Antibiotika Del 2. -Antibiotikastrategi -Klinisk användning -Förskrivningsdata. Stephan Stenmark Infektionskliniken NUS Umeå

Transkript

1 Antibiotika Del 2 -Antibiotikastrategi -Klinisk användning -Förskrivningsdata Stephan Stenmark Infektionskliniken NUS Umeå

2 Antibiotikastrategi

3

4 Antibiotikastrategi Varje antibiotikaordination ska grundas på en el. flera hypoteser. Vilken bakterie? Varje antibiotikaordination ska föregås av adekvat diagnostik inkl odlingar Antibiotika smalnas av/optimeras vid odlingssvar Empirisk antibiotika ska avslutas så snart infektionshypotesen avfärdats Korta ner behandlingstiderna

5 Vad botar bäst Kunskap ger bättre handläggning Tidigt insatt behandling Rätt insatt antibiotika Ju sjukare patient desto bredare antibiotikabehandling initialt

6 Minska antibiotikamängden: Ge inte antibiotika för säkerhets skull. Avsluta behandlingen i tid (ofta räcker kortare kurer). Profylaktisk behandling enbart vid väl definierade ingrepp. Ultrakorta profylaxkurer (ofta bara en dos).

7 Variera preparatanvändningen: Växelbruk - både hos enskilda patienter och på avdelningen i stort. Oftast finns flera likvärda behandlingsalternativ! Typexempel, urinvägsinfektion Använd inte samma preparat till profylax och behandling!

8 Klassiska problempreparat: Orala antibiotika med dålig absorption. Parenterala antibiotika med hög utsöndring i faeces. Var försiktig med preparat som vi inte har råd att förlora: Slentrianmässig Vancomycinbehandling. Kinoloner till okomplicerade urinvägsinfektioner hos kvinnor.

9 Minimera parenteral behandling Utmärkt absorption p.o. ger bra serumnivåer. Fungerande ventrikel och tunntarm! Klindamycin (Dalacin ). Levofloxacin (Tavanic ). Kloramfenikol. Trimetoprim/sulfamethoxazol (Bactrim ). Metronidazol (Flagyl, Elyzol ). Doxycyklin (Doxyferm ).

10 Minimera parenteral behandling (forts) P.o. beh. ger god effekt vid allvarliga infektioner. Kinoloner - svår UVI, tarminfektioner. Ciprofloxacin - oral initialterapi vid nosokomiala gramnegativa systeminfektioner. Trimetoprim/sulfa (Bactrim ). Undvik långa behandlingstider. Dosreducera vid hög ålder och/eller nedsatt njurfunktion. Snabb övergång från i.v. till p.o. terapi vid klinisk förbättring.

11 Använd korrekta doser av parenterala preparat. Dosreducera renalt utsöndrade preparat vid sänkt njurfunktion och/eller hög ålder. Tänk på att kreatinin dåligt speglar njurfunktionen speciellt hos äldre. Använd nomogram/formel baserad på kreat, kön, vikt o ålder! Cystatin C, nytt bättre prov

12 Använd korrekta doser av parenterala preparat. Undvik slentrianmässig ordination av maxdoser. Zinacef 0,75 g x 3 räcker oftast (spec. vid urinvägsfokus). Tienam/Meronem 0,5 g x 3 är den normala dosen. Dosering 0,5 g x 4 vid neutropeni och/eller Pseudomonasinfektion.

13 Tänk på dosintervallen av parenterala preparat. Förlängning av dosintervall för lämpliga preparat medför lägre kostnader (infusionsaggregat, personaltid m.m.). Aminoglykosider kan ges x 1 även hos pat. med normal njurfunktion.

14 Använd korrekt administrationssätt (infusion/bolus). Undvik infusion då detta är möjligt. Resultatet blir: Minskade kostnader för infusionsaggregat, NaCl-påse m.m. (minst 20:-/dos). Minskat spill (antibiotika kvar i slangar mm). Oförändrad personalåtgång men bättre utnyttjad tid för patienten. Ökad personal/patientkontakt. Ökad säkerhet - snabba biverkningar relateras till injektionen.

15 Lämpligt administrationssätt för intravenösa antibiotika Bolusinjektion (3-5 min) Bensylpenicillin Doktacillin Meronem Ivacin, Tazocin Zinacef Claforan Fortum Garamycin Nebcina Netilyn Kloramfenikol Infusion Ekvacillin*, Diclocil* Tienam Doxyferm Ery-Max Dalacin Ciprofloxacin, Tavanic Bactrim Flagyl/Elyzol Fasigyn Vancomycin * - kärlretande, kan ges som bolus i central nål.

16 Undvik onödigt lång behandling. Otillräcklig kunskap om vad som är korrekt behandlingstid. Ofta behandlar vi för länge. Oftast räcker t.ex.: 3 dagar vid distal UVI hos kvinnor <50år 5 dagar vid akut otit 7-10 dagar vid pnemoni, pyelonefrit och de flesta okomplicerade infektioner? Eftersläckning efter potenta intravenösa antibiotika kan oftast göras kort!

17 Klinisk användning av utvalda antibiotika

18 Betalaktamer BENSYLPENICILLIN Klinisk användning. Parenteralt preparat. 1. Pneumoni. Förstahandsmedel för påverkad patient med utom samhällsförvärvad pneumoni, 2. Streptokockinfektion, som kräver parenteral behandling. 3. Borrelia-infektion. 4. Specifika men ovanliga tillstånd som meningokockmeningit, difteri, gasbrand, spiroketos.

19 Betalaktamer FENOXYMETYLPENICILLIN (pc V) Kåvepenin Klinisk användning Baspreparat för oral behandling Luftvägsinfektioner Otit, Sinuit, pneumoni Streptokockinfektioner Svinkoppor Erysipelas Tonsillit

20 Betalaktamer ISOXAZOLYLPENICILLINER Heracillin Ekvacillin Klinisk användning Indikationen är misstänkt eller påvisad stafylokockinfektion septisk artrit, Osteomyelit Endocardit (endast Ekvacillin iv) hud- och mjukdelsinfektioner. Täcker även streptokocker, dock ej lika effektivt som PcG eller PcV.

21 Betalaktamer AMPICILLINGRUPPEN Doktacillin Amoxycillin Klinisk användning Otit när H. influenzae misstänks eller verifierats. Listeria. Endocarditprofylax. Exacerbation av kronisk luftvägsinfektion.

22 Betalaktamer AMIDINOPENICILLIN Selexid Klinisk användning Peroralt pivmecillinam (Selexid ) värdefullt alternativ vid indicerat vid okomplicerad nedre UVI.

23 Betalaktamer, Cefalosporiner CEFADROXIL Cefadroxil Cefamox po Klinisk användning 2:a handsmedel vid tonsillit och hud- och mjukdelsinfektioner Orala cefalosporiner har sin främsta plats som alternativ vid lindrigare penicillinallergi samt vid behandling av nedre UVI, speciellt hos gravida. Vid stafylokockinfektioner hos barn bör cefalosporinmixtur ges pga bättre smak och mindre volymer i jämförelse med mixturer av isoxazolyl-penicillin

24 Betalaktamer, Cefalosporiner CEFOTAXIM, CEFUROXIM, CEFTAZIDIM, Claforan, Zinacef, Fortum iv Klinisk användning Cefotaxim Övre UVI, urosepsis. Oklar septikemi, vid svår infektion helst i kombination med aminoglykosid. Meningit Cefuroxim Övre UVI, urosepsis vid "samhällsförvärvad" infektion. Oklar septikemi, vid svår infektion helst i kombination med aminoglykosid. Ceftazidim Samma indikationer men där pseudomonasmisstanke (infektion i sjukhusmiljö) föreligger.

25 Betalaktamer, Karbapenemer MEROPENEM, IMIPENEM Meronem Tienam Klinisk användning Parenterala preparat. Livshotande infektioner där etiologin är oklar och man vill ha en bred täckning innefattande gram pos kocker, gram neg stavar och strikt anaeroba bakterier. Tex bukinfektioner

26 VANCOMYCIN Vancocin Klinisk användning Parenteralt: Allvarliga infektioner med meticillin-resistenta stafylokocker, MRSA. Terapisvikt vid endocardit. Svår grampositiv infektion hos dialyspatient. Svår grampositiv infektion hos patient med allergi mot olika beta-laktamantibiotika. Peroralt Clostridium difficile-utlöst enterit.

