Antibiotikabehandling på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni

Transkript

1 Antibiotikabehandling på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni Mårten Prag, Kristoffer Strålin Infektionskliniken Örebro

2 Antibiotikabehandling på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni 1. Hur ska samhällsförvärvad pneumoni behandlas? - Infektionsläkarföreningens riktlinjer: (utdrag) 2. Hur behandlar man i själva verket? - PPS-studierna 03 och Kan behandlingstraditionen förändras?

3 Punktprevalensstudierna (PPS) vuxna screenade 1425 i ÖLL 7351 pat med antibiotikabeh (31,5 %) (31,9 %) i ÖLL 1328 pat (5,7 %) hade pneumoni (riket)

4 Definition infektionsfokus i PPSstudierna I PPS-studierna 03 och 04 användes 18 definierade infektionsfoci (ex CNS, övre GI-kanal osv) Luftvägarna delades i tre nivåer - övre luftvägar -bronkit - lunga/pleura I det följande kan lunga/pleura likställas med pneumoni

5 Samhällsförvärvad infektion lunga/pleura n=946 terapier. PPS % 40% Vuxna år Äldre år Äldreäldre 80+ år 41%

6 Definition av pneumoni Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion och Lungröntgenförändringar talande för denna sjukdom

7 Infektionsläkarföreningens riktlinjer gäller: Samhällsförvärvad pneumoni hos: Vuxna, icke immunsupprimerade patienter som bedöms på sjukhus

8 Samhällsförvärvad pneumoni Incidens / år: 1% i hel population, högre hos äldre 20% sjukhusvårdas Mortalitet vid vård på svensk infektionsklinik: 3,5 6%

9 Etiologi till samhällsförvärvad pneumoni som sjukhusvårdas Pneumokocker dominerar Följs av: H. influenzae Mykoplasma luftvägsvirus (ffa influensa) Pneumokocker och H. influenzae är vanliga i alla åldersgrupper Mykoplasma drabbar framför allt patienter under 50 års ålder

10 Allvarlighetsbedömning med CURB-65. Confusion Urea > 7 mmol/l Respiration 30/min Blodtryck (systoliskt < 90 mmhg eller diastoliskt 60 mmhg) Ålder 65 år 1 poäng för varje uppfylld markör CURB-65 poäng Vårdnivå Hembehandling lämplig Sjukhusvård lämplig Allvarlig pneumoni Överväg IVA-vård vid 4-5 poäng

11 Pneumonipatienter med lunginfiltrat inlagda vid Infektionkliniken, USÖ, november-99 - oktober Frekv. (%) Frekvens alla patienter (n=612) 30-dagarsmortatlitet (n=34) , 5 CURB-65 poäng Strålin et al. Riksstämman 2004

12 Etiologisk diagnostik vid pneumoni Behövs för att: stödja insatt behandling eller stödja förändrad behandling vid utebliven förbättring Problem: Trots ansträngningar lyckas man bara hitta pneumonietiologin hos ca 50% av patienterna

13 Rekommenderad mikrobiologisk provtagning Alla patienter Patienter med allvarlig pneumoni (CURB ) Två blododlingar Sputum- och nasofarynxodling (om ej antibiotikabehandlad patient) Två blododlingar Sputum- och nasofarynxodling (oavsett antibiotikabehandling) Pneumokockantigen i urin Legionellaantigen i urin Legionellaodling från sputum PCR eller serologi för mykoplasma Överväg bronkoskopi hos kritiskt sjuka

14 Binax NOW urinary antigen tests för Pneumokocker och Legionella Pinne doppad i urin införes Avläsning efter 15 minuter

15 nasofarynxpinne nasofarynxaspirat

16 PCR för luftvägsbakterier I samma prov (sputum eller nasofarynxaspirat) analyseras förekomst av DNA från: Pneumokocker H. influenzae M. pneumoniae C. pneumoniae Indikation Antibiotikabehandling före provtagning Allvarlig pneumoni (CURB ) Misstanke om atypisk bakterie

