Riddargatan 1. En breddad behandling av alkoholberoende. Sven Wåhlin Överläkare Beroendecentrum Stockholm

Transkript

1 Riddargatan 1 En breddad behandling av alkoholberoende Sven Wåhlin Överläkare Beroendecentrum Stockholm Mail: sven.wahlin@sll.se

2 Agenda Bakgrund till 15-metoden Alkoholberoende: oftast okomplicerat med god prognos Korta behandlingar är effektiva Fler i vården ska kunna behandla 15-metodens upplägg 2

3 Alkoholberoende Ny kunskap: - Lindrigt tillstånd vanligast - Ofta god prognos 3

4 Vår bild av alkoholberoende 4

5 Man kan vara mer eller mindre beroende! 5-7 beroendekriterier 1,2 % DSM-IV kriterierna: 1. Tolerans 2. Abstinens 3. Dricker mer än avsett 4. Oförmåga att avstå 5. Tar mycket tid 6. Ger upp sociala aktiviteter 7. Fortsatt trots skador 3-4 beroendekriterier 3,1 % 2 beroendekriterier 4,7 % 1 beroendekriterium 14,5 % 0 beroendekriterier 76,6 % personer 55% svarsfrekvens 5

6 De flesta har begränsade problem: Få sociala och psykiatriska problem Arbetar i samma utsträckning som andra Inser problem med vanan (Berglund et al., 2006) 6

7 Prognosen är god Personer som haft beroende tidigare i livet : 25 % fortfarande beroende ( 3 kriterier) 18,2 % nykterister 27,3 % partiell remission (1-2 kriterier) 11,8 % riskkonsumtion (men utan beroende) 17,7 % lågrisk konsumenter 74,5 % hade inte haft vårdkontakt Ref: Dawson D, Grant B, Stinson F, Chou P, Huang B, Ruan W. Recovery from DSM-IV alcohol dependence: United States, Addiction. 2005;100:

8 Hur blir man fri från alkoholberoende? 83 % bättrades utan behandling 17 % bättrades med hjälp av behandling 2,5 år från beslut till handling 27,8 % blev helnyktra Blomqvist, J., Cunningham, J., Wallander, L. & Collin, L. (2007) Att förbättra sina alkoholvanor. Om olika mönster för förändring och om vad vården betyder. FoU-enheten, Stockholm: FoU-rapport 2007:5 och Stockholms universitet: SoRAD Forskningsrapport nr 42. 8

9 Varför söker man inte hjälp? 1. Behandling = livslång nykterhet 2. Anmälan 3. Skam Skulle skämmas Annat Oro för sekretess Om någon skulle prata om missbruk med mig skulle jag stänga av däremot så har jag ju funderingar om mitt drickande ibland. Inte effektivt Vet inte vart jag ska vända mig Vet ej/vill ej svara procent Alkoholberoende Allmänheten 80

10 Vårt uppdrag: reducera stigma! Vårda vokabulär: Bredda behandlingen: Internetbehandling Alkoholist Tele-rådgivning: Alkoholhjälpen Missbrukare Missbruksvården anpassas Förnekande Upptäcka alkoholproblem Fler kan behandla (PV m.fl.) Dold alkoholism Medberoende 10

11 Behandling är effektiv

12 Psykosocial behandling effektiv Enl Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård 2015: MET (prio 1) KBT (prio 2) Återfallsprevention Kontrollerat drickande Psykodynamisk behandling (prio 3) 12-stegsbehandling (prio 2) CRA (prio 2) 12

13 Läkemedel effektiva Farmakologisk behandling effektiv Korta insatser lika bra som mer omfattande vid måttligt beroende NNT: Akamprosat: 9 (nykterhetsmål) Naltrexon: 9 (tungt drickande) Akamprosat, naltrexon och disulfiram har rekommendationsgrad A Akamprosat, naltrexon och disulfiram har prio 1 13

14 Akamprosat Avhållsamma (%) Behandlingsperiod Uppföljningsperiod 44% Campral 39 % 25% Placebo 17 % Sass et al, Arch general. Psychiatry; 53, Aug 1996

