Antibiotikaresistens orsaker konsekvenser - åtgärder

Transkript

1 Antibiotikaresistens orsaker konsekvenser - åtgärder Eva Gustafsson Smittskydd Skåne AT-dagen 6 oktober 2010 Ökad sjuklighet Ökad dödlighet Ökade kostnader Upptäckt av antibiotika - enorma medicinska vinster Antibiotikaanvändning Minskad sjuklighet och dödlighet Förutsättning för modern sjukvård Avancerad kirurgi Cytostatikabehandling Transplantationer Neonatalvård

2 Sulfa Introduktion av nya grupper av antibiotika Glycopeptider Kloramfenikol Aminoglykosider Penicilliner Streptograminer Tetracykliner Makrolider Kinoloner Linkosamider Trimetoprim Karbapenemer Cefalosporine r Oxazolidinoner Lipopeptider Människa - mikrob Kroppen består av 100 biljoner celler som koloniseras av 1000 biljoner bakterier på 800 m 2 (handbollsplan) hud, slemhinnor i luftvägar, mag-tarmkanal, urinvägar Lymfoida celler (1 kg) och bakterier (1.5-2 kg) Balans mellan människa och mikrob - en förutsättning för god hälsa Normalflora opportunist - patogen Normalfloran är artspecifik Ömsesidigt förhållande (commensal) Skydd mot invasion av andra mikroorganismer: en del av det ospecifika barriärförsvaret på slemhinnor, konkurrens, antibakteriella bakterier Delaktighet i viktiga metabola processer ex K- vitaminomsättningen, nedbrytning av födoämnen Upprätthållande av immunitet genom upprepad stimulering, ex pneumokocker, meningokocker, streptokocker Människa - infektioner Infektioner hos barn: Förvärvat immunförsvar med antikroppsproduktion är fullvärdigt en vuxen vid 5 års ålder, vilket medför ökad risk för infektioner upp till 3-5 års ålder Cellbundet (medfött) immunförsvar inte moget direkt Infektioner hos äldre: Cellbundet immunförsvar försämras mest (bakteriella infektioner, bältros, tuberkulos) Sämre förmåga att bilda antikroppar mot nya antigen Sjukdomar, läkemedel, malnutrition, atrofi påverkar hud och slemhinnor.iatrogen skada Nästan alla infekteras via slemhinnor eller skadad hud Virulens = förmåga att orsaka sjukdom Resistens = förmåga att stå emot antibiotikas verkan

3 Förekomst av vanliga luftvägsbakterier i näsa/svalg hos barn och personal i förskolan samt friska skolbarn (M Söderberg avhandling 1990) Hur blir en bakterie resistent? Mutation slumpartade punktmutationer 1/ bakteriedelningar Förvärvande av resistensgen Hur förvärvas resistensgener? Betydelse av resistensmekanism Kromosomal genom celldelning/arv inom arten Överförbar genetiskt material överförs mellan bakterier inom och mellan arter ofta plasmidmedierad MRSA Meticillinresistenta Staphylococcus aureus Normalflora: hud, näsa, svalg Sårinfektion, bölder, sepsis Resistensmekanism: utbytt penicillinbindande protein (PBP2a), betalaktamantibiotika kan ej binda in Resistensen medför resistens mot samtliga penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer Kromosomal (celldelning/arv) Ibland multiresistenta Kan överleva länge i miljön (veckor)

4 Antibiotikaval vid meticillinsensitiva (MSSA) och meticillin resistenta S aureus (MRSA) MSSA säkert val före resistensbestämning Ekvacillin Heracillin Zinacef Claforan Cefamox Tienam Meronem Tazocin Vancocin Zyvoxid MRSA säkert val före resistensbestämning Vancocin Zyvoxid Efter resistensbestämning Dalacin Fucidin Aminoglykosider Trimetoprimsulfa Kinoloner Rifampicin Staphylococcus aureus Finns på hud (talgkörtlar), näsa, svalg, perineum.sår Stafylokocker är en av de första bakterierna att kolonisera oss vid födseln - 90% samma stam som modern Bärarskap Var tredje person här i samlingen har just nu S aureus i näsan Ökat bärarskap bland äldre personer, kronisk sjukdom, atopiskt eksem 80 % kommer någon gång att härbärgera S aureus i näsa och svalg Byte av stafylokockstam Smittvägar indirekt via händer, sjukvårdspersonal till sår, KAD mm. Sjukvårdspersonal kan smittas och kan smitta patienter Indirekt kontakt via föremål Ökad smittrisk om sår eller böld - högre bakteriehalt, ökad kolonisation av huden Medianbärartid 139 dagar 4,6 månader Epidemiologi