17 Relevant odling före terapi. Samhällsförvärvad infektion lunga/pleura, vuxna, invärtesmed spec n=690 terapier. Riket, PPS Ja Nej Okänt

18 Relevant odling före terapi, infektionskliniker, samhällsförvärvad infektion lunga/pleura, vuxna n=190. Riket, PPS Ja Nej Okänt

19 Principer för antibiotikabehandling Pneumokocker ska alltid täckas Vanligast Vanligaste påvisade etiologin vid dödlig utgång Peroral antibiotikabehandling kan användas vid icke allvarlig pneumoni och normal tarmabsorption

20 Antibiotikabehandling vid icke-allvarlig pneumoni (CURB-65: 0-2) Penicillin V 1 g x 3 är förstahandsval Vid misstanke om H. influenzae eller nedsatt penicillinkänslighet Amoxicillin Vid misstanke om atypisk patogen Makrolid/Doxycyklin Om osäker tarmabsorption ges antibiotika parenteralt

21 Antibiotikabehandling vid allvarlig pneumoni (CURB-65: 3-5) Parenterala antibiotika inom 4 timmar förbättrar prognosen Bensylpenicillin, cefuroxim eller cefotaxim är förstahandsval Kritiskt sjuk patient, misstanke om legionella/annan atypisk patogen: addera makrolid/kinolon iv

22 Vilka antibiotika används på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni? PPS

23 Antibiotikagrupper, de 9 vanligaste, samhällsförvärvad infektion lunga/pleura. n=1062 terapier, vuxna. PPS Cefalosporiner o likn Penicillinaskänsliga pc Tetracykliner Pc med utvidgat spektrum Fluorokinoloner Karbapenemer Sulfonamider+trimetoprim Oralt Parentalt Makrolider Linkosamider %

24 Ej optimal terapi, samhällsförvärvad infektion lunga/pleura. n=979 terapier. Vuxna, alla spec, PPS Antal 60 Parenteralt Oralt Felaktig dosering Fel preparatval Annat fel* Summa fel * ) Här hamnar bedömning alltför bred behandling

25 Några ab-grupper på invärtesmedicinsk spec, samhällsförvärvad infektion lunga/pleura, vuxna n=739 terapier. PPS % Parenteralt Oralt Penicillinaskänsliga pc Penicilliner utvidgat spektrum Cefalosporiner och liknande Tetracykliner Fluorokinoloner

26 Några ab-grupper på infektionsklinik, samhällsförvärvad infektion lunga/pleura, vuxna n=244 terapier. PPS % Parenteralt Oralt Penicillinaskänsliga pc Penicilliner utvidgat spektrum Cefalosporiner och liknande Tetracykliner Fluorokinoloner

27 Immunsupprimerade patienter?

28 Andel immunsupprimerade på infektionskliniker resp övrig invärtesmedicinsk specialitet. Samhällsförvärvad infektion lunga/pleura. n=1116 terapier. PPS % Icke immunsupprimerade Inf klin Inv med spec Immunsupprimerade

29 Behandling vid PNUVI Vid osäkerhet om patienten har pneumoni eller UVI Bensylpenicillin 3g x 3 + (1 dygn) Gentamicin 3 mg/kg en dos Därefter riktad behandling

30 Övergång från parenteralt till peroralt antibiotikum, resp smalare behandling Övergång till peroral behandling när klinisk förbättring inträtt och patienten varit feberfri i 1 dygn Riktad behandling ges så snart en patogen har identifierats

31 Vid utebliven förbättring (efter timmar) överväg: Differentialdiagnoser: lungemboli, vaskulit, malignitet Progredierande infektion: sepsis, empyem, endokardit Oväntad infektion: atypisk patogen, TB, pneumocystis Ompröva antibiotikaval

32 Empirisk behandling hos 194 pneumonipatienter inf klin Örebro (Pn 2000) PcV PcG Amoxillin Cefuroxim Pc+Gentamycin Cefotaxim Doxycyclin Levofloxacin Erytromycin Övriga (%)

