms enl Torgindex < 0.8 (sagitellt mått kanal/kotkropp). Incidensen av denna är ~7% (Smith 1993). Naturalförlopp: Nacksmärta: 32 % fortfarande svår-moderat smärta efter 10 år (Gore et al 1987). Rhizopati: 25 % progress av smärta vid uppföljning. 2-9 år (Lees et al, 1963). Myelopati: 75 % episoder (stegvis) med försämring (Robinson et al, 1977). Indikation för kirurgi: Patienter med symptom och kliniska samt radiologiska fynd överensstämmande med myelopathi. OBS initiala symptom är diffusa och beroende av nivån i halsryggen dvs nedre motorneuronskada i höjd med stenosen och övre motorneuronskada distalt därom. Ej dermatomrelaterade, ex: fumlighet i hand, svullnad- stelhetskänsla hand-fingrar, diffusa sensoriska störningar, proprioceptiva störningar från ben, diffus djup värk paraspinalt i hela (!) ryggen, ibland delar av nedre extremiteterna. (Epstein et al, 1984). OBS många gånger kombinerat med lumbal stenos och då rekommenderas operation först cervikalt (Epstein et al, 1984). Mer uttalade symptom med gångsvårigheter, atrofier är sena symptom och med dålig prognos efter behandling. Relativ kontraindikation för kirurgi: Mycket uttalade pareser, kombination med andra neurologiska sjukdomar (MS, ALS, stroke mm), mild myelopathi om symptomen stått oförändrade i flera år (bör kontrolleras regelbundet), svår annan sjukdom. Konservativ behandling: Det finns en nyligen publicerad prospektiv studie avseende icke-operativ behandling jämfört med kirurgi vid mild-måttlig myelopathi (Kadanka et al 2002) som inte visar någon skillnad inom 3 år. I allmänhet anses dock att kirurgi är att föredra då man ser till naturalförloppet (Sampath et al 2000). Vid nackvärk utan någon påtaglig neurologisk skada så rekommenderas NSAID, vid exacerbation ev halskrage (ej extension) och sjukgymnastik (TENS, värme, massage, isometrisk styrketräning mm). Man avråder bestämt från någon form av manipulation och från aktiviteter som bröstsim, cykling och tunga lyft. Kirurgisk behandling: Stenos 1-3 nivåer: Främre korpectomi med autologt tricorticalt bengraft och plattfixation. Om endast en nivå kan man överväga dekompression i disknivån med bortfräsning av bakre kanterna och processus uncinatus på kotorna samt fusion. Stenos > 3 nivåer: bakre dekompression (laminectomi och borttagande av ligament) ev laminoplastik på yngre (< 55 år). Resultat efter kirurgi: Korpectomi: I olika retrospektiva serier med 2-19 års uppföljning rapporteras att; % förbättras neurologiskt, > 60 % anger smärtreduktion (lokalt i nacke och generellt), 60 % får minskad spasticitet (Epstein et al, 1988, Seifert et al, 1994, Chiles et al, 1999). Bakre dekompression: Med 2-14 års uppföljning. rapporteras % neurologisk förbättring. Sämre resultat korrelerar till hög ålder och mer uttalade pareser (Lee et al, 1997, Kato et al, 1998, Hirabayashi et al, 1999, Kumar et al, 1999). 80 % får en förbättring inte bara av handfunktionen utan även av gångförmågan (Lee et al, 1997). Komplikationer: Neurologisk försämring postoperativt anges till < 1 % men i enskilda serier upp till några procent (en underrapportering?). Pseudoarthros ca 10 %. Ny myleopathi inom 10 år kan förekomma upp till 30 % (Goto et al, 1995). Cost-effectiveness: Kostnadsanalys på dessa patienter är ej utförd men man kan sannolikt jämföra dem med 4

5 Cervikal spinal stenos Bengt Lind metastaspatienter men med en betydligt längre överlevnad. Referenser Chiles BW 3 rd, Leonard MA, Choundhri HF et al. Cervical spondylotic myelopathy: patterns of neurological deficit and recovery after anterior cervical decompression. Neurosurgery 1999;44(4): Epstein NE, Epstein JA, Carras R et al. Coexisting cervical and lumbar spinal stenosis: diagnosis and management.. Neurosurgery 1984;15(4): Epstein NE, Epstein JA, Carras R. Spinal stenosis and disc herniation in a 14 year-old male. A case report. Spine1988;13(8): Gore DR, Sepic SB, Gardner GM et al. Neck pain: a long-term follow-up of 205 patients. Spine 1987;12(1):1-5. Goto S, Kita T. Long-term follow-up evaluation of surgery for ossification of the posterior longitudinal ligament. Spine 1995;15: Hirabayashi K, Toyama Y, Chiba K. Expansive laminoplasty for myelopathy in ossification of the longitudinal ligament. Clin Orthop 1999;359: Kato Y, Iwasaki M, Fuji T et al. Long-term followup results of laminectomy for cervical myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament. J Neurosurg 1998;89: Kumar VG, Rea GL, Mervis LJ et al. Cervical spondylotic myelopathy: functional and radiographic long-term outcome after laminectomy and posterior fusion. Neurosurgery 1999;44: Lees F, Turner J. Natural history and prognosis of cervical spondylosis. Br Med J 1963;2: Lee TT, Manzano GR, Green BA. Modified opendoor cervical expansive laminoplasty for spondylotic myelopathy: operative technique, outcome, and predictors for gait improvement. J Neurosurg 1997;86:64-8. Robinson R, Afeiche N, Dunn E et al. Cervical spondylotic myelopathy. Spine 1977;2: Seifert V et al Microsurgery of the cervical spine in elderly patients. Part 1: Surgery of degenerative disease. Acta Neurochir 1994;131:

6 Cervikala Diskbråck Björn Zoëga Prevalens: 83.2 per per år (Radhakrishnan et al, 1994). Naturalförlopp: Någon prospektiv studie finns ej. Retrospektiva studier visar att minst 50 % av patienter som behandlats konservativt får kronisk värk upp till 15 år senare (Gore et al, 1987), Lees och Turner rapporterade patienter uppföljda i 10 år utan kirurgi och hos dem var 50 % oförändrat, 25 % hade lätta besvär och 25 % uttalade besvär. Indikation kirurgi: Detta rekommenderas om patienten haft svår invalidiserande armsmärta i mer än 6 veckor och konservativ behandling ej hjälpt samt om patienten har uttalade pareser och/eller progredierande neurologi (Fellrath et al, 1998). Indikation konservativ behandling: Alla andra patienter kan behandlas konservativt. Behandlingsmål: Lindra armsmärta och förhindra progress av neurologi. Konservativ behandling: Någon prospektiv randomiserad studie finns icke. Kirurgisk behandling: 1-nivås diskbråck: 70 % excellent/good enligt Odoms kriterier med avseende på funktion och smärta (Odom et al 1958), analgetika behov från 95 % till 18 %. 2-nivås diskbråck: 89 % excellent/good, analgetika behov från 100 % till 10 % (Zoëga 1998). Komplikationer: Pseudoarthroser 2 % (Zoëga, 1998) till 21 % (Bohlman et al, 1993). Skada på oesophagus > 0.25 % (Newhouse et al, 1989). N. Recurrens skada 2 % (Zoëga, 1998) till 5 % (Herkowitz, 1989), oftast övergående. Neurologisk skada > 0.2 % (Flynn, 1982). Kronisk smärta från bentagningsstället 11 % (Zoëga, 1998). Postoperativ funktion: % åter till arbete, Million score från 6.0 till 3.6, Oswestry score från 40 % till 30 % och Euroqol från 0.38 till 0.68 (Zoëga, 1998). Cost-effectiveness: Cost-utility $8,568 till $507 (Zoëga, 1998) Referenser: Bohlman H, Emery SE, Goodfellow DB et al. Robinson anterior cervical diskectomy and arthrodesis for cervical radiculopathy. Long-term follow-up of one hundred and twenty-two patients. J Bone Joint Surg Am 1993;75(9): Fellrath RF, Hanley EN. Anterior cervical discectomy and arthrodesis for radiculopathy, in The cervical spine, third edition, Clark (Ed.), Philadelphia 1998, Lippincott-Raven Publishers. Flynn TB Neurologic complications of anterior cervical interbody fusion. Spine 1982;7(6): Gore DR, Sepic SB, Gardner GM, Murray MP. Neck pain: a long-term follow-up of 205 patients. Spine 1987;12(1): 1-5. Herkowitz HN. The surgical management of cervical spondylotic radiculopathy and myelopathy. Clin Orthop 1989;Feb(239): Lees F, Turner JWA. Natural history and prognosis of cervical spondylosis.. BMJ 1963;2: Newhouse KE, Lindsey RW, Clark CR et al. Esophageal perforation following anterior cervical spine surgery. Spine 1989;Oct14(10): Odom GL, Finney W, Woodhall B. Cervical disc lesions. JAMA 1958;166:23-8. Radhakrishnan K, Litchy WJ, O Fallon M et al. Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota 1976 through Brain 1994;117(Pt 2): Zoëga, B. Cervical discectomy and fusion with or without plate fixation. A randomized clinical and radiographic study on outcome and cost-utility. Thesis. Göteborg

7 Spondylolistes Karin Frennered Prevalens: Spondylolys 5-6 %. Spondylolistes 2-3 %. Eskimåer 40 %. Elitgymnaster 15 %. Etiologi: Ej medfödd förändring. Defekten anses vara ett utmattningsbrott i en ärftligt svag pars interarticularis före 10 års ålder. Dysplastisk pars elongata förekommer. Naturalförlopp: % asymptomatiska. Somliga utvecklar dock en ökande deformitet och svåra symptom. Av de patienter som diagnostiseras klarar sig 70 % utan intervention. Benign naturalhistoria hos unga låggradiga såväl som hos höggradiga har beskrivits (Harris et al 1987). Glidningsgrad >10mm vid diagnos och L4- L5 spondylolistes prognostiskt för ryggbesvär (Saraste 1984). Ingen skillnad i frekvens av spondylolistes i normalmaterial och patienter, sjukpensionerade för ryggbesvär (Frennered 1994). Förtidspension i 12 % (Saraste 1984). 90 % av glidningen har redan skett vid diagnos. Låggradig och sällan förekommande årlig ökning av glidning finns. Ingen säker klinisk eller radiologisk prediktiv faktor för glidning (Danielson et al 1991, Seitsalo et al 1991). Behandlingsmål: Att lindra ländryggbensmärta och öka funktion. Att hindra verifierad progress av glidning. Indikation för konservativ behandling: Lumbal smärta utan rhizopati. Indikation för kirurgisk behandling: Lumbal smärta och/eller bensmärta, ej påverkbar av konservativ behandling. Höggradiga (Meyerding III-IV) icke färdigvuxna unga för att stoppa progress av glidning och kyfos. Kosmetik ingen indikation. Låggradig (Meyerding grad I och II) relativ hos unga såväl som vuxna pga lumbal smärta med eller utan bensmärta ej påverkbar av konservativ behandling. Icke-kirurgisk behandling: Korsettbehandling inte tillräckligt utvärderad. God (O Sullivan et al 1997, RCT) och dålig (Möller 1999, RCT) effekt av specifikt utvecklade träningsprogram har beskrivits. Kirurgisk behandling: Posterolateral fusion (PLF): Vid låggradig spondylolistes tillfredställande resultat (68 %) utan instrumentering har beskrivits med stor variation i läkning av fusionen ( %) (Frennered et al 1991, Möller 1999 RCT, Seitsalo 1990). Progression av glidning trots fusion har beskrivits (Seitsalo et al 1991). Ingen skillnad i utfall eller fusionsgrad med eller utan instrumentering (Möller 1999, RCT, McGuire et al 1993, RCT). Laminectomi: Ingen skillnad i resultat om laminectomi är gjort eller inte (Möller 1999, RCT). Risk för pseudarthros, progression och sämre utfall om laminectomi (Carragee 1997, RCT). Främre fusion: Vid låggradig spondylolistes hos vuxna fusion i 47 % (Christiansen et al 1996) och funktionellt tillfredsställande resultat i % (Christiansen et al 1996, Thomasen 1985). Främre och bakre fusion: Vid höggradig spondylolistes goda resultat (88 %) av fusion in situ (Frennered et al 1991, Seitsalo et al 1990). Reposition: Ingen skillnad i kliniskt utfall mellan reposition och fusion och fusion in situ vid höggradig spondylolistes (Muschik et al 1997, Poussa et al 1993). Reposition av kyfos i ett tvåstegsförfarande beskrivs i utvalda fall som salvage procedure (Bradford et al 1990). En metod beskrivs med vertebraeectomi av LV och reposition av LIV på SI (Gaines et al 1985). Postoperativ remodulering hos unga i 8/39 fall (Frennered et al 1991). Reparation av den istmiska defekten: Ingen skillnad i funktion mellan op enl Scott och PLF (Schlenzka et al 1993). Inga komplikationer p g a spondylolistesen i samband med förlossning (Saraste 1984). 54 kvinnor av 71 opererade pga spondylolistes snittfrekvensen ej ökad pga ryggproblem. Komplikationer: Cauda equina syndrom (1), övergående neurologisk defekt i foten (2), underbenstrombos (1), sårinfektion (4), urinvägsinfektion (2), blödning (2), aspirationspneumoni (1), stagbrott (Harrington) (2). 9 av 10 män med främre 7