15 FASS: Läkemedel + Samtal Behandling med Campral rekommenderas ske i kombination med samtalsbehandling innefattande medicinska råd och stöd till patienten. Naltrexon: även psykologisk terapi ingår. Selincro ska endast förskrivas tillsammans med psykosocialt stöd med fokus på följsamhet till behandlingen och minskad alkoholkonsumtion. 15

16 Fler ska kunna behandla alkoholberoende 16

17 Kloka listan 2015 Återfallsförebyggande behandling kan användas generellt inom hälso- och sjukvården (inte enbart inom beroendevård) i kombination med uppföljning som innefattar medicinska råd och stöd.

18 Alkohol är alltid relevant Blodtryck Cancer Depression Diabetes Diarré Infektionsbenägenhet Kardiomyopati Lumbago Myalgi Minne Polyneuropati Potens Psoriasis Rosasae Rytmrubbning Seborré Sömn Ångest > 60 sjukdomstillstånd med fastställda samband 18

19 Minska komplikationer 19

20 Alkoholfri operation 2 glas/dag 56 % ökade komplikationer Alla infektioner: 73 % RR=1,73 [1,32-2,28] Sårkomplikationer: 23 % RR=1,23 [1,09-1,40] Lungkomplikationer: 80 % RR=1,80 [1,30-2,49] Förlängd sjukhusvistelse: 23 % RR=1,23 [1,18-1,31] Intensivvård: 29 % RR=1,29 [1,03-1,61] Eliasen M, et al. Ann Surg

21 Bredda vårdutbudet Internet, appar Tel- rådgivning: Alkohollinjen Behandla i vanliga vården (PV, FHV m.fl.) Normalisera beroendevården 21

22 Beskrivning av 15-metoden 15 minutersbesök + >15 AUDIT-poäng

23 Alla delar har stark evidens Rådgivande samtal (vid riskbruk: Prio 4) MET (Motivational Enhancement Therapy) Prio 1 KBT Prio 2 Läkemedel Prio 1 23

24 Steped care Olika patienter behöver olika mycket hjälp 3: Behandling a All en d r å iv 1: Uppmärksamma risk eller problem -Rådgivande samtal -Erbjud Hälsokoll Alkohol -Erbjud behandling 2: - Läkemedel - Samtalsteman - Självhjälpsmaterial Fördjupad bedömning Hälsokoll Alkohol 15 min/besök 30 min max 15 min 24

25 Uppmärksamma på fyra sätt Fråga om konsumtionen Fråga om pat s egna alkoholfunderingar Erbjud AUDIT testet Samband med aktuell sjukdom?

26 Hälsokoll Alkohol Hur ligger jag till? 3: Behandling 2: 1: Uppmärksamma risk eller problem -Rådgivande samtal - Erbjud Hälsokoll alkohol max 15 min Fördjupad bedömning Hälsokoll Alkohol 30 min - Läkemedel - Samtalsteman - Självhjälpsmaterial 15 min/besök

27 Utredning ger beslutsunderlag 1. Frågeformulär (och pats berättelse) 2. Biomarkörer (och kroppsundersökning) 3. Professionell bedömning och feedbacksamtal 4. Pats egna tankar? Nästa steg?

28 Fakta: Skattningsskalor Alkoholkalender (TLFB) Beroendekriterier (ICD-10) Beroendets svårighetsgrad (SADD) AUDIT Screening ångest/depression (HAD) Övriga levnadsvanor Tankar om förändring/motivation AUDIT-kurs på 10 min: riddargatan1.se/audit 28

29 Fakta: biol. markörer 29

30 Hälsokoll alkohol klargör: 1. Alkoholkonsumtion; omfattning och mönster 2. Grad av alkoholberoende 3. Alkoholrelaterade problem Feed-backsamtal med bedömning: Så att patienten får beslutsunderlag ang. ändrade vanor och behandling

