OSiS. Ryggkirurgi i Sverige. Danderyd Resultat via Svenska ryggregistret - Swespine. Anatomi Patienter Diagnoser Kirurgi

Transkript

1 OSiS Ryggkirurgi i Sverige Anatomi Patienter Diagnoser Kirurgi Resultat via Svenska ryggregistret - Swespine Danderyd Peter Frizell, docent, ryggkirurgi

2 Vem är jag; ortoped och ryggkirurg Min utgångspunkt inom arbetet i Hälso- och Sjukvården, förutom att vara en god kirurg, är kortfattat denna; 1. Jag tror att vi terapeuter måste vara de som har makten över sjukvården och arbeta nära och TILLSAMMANS med alla andra intressenter/administratörer 2. Varför? Vi terapeuter är de enda som kan kärnverksamheten = vad som händer i mötet med en patient 3. Det ställer andra krav på oss terapeuter än tidigare vi måste lära oss basal ekonomi och behärska begrepp som kostnads-effektivitet, och vi måste lära oss logistik/processer där både patienten s och professionen är i centrum 2

3 Vården idag är full av uttryck, ofta skapade av andra och ibland olyckligtvis accepterade av oss terapeuter utan eftertanke, till exempel: - Patienten i centrum. Självklart men vad menas med det? Alltså - hur omsätts det i praktiken? Idag borde det nog istället stå Professionen i centrum. Om vi terapeuter mår bra och får agera utifrån den medmänsklighet som Är vård och omsorg så kommer patienten automatiskt i centrum. Om Vi inte mår bra, dvs vi får inte arbeta på det sätt som vi vet är bäst för patienten, så kommer patienten aldrig att komma i centrum. Det är psykologiskt ganska enkelt eller? - Patienten är en kund. Dumheter. En patient är en orolig, ängslig, rädd medmänniska som vill bli sedd och omhändertagen. En kund är något helt annat = en person (låt vara påverkad av marknadsförare/reklam/konsulter) som går in i en affär och, i lugn och ro/eller låt vara upphetsat, ser sig om i jakten på den snyggaste skjortan. Passar inte utbudet så går han/hon (kanske lite irriterad men inte ångestfylld/ängslig) till nästa affär. Hon/han har ett fritt val utan någon stor portion ängslan dvs det en Patient ständigt lever med. s 3

4 Ryggen finns mitt i en människas kropp i centrum. Från ryggraden utgår allt annat. Huvud Armar Ben Ryggen stabiliserar tillvaron Får man problem med ryggen, påverkar det Helheten Ryggraden måste därför ses i ett Holistiskt perspektiv

5 Med tiden sjunker vi ihop, skelettet förlorar i täthet och styrka, och osteoporosen, tillsammans med degeneration av övriga vävnader, främst mellankotskivan, disken, gör att vi långsamt förlorar i höjd över marken 5

6 En kota ledar mot en annan kota med tre leder; 1. Disken * 2-3. Facettlederna ** Tillsammans bildar ett kotpar ett rörelsesegment Bakom kotorna, och framför kotbågen***, finns ryggmärgskanalen där nervstrukturerna befinner sig Mellan varje kotpar, genom intervertebralhålen, utgår två nervrötter, en på vä och en på hö sida Nervrötterna försörjer olika förutbestämda områden på kropp och på extremiteter Genom att fråga patienten var problemen i exvis benen upplevs (exvis smärta, domning, svaghet), kan man få en uppfattning om var i ryggmärgskanalen nerverna är påverkade *** ** ** *

7 Ryggkirurgi i Sverige Ungefär 110/ invånare/år - alla diagnoser Invånare: 10 million 45 Ryggkirurgiska kliniker Ryggoperationer: ~ /year 7

8 Diagnos hur ställer man en sådan? 8

9 FRAKTUR enkel diagnos Anamnes Klinik Paraklinik? 100% säker på diagnosen (behandling är en helt annan sak)

10 KRONISK RYGGSMÄRTA komplicerad diagnos Anamnes Klinik Paraklinik? Vi måste arbete med sannolikheter

11 Resultat Vad åstadkommer vi med kirurgi? Idag > 100 register som bekostas av socialstyrelsen Swespine ( svenska ryggregistret, är ett av dessa 11

12 Hur fångar vi resultat (utfall) efter kirurgi? Svenska ryggregistret, Swespine; 1. Patienten besvarar frågor innan kirurgi, fr a PROM* 2. Operatören registrerar vad som är gjort kirurgiskt 3. Patienten besvarar frågor efter år * Patient reported outcome measurement, ex smärta, funktion, livskvalitet