27 AMINOGLYKOSIDER Gentamicin Garamycin, Gensumycin Klinisk användning Endast parenteralt. Aerob gramnegativ. Typexempel urosepsis. Snabb effekt. Hotande septisk chock Infektion hos immunsupprimerade, ssk granulocytopeni Grampositiva svårbehandlade infektioner, t ex endocardit och då tillsammans med beta-laktam

28 MAKROLIDER ERYTROMYCIN Abotticin, Erymax Klinisk användning Peroralt Pc-allergi, mot streptokock och pneumokock. Pertussis i tidigt stadium till småbarn. Difteribärare. Alternativ till bensylpc vid difteri (i så fall parenteralt) Pneumoni (M. pneumoniae, C. psittaci, C. pneumoniae) Parenteralt Misstänkt eller bekräftad Legionellos.

29 CLINDAMYCIN Dalacin Klinisk användning Parenteralt eller peroralt. Infektioner i hud, mjukdelar och skelett, särskilt i fall då man vill täcka både stafylokocker, streptokocker och anaerober (typfall perifera gangrän). Andrahandsmedel vid tonsillit och annan streptokockinfektion. Pc-allergi.

30 TETRACYKLIN Doxyferm Klinisk användning Används nästan alltid peroralt. Parenteral beredning finns. 1. Pneumoni (M. pneumoniae, C. psittaci, C. pneumoniae) 2. Excacerbation vid kronisk bronkit 3. Sinuit (andrahandsmedel) 4. Uretrit-prostatavesikulit och salpingit (dock ej gc) 5. Rickettsioser 6. Brucella, Yersinia, Pasteurella 7. Campylobacter

31 TRIMETOPRIM Trimetoprim Klinisk användning Peroralt. Nedre UVI.

32 TRIMETOPRIM/SULFA Eusaprim, Bactrim Klinisk användning Parenteralt eller peroralt. UVI, pyelonefrit Kronisk bronkit Tyfoid/paratyfoidfeber Sepsis och misstänkt nedsatt penetration (abscesser) Otit-sinuit i speciella fall Pneumocystis jirovecci Toxoplasmos

33 KINOLONER Ciprofloxacin Klinisk användning Parenteralt eller peroralt. Vanligen peroralt. Urinvägsinfektion Salmonella Osteit, om Pseudomonas misstänks. Andra mjukdelsinfektioner eller nedre luftvägsinfektion, om Pseudomonas är etiologiskt möjlig. Tularemi-harpest

34 METRONIDAZOL Metronidazol Flagyl Elyzol Klinisk användning Peroralt eller parenteralt. Anaeroba infektioner, främst abscesser, ofta i kombination med "aerobmedel" Clostridium difficile-enterit

35 ANTIMYKOTIKA Flukonazol Klinisk användning Peroralt eller parenteralt. Vaginal candidiasis - engångsdos Oral candidainfektion i fall då lokalbehandling ej är tillräcklig Candidainfektion i gastrointestinalkanal och urinvägar Djupare candidainfektion och candidasepsis hos icke neutropena patienter

36 Antibiotika Västerbotten 700,0 DDD/1000 inv 600,0 500,0 400,0 300,0 200,0 100, ,0 Antibiotika Tetracykliner Ampi, meci, PcG PcV Ekva, Hera Tazo, Spektra Cefalosporiner Karbapenemer Trimetoprim Trimsulfa Makrolider Dalacin Aminoglykosider Kinoloner Glykopeptider Metronidazol Zyvoxid

37

38

39 Fördelning av UVI-antibiotika till kvinnor i Västerbotten Fördelning mellan olika UVI-antibiotika till kvinnor 24 - Västerbotten - arbpl 100% 90% 80% 70% Period - DDD 60% 50% 40% 30% 20% nitrofuantoin pivmecillinam trimetoprim 10% 0% Kvartal 1 Kvartal 2 Kvartal 3 Kvartal 4 Kvartal 1 Kvartal 2 Kvartal ciprofloxacin norfloxacin

40

41

42

43