MET (Motivational Enhancement Therapy)

Transkript

1 MET (Motivational Enhancement Therapy) IKMDOK Anders Hammarberg, Med dr, Leg Psykoterapeut Karolinska Institutet Sektionen för beroendeforskning Beroendecentrum Stockholm/Riddargatan 1 Centrum för Psykiatriforskning och Utbildning (CPFU)

2 Stödprogram för vårdnadshavare med alkoholeller droganvändande ungdomar Eleonor Säfsten, forskningskoordinator

3 Syftet med studien Att utvärdera effekten av CRAFT* som ett stödprogram för vårdnadshavare till ungdomar med substansrelaterade problem *Community Reinforcement Approach and Family Training

4 Vem kan ingå i studien? Förälder eller annan vårdnadshavare, far- eller morförälder, eller annan med motsvarande relation till ungdom med alkoholeller drogrelaterade problem Vårdnadshavaren skall: Bo med ungdomen Vara boende i Stockholmsområdet Har en uttalad önskan om att ungdomen ska söka stöd för substansrelaterade problem Vårdnadshavaren får ej: Ha deltagit i stödprogram för anhöriga under de senaste 3 månaderna

5 Vem kan ingå i studien? Ungdomen till deltagande vårdnadshavare skall: Vara år I dagsläget tacka nej till stöd för substansrelaterade problem Ungdomen till deltagande vårdnadshavare får ej: Ha haft en vårdkontakt för substansrelaterade problem under den senaste månaden

6 Var hittar vi studien? Informationssida på webben Mailadress till studien för intresserade vårdnadshavare: Lämna namn & telefonnummer Facebook annons 6

7 Hammarberg

8 Psykologisk och psykosocial behandling för alkoholberoende Behandling Prioritet (1-10) Motivationshöjande behandling (MET) 1 (bör) KBT eller återfallsprevention 2 (bör) Community Reinforcement Approach (CRA) 2 (bör) 12-stegsbehandling 2 (bör) Social Behaviour Network Therapy (SBNT) 2 (bör) Psykodynamisk/Interaktionell terapi 4 (kan) Kort intervention (ett samtal á 5-45 min) 10 (kan) Web-baserade interventioner FoU Acceptance and Commitment Therapy FoU Mindfulness som tilläggsbehandling FoU Hammarberg

9 Hammarberg

10 Motivationshöjande behandling Motivation är föränderligt och påverkbart Terapeuten kan påverka motivationen Hur hanterar terapeuten patientens motivation? Anpassa insatsen - inte gå för fort fram Patienten kan prata sig in i en motivation/förändring Miller & Rollnick (1993)

11 FRAMES Feedback Responsibility Advice Menu Empathy Self-efficacy Bien et al. (1993) Hammarberg

12 Tekniker i motivationshöjande samtal BÖRS: B=Bekräfta - att bekräfta patientens ansträngningar utifrån dennes förutsättningar Ö=Öppna frågor - att ställa frågor utifrån vilka patienten kan reflektera fritt R=Reflektivt lyssnande - att behandlaren med hjälp av enkla eller komplexa reflektioner visar förståelse av patienten och dennes problematik och att också utveckla patientens eget reflekterande S=Summering - att regelbundet sammanfatta det som framkommit under samtalet. Syftet är att hjälpa patienten till ytterligare reflektioner. Hammarberg

13 MI-anda MI-anda (Miller & Rollnick (2013; 2002) - grundläggande förhållningssätt i sitt arbete (1) Partnerskap två jämställda parter, behandlaren tillför sin erfarenhet och kunnande inom alkoholområdet medan patienten avgör vad av detta som är av vikt; i kontrast till expert patient relation (2) Acceptans a) bekräftar patientens absoluta värde som självständig individ; b) visar ett empatiskt förhållningssätt, c) stärker patientens autonomi, d) uppmärksammar patientens styrkor och ansträngningar (3) Medkänsla (compassion) genuin känsla av att vilja patientens bästa (4) Framkallande potentialen för förändringen kommer från patienten själv, inte genom att behandlaren identifierar brister som skall rättas till genom expertkunskap. Hammarberg

14 DE FYRA PROCESSERNA Planera om lämpligt, formulera en plan Locka fram söka klientens egna skäl till förändring Fokusera samtalet hitta en målbeteende Engagera klienten grund för hjälpsam konversation (Miller & Rollnick, 2013)

15 FÖRÄNDRINGSTAL samband 1 Förändringstal har samband med klientens beteendeförändring Åtagande (drogbruk - Amrhein e tal., 2003; spel - Hodgins et al., 2009) Skäl förändra drogbruk predicerade minskat drogbruk (Baer et al., 2008) Förmåga fortsätta predicerade drogbruk (Gaume e tal., 2008; Baer et al., 2008) Vilja fortsätta predicerade drogbruk (Baer et al., 2008) Frekvens förändringstal predicerade nyktra dgr (Moyers et al., 2007) Bertholet et al., 2010 En målsättning med MI är att öka patientens förändringstal Förändringstal Beteendeförändring