8 Spondylolistes Karin Frennered fusion ingen sexuell dysfunktion (1 patient svarade ej). Inga spontana klagomål från tagstället (Frennered et al 1991). 3-7 % övergående eller bestående LV-påverkan efter op av höggradig spondylolistes (Möller 1999 RCT, Tiusanen et al 1995). Högre frekvens av kärl- (7 %), allmänkirurgiska (40 %) och sexuella komplikationer vid främre approach, transperitonealt (20 %) och retroperitonealt (6 %) (Rajarman et al 1999, Tiusanen e al Rökning ger lägre fusionsgrad (56 %) jämfört med icke rökare (100 %) (McGuire et al 1993). Prediktiva faktorer för utfall: Prediktiva faktorer för dåligt utfall var arbetsskada (Vaccaro et al 1997, Schnee et al 1997), rökning (Schnee et al 1997), tidigare kirurgi, fusion L4-L5, de som svarade dåligt på den preoperativa korsetten och patienter opererade över 45 år (Schnee et al 1997, Christensen et al 1996). Ekonomi: Inga studier på spondylolistes. Referenser: Bradford DS, Boachie-Adjei O. Treatment of severe spondylolisthesis by anterior and posterior reduction and stabilization. A long term follow-up study, J Bone Joint Surg Am. 1990;72(7): Carragee EJ. Single-level posterolateral arthrodesis, with or without posterior decompression, for the treatment of isthmic spondylolisthesis in adults. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am. 1997;79(8): Christiansen FB et al: Radiological and functional outcome after anterior lumbar interbody spinal fusion. Eur Spine J 1996;5(5): Danielson BI, Frennered AK, IrstamLK: Radiologic progression of isthmic lumbar spondylolisthesis in young patients. Spine 1991;16(4): Frennered AK, Danielson BI, Nachemson AL. Mid term follow-up of young patients fused in situ for spondylolisthesis. Spine 1991;16(4): Frennered K. Isthmic spondylolisthesis among patients receiving disability pension under the diagnosis of chronic low back pain syndromes. Spine 1994;19(24): Gaines RW, Nichols WK. Treatment of spondyloptosis by two stage L5 vertebrectomy and reduction of L4 onto S1, Spine 1985;10(7): Harris IE, Weinstein SL. Long term follow-up of patients with grade III and IV spondylolysthesis. Treatment with and without posterior fusion, JBJ Surg Am, 1987;69(7): McGuire RA, Amundson GM. The use of primary internal fixation in spondylolisthesis. Spine 1993;18(12): Muschik M, Zippel H, Perka C. Surgical management of severe spondylolisthesis in Children and adolescents. Anterior fusion in situ versus anterior spondylodesis with posterior transpedicular instrumentation and reduction. Spine 1997;22(17): Möller H.:Isthmic Spondylolisthesis in Adults. A Randomized Controlled Trial. Thesis Poussa M, Schlenzka D, Seitsalo S et al. Surgical treatment of severe isthmic spondylolisthesis in adolescents: Reduction or fusion in situ. Spine 1993;18(7): Rajaraman V, Vingan R, Roth P et al. Visceral and vascular complications resulting from anterior lumbar interbody fusion. J Neurosurg 1999;91(suppl 1):60-4. Saraste H: Spondylolysis and spondylolisthesis, Thesis, Schlenzka D, Seitsalo S, Poussa M et al. Operative treatment of symptomatic spondylolysis and mild spondylolisthesis in young patients: direct repair of the defect or segmental spinal fusion. Eur Spine J 1993;2(2): Schnee CL,Freese A, Ansell LV. Outcome analysis for adults with spondylolisthesis treated with posterolateral fusion and transpedicular screw fixation. J Neurosurg 1997; 86(1): Seitsalo S, Osterman K, Hyvarinen H et al. Severe spondylolisthesis in children and adolescents. A long term review of fusion in situ. JBJS Br 1990;72(2): Seitsalo S Operative and conservative treatment of moderate spondylolisthesis in young patients. JBJS Br 1990;72(5): Seitsalo S, Osterman K, Hyvarinen H et al. Progression of spondylolisthesis in children and adolescents. A long term follow-up of 272 patients. Spine 1991;16(4): O Sullivan PB, Phyty GD, TwomeyLT et al. Evaluation of specific stabilizing exercise in the treament of chronic low back pain with radiologic disgnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine 1997;22(24): Thomasen E. Intercorporal lumbar spondylodesis. 312 patients followed for 2-20 years. Acta orthop scand 1985;56(4): Tiusanen H, Seitsalo S, Osterman K et al. Retrograd ejaculation after anterior interbody lumbar fusion. Eur Spine J 1995;4(6): Vaccaro AR, Ring D, Scuderi G et al. Predictors of outcome in patients with chronic back pain and low-grade spondylolisthesis. Spine 1997;22(17):

9 Scolios Anders Nordwall Prevalens: 2-3 % har scolios >10 gr, (65 % flickor) 0,3 % har scolios >30 gr (90 % flickor). Etiologi: Idiopatisk scolios: Okänd. Övrig skolios: förenad med neurologisk eller muskulär skada eller congenital deformitet. Naturalförlopp: Scolios gr progredierande > 6 gr hos 45 % växande individer (Nachemson et al, 1995). Progress 1 gr/år vid scolios >50 gr thoracalt hos vuxna (Weinstein et al, 1981). Idiopatisk skolios: normal livslängd. Hjärtlungkomplikation hos icke-idiopatisk scolios ger förkortat liv (Pehrsson et al, 1992). Försämrad gång- och sittfunktion hos icke idiopatiska scolioser. Ökade ryggsmärtor hos vuxna scolios >50 gr L, Th- L (Kostuik et al 1981, Jackson et al, 1983). Behandlingsindikation: Idiopatisk scolios: Korsettbehandling: Progredierande skolios >25-30 gr - 40 gr hos växande individ. Operativ behandling: Progredierande skolios hos växande individ >40gr. Uttalad deformitet >50 gr hos vuxen. Icke-idiopatisk scolios: Som ovan samt uttalad imbalans/sittsnedhet hos individer med övriga grava handikapp. Behandlingsmål: Korrigera, stabilisera, balansera ryggen i tre plan. Förhindra progress av deformitet under fortsatta livet. Icke-kirurgisk behandling: Korsett effektiv hos 85 % idiopatisk scolios gr för att förhindra progress (Nachemson et al 1995). Kirurgisk behandling: Harrington-metod: Korrigerad scolios 50 % (Cochran et al, 1983, Nordwall, 1973, Humke et al, 1995). Harrington + DTT: Korrigerad scolios 65 %. (Nordwall, 1985) Isola, CD- metod: Korrigerad scolios % (Humke et al, 1995, Lenke et al, 1992). Kaneda främre fusionsmetod: Korrigerad scolios 71 % (Kaneda et al, 1997). Korrektionsförlust Harrington: 3,5 gr (11 %) 20 år postoperativt (Nordwall, 1973, Danielsson et al, 2001). Komplikationer: Infektion 1 % (Nordwall, 1973). Neurologisk medulla: 0.6 (Scol Res Soc 1971) (Cervellati et al, 1996). Tromboembolism: < 1% Instrumentdislokation postoperativt: 4 % (Nordwall, 1973). Pseudarthros: 1,9 % (Nordwall, 1973, Lenke et al, 1998, Danielsson et al 2001). Funktion postoperativt: Harrington: 86 % good el very good subj (Danielsson et al, 2000) CD: 95 % good el very good subj (Humke et al, 1995,). Arbetsförmåga postoperativt normal hos 95 %. Smärta postoperativt f-u: 10 % (Humke et al, 1995, Danielsson et al, 2000). Cost-effectiveness: Saknas studier Referenser: Ascani E, Bartolozzi P, Logroscino CA et al. Natural history of untreated idiopathic scoliosis after skeletal maturity. Spine 1986;11(8): Cervellati S, Bettini N, Bianco T et al. Neurological complications in segmental spinal instrumentation: analysis of 750 patients. Eur Spine J 1996;5(3): Cochran T, Irstam L, Nachemson A. Long-Term anatomic and functional changes in patients with adolescent idiopathic scoliosis treated by Harrington rod fusion. Spine 1983;8(6): Danielsson A, Wiklund I, Pehrsson K et al. Health-Related Quality of Life in patients with adolescent idiopathic scoliosis a matched follow-up at least twenty years after treatment with brace or surgery. In thesis: Outcome of treatment for scoliosis, Aina Danielsson, Göteborg Danielsson A, Nachemson A. Radiologic findings and curve progression 22 years after treatment for adolescent idiopathic scoliosis: comparison of brace and surgical treatment with matching control group of straight individuals. Spine. 2001;26(5): Dickson JH, Mirkovic S, Noble PC et al. Results of operative treatment of idiopathic scoliosis in adults. J Bone Joint Surg Am 1995;77(4): Humke T, Grob D, Scheier H et al. Cotrel- Dubousset and Harrington Instrumentation in idiopathic scoliosis: a comparison of long-term results. Eur Spine J 1995;4(5): Jackson RP, Simmons EH, Stripinis D. Incidence and severity of back pain in adult idiopathic scoliosis. Spine 1983;8(7): Kaneda K, Shono Y, Satoh S et al. Anterior correction of thoracic scoliosis with Kaneda anterior spinal system. A preliminary report. Spine 1997;22(12): Kostuik JP, Bentivoglio J. The incidence of lowback pain in adult scoliosis. Spine 1981;6(3):

