Fallseminarium: Astma och allergi. Wilhelm Zetterquist

Transkript

1 Fallseminarium: Astma och allergi Wilhelm Zetterquist

2 Fall 1: 8-mån flicka Jour på Barnakuten: En 8-mån flicka inkommer pga andningsbesvär sedan 2 dagar. Hon är hostig och rosslig och har dyspné med andningsbiljud. Temp 39,4.

3 Kompletterande anamnes Tidigare andningsbesvär? Hereditet? Atopiskt eksem? Födoämnesallergi? Prematuritet? Neonatalperiod? Allmäntillstånd? Orkar äta/dricka? Kissat?

4 Hur bedömer du barnet akut? Andningsfrekvens Indragningar intercostala, jugulära? Bukandning och/el näsvingespel? Sibilanta ronki? Stridor? expiratorisk el inspiratorisk? Hosta? torr, rosslig/blöt, skällande? Kroppshållning hyperinflaterad? O2-saturation? Allmänpåverkan? Feber?

5 Ev provtagning och röntgen Blodprov: CRP Ev blodgas Virusdiagnostik nph (RS? Rhinovirus?) Lung-röntgen Infiltrat? Bronkväggsförtjockn? Hyperinflation?

6 Behandling av akut astma / obstruktiv bronkit? Luftrörsvidgande / Inhalationsbeh: - beta-2 agonist - adrenalin - ipratropiumbromid - natriumklorid Steroider (kortison) Syrgas Uppvätskning Magnesiumsulfat i v(?)

7 Kriterier för inläggning? Otillräcklig behandlingseffekt Fortsatt behov av täta inhalationer (> var 3:e tim) Otillräcklig syresättning (SaO2 < 92%) Påverkat allmäntillstånd Orkar inte försörja sig per os

8 Vid hemgång? Behandling: 1. Beta2-agonist (regelbundet alt v b) 2. Inhalations-steroid kontinuerligt el intermittent? 3. Leukotrien-receptor antagonist (montelukast) 4. LABA (långverkande beta2-agonist); > 4 åå Uppföljning: Remiss till Barnläkarmott

9 Utvecklingen av astma Allergisk astma Obstruktiv bronkit Barnastma Icke-allergisk astma Frisk

10 Faktorer som ökar risken för bestående astma: Hereditet för astma eller atopi Annan samtidig atopi (allergi el eksem) Astma orsakad av annat än luftvägsinfektion (ex ansträngning) Sensibilisering mot luftvägsallergen Rhinovirus-infektion? Rökning passiv och aktiv

11 Fall 2: 11 mån flicka Helammas till 5 mån ålder. Lindrigt atopiskt eksem sedan 2 mån ålder. Behandlad med mjukgörande och kortisonsalva (grupp I/II) lokalt. Inga tillväxtrubbningar. Har haft upprepade (x 5) episoder med urtikaria av oklar genes. Hon kan äta mjölkprodukter utan besvär, men vägrat pannkaka. Ännu inte fått pröva nötter.

12 Atopiskt eksem Urtikaria

13 Utvidgad anamnes? Hereditet? Koppling till födointag? Mag-tarmbesvär? Utredning? Prick test IgE-analys (RAST) i blod

14 Pricktest

15 IgE-analys (RAST- Radio Allergo Sorbent Test)

16 Diagnos - atopiskt eksem Klinisk diagnos finns inget spec blodprov el test Krävs att barnet har en kliande hudsjukdom samt 3 av följande: Tidig debut <2år Hereditet för atopi om barnet < 4 år eller samtidig astma/allergisk rinit Tendens till torr hud senaste året Karakteristisk åldersbetingad morfologi mindre barn: eksem i ansikte, kinder och extensor sidor av extremiteter. större barn och vuxna: eksem i böjveck och ansikte/nacke.

17 Vilken behandling? Mjukgörande Steroidsalvor ( kort men starkt ) Anti-histamin Dietrestriktioner - dietisthjälp Prognos? God, avseende äggallergi. Atopiskt eksem ofta bestående, men brukar minska.