31 Behandling? Ta fram menyn! Tre alternativ: 1. Självhjälpsmaterial 2. Behandling med läkemedel 3. Behandling med samtalsteman, KBT 3: Behandling 2: 1: Uppmärksamma risk eller problem -Rådgivande samtal - Erbjud Hälsokoll alkohol max 15 min - Läkemedel - Samtalsteman - Självhjälpsmaterial Fördjupad bedömning Hälsokoll Alkohol 15 min/besök 30 min Matching Alcoholism Treatments to Client Heterogeneity: Project MATCH Posttreatment Drinking Outcomes. J. Stud. Alcohol 1997;58:7-29, Andreasson S, et al. Short-term treatment for alcohol-related problems: four-session guided self-change versus one session of advice a randomized, controlled trial. Alcohol 28 (2002)

32 Olika utmaningar 1. Att inte dricka 2. Att dricka mindre ofta (Dagligt drickande) 3. Att dricka mindre när man dricker (Kontrollförlust) 32

33 Kontrollerat drickande - vad är det? Kvantitativ aspekt: < 14 / 9 glas per vecka 5 / 4 glas per tillfälle Kvalitativ aspekt: Konsekvenser 33

34 Faktorer som talar för lyckat utfall Lägre ålder Lätt till medelsvårt alkoholberoende Ej tidigare behandlats för alkoholproblem Ej ärftliga faktorer Tror på kontrollerat drickande Ej deltagande i AA Anställning + socialt stabil situation Kvinna Gift Amsterdam, 2013; Walters,

35 Behandlingsresultat Sammantaget visar 30 talet studier för individer med allt från lätt till svårt alkoholberoende: 1. ingen skillnad i utfall mellan BSCT-program jämfört med andra specifika behandlingar inriktade på helnykterhet 2. bättre utfall jämfört med sedvanlig behandling eller ingen behandling alls 35

36 Internet, appar, sms, tele Minimal intervention (självhjälp): Promillekoll PartyPlanner TeleCoach system.se n e lp a j lh Ska rpö ww w ho o k.al Mer intensiv intervention: 36

37 Självhjälpsmaterial Biblioterapi För patienter med måttlig problemtyngd: Behandlingseffekt likvärdig eller större än omfattande behandling Metaanalys 22 studier: Apodaca & Miller, 2003

38 Läkemedel akamprosat (Campral/Aotal) naltrexon (Naltrexone) 2000 nalmefen (Selincro) 2013 disulfiram (Antabus) talet Läkemedelsverket 1:2007: Rekommendationsgrad A SoS Nat riktlinjer Missbruks- & beroendevård 2015: Prio 1 (nalmefen: 4)

39 Medical management Akamprosat: Läkarkonsultation lika bra som KBT eller kort intervention Naltrexon: Medicinska råd och stöd lika bra som KBT Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid alkoholberoende Behandlingsrekommendationer. 1:

40 Medical management : Systematisk uppföljning Exempel: 3 veckor 6 veckor 2 månader 4 månader 6 månader 1 år 40

41 Medical management Systematisk uppföljning, med provtagning före: Hittat rutin för intag? Biverkningar? Effekt? Ge feedback på lab prover Ge positiv förstärkning för framsteg Fortsätta läkemedel? 41

42 Fakta: biol. markörer 42

43 Evidensbaserad psykosocial behandling Enl Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård 2015: MET (prio 1) KBT (prio 2) Återfallsprevention Kontrollerat drickande Psykodynamisk behandling (prio 3) 12-stegsbehandling (prio 2) CRA (prio 2) 43

44 KBT-behandling med hemuppgifter Exempel: - Målformulering (hur vill jag dricka) - Alkoholkalender (registrera konsumtionen) - Kartlägg risksituationer - Alternativ till att dricka i risksituationer - Skriv handlingsplan för hantering av högrisksituationer 44

45 Tack för ert engagemang! Lära mer? Innehåll: Historik, global utblick Alkoholpolitik Patientcentrering, hälsofrämjande Olika alkoholproblem, diagnoser Att samtala om alkohol Knep och verktyg i samtalet Stödja bättre alkoholvanor, 15-metod Alkoholens farmakologi Hur alkohol påverkar olika sjd 45