MALABSORPTION. Aiva Båve Gastrocentrum Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

Transkript

1 MALABSORPTION Aiva Båve Gastrocentrum Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

2 MALABSORPTION FELAKTIG DIGESTION ELLER ABSORPTION Celiaki (glutenintolerans) Inflammatorisk tunntarmssjukdom (Mb Crohn) Exokrin pankreasinsufficiens Bakteriell överväxt i tunntarmen Kan ge näringsbrist, viktnedgång, mm

3 MALABSORPTION FELAKTIG DIGESTION ELLER ABSORPTION Gallsaltsmalabsorption (Choleretisk diarré) Laktosintolerans Obehagliga men ofarliga Fruktosintolerans Infektiös enterit (Giardia lamblia, Cryptosporidium hominis, Tropheryma whipplei Diphyllobothrium latum, Ascaris lumbricoides) 4

4 CELIAKI Prevalens 2% Hereditär sjd % av förstagradssläktingar HLA-DQ2 and HLA-DQ8 hos alla med celiaki Autoimmun sjukdom associerad till andra autoimmuna sjukdomar (DM1, Thyroideasjukdom, PBC, Addison m fl) Multipla symptom inte bara från GI (hud, osteoporos, infertilitet, förhöjda levervärden mm) 5

5 CELIAKI PATOGENES

6 CELIAKI UTREDNING Blodstatus, Leverprover, Malabsorptionsprover TGA ( Transglutaminas antikroppar) Tunntarmsbiopsi (för att bekräfta diagnos vid förhöjda TGA) Greger Lindberg

7 CELIAKI BEHANDLING Dietist! Uteslut gluteninnehållande grödor dvs vete, råg, korn. Även minimala mängder gluten underhåller inflammation. Havre går bra! Varför behandla: Risk för malnutrition, viktnedgång, osteoporos, infertilitet mm Förhöjd risk för tunntarmslymfom och adenocarcinom i tunntarmen

8 EXOKRIN PANKREASINSUFFICIENS Orsaker Kronisk pankreatit Alkohol, virusinfektioner, autoimmun Cystisk fibros Brist på digestionsenzymer Fettmalabsorption Steatorré Proteinmalabsorption Viktminskning, minskad muskelmassa Kolhydratmalabsorption Sällan kliniskt betydelsefull Symtom Buksmärtor, steathorré, viktminskning, diabetes 9

9 EXOKRIN PANKREASINSUFFICIENS UTREDNING Laboratorieprover F-Elastas S-Lipas, S-Pankreasamylas (tveksam indikator på underfunktion) Bilddiagnostik ERCP/MRCP, CT pankreas, Ultraljud, Endosonografi Behandling Enzymsubstitution (Creon ) till måltid och mellanmål. Protonpumpshämmare vid utebliven eller otillfredsställande svar på Creon 10

10 BAKTERIELL ÖVERVÄXT I TUNNTARMEN Det finns idag ingen bra metod att diagnostisera bakteriell överväxt i tunntarmen. Tidigare var odling från jejunumaspirat (för hög bakteriell överväxt) gold standard. Modern DNA-teknik har emellertid visat att jejunum är långt ifrån steril och >30 olika bakteriearter hittas i jejunum regelmässigt. Colon-specifik flora kan möjligen vara en indikator. Dlugosz,

11 BAKTERIELL ÖVERVÄXT I TUNNTARMEN PREDISPONERANDE FAKTORER Ä ndrade anatomiska fo rutsa ttningar divertiklar, stenoser, stra lskada, bypass operation eller resektion i tunntarmen Motoriksto rning Pseudoobstruktion, diabetes eller amyloidos Hög ålder Malnutrition Svår sjukdom 12

12 BAKTERIELL ÖVERVÄXT I TUNNTARMEN UTREDNING Odling från jejunumaspirat Utandningstest (intag av laktulos, mätning av väte i utandningsluft) Provbehandla

13 BAKTERIELL ÖVERVÄXT BEHANDLING Antibiotika Tetracyklin-preparat, Kinoloner, Metronidazol Rifaximin (licenspreparat: Xifaxan ) Azitromycin (makrolid) Medel som förbättrar tarmens motorik Octreotid (50 µg sc till natten) 14