18 Uppföljning? Barnläkarmottagning förändrad klinik över tid Återbesök var 6-12:e månad - årligt prick-test alt IgE Ev äggprovokation vid 2-3 åå

19 Epidemiologi den allergiska marschen 25 % Prevalens Födoämnesallergi Astma 5 Atopiskt eksem År

20 Födoämnesallergi Mjölk Ägg Korsallergi Fisk År

21 Fall 3: 14-årig pojke Kommer på remmis för optimerad behandling. Sedan 4-5 åå besvär av rinokonjunktivit och trötthet mellan april-augusti. Tagit anti-histamin intermittent. Senaste året besvär av kronisk rinit. Tränar innebandy 4-5 ggr/v och besväras ofta av andfåddhet.

22 Vilka allergier kan misstänkas? Både pollen (björk, gräs och gråbo) samt perenn (pälsdjur, kvalster, mögel) Vilka prover? Prick-test och/eller IgE-analys (RAST) Misstanke om astma tester? Spirometri med reversibilitetstest PEF (PEF-kurva) Utandat NO (kväveoxid) Ansträngningstest

23 Spirometri

24 PEF-mätning

25 Vilken behandling? Rinokonjunktiviten - allergin: Anti-histamin (tablett och ögondroppar) Nasal steroid Allergen specifik immunoterapi (ASIT) Astman: Beta-2 agonist Inhalationssteroid Leukotrien-rec antagonist (montelukast = Singulair) LABA

26 Behandlingstrappa astma större barn + ungdomar

27 Fall 4: 6-årig pojke Inkommer till barnakuten med ambulans pga misstänkt allergisk reaktion. Varit hos kompis och ätit en bit Snickers. Direkt efteråt fått utslag, klåda, andningsbesvär och klumpkänsla i halsen.

28 Stadieindelning av anafylaxi Allergisk reaktion/ej anafylaxi: Klåda, rodnad, urtikaria. Ev rhinokonjunktivit. Klåda i munnen, läppsvullnad. Illamående och ev enstaka kräkning, lindrig buksmärta. Därutöver tillkommer vid: Anafylaxi grad 1 : Angioödem. Svullnadskänsla i halsen. Heshet. Hosta och lindrigare obstruktivitet. Ökande buksmärta, diarre, upprepade kräkningar. Trötthet, rastlöshet och oro. Takykardi. Anafylaxi grad 2: Skällhosta, stridor, sväljningsbesvär. Tilltagande bronkobstruktion. Sjunkande blodtryck och takykardi. Svimningskänsla, katastrofkänsla. Anafylaxi grad 3: Svår bronkobstruktion, hypoxi, cyanos, ev andningsstopp. Blodtrycksfall / hypovolemi, bradykardi, ev arytmi och hjärtstopp. Förvirring, medvetslöshet.

29 Vilken behandling? Adrenalin intramuskulärt!! (ca 0,1 mg/10 kg, max 0,5 mg) Ev syrgas och inhalation av beta-2 agonist Intravenös infart Ge anti-histamin (p.o/i.m/i.v) Ge kortison (p.o/i.v) Ev i.v vätska (Ringer-Acetat ca 20 ml/kg) Tester i akutskedet? O2-saturation, blodtryck + hjärtfrekvens S-Tryptas (inom 4 tim / 24 tim postmortem)

30 Behandlingsrekommendationer för ev nya reaktioner? Utrusta patienten med ett akut-kit: Adrenalin-penna (auto-injektor) Anti-histamin (gärna smält-tablett) Kortisontabletter (Betapred löses i vatten) Ev kortverkande beta-2 agonist (om astma) Skriftliga instruktioner Vidare utredning? IgE-analys av sannolika allergen, ev prick-test - komponentanalys för jordnöt?

31 Komponentanalys - IgE Kan särskilja äkta allergi från korsallergi (alt ofarlig allergi) Jordnöt - specifik allergi: Ara h2 (h1, h3) korsallergi: Ara h8 Hasselnöt - specifik allergi: Cor a8 (a9, a14) korsallergi: Cor a1 Ägg IgE ak mot Gal d1 (ovomucoid) indikerar svårare allergi