DATORTOMOGRAFI. Principer för undersökning av HJÄRNAN med multisliceteknik. Version

Transkript

1 1 DATORTOMOGRAFI Principer för undersökning av HJÄRNAN med multisliceteknik Svensk Förening för Neuroradiologi 2007

2 2 INNEHÅLL Inledning 3 Allmänna synpunkter på undersökningsteknik 4 Protokoll hjärna 11 Lathund för kontrastmängder 15

3 3 Inledning Sedan Svensk Förening för Neuroradiologi för ca 10 år sedan gav ut sitt kompendium Datortomografi av Centrala Nervsystemet och Ryggen har det skett en mycket snabb utveckling av datortomografitekniken. Multisliceapparater av typen 4-16snittsapparater finns nu på flertalet sjukhus och enstaka 64-slice apparater är installerade. Multisliceapparaterna är i första hand utvecklade för undersökning av thorax och buk. Ändå är datortomografi (DT) hjärna fortfarande en av de vanligaste undersökningarna. Multislicetekniken har medfört att man på många håll har övergått till att undersöka även hjärnan med spiralteknik medan andra fortsatt använder sig av axiell teknik men utnyttjar möjligheten att få många tunna snitt. Detta har medfört att undersökningsrutinerna vid olika sjukhus, avseende ex. snittjocklek, invinkling och kontrastmedelsdoser varierar stort. Det är i dagens läge inte ovanligt att patienterna har undersökts på olika sjukhus inom regionerna. Därtill eftergranskas många hjärnundersökningar på regionsjukhusen. Samtidigt har tillkomsten av de digitala arkiven medfört att tidigare undersökningar oberoende av vilket sjukhus de är utförda på oftast är snabbt tillgängliga på ett helt annat sätt än förut. Det är därför fortfarande av stort värde att de enskilda undersökningarna utförs på ett så enhetligt sätt som möjligt. Efter SSI Rapporten Patientdoser från röntgenundersökningar i Sverige 2001:01 som påvisade stora och varierande doser för en standard DT hjärna har SSI givit ut rekommendationer om standarddoser och undersökningsteknik för bland annat DT hjärna (SSI FS 2002:2). Även ur strålskyddssynpunkt är det därför angeläget att undersökningarna utförs med optimerad teknik och så enhetligt som möjligt. På bakgrund av ovanstående har Svensk Förening för Neuroradiologi därför givit undertecknade i uppdrag att uppdatera rekommendationerna och i första hand se över tekniken för undersökning av hjärnan. Som tidigare föreligger stora variationer mellan de olika datortomograferna i tekniskt avseende. Trots behovet av enhetlighet måste därför dessa anvisningar, som huvudsakligen är baserade på erfarenheten av 8 och 16 slice apparater, göras generella och rekommendationerna såsom tidigare anpassas till den egna utrustningen med avseende på val av undersökningsparametrar. November 2006 Håkan Almqvist Birgitte Berthelsen Roger Siemund Karolinska Sahlgrenska Lunds Universitetssjukhuset Universitetssjukhuset Universitetssjukhus Stockholm Göteborg med stort tack till författarna av DT kompendiet från 1994, Sven Ekholm, Olof Flodmark, Per Grane, Per Lundin och Ulf Moström, vars text vi delvis bibehållit då många av de allmänna synpunkterna på undersökningsteknik från 1994 fortfarande gäller.

4 4 Allmänna synpunkter på undersökningsteknik samt definitioner Multisliceteknik och snittjocklek Multislice datortomograferna har till skillnad från singelslice apparaterna flera parallella detektorrader. Dvs. att man för varje rörrotation kan erhålla flera snitt samtidigt. Antalet snitt man kan få vid den enskilde undersökningen beror på tillverkare, typ av maskin, kollimering (utnyttjad detektorbredd) och tillgängligt antal detektorer. Som exempel kan man på en typ av 4-slice apparat få från 2 x 0,5 mm snitt upp till 4 x 5 mm där kollimeringen går från 1 mm till 20 mm som mest. På en 16-slice apparat kan man t.ex. få från 16 x 0,75 mm till 16 x 1,5 mm där kollimeringen som minst är 12 mm och som mest 24 mm och på en 64 slice upp till 64 x 0,65 mm med en kollimering på 40 mm. De tunna snitten medför en högre upplösning i längsaxeln (z-led) och därmed högre kvalitet på reformateringar i andra plan (MPR) Med primärt tunna snitt får man också mindre problem med stråkartefakter från beam hardening. Samtidigt medför den ökade detektorbredden på 2-4 cm tillsammans med kortare rotationstider en avsevärt större snabbhet och längre räckvidd än med singlesliceapparater. För standard datortomografi av hjärnan är det främst den förbättrade upplösningen i z-axeln som är av stort värde. Till nackdelarna med multisliceapparater hör den stora datamängden, den komplicerade bildberäkningen och en tendens till ökad stråldos (se nedan). Stråldosen kan dock oftast hållas nere med ett optimerat val av teknikfaktorer och snittjocklek. Det vidvinklade strålknippet ger tillsammans med spiralundersökning problem med beräkning av bilden vilket medför den så kallade cone beam effekten. Tillverkarna har utvecklat olika beräkningsalgoritmer för att kompensera för detta. Effekten, som ger artefakter, är mest uttalad vid användning av spiralteknik, stort antal detektorer, bred kollimering, hög pitch och stort FOV. Artefakterna framträder tydligast i anslutning till skelett. Detta är orsaken till att någon tillverkare rekommenderar axial teknik framför spiralteknik vid undersökning av hjärnan. Av samma skäl bör kollimeringen inte överstiga 1-2 cm och pitch inte 1 vid spiralundersökning av hjärnan. Rådata är den primärt insamlade datamängden från undersökningen. De tunnaste snitten som kan rekonstrueras från rådata kallas här källserien. Endast i undantagsfall (ex. temporalben) används källserien för granskning. Med en rimlig stråldos har källseriens tunna bilder oftast ett för högt brus för att kunna användas för diagnostik. Därför tar man fram en serie med tjockare snitt, en granskningsserie, antingen som en rekonstruktion från rådata eller om källserien är utförd med spiralteknik och tillräckligt tunna överlappande snitt med hjälp av reformatering. Val av snittjockleken i granskningsserien avgör delvis mängden anatomisk information i bilden. Snittjockleken kan indelas i tre kategorier. Tjocka snitt är mellan 7 och 10 mm, medan mellantjocka snitt är mellan 4 och 6 mm och tunna snitt 3 mm eller mindre. Det är med multisliceteknik och digital bildlagring vanligt att hela hjärnan framställs med mellantjocka snitt ofta 5mm. Rådata sparas under en begränsad tid på hårddisken i datortomografen, i regel 1-3 dygn beroende på minneskapacitet. Så länge man har tillgång till rådata kan serien omrekonstrueras med annan tjocklek eller annat rekonstruktionsfilter. Med tillgång till källserien har man också möjlighet att reformatera i andra plan. För mera detaljerad information om tekniken vid multislice hänvisas till speciallitteratur såsom Prokop et al, Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body, 2002, ISBN-10: , ISBN- 13: , i vilken det finns ett mycket bra teknikkapitel. Det rekommenderas att man noga sätter sig in i den egna apparatens möjligheter och begränsningar.

5 5 Stråldos DT av skallen kräver hög kontrastupplösning och tillhör därför de undersökningstyper som ger de högsta stråldoserna mätt i mgy. På grund av den relativt låga strålkänsligheten av vävnaderna i skallen och den relativ korta undersökningsvolymen är dock den effektiva dosen mätt i msv mindre än för vanliga standardundersökningar av thorax eller buk. Stråldosen till patienten vid en DT undersökning beror på utrustningens tekniska egenskaper och undersökningsprotokollet. Dosbestämmande protokollparametrar är i första hand kilovolt (kv), effektiv milliampere per sekund (mas eff ) och scanlängden. Även utrustningens tekniska egenskaper som t.ex. rörfiltrering, gantrygeometri och detektorbredd påverkar stråldosen. Jämförelse mellan stråldoser i undersökningsprotokoll på olika datortomografer bara på basen av kv och mas eff är därför opålitlig och kan vara helt missvisande. Computed Tomography Dose Index (DTDI) anger däremot stråldosen i princip oberoende av datortomografens specifika tekniska egenskaper. DTDI för undersökningar av skallen anger genomsnittsdosen i mgy per cm scanlängd baserad på mätningar i ett 16 cm tjockt skallfantom. I moderna multislice-system används DTDI vol som är korrigerat för pitchfaktorn. DTDI vol är ett utmärkt hjälpmedel när man ska jämföra stråldoser i olika undersökningsprotokoll och mellan olika datortomografer. Vid ändringar i befintliga protokoll kan man med DTDI vol enkelt se hur dessa ändringar påverkar stråldosen. Det är viktigt att inte ändra mellan olika SFOV som har olika fantom som beräkningsgrund för DTDI och DLP. DTDI vol mutiplicerat med scanlängden L är dos längd produkten (DLP), som är ett mått på undersökningens totala dos. DLP [mgy x cm] = DTDI vol [mgy] x L [cm] Alla moderna, CE-märkta datortomografer anger undersökningens DTDI vol och DLP vid protokollgenerering och efter genomförd undersökning. Med en konverteringsfaktor F som tar hänsyn till strålkänsligheten av vävnader i undersökningsområdet kan man beräkna undersökningens effektiva dos E i msv. För skallen är F skalle = 0,0023 msv/mgy * cm. E [msv] = DLP [mgy x cm] x 0,0023 msv/mgy x cm Av signaltekniska skäl kräver multislicetekniken en något bredare kollimering än detektorbredden (overbeaming). Stråldosen utanför detektorn (penumbran) bidrar till patientdosen, men inte till bildsignalen. När en större del av detektorbredden används, t.ex. 4 * 5 mm (4-slice system), 16 * 1,25-1,5 mm och även 16 * 0,63-0,75 mm (16-slice system) är andelen penumbrados till patientdosen relativ liten. Däremot försämras dosutnyttjandet om endast de centrala delarna av detektorn används, framförallt på 4 slice system (t.ex. 4 * 1 mm, 2 * 0,5 mm). Vid en multisliceundersökning med spiralteknik behövs för beräkning av snitten alldeles i början och i slutet av undersökningsvolymen mätdata utanför själva scanområdet. I praktiken innebär detta att scanningen startas en detektorbredd innan och avslutas en detektorbredd efter undersökningsvolymen. Detta kallas för overranging eller heel effect DT. Overranging är framförallt vid små undersökningsvolymer i kombination med breda detektorer (64-slice, 40 mm) av betydelse. Vid spiralundersökning med kort scanlängd (t.ex. orbita, skalle på små barn) i dessa apparater kan därför kollimering till en mindre del av detektorn övervägas för att begränsa dostillskottet pga. overranging. Statens Strålskyddsinstitut (SSI) och den Europeiska Kommissionen anger referensnivåer för DT hjärna baserad på rapporterade dosnivåer från ett stort antal sjukhus. Referensnivåerna anger såväl DTDI som undersökningens totala DLP och ska anses som en övre gräns för stråldosen. Det rekommenderas att dessa referensnivåer endast överskrids i undantagsfall. Moderna multisliceutrustningar kan utan problem ge högkvalitativa undersökningar av skallen med genomsnittliga dosnivåer under den Europeiska

6 6 Kommissionens referensnivå, om man inte rutinmässigt undersöker med två serier (före och efter kontrast). Diagnostiska referensnivåer för DT hjärna DTDI vol Serien med det högsta värdet DLP TOT Avser summan av DLP värdena för hela undersökningen. SSI: 75 mgy 1200 mgy*cm EU: 60 mgy 1050 mgy*cm Samtidigt får stråldosen inte sänkas så mycket att bildkvaliteten inte blir tillräcklig för en konklusiv bedömning. Undersökningar som inte kan ge den nödvändiga diagnostiska informationen ger bara onödig stråldos till patienten. Många multisliceutrustningar har möjlighet till automatisk dosmodulering, som anpassar dosen så att ungefär samma brusnivå uppnås oberoende av skallstorlek och skallbenstjocklek. Om en sådan dosautomatik fungerar tillförlitligt sparar den dos för många patienter samtidig som bra bildkvalitet erhålls på patienter med stor skalle och/eller tjockare skallben. Användandet av automatisk dosmodulering kan därför rekommenderas. Ett annat sätt att hålla nere stråldosen är att inte i rutinmässigt undersöka både utan och med kontrast, utan bara i de fall där detta bedöms diagnostiskt nödvändigt. I många fall kan undersökningen utföras bara med eller utan kontrast. Vid en del specifika frågeställningar t.ex. ventrikelstorlek vid känd hydrocefalus behövs inte en god bedömbarhet av hjärnparenkymet. I dessa fall kan protokoll med lägre stråldoser användas. Bildkvalitet Det finns ett starkt samband mellan bildkvalitet och stråldos. Diagnostisk bedömning av hjärnparenkymet kräver framförallt bra kontrastupplösning. Tidiga infarktförändringar eller diskreta traumatiska skador skiljer sig från det normala omgivande parenkymet med endast 4 5 HU. Skillnaden mellan grå och vit substans är 7 10 HU. Den viktigaste parametern för bildkvalitet och kontrastupplösning är bruset. Brus är slumpmässiga variationer av signalintensiteten vilket betraktaren uppfattar som en kornighet i bilden. Brusnivån ändrar sig omvänt proportionellt med roten av stråldosändringen. T.ex. minskar bruset med en faktor 0,7 vid dubblering av mas eff eller snittjocklek. Halvering av mas eff eller snittjocklek ökar bruset med en faktor 1,4. Vid hög brusnivå i bilden försämras främst lågkontrastupplösningen vilket gör det svårare att urskilja t.ex. tidiga infarkter eller mindre traumatiska parenkymblödningar. Detaljupplösningen (högkontrastupplösningen) påverkas däremot i mindre utsträckning av brusnivån. Därför kan diagnostik av t.ex. skallbensförändringar eller ventrikelstorleken utföras med tunnare snitt och/eller lägre stråldoser. Bildkvaliteten påverkas även i hög grad av rekonstruktionsfilter. Algoritmerna för hjärna är optimerade för lågkontrastupplösning och reduktion av beamhardening effekten i hjärnparenkymet nära skallbenet. Tillverkarna tillhandahåller i regel flera alternativa rekonstruktionsfilter för hjärnan och det rekommenderas att inte invända för kantförstärkande filter, eftersom dessa ökar brusnivån och försämrar lågkontrastupplösningen. Om det finns speciella filter för barn rekommenderas deras användning.

7 7 Så länge rådata av en undersökning finns kvar i maskinen finns möjlighet till en omrekonstruktion av snitten med annat rekonstruktionsfilter. På singelslicesystem utförs undersökningen i bakre skallgropen med tunnare snitt (2-4 mm) än supratentoriellt för att minimera beamhardening artefakter (stråkartefakter) orsakade av det täta benet i skallbasen. På multislicesystem där granskningsserien rekonstrueras ur en millimeter till submillimeter källserie är dessa artefakter redan kraftigt reducerade. Därför kan granskningsserien med fördel rekonstrueras genomgående med samma snittjocklek. Vid spiralteknik är fördelen då att hela undersökningen har samma brusnivå och samma bildkarakteristik i hjärnparenkymet. För DT hjärna rekommenderas 512 bildmatris, som i kombination med en field of view (FOV) på mm ger en lämplig pixelstorlek för optimal detaljupplösning. Vid högupplösande undersökningar av temporalbenet med kantförstärkande rekonstruktionsfilter där maximal detaljupplösning eftersträvs, används om möjligt 1024 bildmatris. Bildinformation På bilderna skall personnummer, namn, undersökningsdatum, klockslag och sidomärkning som minikrav vara tydlig och klart framgå. Om en fristående, extern sidomarkering används skall den alltid markera patientens högra sida. All sådan information skall kunna överföras mellan olika digitala system. Vid efterbearbetningar, t.ex. reformateringar, skall undersökningen behålla sitt ursprungliga datum. Fönstersättning Enhetlig fönsterinställning är viktig. Samma fönsterinställning skall användas för bilder före respektive efter kontrastinjektion. Digital arkivering skall ske med standardfönster. DT hjärna bör normalt bedömas med ett smalt fönster, window width, WW ca och en fönsternivå, window level, WL på ca Bakre skallgropen granskas ev. med något bredare fönster (WW och WL 40-45). Behovet av särskilt fönster för lillhjärna och hjärnstam har dock minskat med minskade artefakter i bakre skallgropen. Vid trauma och metastasfrågeställning skall granskning även ske med skelettfönster (WW och WL ). Vid användning av ett mjukt rekonstruktionsfilter för hjärna är det lämpligt att använda det bredaste fönstret och den högsta nivån. Där skelettbedömning anses särskilt viktig kan man utnyttja rådata och omrekonstruera undersökningen med skelettalgoritm och tunna snitt. Vid misstänkta eller kända skelettnära förändringar (t.ex. meningeom, små subduralhematom, sinustromboser) bör man även granska med ett mellanfönster (WW ca och WL ca 50-80). Arkivering och snittjocklek På grund av den stora datavolymen är det i regel endast granskningsserien (-serierna) och eventuella reformaterade serier som sparas i det digitala bildarkivet. Det kan ibland vara av värde att spara källserien eller en tunn granskningsserie som vid behov kan användas för senare reformatering i andra plan. Dessa serier med ett stort antal tunna bilder kan läggas i det digitala bildarkivet men med dagens kapacitet har det stora återverkningar på hastighet och tillgänglighet. Därtill är det kostsamt. Andra lösningar är att tillfälligt spara dem på datortomografens eller arbetsstationens hårddisk alternativt andra minnesenheter.

8 8 Patientens läge i datortomografen För att kunna bedöma eventuella asymmetrier är det av största vikt att patienten ligger rakt i gantryt. Eventuella artefakter som uppkommer pga. felaktig positionering och centrering går inte att korrigera i efterhand, inte ens med reformatering i annat plan. Huvudet bör positioneras så att metallartefakter, särskilt från tandlagningar, inte inkluderas i undersökningen. Detta är särskilt viktigt vid ovinklad spiralundersökning där man inte kan vinkla undan. Att patienten ligger rakt kan grovt uppskattas från översiktsbilden. Lägeskorrektionen sker bäst genom att flytta på patientens skulderregion åt ena eller andra hållet. På så sätt justeras huvudläget sekundärt då patienten strävar att avslappnad hålla huvudet i ett bekvämt läge i förhållande till den övriga kroppen. Enbart justering av huvudet medför så gott som alltid återgång till det ursprungliga, felaktiga läget då patienten åter lämnas på egen hand. En lätt rotation av huvudet kan däremot ofta accepteras. Översiktsbild En översiktsbild skall alltid ingå som ett led i undersökningen och skall i första hand vara utförd i sidoprojektion. Där scouten ligger till grund för automatisk dosreglering bör den tas med samma kv som undersökningen sedan utförs med ( kV) för bästa möjliga moduleringsförmåga. Om metallföremål såsom hörapparat, glasögon, stora örhängen eller mer ovanligt t.ex. laryngoskop har avlägsnats efter att översiktsbilden har tagits skall en ny översiktsbild tas. Översikten bidrar marginellt till den totala stråldosen för undersökningen.

9 9 Snittvinkeln i förhållande till skallbasen En standardiserad snittvinkel underlättar identifiering, bedömning och jämförelse av anatomiska strukturer mellan olika undersökningar. Orbitomeatallinjen (OM-linjen) kommer även i fortsättningen att användas som referensplan och rekommenderas även vid MR-undersökningar. OM-linjen är en linje som förbinder yttre hörselgångens tak med laterala ögonvrån eller mitten på orbita (fig.1). (Enklare att använda är linjen som förbinder yttre hörselgångens tak med näsroten). Detta medför att orbita med den relativt sett strålkänsliga ögonlinsen inkluderas i snitten oberoende av om man använder sig av ovinklad spiralteknik eller axial teknik parallellt med OM-linjen men denna projektion är väl inarbetad och väl lämpad för bedömning av hjärnparenkymet. Därtill är den också vanligt förekommande i anatomiska standardverk ( Kretschmann H J, Weinrich W: Cranial Neuroimaging and Clinical Neuroanatomy, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 3rd Edition, 2004). Vid axial teknik kan snitten läggas direkt efter OM-linjen. Vid spiralteknik med ovinklat gantry skall patientens huvud primärt positioneras i OM-linjen. Om detta inte är möjligt måste en korrigering ske med reformatering. Orbitomeatal-linjen Fig. 1 Snitt som är parallella med OM-linjen kommer i den följande texten att betecknas som transversella snitt, tagna i ett transversellt plan. De övriga två, mot varandra vinkelräta planen, benämnes frontal- respektive sagittalplanen. Frontala liksom sagittala snitt erhålles normalt med reformatering, s.k. MPR (multiplanar rekonstruktion). Enstaka nya datortomografer kan rekonstruera i andra plan direkt från rådata.

10 10 Kontrastmedel Det är radiologens ansvar att avgöra om undersökningen skall utföras med kontrastmedel eller ej. På senare år har man i ökande grad uppmärksammat risken för kontrastmedelsinducerad nefropati. På patienter med risk för sådan skall kontrastdosen alltid anpassas till skattad kreatininclearance, men alternativt och hellre bör annan typ av undersökning såsom MR, övervägas. (Nationella riktlinjer, Läkartidningen : ) Med Omnivis-programmet kan skattad kreatininclearance lätt beräknas utifrån uppgifter om ålder, längd, vikt, kön och serumkreatinin. Programmet kan erhållas från GE, men kan behöva korrigeras för lokala referensvärden för S-Kr. För övriga vuxna patienter (>15 år) ges enligt nuvarande praxis kontrastmedel enligt två olika principer: 1. Standarddos, oftast 100 ml 300 mg I/ml (30g I). 2. Kontrastdos anpassad till kroppsvikt, 450 mg I/kg kroppsvikt vid användning av monomera kontrastmedel. Det finns förvånansvärt lite skrivet om kontrastmedelsoptimering vid DT hjärna. Hjärnan är pga. blodhjärnbarriären, till skillnad från kroppens övriga organ, inte kontrastuppladdande. Den attenueringsökning man ser i parenkymet efter kontrastmedelstillförsel orsakas av kontrast i kärlen, inte minst kapillärerna. Eftersom den grå substansen är mest vaskulariserad är kontrastmedelseffekten mest uttalad i här. Detta medför att skillnaden i attenuering mellan grå och vit substans ökar i tidig fas efter kontrasttillförsel. Kontrastmedel vid en standard DT hjärna används främst för att påvisa och förbättra bedömningen av patologiska kontrastuppladdande processer och i mindre omfattning för att påvisa patologiska kärl. Multisliceapparaternas snabbhet kan inte utnyttjas för att minska kontrastdosen. Graden av kontrastuppladdning i en patologisk förändring är beroende på den lokala tillgången på jodmolekyler och på tid efter kontrastmedelstillförseln. Den lokala jodkoncentrationen i sin tur beror på mängden injicerad kontrast och i viss mån på kroppsvikt. Kontrastmedel fördelas snabbt i blodet och det extravaskulära, extracellulära rummet. Den samlade volymen av blod och det extravaskulära vätskerummet ökar med kroppsvikt eller snarare med ökad muskelmassa. En ökad mängd fett påverkar inte nämnvärt det intraoch extravaskulära vätskerummet. Det är således fortsatt mest rimligt att kontrastdosen inom vissa gränser anpassas till vikt och minimidosen är 450 mg I/kg kroppsvikt upp till ca 100kg. En viktökning därutöver beror hos de flesta på en ökad fettvolym. Se liten lathund för kontrastmedel s. 14. Användandet av en lägre kontrastdos medför att upptäckten och bedömningen av kontrastuppladdande patologiska processer försvåras. Olika principer för kontrastmedelstillförsel leder dessutom till att jämförelse mellan undersökningar utfört vid olika tidpunkter blir mycket svårare och om möjligt bör kontrastmedelsdosen och tidpunkt för injektionen finnas med på bilden. Ökar man kontrastdosen kan mer patologi vanligen påvisas, vilket bland annat utnyttjas vid metastasmisstanke, där dubbel dos kontrast ofta ges, men samtidigt ökar risken för njurskada. Kontrastmedlet ges som en samlad snabb injektion med tryckspruta (1-2 ml/s) eller ev. för hand och bildtagningen startar i regel 3-5 minuter efter avslutad injektion. Fördröjningen är särskilt viktig vid misstanke om tumör eller metastas eftersom kontrastuppladdningen tenderar att öka med tiden.