16 FÖRÄNDRINGSTAL samband 2 Bra MI-färdigheter ökar patienters tal om förändring av ett beteende MI-färdigheter Förändringstal (Amrhein et al., 2003; Moyers et al., 2007; Bertholet et al., 2010; Apodaca & Longabaugh, 2009)

17 Oförenligt med motiverande samtal Ge råd utan tillåtelse, komma med förslag, erbjuda lösningar, åtgärder Konfrontera, invända, argumentera, moralisera eller ifrågasätta Styra genom uppmaning, befallning eller order

18 Forskningsstödet för MET Hammarberg

19 Drinker s Check Up (DCU) Kartläggning av alkoholproblematiken Ett rådgivande samtal baserat på motivationshöjande samtalsmetodik Miller & Sovereign, 1989; Miller et al, 1993 Hammarberg

20 Project Match 952 öppenvårdspat samt 774 pat i eftervård efter inläggning Randomiserades till tre typer av behandlingar (12 v) - 12-stegsbehandling 1 ggr/v (12ggr) - KBT 1 ggr/v (12ggr) - Motivationshöjande samtal v 1, 2, 6 & 12 (4 ggr) Uppföljning 1 år efter avslutad behandling Utfallsmått - Dryckesmönster Project Match Research Group. (1997). Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project MATCH Posttreatment drinking outcomes. Journal of Studies on Alcohol, 58(1), 7-29.

21

22 Senare studier av MET Sellman m.fl., 2001: 122 patienter - MET (4 samtal) vs Nondirective listening (4 samtal). MET gav bättre utfall avseende alkoholkonsumtion. UKATT, 2005: 742 patienter MET (4 samtal) vs Social behaviour network therapy (8 samtal). Ingen skillnad i utfall. Blondell m.fl., 2011; Allen et al., 2011; Dieperink et al., 2014 Hammarberg

23 MET ramar (semistrukturerat) 1 inledande samtal (15 30 min.) + 4 samtal (30-45 min.) under 12 veckorsperiod. Samtal 1, vecka 1: Motiv för kartläggning av konsumtion och tester av alkoholrelaterade konsekvenser. Samtal 2, vecka 2-3: Återkoppling på kartläggningsresultat, med inbjuden närstående. Samtal 3, vecka 3-4: Forts återkoppling och att stärka motivation till förändring. Eventuellt utforma en plan. Samtal 4, vecka 6: Stärka motivation och bekräfta framgång. Samtal 5, vecka 12: Stärka motivation och bekräfta framgång.

24 Samtal 1 Syfte: Motivera patienten till och initiera en kartläggning av alkoholkonsumtionen och dess konsekvenser (sid 11).

25 Intervju (bilaga 1) Syfte: - Anamnes - Grund för patientens reflektion kring alkoholkonsumtionen och dess konsekvenser - Del i återkopplingen HammarbergHammarberg

26 Tester/Formulär Alkoholkonsumtion: Alkoholkalender (TLFB) Mått på svårighetsgrad i beroendet: AUDIT och ICD 10. Alkoholrelaterade konsekvenser: Short Index of Problems (SIP) Psykisk hälsa: MADRS-S, GAD7. Biologiska markörer: CDT, Peth, GT, ASAT och ALAT Andra substanser

27 Återkoppling med hjälp av sammanställningsblankett (bilaga 9) Sammanställ tester/intervjusvar Förbered återkoppling Syfte med blanketten: - Organisera återkopplingen - Får en överblick över patientens problematik i relation till alkohol - Eventuella negativa konsekvenser framträder tydligare för patienten vilket kan skapa motivation till förändring HammarbergHammarberg

28 Samtal 2 Syfte: Skapa förståelse för resultaten som framkommit och skapa engagemang inför eventuell planering. (sid 16) En närstående till klienten rekommenderas att vara med vid detta besök. Gå tillsammans med patienten igenom undersökningsresultaten steg för steg (använd BÖRS). Avsluta genomgången med att låta patienten sammanfatta vad hon/han tycker att kartläggningen har visat med egna ord Nästa steg? (sid 21) Hur kommer alkoholkonsumtionen att se ut vid nästa besök? (sid 22) Använd MI

29 Närståendes roll i MET Skäl till att närstående deltar: - Finns forskning som visar behandlingseffekt - Diskrepansen kan förstärkas - Uttalanden från närstående kan påverka klienten till ökat förändringsprat - Kan bidra med information och hjälp till att utforma en realistisk och hållbar plan - Närstående kontrollerar delvis såväl konsekvenser av nyktert beteende som stimuli

30 Närståendes roll i MET Den närstående bör tillfrågas om det som framkommer vid återkopplingen. Öppna frågor som kan vara hjälpsamma: Vad tänker du om detta (resultatet)? Nu har vi hört vad X tänker om resultatet vad säger du Y (närstående)?

31 Undvik Otydliga roller Negativt kommunikationsmönster Fastnar i kritik av varandra Andra problem i relationen Bekänna gamla synder syndromet Ansvarsförskjutning Förtroendet för behandlaren Annat?

