Vägen in och ur ett beroende: möjliga förklaringsmodeller ur ett bio-psyko-socialt perspektiv

Transkript

1 Vägen in och ur ett beroende: möjliga förklaringsmodeller ur ett bio-psyko-socialt perspektiv Claudia Fahlke, professor, leg psykolog Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet Beroendekliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset

2 Alkoholism ett folkhälsoproblem Riskbruk och Skadligt bruk Allmän sjukvård: PV, FHV, akutmott Beroende med god social funktion ? Beroende med social dysfunktion Beroende med komplexa vårdbehov Var 10:e problem Fortfarande fler män med beroende Cirka 70/30 förhållande (Andreasson, 2011) Specialiserad beroendevård S Andreasson, 2011

3 RISKKONSUMTION (audit) Skadlig konsumtion störst bland ungdomar/unga vuxna Skadlig konsumtion vanligast bland män Primärvården, Västerbotten (FoUU rapport, A Nordström)

4 Nästan 80 procent har aldrig tidigare behandlats (alkoholberoende) Annonsering i Göteborgs-Posten

5 Vad karakteriserade gruppen som aldrig tidigare sökt hjälp? Ingen tidigare behandlings-erfarenhet (medelålder 48 år) Erfarenhet av tidigare behandling (medelålder 49 år) Levde i en relation 70 % 51 %* Förvärvsarbetar 90 % 57 %* Inga upplevda psykiska problem Problematisk alkoholkonsumtion (genomsnitt antal år) Vet omgivning om alkoholproblemen? 82 % 60 %* 8 år 14 år* 67 % 93 %* Veckokonsumtion (gram ren alkohol) 641 (ca 10 flaskor vin) 799 (ca 12 flaskor vin)

6 När blir det ett problem? Olika alkoholsorter och mängder kan översättas till standardglas (cirka 12 gram ren alkohol) 50 cl folköl eller 33 cl starköl är lika mycket som ett glas vin (15 cl) som är lika mycket som en nubbe (4 cl) En icke skadlig konsumtion beräknas vara: < 14 standardglas/veckan för män < 9 standardglas/veckan för kvinnor (ej gravid) Kroppsliga skador, främst leverskador (Statens Folkhälsoinstitut, 2007) (Berusningsdrickande 5/4)

7 AUDIT (c) Ingen intervention Män: < 7 poäng Kvinnor: < 5 poäng Rådgivning (ev. behandling) och uppföljning M: 8-19 poäng K: 6-17 poäng Fördjupad utredning, behandling och uppföljning M: >20 poäng K: >18 poäng

8 ALKOHOL identifiering, utredning, behandling och uppföljning Etablera kontakt med patient/klient Identifiera problemet med AUDIT och/eller GT och CDT AUDIT poäng? Män: < 7 poäng Kvinnor: < 5 poäng 8-15 poäng 6-13 poäng poäng poäng >20 poäng >18 poäng Inga problem, intervention inte nödvändigt Kort motiverande rådgivning (t.ex. FRAMES eller MI) Kort motiverande rådgivning (t.ex. FRAMES eller MI) Diagnostisk bedömning av problemet och dess svårighetsgrad (DSM-IV eller ICD-10) Minst en uppföljning med AUDIT och/eller GT och CDT Några uppföljningar med AUDIT och/eller GT och CDT Utredning med ASI och MAPS samt personbedömning med psykologiska tester Strukturerad psykosocial behandling med t.ex. motivationsmetodik, psykodynamisk terapi, 12-stegsprogram, kognitiv beteendeterapi, och/eller par/anhörig terapi Läkemedelsbehandling med Campral, Revia och/eller Antabus Regelbunden uppföljning med ASI och MAPS och/eller GT och CDT Låg kostnad avseende tidsåtgång och kompetenskrav hos behandlaren Hög kostnad avseende tidsåtgång och kompetenskrav hos behandlaren

9 VAD FÖRKLARAR VARFÖR VISSA BLIR BEROENDE?

10 Claudia Fa Kritiskt till förenklade synsätt och endimensionella förklaringsmodeller Beroende är ett psykobiologiskt tillstånd, med flera samtidiga symtom (syndrom) samt starka kulturella och sociala inslag, ofta med multifaktoriell bakgrund (s.30) Bio Psyko Socialt Bör finnas ett multifaktoriellt perspektiv genom hela förloppet - från att det börjar till att det slutar Vikten av tvärvetenskapligt samarbete

11 Förklaringsmodeller är komplexa Det epigenetiska landskapet (gener stängs/sätts på/fostertid) Genetisk sårbarhet i interaktion med sociala miljön (Caspi m.fl. 2003)

12 Men ge mig EN förklaringsmodell! Vägen in svår att studera (prospektiva studier), därför mer vanligt med retrospektiva studier, men brusfaktorer kan vi aldrig hantera fullt ut Ett exempel

13 Antal år PRL (mu/l) r = p < 0.01 Ju fler år av problematiskt drickande, desto sämre aktivitet i serotoninsystemet

14 Grad av ängslighet (T-värden) p < 0.02 Ängslighet i vilken grad en person spontant reagerar med oro och rädsla inför nya och obekanta situationer Normal 5-HT Nedsatt 5-HT Alkoholberoende personer med låg serotonin funktion har högre grad av ängslighet

15 Finns en relation mellan antal problemår, ängslighet och serotonin några hypoteser Långvarig riskfylld konsumtion Ängslighet Underfunktion i serotoninsystemet Ängslighet Riskfylld alkoholkonsumtion Underfunktion i serotoninsystemet Underfunktion i serotoninsystemet Riskfylld alkoholkonsumtion Ängslighet

16 påverkar personlighet En möjlig förklaringsmodell medfödd sårbarhet ogynnsamma uppväxtvillkor påverkar hjärnans utveckling tidig missbruks debut påverkar CNS (t.ex. 5-HT) påverkar personlighet t.ex. självbild, ängslighet Vikten av förebyggande insatser, speciellt för barn och ungdomar! Vikten av noggrann utredning vid planering av behandling! Vikten av tvärvetenskapligt samarbete kring frågor som berör missbruk/beroende!

17 För att finna hjälp mot dryckenskap krävs kunskap om de orsaker som ger upphov till missbruket, oavsett om det har sin rot i olika situationer i livet eller i något underligt kroppsligt fenomen Thomas Trotter (1788), brittisk läkare

18 VILKA KONSEKVENSER GER ETT LÅNGVARIGT BEROENDE?

19 Socialt stabila personer Medelålder 47 år (29 69 år) Nästan alla (91 %) har eget boende Fullföljt grund- och gymnasieskola 76 % arbetar (resten pension, arbetslösa eller sjukskrivna) Få har kriminella problem (11 %) men med allvarliga alkoholproblem Genomsnittlig alkoholkonsumtion per vecka sista året (gram ren alkohol/vecka) är 1100 gram ren alkohol 13 år med problematiskt drickande (medelvärde) Nästan hälften (46 %) har någon gång provat narkotika och/eller beroendeframkallande läkemedel Vanliga skäl: koppla av, för att sova, belöning, levnadsstil, vana

20 Studerat tre monoaminer (hos en och samma) Dopamin belöning, lust, välmående Noradrenalin stressrespons vakenhet Serotonin sinnesstämning, impulsivitet

21 Tycks finnas en underfunktion i alla TRE monoaminer efter långvarigt alkoholberoende (mer än 10 år) Hur är återhämtningen av dessa system? Fortsatt nedsatt funktion efter 7 års nykterhet Återhämtad funktion efter 5 års nykterhet Återhämtad funktion efter 2-3 års nykterhet Genererar nya frågor

22 TIDIG UPPTÄCKT & TIDIGA INSATSER ÄR NÖDVÄNDIGT Alkohol påverkar psykisk & fysisk hälsan, troligtvis genom att det blir en störning i hjärnans centrala nervsystem, framförallt serotonin Flera år av överkonsumtion av alkohol Depression Störning i serotoninsystemet Högt blodtryck Ångest Sämre impulskontroll Sömnströningar

23 VÄGEN UR ETT BEROENDE

24 Dopamin en historia från 1957 till idag

25 Beroendeforskning Dopamin D2 receptorn (DRD2), framförallt TaqIA polymorfismen ger upphov till tre genotyper: A1/A1 A1/A2 A2/A2 A1/A1 + A1/A2 = bärare av A1 allelen 30 % av befolkningen bär A1 allelen och 40 % bland alkoholberoende A1 allelen färre DRD2 receptorer och troligtvis försvagad dopaminfunktion i hjärnan försämrad belöningssystem sårbarhet för missbruk

26 Studie på 375 personer med alkoholberoende Alkoholberoende, som bär A1 allelen, behandlas dubbelt så ofta inom sjukvården för somatiska/psykiatriska komplikationer jmf med icke bärare av allelen. I linje med annan forskning; t.ex. Noble et al., 1994 Slutsats: A1 allelen är förenad med mer komplikationer! Fråga: Hur ser då dödligheten ut i denna grupp?

27 10 års uppföljning av 366 alkoholberoende personer 10 ggr högre risk att avlida i förtid jmf med normalbefolkningen Fler personer som var bärare av A1 allelen bland de avlidna alkoholister jämfört med (1) levande alkoholister och (2) icke alkoholberoende personer Inom gruppen alkoholberoende: 7 ggr ökad risk att avlida i förtid om man är bärare av A1 allelen jmf med icke bärare Slutsats: A1 allelen är förenad med ökad mortalitet! Fråga: Somatiska/psykiatriska komplikationer och risken för förtidig död hänger samman, men vad orsakar detta?

28 1.5 års uppföljning av alkoholberoende personer efter en 12- stegs behandling med fokus på återfall (all form av alkoholintag) Signifikant fler bärare av A1 allelen återföll efter 1.5 år jmf med icke bärare (90 % versus 53 %). Slutsats: A1 allelen är förenad med återfall!

29 Men varför återfaller bärare av A1 allelen oftare än icke bärare av A1 allelen? Dvs. vad ligger bakom relationen: A1 allelen =?? återfall psyk/som komplikationer dödlighet Connor m.fl. (2008): bärare av A1 allelen har sämre förmåga att avstå dricka alkohol Young m.fl. (2004): bärare av A1 allelen har sämre tilltro att avstå alkohol i olika situationer Jocham m. fl. (2011): friska försökspersoner som är bärare av A1 allelen har svårare att lära om!

30 Reversal learning, dvs. förmåga till ominlärning Bärare av A1 allelen svårare att lära om, mer benägna att växla fram och tillbaks och föredrar den invanda responsen Gäller även för alkoholister? Dvs. bärare av A1 allelen svårare att lära om, förändra alkoholvanor och upprätthålla nykterhet? PÅGÅENDE

31

32 OM hypotesen stämmer, att bärare av A1 allelen har kognitiva svårigheter att lära om INNEBÄR det att - alkoholberoende personer som är bärare av A1 alllelen behöver insatser som stödjer den kognitiva svikten, dvs. ge dem en möjlighet att nå nykterhet - kanske också dra nytta av farmakologisk behandling som motverkar den nedsatta DRD2 funktionen (t.ex. bromokriptin) Man lär sig av sina misstag men om man inte kan?

33 TACK!