11 11 Del 2. Protokoll HJÄRNA Hjärnan kan med multisliceteknik undersökas antingen med axial teknik eller med spiralteknik. Tillverkarna har olika rekommendationer. Principprotokoll för bägge metoder anges nedan. A. Axial teknik Hjärna Standard: Vinkling Undersökt område Snittjocklek OM OM från och med till och med källserie granskningserie C1 bågens övre begränsning 2 cm ovan sellans bakstöd Detektorbredden kan vara 10-20mm 2 cm ovan sellans bakstöd Algoritm 0,5-5 mm 2,5-5 mm mjuk Vertex 0,5-5 mm 5-10 mm mjuk De tunnaste snitten i källserien är avhängiga av vilken typ av multisliceapparat som används. Ett vanligt protokoll är att hela granskningsserien består av 5 mm snitt. Vid speciella frågeställningar kan en granskningserie med tunna snitt vara av värde. Vid temporallobsfrågeställning (oftast temporallobsepilepsi) kan man med fördel använda en invinkling längs med temporalloben (parallellt med ett plan genom sellans botten och margo infraorbitale). I första hand rekommenderas dock MR vid denna frågeställning. OM-linjen Fig. 2 Hjärna axial teknik

12 12 B. Spiralteknik Hjärna standard Vinkling Undersökt område Snittjocklek Pitch Omlottrekonstruktion Källserien Gransknings- från och till Källserien Granskningsserien med och serien i med källserien Ovinklad eller OM OM C1 bågens övre begränsning vertex tunnast möjliga Algoritm 5 mm < 1 50 % mjuk Patienten läggs primärt upp i OM-linjen (fig.3). De tunnaste snitten i källserien är avhängiga av kollimeringen (utnyttjad total detektorbredd) och typ av multisliceapparat. För reformatering (MPR) bör källseriens snitt inte överstiga 1,5 mm. Angående pitch följ tillverkarnas rekommendationer för DT hjärna. Pitch bör dock vid undersökning av hjärna normalt inte överstiga 1. (Högre pitch medför ökade spiral- och conebeamartefakter). Granskningsserien tas vid behov fram med MPR vilket medger korrigering till OM linjen. Samtidigt bör man korrigera snittplanet så patienten ligger rakt. Observera att artefakter relaterat till snett upplagd patient inte kan korrigeras med reformateringar. Vid användning av spiralteknik på hjärna är 8 kanaler eller fler att rekommendera av dosskäl. Vid speciella bakre skallgropsfrågeställning kan en serie rekonstrueras fram med tunna snitt i bakre skallgropen. Fig. 3. Ovinklad hjärna spiralteknik. Patienten är upplagd i OM-linjen.

13 13 Fig 4. Ovinklad spiralundersökning. Patienten är inte placerad enligt OM linjen. Snitt parallella med OM linjen skapas med hjälp av MPR. Rekommendationer för val av undersökningsprotokoll vid några olika symtom och frågeställningar (Tabell 1) Av stråldosskäl bör man där så är möjligt undvika att utföra undersökning både före och efter kontrastmedel. Vid undersökningar som närmast har karaktär av screening utförs i regel en DT utan kontrast och kontrast ges enbart vid patologiskt eller osäkert fynd. De lokala traditionerna varierar, men om nästa steg i utredningen är MR och en sådan kan utföras ganska snabbt kan man t.ex. vid entydiga tumörfynd eller nyupptäckt hydrocefalus avstå från undersökning med kontrast.

14 14 Tabell 1 Symtom/Frågeställning Protokoll Kontrastmedel Blödning/infarkt standard x Subarachnoidalblödning standard x utan med Kommentar Sinustrombos standard x (x) Vid stark klinisk misstanke rekommenderas DT angiografi alt MR i första hand. Kärlmissbildning standard x x a Mellanfönster om kontrast har givits. Trauma akut (blödning) standard x Skelett, ev. mellanfönster Kroniskt subduralhematom standard x Ev. mellanfönster Tumör: förstagångsundersökning standard x x a Kontroll av känd tumör standard (x) x Lokala variationer förekommer. Tumör i bakre skallgrop standard x x MR i första hand. I andra hand DT med tunna snitt inkl skelettalgoritm. Metastas (känd primärtumör) standard (x) b x Skelett Hjärnstam- och kranialnervsymtom Ev. dubbel kontrastdos och tunnare snitt. standard x x MR i första hand. I andra hand DT med tunna snitt inkl skelettalgoritm. Abscess standard x x MR om diff.diagnos är tumör. Andra inflammatoriska processer standard x x MR i första hand Epilepsia tarda standard (x) x Kompletteras i regel med MR eller AI vid patologi. Temporallobsepilepsi temporallob x x DT endast vid kontraindikation mot MR. Huvudvärk utan neurologiska fynd standard x (x) Ev. kontrast om patologiskt fynd Yrsel utan neurologiska fynd standard x (x) Ev. kontrast om patologiskt fynd Psykiatrisk sjukdom standard x (x) Ev. kontrast om patologiskt fynd Hydrocefalus: förstagångs undersökning standard x (x) I regel komplettering med MR vid positivt fynd. Hydrocefaluskontroll standard x Ev. reducerad stråldos och supraorbital invinkling Cerebral missbildning standard x MR i första hand Atrofi, demensutredning standard x Demyelinisering, leukoencefalopati standard x (x) MR i första hand a. Kontrast skall användas vid stark klinisk misstanke om AVM eller tumör. Har undersökningen närmast karaktär av "screening" kan kontrastanvändningen begränsas till undersökningar med patologiskt eller osäkert fynd före kontrast. Man kan även avstå från kontrast om MR ändå skall göras och kan göras utan fördröjning. b. Metastaser av maligna melanom och njurcancer har ofta blödningsinslag varför serie utan kontrast är av värde.

15 15 LATHUND FÖR KONTRASTMÄNGDER HOS VUXNA (>15ÅR) UTAN RISK FÖR KONTRASTMEDELSRELATERAD NJURSKADA För övriga använd Omnivistprogrammet eller överväg annan undersökningsmetod. Vikt Volym kontrast (300 mg I/ml) < 50 kg 2 ml/kg kg 100 ml kg 110 ml kg 125 ml kg 140 ml kg 155 ml > ml