14 ADULT LAKTOS / FRUKTOSINTOLERANS OBEHAGLIGT MEN OFARLIGT Glukostransport

15 ADULT LAKTOSINTOLERANS Globalt sett är detta normaltillstånd Membranenzym Spjälkar laktos till glukos och galaktos Ospjälkat laktos Osmotisk diarré, bakteriell fermentation i colon, flatulens Sekundär laktosmalabsorption Skador i tunntarmsepitelet (celiaki, gastroenterit)

16 LAKTAS LCT-genen på kromosom 2 Produktionen nedregleras i ungdomsåren. MCM6 - nedregleringsgen

17 Punktmutationer i MCM6 leder till fortsatt laktasproduktion (=laktostolerans) LCT C/T G/A MCM6 Greger Lindberg

18 Genotyp och fenotyp för LCT C/T Genotyp Fenotyp Frekvens Genotyp CC Laktosintolerant 5-6% Wild-type, det normala Genotyp TT Laktostolerant 30-25% Homozygot för mutationen Genotyp CT Laktostolerant 60-70% Heterozygot för mutationen Autosomalt dominant ärftlighet

19 LCT C/T är den vanligaste mutationen i Europa som ger laktostolerans Källa: Itan et al. A worldwide correlation of lactase persistence phenotype and genotypes. BMC Evolutionary Biology 2010;10:36

20 Laktostolerans förutom LCT C/T LCT G/A? Källa: Itan et al. A worldwide correlation of lactase persistence phenotype and genotypes. BMC Evolutionary Biology 2010;10:36

21 Adult laktosintolerans Utredning - Behandling Utredning: DNA laktostoleranstest dyrt och onödigt Laktosbelastning jobbigt, används sällan Exkludera laktos 4 v, drick sedan ½ liter mjölk på en gång och invänta ev symtom! billigare och lika bra! Behandling: Laktosfri kost Laktras

22 FRUKTOSINTOLERANS Alla lider av fruktosintolerans efter en viss mängd intag. Ny sjukdom som beror på att livsmedelsindustrin i allt högre utsträckning ffa i USA använder fruktos som sötningsmedel Symtomen är diarré, buksmärtor och flatulens och anses bero på bakteriell fermentation av fruktos i colon. Fruktos som monosackarid absorberas dåligt utan samtidig förekomst av glukos GLUT5, rekrytering av GLUT2 Sackaros ger sällan upphov till fruktosmalabsorption. Behandling: Kostråd 23

23 CHOLERETISK DIARRÉ GALLSALTSMALABSORPTION Gallsyror (-salter) är kroppens eget laxermedel Tre olika typer av gallsyremalabsorption 1 Sekundär till sjukdom i ileum eller resektion av terminala ileum 2 Idiopatisk gallsyremalabsorption (förhöjd gallsyrasyntes) 3 Gallsyremalabsorption efter cholecystektomi eller associerad med mikroskopisk kolit. Diagnostik 7-OH-kolestenon (C4) (reflekterar storleken på gallsyrapoolen) >60 ng/ml 75 Se-HCAT (<10% retention efter 7 dagar) Behandling Gallsyrebindande läkemedel Kolestyramin, Kolestipol 24

24 IBS (1973)

25 IBS (1978) 4% Celiac disease (gluten allergy)

26 IBS (1983) 2% Bile salt malabsorption

27 IBS (1988) 3% Microscopic colitis

28 IBS (1998) Lactose malabsorption 8%

29 IBS (2003) 2% Exocrine pancreatic insufficiency (EPI)

30 IBS (2008) Small intestinal bacterial overgrowth 17% 2% Pimentel et al. Eradication of small intestinal bacterial overgrowth reduces symptoms in irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2000;95:

31 IBS (2008) 3% 2% Small intestinal bacterial overgrowth

32 IBS (2014) Latest addition: Na V1.5 2% Na V1.5 channelopathy SCN5A-mutations 2% Beyder et al. Loss-of-function of the voltage-gated sodium channel Na V1.5 (channelopathies) in patients with irritable bowel syndroime. Gastroenterology 2014.

33 IBS (2016+) Kommer IBS finnas i framtiden?

34 TACK & HEJ!