13 Sjukdomsepisod Insjuknar Fysioterapi (?) Operation Rehabilitering Frisk

14 Approximations SWESPINE registe: Secretary driven: 10 minutes per patient 1000 patients/year: One secretary on 100% 200 patients/year: One secretary on 20% 7-8 secretaries for all Sweden (~ procedures annually) Preop evaluation FU 1 year FU 2 years FU 5 years FU 10 years Patient based Surgical data Patient based mail/mobil/net/ Surgeon s only obligation (except from analysing ) 30 sec 3 minutes depending on the procedure 14

15 Hur mäter vi resultat/ utfall 15

16 Läkaren svarar fram till 70-talet 1940 Nightingale 1970 Historien om hur vi mäter resultat

17 Oberoende observatör från 70-talet Historien om hur vi mäter resultat Nightingale 17

18 1940 Nightingale 1970 Historien om hur vi mäter resultat 1900 Patienten svarar från 80-talet

19 Läkaren svarar VAS Oberoende observatör Cochrane Pain scale ADL Historien om hur vi mäter resultat Codman 1900 Nightingale Patienten svarar Pain quest SIP 136 NHP 45 SF SF-12 SF-8 EQ5D SF-6D Fråga patienten! 19

20 Metoder Utfalls-instrument/mått vi använder (PROM)* 1. Livskvalitet (QOL) (EQ-5D: 0 = death, 1 = perfect QoL) 2. Bensmärta Pain free/much better (Global assessment*) 3. Ryggsmärta Pain free/much better (Global assessment*) 4. Funktion (ODI: 0-100, higher worse) * How is your pain today compared with at the time of surgery? Answer: Pain gone-much better-somewhat better-unchanged-worse. Much better = Pain gone/much better * Patient reported outcome measurement 20

21 perfekt död Kliniker När ska vi operera en ryggpatient/och när ska vi inte. Vad ska vi mäta? Absoluta värden* eller skillnad före/efter (diff)? Vad ska vi göra med våra resultat? * * 21

22 Process-data 22

23 Ex: Vårddagar efter steloperation på grund av kronisk ryggsmärta* (OBS , det ser Kliniker annorlunda ut idag) National mean 6 days 8 days 4 days * SRS segmentell rörelsesmärta kan bero på olika orsaker 23

24 Swespine Diskbråck ländrygg Vårddagar efter kirurg (OBS , det ser annorlunda ut idag) Kliniker

25 Kliniker Swespine Spinal stenos* Vårddagar efter kirurgi (OBS , det ser annorlunda ut idag) * Förträngning i ryggmärgskanalen ger gångsvårighet och värk i benen vid stående/gående bra i sittande

26 Resultat-data 26

27 perfekt död Resultat efter kirurgi för LDH* /Swespine Alla typer av ingrepp blir vi bättre? Ungefär lika resultat genomåren; pilarnas lutning samma EQ5D Normal population 45y * Lumbar Disc Herniation (diskbråck i ländryggen) 27

28 Resultat efter STELOPERATION för kronisk ryggsmärta /Swespine Alla typer av ingrepp blir vi bättre? Ja, här har vi blivit bättre se skillnad i pilarnas lutning perfekt EQ5D Normal population 45y död 1 year 28

29 Varför är vi bra på register i Sverige 29

30 Vi är bra på organisation sedan många hundra år. Kung Karl X Gustav ( ) Swedish Empire* peak size 1658 * Oxford Dictionary: an extensive group of states or countries ruled over by a single monarch 30

31 Kung Karl XII ( ) traffic regulations 1718; RIGHT hand traffic Administration.. 31

32 Kung Karl XII ( ) traffic regulations 1718; LEFT hand traffic Administration.. 32

33 OK praktiskt, blandat med historia 33

34 Ryggoperationer: Ca 110/ Invånare årligen Invånare: ca 10 million 45 Ryggopererande kliniker Ryggoperationer: ~ /år 34

35 SWESPINE 2014 rapport*; ca LDH (diskbråck i ländrygg) patienter i registret i maj 2014 Andra ISL DDD Ländryggsdiskbråck ca patienter/år LSS Central spinal stenos * 35

36 I. Ländryggsdiskbråck (LDH) N patients: Mean age: 44 years Women: 44% FU 1 year: 90% FU 2 years: 75%

37 Lumbar Disc Herniation Historisk bakgrund 1896: Emil Theodor Kocher was among the first physicians to describe the traumatic rupture of the IVD (intervertebral disc mellankotskivan), however spinal cord injury from ruptured thoracic disc had been reported already in 1838 (Key) In 1909 he was awarded the Nobel Prize for his work on the thyroid gland. 37

38 Lumbar Disc Herniation historisk bakgrund 1934: Mixter and Barr's landmark paper: the association of sciatica and lumbar disc herniation 38

39 Black disc L5-S1 En svart disk på T2- viktade MR-bilder betyder att den förlorat vätskeinnehållatt den är degenererad Men gör den ont??