32 Samtal 3 Fortsatt återkoppling Förstärka förändringstal samt möjlighet för klienten att reflektera Utarbeta eventuellt en (skriftlig) plan samt att stärka motivation till förändring (sid 26 samt bilaga 11) Eventuellt diskutera en plan utifrån nyckelfrågor såsom: Vad är ditt nästa steg? Om du nu överväger att förändra dina alkoholvanor hur vill du göra då?

33 Möte 4 och 5 Syftet att förstärka den motivations- och förändringsprocess som påbörjats. Innehåll: Återblick på vad som hänt sedan sist Förstärka motivation Återframkalla åtagande Det kan vara hjälpsamt för klienten att samtala om specifika händelser som har uppstått sen föregående träff d.v.s. situationer där klienten drack och där klienten inte drack.

34 Avslutning I slutet av femte samtalet genom summering av klientens situation och process i behandlingen. Summeringen bör innehålla: - Patientens viktigaste motivationsfaktorer - Patientens åtaganden och de förändringar som patienten genomfört så här långt. - Bekräftelse av patientens åtaganden och förändringar som har genomförts. - Utforska ytterligare förändringsområden - Locka fram förändringsprat för att vidmakthålla förändringen och för framtida förändringar - Stötta patientens tilltro till egen förmåga att genomföra en vidmakthålla förändring och andra förändringar. - Hantera eventuella speciella problem som är uppenbara. - Påminn klienten om eventuella uppföljningsträffar

35 Hur kan MET användas? Som enda behandling, I kombination med andra behandlingsinsatser, t.ex. läkemedelsbehandling, Som det första steget i en behandlingskedja som följs av annan behandling om patienten behöver mer stöd (t.ex. KBT eller tolvstegsbehandling), Efter initiala MI-samtal där ett behov av fördjupad kartläggning med strukturerad återkoppling identifieras. Hammarberg

36 Förutsättningar för MET Grundläggande utbildning för och erfarenhet av ett människovårdande yrke (exempelvis läkare, psykolog, psykoterapeut, sjuksköterska, socionom eller liknande) Grundläggande kunskaper om medicinska, psykologiska och sociala aspekter av beroendetillstånd. Grundläggande utbildning i MI Vara förtrogen med begreppen och har praktisk erfarenhet av MI. Vidmakthålla och utveckla Dina MI-färdigheter genom att regelbundet spela in samtal och få återkoppling på dessa Hammarberg

37 Skäl för MET Evidens för att MET fungerar vid alkoholberoende MET är lika effektiv som mer omfattande behandlingsinsatser MET har även en låg kostnad per effekt för individuell behandling, och har därför fått en något högre prioritering än de övriga åtgärderna. MET kräver ingen specialistutbildning inom beroendeområdet och passar i olika behandlingsmiljöer MET passar i olika skeden i en behandlingsprocess, samt som enda behandling eller i kombination med andra insatser

38 Hammarberg

39 Patientcentrerad vård Vården bör bygga på respekt för patientens upplevelse av sin egen ohälsa och att arbeta för att främja hälsan med utgångspunkt i vad detta innebär för den enskilde (Socialstyrelsen, 2016).

40 Vad förenar personer med alkoholproblem? Få vill besöka beroendevården Bara 10-20% av de med behov av vård söker hjälp (SOU 2011:35; Grant et al., 2007; Degenhardt, 2017) Hammarberg

41 Helnykterhet ett hinder att söka vård Fokusgrupper personer med alkoholberoende Synen på beroendebehandling att sluta dricka alkohol, ofta för resten av livet Beroendebehandling förknippas med låg grad av självbestämmande och autonomi Wallhed Finn et al., (2014). Alcohol Consumption, Dependence, and Treatment Barriers: Perceptions Among Nontreatment Seekers with Alcohol Dependence. Substance Use & Misuse, 49(6):

42 Etablerade sanningar En gång beroende alltid beroende En person med beroendeproblematik kan aldrig lära sig att dricka alkohol igen

43 Tanken på helnykterhet kan vara en barriär till att söka vård yet not wanting to stop drinking completely is one of the primary reasons why the majority of individuals with alcohol problems do not seek treatment. (Witkiewitz et al., 2017) (Probst et al., 2015; Wallhed Finn et al, 2014; Andréasson et al., 2013) Hammarberg

44 Mer forskning behövs Evaluation of Controlled Drinking as a Viable Goal for Alcohol Dependent Patients - Investigation of psychological treatment, predictors for outcome and the relation between cognitive function and impaired control over alcohol consumption (Doktorand: Stina Ingesson) RCT (n=250) Jämförelse av utfall i behandling (2 år) mellan Behavioral Self-Control Training (BSCT) och Motivational Enhancement Therapy (MET) för personer som uppfyller kriterierna för alkoholbrukssyndrom och som har en målsättning om att dricka måttligt (Anders Hammarberg, Sven Andréasson, Claudia Fahlke, Nitya Jayaram-Lindström, Stina Ingesson, Sara Wallhed Finn) Prediktorer/mediatorer Impulsivitet, kontrollförlust, svårighetsgrad i beroendet, genetik, ärftlighet, konsumtionsmönster, följsamhet till behandling, m.fl. Hammarberg