Vårdprogram för astma hos barn och ungdomar i Älvsborgs läns södra sjukvårdsområde

Transkript

1 1 Vårdprogram för astma hos barn och ungdomar i Älvsborgs läns södra sjukvårdsområde Ingegerd Emrén, distriktsbarnläkare Barn- och ungdomsmottagningen Lerum, Laslo Erdes, distriktsbarnläkare Barn- och ungdomsmottagningen Skene, Nele Sigurs, överläkare Barn- och ungdomskliniken Borås lasarett, i samarbete med allergisköterskorna Berit Svensson, Anita Jarl och Ewa Suserud, allergikonsulent. Jan 2001 (revidering av vårdprogrammet 1992) Vårdprogram för astma hos barn och ungdomar i Älvsborgs läns södra sjukvårdsområde

2 2 Prevalens: Ca 5-10% enligt olika undersökningar, med de högsta siffrorna i norra Sverige. I Södra Älvsborg motsvarar 5% ca 3500 individer. Dessutom förekommer bronkobstruktiva symtom hos % späda och små barn. Endast 30% av dessa utvecklar bestående astma. För riktlinjer se också barnallergisektionens hemsida Diagnos : Barn yngre än två år Vid den tredje obstruktiva attacken. Om barnet har eksem eller födoämnesallergi eller om astma finns i familjen ställs diagnosen astma redan vid första obstruktiva tillfället. Barn äldre än två år Diagnosen ställs redan vid första obstruktiva attacken. OBS! Långdragen hosta eller återkommande lunginflammationer kan vara enda tecknet på astma. Utredning: Anamnes: Obs ansträngningsbesvär, nattlig hosta, miljö hemma - skola förskola? Undersökning: Indragningar? Ronchi? Obs ofta inga särskilda biljud. Längd- och viktmätning, tillväxtkurva. Frikostighet med lungröntgen, obs diff-diagnoser, t.ex kropp, hjärtåkommor, missbildningar, cystisk fibros. främmande Lungfunktionsundersökning: PEF med reversibilitetsprövning eller 7-14 dagars kurva. Barn klarar ofta PEF från 4 års ålder och spirometri från 6-7 års ålder. PEF-reversibilitet på >15% eller PEF-variabilitet på % talar för astma. Förbättring av FEV1 med 12% eller mer (minst 200 ml) talar för astma. Ansträngningsprovokation kan behövas om diagnosen är oklar hos större barn. Allergiutredning: Astma hos små barn är i allmänhet virusutlöst. Därför är pricktest med standardpanel / RAST ej motiverat förrän vid 5-6 års ålder. Om det finns pälsdjur i hemmet, eller om barnet har atopiskt eksem och/eller födoämnesallergi kan en tidigare undersökning vara motiverad. Som alternativ till pricktest kan Phadiatop R (screeningtest för reaktioner mot vanliga inhalationsallergen) användas.

3 VILKA BARN BÖR REMITTERAS TILL BARNLÄKARE för bedömning? - Alla barn yngre än 7 år med misstänkt eller säker astma. - Barn äldre än 7 år som i samband med luftvägsinfektion får astma, som kvarstår i mer än 1 månad trots behandling med budesonid 400 microgram / dygn eller motsvarande. 3 Där väntetiden till astma-/allergimottagning är lång, sätt gärna in behandling direkt. Lokala förutsättningar varierar vad gäller tillgång till barnläkare resp astma/allergi - intresserade allmänläkare / sjuksköterskor. Dessa variationer tillsammans med symtomens svårighetsgrad får sedan avgöra om barnet skall kontrolleras hos allmänläkare eller barnläkare i fortsättningen. Ett nära samarbete mellan allmänläkare och barnläkare är önskvärt. Behandling Miljösanering. Barn skall inte utsättas för passiv rökning eller röka själva. God ventilation och lättstädade material rekommenderas. Vid kvalsterallergi kan speciellt madrasskydd och kuddöverdrag användas. Vid påvisad pälsdjursallergi bör pälsdjurskontakt undvikas. Allergikonsulenten kan ge råd i mera komplicerade fall, och även hjälpa till med information och råd om sanering på dagis, fritis skola, etc. Allergivaccination (hyposensibilisering) Kan vara aktuell vid svår pollenallergi och har också visats ha effekt vid kattallergi. Rådgör med allergispecialist!

4 4 Medikamentell Behandlingstrappan Steg 1 Kortverkande? 2 v.b. Steg 2 Budesonide µg x1-2 eller fluticason µg x1-2 eller motsvarande + kortverkande? 2 v.b. Steg 3 Som steg 2 + långverkande? 2 Steg 4 Högre steroiddoser + långverkande? 2 Montelukast Om man behöver ge kortverkande beta 2-stimulerare mer än 2 ggr per vecka, överväg att gå uppåt i behandlingstrappan. Leukotrienantagonister (montelukast, Singulair R ) kan sättas in i stället för eller som komplement till långverkande? 2 i steg 3 och som komplement till övrig behandling i steg 4. Lomudal kan ibland användas som alternativ till lågdossteroider för inhalation men har sämre effekt. Eftersträva lägsta effektiva dos. Avsikten är att man förflyttar sig både upp och ner i trappan med ledning av patientens symtom. Undvik såväl över- som underbehandling. Man behöver sällan överskrida 800 µg av budesonid eller 500 µg av fluticason. Hos patienter med exacerbation av svår astma (specialistfall), som ej blir besvärsfria i steg 4, kan en kortvarig peroral steroidkur vara nödvändig, t.ex Betapred a 0,5mg i 3 till 5 dagar, (t.ex 6, 4, 2, 2 mg), eller Prednisolon 0,5-1mg/kg med nedtrappning på några dagar. Atrovent och teofyllin kan också ges som tilläggspreparat vid svåra fall.

5 5 Synpunkter på inhalationsbehandling. Från 0 till 5-6 år I första hand prövas spray med spacer. För närvarande förskrivs i första hand Nebunette (Draco metallspacer) på hjälpmedelskort tillsammans med Pulmicort. Större barn kan gärna använda munstycke utan mask. Från 5-6 år I regel kan pulverinhalationer ges men man kan ha kvar spacern för akutbehandling. OBS KONTROLLERA TEKNIKEN OFTA OBS Nebulisering Vid otillräcklig effekt med spacer bör man pröva nebulisator (Pari-Boy, Ailos,Maxin) UPPFÖLJNING Om diagnosen astma ställs bör man överväga att sätta in steroidinhalationer omgående. Gärna i måttlig - hög dos med snabb nedtrappning Ofta räcker det att börja med det högre inhalationssteroidalternativet enligt steg 2, pröva att halvera efter någon månad, om patienten mår bra, och med ledning av PEF-värdet. Vid övre luftvägssymtom eller andra tillfälliga försämringar, kan aktuell steroiddos tillfälligt dubbleras för att sänkas igen, när patienten varit besvärsfri någon vecka. Skriftlig behandlingsplan. Återbesök bör erbjudas inom 2-4 veckor till läkare/sjuksköterska. Barn med känd astma som får akut anfall: Viktigt att behandlande läkare får kopia på journalanteckning. KONTROLLER Små barn var 3-6 mån, större barn var 6-12 mån, hos läkare / astmasköterska. Vid varje kontroll mäts längd och vikt samt görspef /spirometri. Var frikostigt med PEF-mätare på hjälpmedelskort! Vid svår astma är sjukgymnast-kontakt önskvärd. Om barnet inte haft astmasymptom de senaste 6-12 mån bör man överväga att trappa ner / sätta ut steroidinhalationerna. ASTMAUTBILDNING Utbildning av föräldrar och barn i astmaskola / individuellt är nödvändig för en god behandlingsföljsamhet. Vid varje återbesök bör föräldrarnas och barnets kunskaper om astma värderas. ÖVERFÖRING TILL VUXENVÅRDEN För ungdomar med svårare astma innebär övergången till vuxenlivet en kritisk period. Dödsfall i astma förekommer denna åldersgrupp. Ungdomar med svår astma remitteras till lung - allergimottagning, övriga till allmänläkare. Journalkopior

6 6 samt gärna ifyllt överföringsformulär bifogas remissen. Vid svår astma är personligt överlämnande önskvärt.

7 1 Behandling av akut astma hos barn och ungdomar ( jan 2001) Effektiv behandling bör ges skyndsamt. Starta med syrgas om barnet är påverkat. För riktlinjer se också barnallergisektionens hemsida Bronkdilaterare 1. Inhalation av? 2-stimulerare via nebulisator, t.ex. Aiolos eller Pari, gärna syrgasdriven vid svår astma. Ventoline inhalationsvätska 5 mg/ml, dos 0,15 mg/kg, spädes med NaCl-lösning 9 mg/ml till en volym av minst 2 ml. Högre dos än 5 mg behövs sällan till barn. Tonåringar doseras som vuxna. Inhalationen kan vid behov upprepas efter ½ till 1 timme. 5 kg 0,75 mg 0,15 ml 10 kg 1,0-1,5 mg 0,2-0,3 ml 15 kg 1,5-2,25 mg 0,3-0,45 ml 20 kg 2,0-3,0 mg 0,4-0,6 ml 30 kg 3,0-4,5 mg 0,6-0,9 ml 35 kg 3,5-5,0 mg 0,7-1,0 ml eller Bricanyl inhalationsvätska 2,5 mg/ml < 20 kg 2,5 mg=1 ml = ½ kudde > 20 kg 5 mg = 2 ml = 1 kudde Vid otillräcklig effekt ges 2. Adrenalinpreparat För inhalation via nebulisator Micronefrin (racemiskt adrenalin) eller Adrenalin, spädes med NaCl-lösning 9 mg/ml till en volym av 2 ml. Micronefrin 22,5 mg/ml Adrenalin 1 mg/ml Lågdos Högdos Dos < 5 kg 0,1 ml (0,25 ml) 0-6 mån 0,15 ml 5-10 kg 0,2 ml (0,3 ml) 6-18 mån 0,25 ml kg 0,3 ml (0,5 ml) mån 0,5 ml kg 0,4 ml (0,7 ml) 3-5 år 0,75 ml > 5 år 1 ml Oftast räcker lågdosalternativet för Micronefrin. eller Adrenalin 1 mg/ml i subkutan injektion Injektionsdos < 1 år 0,1-0,2 mg = 0,1-0,2 ml 1-3 år 0,2-0,3 mg = 0,2-0,3 ml

8 2 > 4 år 0,3-0,5 mg = 0,3-0,5 ml Adrenalin- och Micronefrindoserna kan i princip upprepas efter minuter. Ger ibland bättre effekt på barn < 2 år. Observera dock att preparatens? -receptorstimulerande effekt också kan ge bronkkonstriktion och att reboundeffekt är beskriven. Observera tachycardi. Det är inte evidensbaserat att Micronefrin har fördelar framför adrenalin, men kliniskt har man stor erfarenhet av preparatet. 3. Atrovent inhalationsvätska 0,25 mg/ml, via nebulisator, kan blandas med? 2-stimulerare, men ges ej oftare än 3-4 ggr per dygn. Eventuellt tillägg till? 2-stimulerare, dos 1,0 ml, bäst effekt på barn < 3 år. 4. Theofyllinpreparat, används alltmer sällan, mycket biverkningar. Interagerar med många läkemedel. Om theofyllin givits före inkomsten måste dosen reduceras. Theofyllin klysma 50 och 100 mg, dos 6 mg/kg, kan upprepas 3 ggr per dygn. Vid behandling av barn < 1 år 3 mg/kg per dos eller Theofyllin injektionsvätska 20 mg/ml kan ges som i.v. injektion, 5-6 mg/kg, kan ges 3-4 ggr per dygn. Steroider Betapred tabletter 0,5 mg, 12 (6 mg) tabletter till barn > 1 år, 8 (4 mg) tabletter till barn < 1 år, kan lösas i vatten eller i.v. Betapred injektionslösning 4 mg/ml, dos 4-6 mg eller Solu-Cortef 100 mg oberoende av ålder och vikt. Klinisk effekt ej märkbar förrän efter flera timmar. Barn, som behandlas med inhalationssteroider skall vid akut försämring alltid behandlas med steroider enligt nedan, vid behov i mer än ett dygn. Övrig behandling Följ gärna förloppet med PEF-mätare om barnet orkar. Syrgas Ges vid behov på mask 5 L/min eller via näskateter 2 L/min. Hypoxi förekommer alltid vid akuta astmasymtom hos barn. Om man har möjlighet, följ syremättnad och håll den > 90%. Vätska Vid måttliga besvär per os. Vid svåra symtom i.v. Om barnet ej förbättras avsevärt på initial behandling enligt ovan eller effekten är kortvarig, bör patienten läggas in för upprepad behandling.

9 I de svåraste fallen kan acidoskorrektion och respiratorbehandling bli aktuellt. 3