10 Scolios Anders Nordwall Lonstein JE, Carlsson JM The prediction of curve progression in untreated idiopathic scoliosis during growth.. J Bone Joint Surg Am 1984;66(7): Lenke LG, Bridwell KH, Baldus C et al. Cotrel- Dubousset instrumentation for adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg Am 1992;74(7): Lenke LG, Bridwell KH, Blanke K et al. Radiographic results of arthrodesis with Cotrel- Dubousset instrumentation for the treatment of adolescent idiopathic scoliosis. A five to ten-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am 1998;80(6): Lovallo JL, Banta JV, Renshaw TS. Adolescent idiopathic scoliosis treated gy Harrington-rod distraction and fusion. J Bone Joint Surg Am 1986;68(9): Nachemson AL, Peterson LE. Effectiveness of treatment with a brace in girls who have adolescent idiopathic scoliosis. A prospective, controlled study based on data from the Brace study of the Scoliosis Research Society. J Bone Joint Surg Am 1995;77(6): Nordwall A. Föredrag Scoliosis Research Society, Rom, Nordwall A. Studies in idiopathic scoliosis, relevant to etiology, conservative and operative treatment. Acta Orth Scand, suppl 150,1973. Pehrsson K, Larsson S, Oden A et al. Long-term follow up of patients with untreated scoliosis. A study of mortality, causes of death and symptoms. Spine 1992;17(9): Watts HG, Hall JE, Stanish W. The Boston brace system for the treatment of low thoracic and lumbar scolosis by the use of a girdle without superstructure. Clin Orthop 1977;(126): Weinstein SL, Zavala DC, Ponsetu IV. Idiopathic scoliosis: long-term follow- up and prognosis in untreated patients. J Bone Joint Surg Am 1981;63(5):

11 Metastaser i kotpelaren med medullär påverkan Olle Hägg Etiologi: 50 % av cancerpatienter får metastaser varav 50 % i skelettet. Kotpelaren är vanligaste lokalen. Neurologin orsakas av tumörvävnad, oftast i kotkroppen, som växer in i spinalkanalen. Patologisk fraktur accentuerar ofta symptomen. Naturalförlopp: Alla kotmetastaser kan ge epiduralpåverkan. Första symptom är oftast smärta. De neurologiska symptomen är initialt ofta diffusa, okarakteristiska och feltolkas därför inte sällan. Förlust av blås- /tarmkontroll och gångförmåga kan utvecklas mycket snabbt. Behandlings indikation: Smärta. Epidural kompression av medulla eller nervrötter med pares och/eller blås/tarmstörning. Behandlingsmål: Förhindra/reversera pareser och blås/tarmstörning. Smärtlindring. Stabilisera kotpelaren. Icke kirurgisk behandling: Strålning: Smärtlindring. Lika god effekt hos strålkänsliga och strålokänsliga tumörer. 75 % får smärtlindring. Hos 50 % kvarstår smärtlindringen (McQuay et al, 1999). Analgetika: NSAID, steroider, morfinanalgetica. Tricykliska antidepressiva och antiepileptika vid neurogen smärta. Bisfosfonater: Klodronat vid bröstcancer metastaser minskar antalet kotfrakturer och skelettmorbiditet jämfört placebo (Paterson et al, 1993). Kirurgisk behandling: Behandling styrs av förväntad överlevnad och tumörutbredning (Bauer et al, 1995, Bünger et al, 1999, Enkaoua et al, 1997, Tomita et al 1994). Dekompression och stabilisering bakifrån i de flesta fall. I enstaka fall med tumörväxt begränsad till en kotkropp kan främre dekompression eller total spondylectomi övervägas (Tomita et al, 1994, Tomita el al 2001)). Total paraplegi i mer än 24 timmar anses irreversibel. God smärtlindring. 19 av 25 ickegångare återfick gångförmågan. 75 % återgår till hemmet. 10 % lever efter 3 år (Jónsson et al, 1996). Signifikant förbättring av funktionsförmåga 80 %. 62/100 utskrevs utan analgetika efter 12d (Onimus et al, 1996) % av ickegångare återfår gångförmågan. 19 % utan preop neurologisk påverkan lever efter 3 år (Argenson et al, 1997). Livskvalitet förbättras signifikant (Wai et al, 2003). Komplikationer: Strålning: Illamående, kräkningar, patologisk fraktur. Utebliven effekt/progress av neurologiska symptom. Kirurgi: Pares, infektion, trombos, blödning. Implantat-utmattning % komplikationer. Reoperationer 2-10 % (Bünger et al, 1999, Jónsson et al, 1996). Cost-effectiveness: Kirurgi Strålbehandling (20-30 frakt) 1000 och 6 cykler cytostatica 3900 (Krikler et al, 1994). Förbättring av gångförmåga och smärtlindring minskar vårdbehovet men randomiserade studier saknas (Weigel et al, 1999). Referenser: Argenson C, Cordonnier D, Enkanoua E et al. Place de la chirurgie dans la traitment desmétastases du rachius. SOF. C.O. Réunion Annuelle, novembre Rev Chir Orthop 1997;83(suppl III): Bauer HCF, Rikard Wedin. Survival after surgery for spinal and extremity metastases. Prognostication in 241 patients. Acta Ortho Scand 1995;66(2): Bünger C, Laursen M, Stender Hanasen E et al. A new algorithm föor the surgical treatment of spinal metastases.. Curr Opin Orthop 1999;10: Enkaoua EA, Doursounian L Chatellier et al. Vertebral metastases. A critical appreciation of the preoperative prognostic Tokuhashi score in a series of 71 cases. Spine 1997;22(19): Jónsson B, Sjöström L, Olerud C et al. Outcome after limited posterior surgery for thoracic and lumbar spine metastases. Eur Spine J 1996;5(1): Krikler SJ, Marks DS, Thompson AG et al. Surgical management of vertebral neoplasia: who, when and why? Eur Spine J 1994;3(6): Onimus M, Papin P and Gangloff S. Results of surgical treatment of spinal thoracic and lumbar metastases. Eur Spine J 1996;5(6): Paterson AH,Powles TJ, Kanis JA et al. Double blind controlled trial of oral clodronate in patients with bone metastases from breast cancer. J Clin Oncol 1993;11(1):

12 Metastaser i kotpelaren med medullär påverkan Olle Hägg McQuay HJ, Collins SL, Caroll D et al. Radiotherapy for the palliation of painful bone metastases (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue4, Oxford: Update Software. Tomita K, Kawahara N, Baba H et al. Total en bloc spondylectomy for solitary spinal metastases. Int Orthop 1994;18(5): Tomita K, Kawahara N, Kobayashi T et al. Surgical strategy for spinal metastases. Spine 2001;26: Wai EK, Finkelstein JA, Tangente RP et al. Quality of Life in surgical treatment of metastatic spine disease. Spine 2003;28(5): Weigel B, Maghsudi M, Neumann Cet al. Surgical management of symptomatic spinal metastases. Postoperative outcome and quality of life. Spine 1999;24(21):

13 Lumbala Diskbråck Jan Willén Etiologi: Hereditär, traumatisk och/el degenerativ. Diskbråck med ruptur eller försvagning av anulus fibrosus in mot spinalkanalen medför oftast ensidig rygg- och bensmärta nedanför knäleden. Om rupturen är belägen centralt överväger ryggsmärtan och smärtutstrålningen till benen kan vara bilateral. Ett s k cauda equina syndrom, med påverkan av blås- och analsfinkterfunktion med eller utan pares i nedre extremiteterna, kan uppstå om spinalkanalen utfylles av stora mängder diskvävnad. Prediktorer vid operarativ behandling: Diskbråckssymptomen i kombination med korsad Laségue och fixerad ländrygg utgör prediktorer för god långtidsprognos efter operativ åtgärd. Kvarstående ischias två år efter diskbråcksoperation är mindre uttalad vid anulusperforation, frånvaro av bidiagnoser samt hos män. Återgång i arbete efter operativ åtgärd är vanligare om ischiasproblematiken debuterat mindre än 7 månader före operativ intervention. Detta gäller vid frånvaro av bidiagnoser, vid högre utbildning och hos män (Vucetic et al, 1997). Indikation för behandling: CT eller MR verifierat diskbråck (DB) med associerad rhizopathi, då smärtutstrålningen följer den påverkade nervens utbredningsområde, med eller utan överensstämmande neurologiskt bortfall. a. cauda equina syndrom b. akut intraktabel ej vikande smärta c. smärta, som kvarstår mer än 2 månader och ej visar tendens att vika. Behandlingsmål: Smärtfrihet vad beträffar rhizopathismärtan (i mindre utsträckning ryggsmärtan). Icke kirurgisk behandling: Trettio procent av de 280 patienter, som sjukhusvårdades på grund av diskbråckssmärtor i Webers studie (Weber, 1978, Weber 1983) tillfrisknade spontant. (25 % opererades akut). Smärtorna vid konservativ behandling tenderar med tiden ( år) att avtaga (Weber, 1983). Kirurgisk behandling: Resultat: a.öppen kirurgi: Webers prospektiva, kontrollerade diskbråcksstudie presenterad i Spine 1983, klassificeras fortfarande som den bästa studien (Gibson et al, 1999). 45 % av de ursprungligen 280 patienterna i studien randomiserades till operation (60 patienter) och konservativ behandling (66 patienter). Av de initialt konservativt behandlade opererades 17 (drygt 25 %) inom en månad, varför den konservativa gruppen reducerades till 49 patienter! (Totalt blev >50 % av de ursprungligen 280 patienterna opererade). Kirurgisk behandling visade sig vara: signifikant bättre än konservativ behandling efter 1 år (excellent + good) något bättre efter 4 år ej bättre efter 10 år. Många icke randomiserade kliniska studier inklusive Webers studie med 0.5 till 2 års uppföljning visar 65 % till 90 % utmärkta och bra resultat jämfört med 35 % av de konservativt behandlade (Hoffman et al, 1993). b. Chymopapain visade sig vara en mer effektiv behandling än placebo i en metaanalys av 446 patienter med 97 % follow-up. Dessa studier var högkvalitativa med adekvat randomisering, dubbelblind utförande och oberoende outcome bedömning (Dabezies et al, 1988, Feldman et al, 1986, Fraser, 1982, Javid et al, 1983). I en jämförelse med öppen kirurgi var dock chymopapainbehandlingen signifikant sämre visat i en metaanalys av 561 patienter (Crawshaw et al, 1984, Lavignolle et al, 1987, van Alphen et al, 1989). Dessutom var inklusionskriterierna olika. Endast icke rupturerade diskbråck behandlades med chymopapain. Sekundära kostnader orsakades av senare behov av öppen kirurgi. Microkirurgi: har visat liknande resultat, som öppen kirurgi gällande outcome och komplikationer inkluderande intracanalikulär ärrbildning. Ljuset i operationssåret var 13

14 Lumbala diskbråck Jan Willén bättre, men operationstiden längre, blödningen inte mindre och sjukskrivningstiden inte kortare än vid öppen kirurgi (Tullberg et al, 1993, Henriksen et al, 1996, Lagarrigue et al, 1994). Nukleotomi: Endast % av de patienter, som opererades med nukleotomi var aktuella för öppen kir. Men då var resultaten liknande de i Webers konservativa grupp (Mayer et al, 1993). Laserkirurgi: Ingen acceptabel evidence (Gibson et al, 1999). Komplikationer: Postoperativ komplikationsfrekvens är signifikant korrelerad till förekomst av fetma, hypertension och diabetes. Typ av komplikationer: Spondylodiscit utan peroperativ antibiotikabehandling är 3-4 % (Petri et al, 1996, Rohde et al, 1998) Tromboflebiter 0,3. Mortalitet 0,9. Total cauda equina frekvens 5 (Henriques, 2001). Total komplikationsfrekvens 3.7 % (Kardaun et al, 1990). Referenser : van Alphen HA, Braakman R, Bezemer PD et al. Chemonucleolysis versus discectomy: a randomized multicenter trial. J Neurosurg 1989;70(6): Crawshaw C, Frazer AM, Merriam WF et al. A comparison of surgery and chemonucleolysis in the treatment of sciatica. A prospective randomized trial. Spine 1984;9(2): Dabezies EJ, Langford K, Morris J et al. Safety and efficacy of chymopapain (Discase) in the treatment of sciatica due to a herniated nucleus pulposus: Results of a reandomized, double-blind study. Spine 1988;13: Feldman J, Menkes CJ, Pallardy G et al. Doubleblind study of the treatment of disc lumbosciatica by chemonucleolysis. Rev Rhum Mal Osteoartic 1986;53(3): Fraser RD. Chymopapain for the treatment of intervertebral disc hernication. A preliminary report of a double-blind study. Spine 1982;7(6): Gibson JN, Grant IC, Waddell G. Cochrane Review of surgery for lumbar disc prolapse and degenerative lumbar spondylosis. Spine 1999;24(17): Henriksen L, Schmidt K, Eskesen V et al. A controlled study of microsurgical versus standard lumbar discectomy. Br J Neurosurg 1996;10(3): Henriques T, Olerud C,, Petrén-Mallmin M et al. Cauda equina syndrome as a postoperative complication in five patients operated for lumbar disc herniation. Spine 2001;26(3): Hoffman RM, Wheeler KJ, Deyo RA. Surgery for herniated lumbar discs: A literature synthesis. J Gen Intern Med 1993;8: Javid MJ, Nordby EJ, Ford LT et al. Safety and efficacy of chymopapain (Chymodiactin) in herniated nucleus pulposus with sciatica. Results of a randomized, double-blind study. JAMA 1983;249(18): Kardaun JW, White LR, Shaffer WO. Acute complications in patients with surgical treatment of lumbar herniated disc. J Spinal Disord 1990;3(1):30-8. Lagarrigue J, Chaynes P. Comparative study of disk surgery with or without microscopy. A prospective study of 80 cases. Neurochirurgie 1994;40(2): Lavignolle B, Vital JM, Baulny D et al. Comparative study of surgery and chemonucleolysis in the treatment of sciatica caused by a herniated disk. Acta Orthop Belg 1987;53(2): Mayer HM, Brock M. Percutaneous endoscopic discectomy: surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy. J Neurosurg 1993;78(2): Petri A, Jensen IP. Postoperative lumbar discitis. Types, diagnosis and treatment. Ugeskr Laeger 1996;158(38): Rohde V, Meyer B, Schaller C et al. Spondylodiscitis after lumbar discectomy. Incidence and a proposal for prophylaxis. Spine 1998;23(5): Tullberg T, Isacson J, Weidenhielm L. Does microscopic removal of lumbar disc herniation lead to better resuts than the standard procedure? Results of a one-year randomized study. Spine 1993;18(1):24-7. Vucetic N, de Bri E, Svensson O. Clinical history in lumbar disc herniation. A prospective study in 160 patients. Acta Orthop Scand 1997;68(2): Weber H. Lumbar disc herniation: A prospective study of prognostic factors including a controlled trial. University of Oslo, MD Thesis, Weber H. Lumbar disc herniation: A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine 1983;8:

15 Lumbal Spinal Stenos Björn Rydevik Etiologi: Degenerativa förändringar i intervertebraldisk och facettleder samt förtjockning av ligamenta flava. Dessa förändringar kan tillsammans leda till en försnävning av spinalkanalen och/eller nervrotskanalerna med åtföljande mekanisk kompression av nervstrukturerna. Naturalförlopp: Normalförloppet vid lumbal spinal stenos är oftast utdraget och det är ovanligt med snabba förändringar av symptombilden. I en 4-årsuppföljning av icke opererade patienter med spinal stenos var 70 % oförändrade, 15 % förbättrade och 15 % försämrade (Johnsson et al. 1993). Behandlingsindikation: Svårighetsgraden av patientens symptom, framförallt bensmärtan är den primära indikationen för kirurgisk behandling, när konservativ terapi icke haft avsedd effekt. Vanligt är claudicatio-anamnes och en relativ symptomfrihet i vila. Den vanliga radiologiska förekomsten av spinala stenosförändringar utan klinisk symptomatologi måste beaktas (Kent et al. 1992). Radiologisk utredning göres med slätröntgen samt datortomografi och/eller MRT. En tvärtsnittsyta av durasäcken på cirka 75 mm 2 eller mindre i nedre delen av ländryggen anses som gränsvärde för den radiologiska diagnosen central spinal stenos (Schönström et al. 1984). Möjligheten av axiellt belastad CT/MRT-undersökning bör beaktas (Willén et al. 1997). Behandlingsmål: Kirurgisk behandling syftar till att i första hand minska patientens bensmärta och därmed öka gångförmågan. Ibland kan förbättring av ryggsmärtan uppnås men detta är icke lika säkert förutsägbart. Icke-kirurgisk behandling: Analgetika, träning (gärna på motionscykel dvs. med flekterad rygg). Eventuellt stödkorsett. Viktigt att ge patienten instruktioner om att undvika extension vilket kan öka nervkompressionen i spinalkanalen. Kirurgisk behandling: Behandlingen innefattar i princip dekompression med eller utan fusion. Om fusion inkluderas, kan denna göras med eller utan internfixation, vilken oftast sker med pedikelskruvar samt stag, plattor etc. Huvudsakliga indikationer för fusion är verifierad instabilitet av ryggraden på den aktuella nivån, oftast påvisad i form av degenerativ spondylolistes. Det föreligger inga prospektiva randomiserade studier i litteraturen vad gäller jämförelse mellan konservativ och kirurgisk behandling av lumbal spinal stenos. En metaanalys av litteraturen indikerar dock att opererade patienter med spinal stenos har större möjligheter att förbättras än de som behandlas konservativt (Turner et al 1992). Denna slutsats är baserad på 74 studier med resultat från dekompressiv laminektomi vid spinal stenos varav endast tre studier var prospektiva och ingen randomiserad. Vid förekomst av degenerativ spondylolistes blir resultaten bättre om en posterolateral fusion genomföres i den aktuella nivån än om enbart laminektomi genomförs (Herkowitz et al. 1991). I ett eget material, med 124 patienter och 4-12 års retrospektiv uppföljning efter operation för lumbal spinal stenos, visades en betydande förbättring av gångsträcka postoperativt jämfört med preoperativt. En gångsträcka på <200 m uppgavs av 62 % preoperativt och 20 % postoperativt. Även bensmärtan uppvisade motsvarande förbättring. 88 % angav konstant/daglig bensmärta preoperativt jämfört med 43 % postoperativt. Konstant eller daglig ländryggssmärta angavs preoperativt av 83 % och 45 % postoperativt (Cornefjord et al 2000). Komplikationer: Mortalitetsrisken vid kirurgisk behandling av spinal stenos är uppskattad till ca 0,3 % (Turner et al. 1992). Andra komplikationer som rapporterats vid sådan kirurgisk behandling är durarift, ytliga och djupa infektioner samt djup ventrombos. Postoperativt akut cauda equinasyndrom (CES) kan uppkomma till följd av t.ex. epiduralt hämatom eller inklämt fettransplantat (Hägg & Rydevik, 2000). I ett 15

16 Lumbal spinal stenos Björn Rydevik eget material om 217 patienter utvecklades postoperativt akut CES i 3 fall (1,4 %), beroende på epidural hämatombildning 1-3 dagar postoperativt trots att epiduralt sugdränage hade använts. Det är mycket viktigt med regelbundna och täta postoperativa neurologiska kontroller för att så tidigt som möjligt upptäcka och åtgärda ett eventuellt postoperativt akut CES. Metaanalys av litteraturen (Turner et al. 1992) indikerar att den sammanlagda komplikationsrisken uppgår till ca % varav ungefär hälften av komplikationerna bedömdes som allvarliga och/eller livshotande. Den relativt höga risken anses framförallt vara relaterad till patienternas förhållandevis höga ålder. Cost-effectiveness: Litteraturuppgifter indikerar att, trots frånvaron av strikta data, kirurgisk behandling av lumbal spinal stenos, jämfört med andra tillstånd, inte är en särskilt dyr behandling och att cost utility med stor sannolikhet är gynnsam (Wessberg & Rydevik 2000). Referenser: Cornefjord M, Byröd G, Brisby H et al: A longterm (4-12 years) follow-up study of surgical treatment of lumbar spinal stenosis. Eur Spine J 2000;9: Herkowitz HN, Kurz LT: Degenerative lumbar spondylolisthes with spinal stenosis. A prospective study comparing decompression with decompression and intertransverse process arthrodesis. J Bone Joint Surg (Am) 1991;73: Hägg O, Rydevik B: Stenosis and cauda equina syndrome. In: Lumbar Spinal Stenosis. Eds: R. Gunzburg, M. Szpalski. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000; pp Johnsson KE, Rosén T, Udén A. The natural course of lumbar spinal stenosis. Acta Orthop Scand Suppl 1993;251:67-8. Kent DL, Haynor DR, Larson EB et al. Diagnosis of lumbar spinal stenosis in adults: a metaanalysis of the accuracy of CT, MR, and myelography. AJR Am J Roentgenol 1992;158: Schönström N, Bolender NF, Spengler DM et al. Pressure changes within the cauda equina following constriction of the dural sac. An in vitro experimental study. Spine 1984;9: Turner JA, Ersek M, Herron L et al. Surgery for lumbar spinal stenosis. Attempted meta-analysis of the literature. Spine 1992;17:1-8. Wessberg P, Rydevik B. Cost of surgical decompression across Europe. In: Lumbar Spinal Stenosis. Eds: R. Gunzburg, M. Szpalski. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000; pp Willén J, Danielsson B, Gaulitz A et al. Dynamic effects on the lumbar spinal canal: axially loaded CTmyelography and MRI in patients with sciatica and/or neurogenic claudication. Spine 1997;22:

17 Kronisk lumbago Olle Hägg Prevalens: Prevalens för ländryggssmärta c:a 30 %, för kronisk ländryggssmärta (>3 mån) 5-10 % (Glassman et al, 1996). Etiologi: Nervfibrer av C-typ (smärtimpulser) finns rikligt i ländryggens muskulatur, senor, ledkapslar, ligament och i yttre delarna av anulus fibrosus (Bogduk, 1983). Svagt samband mellan diskdegeneration och ländryggssmärta (van Tulder et al, 1997). Naturalförlopp: Debut i 30-årsåldern, högst prevalens mellan år, minskad efter 55 år (Biering-Sörensen, 1982). 80 % akut lumbago läker ut med arbetsåtergång inom 4 veckor, 25 % akut lumbago kvarstår efter 1 år (Nachemson et al, 2000). Av totala samhällskostnader (29 miljarder i Sverige 1995) utgör direkt sjukvårdskostnad 8 % (Nachemson et al, 2000). Behandlingsmål: Smärtlindring, ökad funktion, förbättrad arbetsförmåga. Icke-kirurgisk behandling: 16 randomiserade, kontrollerade studier (RCT) av hög kvalitet enligt Cochrane Collaboration (>50 metodpoäng) (Nachemson et al, 2000). Manipulation (1 RCT): Positiv (12 v). Ryggskola (1 RCT): Negativ (12 mån). Ryggträning (3 RCT): Positiva (12 v-12 mån). Sträckbehandling (2 RCT): 1 Negativ, 1 Positiv (5-9 v). TNS (3 RCT): Negativa (4 v-6 mån). Kurortsbehandling (2 RCT): Positiva (6-9 mån). Multidisciplinär behandling (3 RCT): 1 Positiv (12 mån), 2 Negativa (24-30 mån). Kommentar: Merparten av studierna rapporterar alltså endast korttidsresultat. Indikation för kirurgisk behandling: Svår kronisk smärta lokaliserad till ett eller två segment i ländryggen med degenerativa röntgenförändringar. Kirurgisk behandling: Fusionstekniker: Posterolateral (med/utan internfixation), interkorporal (främre/bakre) och kombinerad fusion. Resultat: Två RCT: 1. Svenska Ryggstudien: 63% förbättrade efter kirurgi, jämfört 29 % efter icke kirurgisk behandling (24 mån). Arbetsåtergång vid 2-års uppföljning 36 % resp 13 % (Fritzell et al, 2001). Fusionsläkning 72 % efter bakre oinstrumenterad, 88 % efter bakre instrumenterad, 82 % efter kombinerad bakre instrumenterad och interkorporal fusion. Ingen skillnad i kliniskt resultat mellan de 3 kirurgiska metoderna. Inget samband mellan fusionsläkning och kliniskt resultat (Fritzell et al, 2002). 2. Norska Ryggstudien: Ingen signifikant skillnad mellan instrumenterad bakre fusion och kognitiv behandling/träning, 71% resp. 67% bättre. Obetydlig arbetsåtergång båda grupperna. Kort FU-tid (1 år), dålig power (c:a 50%). (Brox et al, 2003). Komplikationer: Djup infektion: 0-4 % (Faciszewski et al, 1995, Fritzell et al, 2002, Gertzbein, 1996, Glassman et al, 1996, Shapiro et al, 1997). Nervskada orsakad av pedikelskruv: 0-3 % (Fritzell et al, Submitted, Shapiro et al, 1997, Simmons et al, 1998). Sexuell dysfunktion orsakad av främre interkorporal fusion hos män (huvudsakligen retrograd ejakulation): 1-18 % (Christensen et al, 1997, Flynn et al, 1984, Loguidice et al, 1988, Tiusanen et al, 1995). Smärta från tagställe: % (Summers et al, 1989, Wang et al, 1996). Postsympatectomisyndrom efter främre fusion: 4 % (Wimmer et al, 1997). Lungemboli efter främre/kombinerad fusion: 2 %, Iliacavenstrombos: <1 % (Dearborn et al, 1999). Ingen lungemboli rapporterad efter bakre lumbal kirurgi, distal trombos 2-27 % (Ferree, 1994, Oda T et al 2000). Cost-effectiveness ratio för lumbal fusion: 1: 2,9 beräknat på 31 % återgång i tidigare arbete (Tunturi et al, 1979). Samhällelig kostnad under 2 år med kirurgi = kr, med icke kirurgisk behandling = kr (Fritzell et al, 2002). 17

18 Kronisk Lumbago Olle Hägg Referenser: Biering-Sörensen F. Low back trouble in a general population of 30-, 40-, 50- and 60-year-old men and women. Study design, representativeness and basic results. Dan Med Bull Oct;29(6): Bogduk N. The innervation of the lumbar spine. Spine 1983;8(3): Brox JI, Sorensen R, Friis A et al. Randomized clinical trial of lumbar instrumented fussion and cognitive intervention and exercises in patients with chronic low back pain and disc degeneration. Spine 2003;28(17): Christensen FB, Bunger CE. Retrograde ejaculation after retroperitoneal lower lumbar interbody fusion. Int Orthop 1997; 21(3): Dearborn JT, Hu SS, Tribus CB et al. Thromboembolic Complications After Major Thoracolumbar Spine Surgery. Spine 1999;24(14): Faciszewski T, Winter RB, Lonstein JE et al: The surgical and medical perioperative complications of anterior spinal fusion surgery in the thoracic and lumbar spine in adults. A review of 1223 procedures. Spine 1995; 20(14): Ferree BA: Deep venous thrombosis following lumbar laminotomy and laminectomy. Orthopedics 1994; 17(1):35-8. Flynn JC, Price CT: Sexual complications of anterior fusion of the lumbar spine. Spine 1984;9(5): France JC, Yaszemski MJ, Lauerman WC et al. A randomized prospective study of posterolateral lumbar fusion. Spine 1999; 24(6): Fritzell P, Hägg O, Wessberg P et al Volvo Award Winner in Clinical Studies. Lumbar fusion versus non-surgical treatment for chronic low back pain: a multicenter randomised controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine 2001;26(23): Fritzell P, Hägg O, Wessberg P et al. Chronic low back pain and fusion, a comparison of three surgical techniques: a prospective multicenter randomised study from the Swedish lumbar spine study group. Spine 2002:27(11): Fritzell P, Hägg O, Jonsson D et al. Costeffectiveness of lumbar spine fusion and non-surgical treatment in the Swedish Lumbar Spine Study. A health care and societal perspective. Submitted Gertzbein SD, Betz R, Clements D et al. Semirigid instrumentation in the management of lumbar spinal conditions combined with circumferential fusion. A multicenter study. Spine 1996;21(16): Glassman SD, Dimar JR, Puno RM et al: Salvage of instrumental lumbar fusions complicated by surgical wound infection. Spine 1996;21(18): Loguidice VA, Johnson RG, Guyer RD et al. Anterior lumbar interbody fusion. Spine 1988;13(3): Nachemson A, Jonsson E (redaktörer); SBUrapport nr 145/ Ont I ryggen och nacken. En evidensbaserad kunskapssammanställning. Oda T, Fuji T, Kato Y et al. Deep venous thrombosis after posterior spinal surgery. Spine 2000;25(22): Shapiro SA, Snyder W: Spinal instrumentation with a low complication rate. Surg Neurol 1997;48(6): Simmons JW, Andersson GB, Russel GS et al. A prospective study of 342 patients using transpedicular fixation instrumentation for lumbosacral spine arthrodesis. J Spinal Disord 1998;11(5): Summers BN, Eisenstein SM: Donor site pain from the ilium. A complication of lumbar spine fusion. J Bone Joint Surg [Br] 1989;71(4): Thomsen K, Christensen FB, EiskjaerSP et al: 1997 Volvo Award winner in clinical studies. The effect of pedicle screw instrumentation on functional outcome and fusion rates in posterolateral lumbar spinal fusion: a prospective, randomised clinical study. Spine 1997;22(24): Tiusanen H, Seitsalo S, Osterman K et al: Retrograde ejaculation after anterior interbody lumbar fusion. Eur Spine J 1995;4(6): van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW et al. Spinal radiographic findings and non-specific low back pain. A systematic review of observational studies. Spine 1997;22(4): Tunturi T, Niemela P, Laurinkari J et al. Costeffectiveness analysis of posterior fusion of the lumbosacral spine. Acta Orthop Scand 1979 Aug;50(4): Turner JA, Ersek M, Heron L et al: Patient Outcomes After Lumbar Spinal Fusions. JAMA, 1992;268(7): Wang JM, Kim DJ, Yun YH: Posterior pedicular screw instrumentation and anterior interbody fusion in adult lumbar spondylolysis or grade I spondylolisthesis with segmental instability. J Spinal Disord 1996;9(2):83-8. Wimmer C, Krismer M, Gluch H et al: Advantages and disadvantages of retro- and transperitoneal approach for fusion of the presacral intervertebral disk. Orthopade 1997;26(6):

19 Instabila Cervikala Skador (traumatiska) Bengt Lind Etiologi: Ca 50 % trafikolyckor, 30 % fallolyckor och 20 % annan olycka. Naturalförlopp: Obehandlade eller missade instabila skador risker att icke läka och medföra neurologisk skada, deformitet samt kronisk smärta. Indikation behandling: Samtliga skador som bedömts som instabila. Behandlingsmål: Tidig diagnos för att undvika neurologisk skada. Därefter tidig reposition (vid behov), samt fixation och mobilisering för att: underlätta läkning av skadan undvika ytterligare ev neurologisk skada samt förhindra framtida deformitet och smärta. Icke-kirurgisk behandling: Vissa icke dislocerade skador där man bedömer att risken för ökad dislokation är liten kan behandlas med stel halskrage ex: odislocerad Hangmans fraktur (Effendi I ) (Effendi et al 1981), flexion-kompressions skador grad 1 och 2 (Allen et al 1982), Atlasring fraktur (1 och 2 frakturlinjer). Haloväst behandling: De flesta instabila skadorna reponeras vid behov med halosträck i < 1 dygn. Därefter haloväst och mobilisering. Behandlingstid vanligen 8 veckor. Undantag är densfrakturer typ II (Anderson et al 1974), dislokationer utan frakturer (distraktion-flexion och vissa distraktion-extension skador), samt komplexa frakturer, dvs instabila skador på flera intilliggande segment som behandlas 3 månader. Öppen kirurgisk behandling: Primärt: Skador på patienter som ej lämpar sig för haloväst behandling (ex senil demens, kroniska etylbesvär), distraktion-flexions skador grad 2 och 3 (Allen 1982) som ej gått att reponera slutet, facettfrakturer med kvarstående nervrotspåverkan samt patienter med progredierande neurologi. Vid vissa andra skador övervägs primär kirurgi som: Bechterew-frakturer och kompressionflexions skador grad 4-5 med kvarstående dislokation efter sträck och med tetrapares. Sekundärt: Pseudoarthros efter eller komplikation under haloväst behandling. Resultat: Haloväst: c:a 90 % läker utan någon allvarlig komplikation(lind et al 1988), Bucholz et al 1989, Ersmark et al 1990) inkluderat densfrakturer typ II. (Halldin et al 1996, Stoney et al 1998). Kirurgi: 98 % (n=51) med facettluxation med eller utan facettfraktur som opererats med öppen bakre kirurgi läkte i en retrospektiv studie (Shapiro et al, 1999). I en annan retrospektiv studie med främre fusion och plattfixation, där 79 % kontrollerats > 10 år, läkte 98 % (n=79) och man fann ingen korrelation mellan outcome och tid för kirurgi (Blauth et al, 1996). Goffin hade en 100 %-ig läkning på 25 patienter följda > 5 år och rapporterade få komplikationer (Goffin et al, 1995). Få patienter uppger någon behandlingskrävande smärta efter en läkt traumatisk nackskada, oavsett typ av behandling. Undantaget är patienter med nackdistorsion, som i varierande grad kan ha smärta > 1 år. Flertalet patienter återgår till fullt arbete. Det vanligaste kvarstående besväret är stelhet i nacken. Endast ca 15 % har bestående neurologisk skada som kan påverka funktionen på arbetet eller i hemmet (Lind et al, 1988). Komplikationer: Det är mycket ovanligt med en neurologisk komplikation efter det att diagnosen ställts. Cost-effectiveness: Det saknas studier. 19

20 Instabila cervikala skador (traumatiska) Bengt Lind Referenser: Allen BL, Ferguson RL, Lehman TR et al. A mechanistic classification of closed indirect fractures and dislocations of the lower cervical spine. Spine 1982;7:1-27. Anderson LD, d Alonzo RT. Fractures of the odontoid process. A clinical and radiological study. Acta Orthop Scand 1979;177: Blauth M, Schmidt U, Dienst M et al. Long-term outcome of 57 patients after vertebral interbody spondylodesis of the lower cervical spine. Unfallchirurg 1996;99(12): Bucholz RD, Cheung KC. Halo vest versus spinal fusion for cervical injury: evidence from an outcome study. J Neurosurg 1989;70(6): Effendi B, Roy D, Cornisch B et al. Fractures of the ring of the axis: A classification based on the analysis of 131 cases. J Bone Joint Surg 1981;63- B: Ersmark H, Dalén N, Kalén R. Cervical spine injuries: a follow-up of 332 patients. Paraplegia 1990;28(1): Goffin J, van Loon J, Van Calenbergh F et al. Long-term results after anterior cervical fusion and osteosynthetic stabilization for fractures and/or dislocations of the cervical spine. J Spinal Disord 1995;8(6): Halldin K, Zoëga B, Lind B. State of the art in odontoid fracture treatment? Presenterat vid SOF:s årsmöte Karlstad Lind B, Nordwall A, Sihlbom H. Odontoid fractures treated with halo-vest. Spine 1987;12(2): Lind B, Sihlbom H, Nordwall A. Halo-vest treatment of unstable traumatic cervical spine injuries. Spine 1988;13(4): Shapiro S, Snyder W, Kaufman K et al. Outcome of 51 cases of unilateral locked cervical facets: interspinous braided cable for lateral mass plate fusion compared with interspinous wire and facet wiring with iliac crest. J Neurosurg 1999;91(1 suppl): Stoney J, O Brien J, Wilde P. Treatment of typetwo odontoid fractures in halothoracic vests. J Bone Joint Surg Br 1998;80(3):