40 Buktning Ländryggsdiskbråck (oftast vid ett degenerativt tillstånd i disken) Protrusion Extrusion Sekvester 40

41 Sekvester L5-S1 Axialbild MR 41

42 Sekvester L5-S1 Sidobild MR 42

43 Upplägg inför op diskbråck i ländryggen

44 Ofta tar man hjälp av Rtg (C-båge) för att lokalisera nivå

45 Lumbar Disc Herniation; EQ-5D (Quality of life) Resultat efter kirurgi i Sverige (medelvärde på alla kliniker) Perfect livskvalitet 0,70 0,71 0,25 död Preop 1 year 2 years 5 years 10 years 45

46 SWESPINE 2014 rapport*; ca LDH patienter i registret i maj näst vanligaste operationsindiaktionen I Sverige, ca 30% Andra ISL DDD Ländryggsdiskbråck ca patienter/år LSS Central spinal stenos * 46

47 II. Lumbar spinal stenosis Base line data - vanligaste operationsdiagnosen i Sverige, står för ca hälften av alla ryggingrepp N patients: Mean age: 68 years Women: 56% FU 1 year: 89% FU 2 years: 75%

48 Perfect livskvalitet död Lumbar Spinal Stenosis; EQ-5D Resultat efter kirurgi i Sverige (medelvärde på alla kliniker) 0,61 0,60 0,34 Preop 1 year 2 years 5 years 10 years 48

49 IV. Segmentell smärta (DDD) N patients: Mean age: 46 years Women: 53% FU 1 year: 83% FU 2 years: 70%?

50 SWESPINE 2014 rapport*; SRS-segmentell rörelsesmärta Andra ISL DDD Ländryggsdiskbråck ca patienter/år LSS Central spinal stenos * 50

51 Svart disk L5-S1 Kan vara men är ofta inte smärtgenerator

52 Vid steloperation Fusion finns mängder av implantat att välja mellan

53 1. PLF - uninstrumented 2. VSP - instrumented 3. ALIF/PLIF instrumented Nästan alltid används också skruvar och plattor eller stag

54 Surgical procedures ibland används också Diskprotes Instrumented Fusion, n=72 PLF (n=44) PLIF (n=28) Levels 1=46% 2=54% Disc Prosthesis, n=80 Charité (n=26) Prodisc (n=27) Maverick (n=27) Levels 1=56% 2=44% 54

55 Perfect livskvalitet död Findings Segmental Segmental pain; förbättring pain (DDD); av livskvalitet EQ-5D - EQ-5D Resultat efter kirurgi i Sverige (medelvärde på alla kliniker) 0,60 0,61 0,30 Preop 1 year 2 years 5 years 10 years 55

56 III. Isthmic spondylolisthesis Base line data N patients: Mean age: 48 years Women: 52% FU 1 year: 88% FU 2 years: 75%

57 SWESPINE 2014 rapport*; ca LDH patienter i registret i maj 2014 Andra ISL DDD Ländryggsdiskbråck ca patienter/år LSS Central spinal stenos * 57

58 Isthmic spondylolisthesis; förbättring av livskvalitet - EQ-5D Resultat efter Findings kirurgi i Sverige Isthmic (medelvärde spondylolisthesis; på alla kliniker) EQ-5D Perfect livskvalitet 0,64 0,67 0,36 död Preop 1 year 2 years 5 years 10 years 58

59 Kronisk ryggsmärta, ca 8% av all ryggkirurgi; CASEMIX-JUSTERING Patient reported improvement/clinic (Global assessment DDD) Clinic Här kan man se hur resultatet förändras för de olika klinikerna när man justerar för case-mix, dvs vilken patientpopulation man opererar vid kliniken. De olika klinikerna är gula prickar, och det raka strecket runt 60% är det uppnådda medelvärdet på förbättring rapporterat av patienterna efter ett år. Tratten är osäkerheten (CI). Horisontella axeln är antal opererade patienter. Ju fler pat man opererar vid en klinik, desto mindre blir osäkerheten (tratten smalnar av). Vä bilden visar observerade värden, och högra case-mix justerade. Man ser då att de kliniker som visade bättre resultat (vä bilden - de kliniker som ligger över CI), inte har bättre resultat än nationella snittet om man tar hänsyn till case-mix (de återfinns nu inom tratten i hö bilden) 59

60 The Black disc Vad betyder det? Varför har vissa personer med en svart disk ont och andra inte? Hur ska ryggvärk behandlas? Söka/Tålamod/Forska Ryggkirurgen har mycket att fundera på.

61 Detta är Inte Evidensbaserad medicin! 61

62 Leta hela tiden efter bevis för att det vi gör är rätt! 62

63 Vi frågade för femton år sedan två psykiatriker om hur de reflekterade kring en ryggkirurg.

64 Psychiatrist 1 about the Spine surgeon The spine surgeon: A shamfule risk hunter.. A stubborn, self-confident, unashamed risk hunter

65