5 När England och Wales förlorade slaget mot MRSA Mindre av vårdplatser, isoleringsrum, personal, tid Mer av epidemiska MRSA-stammar (EMRSA-15 och 16) MRSA bacteraemia reports via mandatory and voluntary surveillance: England Pearson A et al. J. Antimicrob. Chemother. 2009;64:i11-i17 Källa: Health Protection Agency The Author Published by Oxford University Press on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oxfordjournals.org

6 ESBL (Extended Spectrum Betalactamase) producerande bakterier Antibiotikaval vid ESBL-produktion Extended Spectrum BetaLactamase = enzym som bryter ner betalaktamantibiotika E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Salmonella Normalflora i tarm (även gris, kyckling, nötkreatur Urinvägsinfektion, sepsis, mm Resistensmekanism: Bakterien bildar ett enzym (betalaktamas) som bryter ner alla penicilliner och cefalosporiner Resistensen är överförbar mellan bakterier Ofta multiresistenta Miljö: överlever kort tid E-coli Klebsiella Proteus Amimox Trimetoprim Selexid Furadantin Ciprofloxacin Cefadroxil Zinacef Claforan Fortum Tazocin Nebcina Tienam/Meronem ESBL Trimetoprom Furadantin Ciprofloxacin Nebcina Tienam Multiresistent ESBL Tienam/Meronem ESBL Smittvägar Indirekt via händer, sjukvårdspersonal till sår, KAD mm, tarmbärarskap där diarré ger ökad kolonisation Indirekt via föremål och ytor Bärarskap i samhället Prospektiv studie Tängdén, Uppsala, risk för frisk individ 100 friska frivilliga testad neg för ESBL före utrikesresa 24 positiva efter resa (neg före) gastroenterit (travelers diarrrhea) gav mer ESBL (signifikant) Störst risk med resa till Indien (88 %) 5/21 fortsatt positiva efter 6 månader Frankrike 1993 nästan inga Spanien (prevalens) Sjukhus: ,7 % ,8 % Öppenvård: ,3 % ,5 % Friska frivilliga 1991? ,7 % Bärartid Dagar, veckor, år beroende på bakomliggande sjukdom

7 VRE Vankomycinresistenta enterokocker E faecium, E faecalis Normalflora i tarm Låg sjukdomsframkallande förmåga UVI, sepsis, IVA-patienter Resistenmekanism: utbytt aminosyra i byggsten i cellväggen, vankomycin kan ej binda in Enterokocker naturligt resistenta mot de flesta antibiotika Vankomycinresistens medför stora behandlingsproblem Överlever länge (veckor) i miljön Svår att städa bort VRE Smittvägar Indirekt via händer, sjukvårdspersonal till sår, KAD mm. Indirekt via föremål och ytor. Svårt att få bort när den väl etablerat sig i vården, ex USA där hög förekomst av MRSA lett till ökad användning av Vancocin vid empirisk infektionsbehandling Reservoarer Genom användning av avoparcin (i Europa , i Sverige slutet 70- tal ) finns VRE hos kycklingar, grisar och nötkreatur samt från fruset kött från gris och nöt Gårdsdjur som häst och hund Bärarskap i samhället 40 friska personer från Belgien utan kontakt med sjukvård eller tagit antibiotika senaste året 11 (28 %) hade VRE E.faecium 64 % friska frivilliga som tagit Vancocin p.o. före provtagning I USA finns inte samma spridning i frisk befolkning Bärartid Dagar, veckor, år beroende på bakomliggande sjukdom Epidemiologi

8 VRE i Sverige Spridning av totalresistenta E. coli/ K. pneumoniae från Indien till UK, USA och Tyskland (NMD-1 New Dehli Metallobetalactamase) The latest threat in war on antimicrobial resistance Are you ready for a world without antibiotics? Karbapenemaser bryter ner alla betalaktamantibiotika New superbug found in UK hospitals "Super-Bakterium" auch in Deutschland The Lancet Infectious Diseases August 11, 2010 Nya antibiotika Vad göra? g Skärpt hygien Identifiera riskpatienter Rationell antibiotikaanvändning Epidemiologisk övervakning 60 % av antibiotika i öppenvård förskrivs på indikation luftvägsinfektioner och akut mediaotit

9 Använd terapiriktlinjer! Verksamt mot rätt bakteriella agens Når den vävnad som är infekterad Ingen onödig resistensutveckling Ingen onödig påverkan på normala bakteriefloran