33 Klinik hos 84 patienter behandlade med penicillin V eller G Antal Totalt H.influenzae/ M.catarrhalis i odling 20 0 Utskrivna med PcV Utskrivna efter byte Avlidna

34 Antibiotikabyten från PcG/PcV hos 23 (av 84) pneumonipatienter Amoxicillin Doxycyclin Cefuroxim Erytromycin Ciprofloxaxin Cefotaxim Antal

35 Behandlingstid Icke allvarlig pneumoni: 7 d Allvarlig pneumoni utan känd etiologi: 10 d Infektion med legionella, stafylokocker eller Gram-negativa tarmbakterier misstänks/är verifierad: d

36 I vilken utsträckning kan smalt penicillin användas på sjukhus vid samhällsförvärvad pneumoni? Exempel från Örebro län PPS jämfört med en undersökning från

37 De sex mest vanliga terapierna vid samhällsförvärvad infektion lunga/pleura. Invärtesmedicinsk spec, Örebro län, PPS Cef uroxim Cef otaxim Trimetoprim/sulf a Penicillin V Doxycyklin Penicillin G Antal terapier

38 Terapier vid samhällsförvärvad infektion lunga/pleura. Karlskoga lasarett, 19 terapier PPS Cefalosporiner och likn Tetracykliner Penicillinaskänsliga penicillier Nitroimidazolderivat Fluorokinoloner Övriga aminoglykosider Penicilliner med utvidgat spektrum Antal terapier

39 De tio mest vanliga terapierna vid samhällsförvärvad infektion lunga/pleura. Medicin/geriatriska kliniker, Örebro län, ett par mån/klinik, Penicillin V Penicillin G Amoxicillin Doxycycline Cefuroxime Cefuroxime axetil Cefotaxime Gentamicin Erythromycin Ciprofloxacin sjukhus ÖREBRO LÄNS LANDSTING

40 Antibiotikabehandling på sjukhus vid vårdrelaterad pneumoni

41 Samhällsförvärvad och vårdrelaterad infektion lunga/pleura n=1275. PPS 03 och PPS 2003 PPS 2004 A. Samhällsförvärvad infektion B. Vårdrelaterad infektion

42 Sjukhusförvärvad pneumoni (insjuknande > 48 h från inläggningen) Typ av avdelning Misstänkta patogener Föreslagen behandling Hemlik institution Akutavdelning, postoperativ avdelning IVA Pneumokocker, H. influenzae, M. pneumoniae Pneumokocker Gram-negativer (Staf aureus) Gram-positiver Gram-negativer Pseudomonas Legionella PcV (Amoxicillin) (Makrolid/Doxycyklin) PcV, pcg Cefuroxim/Cefotaxim Cefotaxim Piperacillin/tazo, Imipenem Ceftazidim, Piperacillin/tazo, Imipenem Moxifloxacin/Levofloxacin

43 Antibiotikagrupper, de 9 vanligaste, vårdrelaterad jmf samhällsförvärvad infektion lunga/pleura. n=314 resp 1061 terapier, vuxna. PPS Cefalosporiner och liknande Penicillinaskänsliga penicillier Tetracykliner Penicilliner, utvidgat spektrum Fluorokinoloner Karbapenemer Sulfonamider + trimetoprim Vårdrelaterad infektion % Samhällsförvärvad infektion % Linkosamider Makrolider %

44 Antibiotikagrupper, de 8 vanligaste, vårdrelaterad infektion, IVA, lunga/pleura. n=64 terapier, vuxna, riket PPS Cefalosporiner och liknande Karbapenemer Triazolderivat Fluorokinoloner Penicilliner med utvidgat spektrum Penicilliner med betalaktamashämmare Antibakteriella glykopeptider Aminoglykosider Antal terapier

45 Infektionsläkarföreningens vårdprogram finns tillgängligt på Infektionsläkarföreningens hemsida:

46 Information om PPS-statistiken kan erhållas av Mårten Prag: