Den täppta näsan. Cecilia Ahlström Emanuelsson ÖNH-Klin, Lund

Transkript

1 Den täppta näsan Cecilia Ahlström Emanuelsson ÖNH-Klin, Lund Rek mässan 2013

2 Doktorn, jag är täppt i näsan! Rek mässan 2013

3 Förekomst Prevalens 15% Incidens 0,6 % Nihlén et al.allergy 2006; 61: 1299 Rek mässan 2013

4 Den akuta allergiska reaktionen Mast cell IgE Allergen Y Y Akut frisättning histamin, proteas, heparin Subakut frisättning Prostaglandins, leukotrienes Fördröjd frisättning cytokiner Rek mässan 2013

5 Histamin Klåda/nysningar Sekretion Plasma exsudate Minskat näsflöde Körtel Post kapillar venol Sensorisk nerv Venös sinusoid Rek mässan 2013

6 Symptom Kliande näsa Rinnande näsa Nysningar Kliande/rinnade/röda ögon Rek mässan 2013

7 Rek mässan 2013 Bousquet J et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update. Allergy Apr;63 Suppl 86:8-160.

8 Diagnostik ANAMNES!!!! Heriditet När r påp året Tidpunkt påp dygnet Var Specifik IgE RAST, Phadiatop Prick test Symptomatisk behandling Rek mässan 2013

9 Rek mässan 2013 Behandling?

10 Rek mässan 2013 Undvika och sanera!?

11 Första hjälpen för näsan Mikroemulsion som förhindrar pollenkorn och andra partiklar som är allergiframkallande att komma i kontakt med nässlemhinnan Koksaltsköljningar Rek mässan 2013

12 Antihistaminer Fördel Idag biverkningsfritt Snabb effekt Effekt ögon och näsa urtikaria/klåda Nackdel Måttlig effekt Rek mässan 2013

13 Rek mässan 2013 Kortison sprayer

14 Rätt spray teknik är viktig så man undviker Rek mässan 2013

15 Ögondroppar Natriumkromoglikat- Lomudal Opatanol Antihistamin - Livostin Rek mässan 2013

16 Kombinationsbehandling Antihistamintablett Nasal steroid Ögondroppar Rek mässan 2013

17 Steroider Perorala steroider - prednisolon alt betapred Inj Depo-medrone - NEJ!!!!! Rek mässan 2013

18 Vilka skall remiteras till ÖNH- klinik? Osäker påp diagnosen Inte svarat tillräckligt påp insatt behandling påtaglig påverkan p på livskvaliten Biverkningar av insatt behandling Patienter med huvudsakliga besvär r från övre luftvägarna lindrig astma Rek mässan 2013

19 Allt är inte allergi! Icke allergisk rinit - vasomotosrisk rinit Näspolypos Strukturella förändringar Wegners granulomatos Juvenilt angiofibrom Infektion Malignitet Rek mässan 2013

20 Rek mässan 2013 Vidare utredning?

21 Rek mässan 2013 Främre rhinoskopi

22 Endoskopisk undersökning Rek mässan 2013

23 Rek mässan 2013 Pricktest, Specifik IgE

24 Lungfunktion Spirometri Mäta obstruktivitet- graden av reversibilitet NO-mätning Mäta graden av inflammation i luftvägarna Mängden utandad NO ökar vid bl a allergisk inflammation Rek mässan 2013

25 Följsamhet till ordination 25% litade på sin ordination 12% 25% 35% trodde att de skulle ta medicin enligt ordination, de var dock rädda för att ta medicin kontinuerligt 28% 28% tycker att mediciner är skadliga och onödiga 12% tycker att mediciner är skadliga men nödvändiga 35% Ref: Cerveri et al Eur Respir J 1999; 14: Rek mässan 2013

26 Exempel på orsaker till dålig följsamhet Komplexitet i Behandlingsregimen Attityd till sjukdomen Socialt stöd Rädsla för biverkningar Rek mässan 2013

27 Ytterligare behandlingsmöjlighter Motivera till att ta ordinerade preparat Optimera kombinations- behandlingen preparatbyte Leukotrienantagonist Anti-IgE Specifik Immunoterapi Rek mässan 2013

28 Glöm inte näsan! Rek mässan 2013 United airways 20-50% personer med rinit har även astma 80%-95% av personer med astma har även rinit

29 Läkemedel i Skåne 2013 Praktisk allergologi Peter Meyer Överläkare, Barnallergolog Sus, Lund Peter Meyer

30 Disposition Barn och ungdomar Hur utreda misstänkt astma Gränssnitt PV vs barnläkare/barnallergolog Allergidiagnostik Peter Meyer

31 Hur utreda misstänkt astma Ingen bra astmadefinition Betydande över- och underdiagnostik Barn Viral induced wheeze istf astma < 2-3 åå? Peter Meyer

32 Hur utreda mistänkt astma Sjukhistorien! Många diff-diagnoser i olika åldrar Från virus bronkit utan SM-påslag till VCD Lungfunktionstest (PEF) Spirometri (körkort!) m rev-test Ansträngningstest på löpband BHR-test. (Aridoltest) Behandla och sätta ut/trappa ner Peter Meyer

33 Gränssnitt Astma vid behovs behandling Primärvård Enstaka episod av astma/obstruktivitet som behandlas med beta-2-agonist vb behöver ej utredas Infektionsutlöst astma med periodvis behov av inhalationssteroider Vid behov telefonkontakt med barnläkare Specialiserad vård Återkommande akuta astmabesvär o/e andra atopiska manifestationer o/e hereditet hos mindre barn. Långvarig hosta (> 8 v) eller andra oklara luftvägssymtom Peter Meyer

34 Gränssnitt Astma kontinuerlig behandling Primärvård Barn över 6 år Alla barn ska vid något tillfälle utredas med tanke på luftburen allergi (Phadiatop, specifik RAST eller pricktest). Läkarbesök inkl spirometri med reversibilitetstest samt vikt- och längdkurva rekommenderas var 6:e månad samt vid försämring. Specialiserad vård Barn under 6 år Återremitteras tidigt om de är stabila, behandlingsplan bör då bifogas, därefter kontakt vid behov med barnläkare. Behov av högre dos inhalationssteroid (> 400 ug/dygn). Dålig compliance. Oklara ansträngningsutlösta symtom Peter Meyer

35 Gränssnitt Allergisk rhinokonjunktivit Primärvård Utreds vb med (Phadiatop), specifik RAST eller pricktest. Specialiserad vård Symtom som påverkar vardagen (skolgång, utevistelse) trots behandling. Ställningstagande till allergenspecifik immunoterapi (se detta). Samtidig nytillkommen astma under pollensäsongen Peter Meyer

36 Gränssnitt Allergenspecifik immunoterapi ASIT Primärvård Ingen ASIT till barn i PV Specialiserad vård Besvärande symtom trots sedvanlig lokalbehandling + systemiskt antihistamin. Möjliga allergener: pollen, vissa pälsdjur(katt), kvalster, bi- och geting. Peter Meyer

37 Varför allergitesta? Bekräfta sjukhistorien Hitta allergi som har lurig sjukhistorie, ffa kvalster Pedagogisk hjälpmedel vid miljörådgivning Vid ev ASIT Positiv test skall tolkas: Sensibilisering m/u klinisk allergisjukdom? Peter Meyer

38 Allergitester Pricktest (STP) Blodprov In vitro spec IgE / (RAST) / ImmunoCAP Hud och blodtester likvärdiga V g specificitet och sensitivitet Nya rekombinanta allergener i blodprov Fördel blodprov Peter Meyer

39 Pricktest, SPT Her och nu svar om SPT finns på din mott och skk är där Pedagogisk att se känna klådan vid allergireaktionen Remittera inte för pricktest hos specialist Skriv frågeställningen och låt specialisten avgöra val av allergitest. Ofta Lean t att ta CAP innan besöket. Peter Meyer

40 RAST/ImmunoCAP In vitro spec IgE / (RAST) / ImmunoCAP <0.35 negativ Lågggradig sensibilisering >0,20 - <0,35 studeras skall inte diskuteras/användas i kliniken RAST-nivån korrelerar inte alls alltid med graden av kliniska allergibesvär

41 RAST/ImmunoCAP Undvik Phadiatop-test Phadiatop (pollen, pälsdjur, kvalster o mögel) Remissexempel Pollenallergi? Ta björk, timotej och gråbo Pälsdjursallergi? Ta katt, hund o ev häst och gnagare Kvalsterallergi? Ta d pteronyssinus och d farinae Inte sällan en överraskning, ses vid nästäppa m/u natthosta Dyrt? Rimligt med precis diagnostik vid kronisk sjukdom Peter Meyer

42 Hur många känner till detta test?

43 Kvalitativt testresultat (ja/nej) Medicinering påverkar inte resultatet Ett stick i fingret ger 10 svar Visuell avläsning Rosa-Rödfärgat streck är positivt Child inkl mjölk och ägg

44 ImmunoCAP Rapid svar på 20 min På mottagning i PV? På Apotek? Ja på G! (Apoteket AB) Sensitivitet och specificitet sämre Tolkning och åtgärd? Avancerad egenvård! Peter Meyer

45 Morgondagens allergitester är redan här Component resolved diagnosis CRD Exempel Munklåda vid intag av färska stenfrukter o/e hasselnöt OAS Björkallergi Hasselnötter (rå) risk för svår allergisk reaktion? Vilket råd? Allergitesta? Om samtidig björkallergi Ingen anafylaxi-risk Symtom av hasselnöt utan björkallergi, se upp!! Stor risk för svår allergisk reaktion Nya allergitester till stor hjälp Peter Meyer

46

47

48 Symptom OAS Anafylaxi Hasselnöt - Corylus avellana = Cor a

49 Hasselnöt Korsreativitet Cor a 1 Cor a 8 Storage proteins/lagringsproteiner Cor a 2

50 Befintliga tester idag Hasselnöt (f17) Cor a 8 Cor a 1 Tester som kommer inom kort (April 2013) Cor a 14 (Ara h 2) Cor a 9 (Ara h 3)

51 Allergena komponenter - Hasselnöt Allergen Hasselnöt Cupin super family 7S globulin /Vicillin Cor a 11 11S globulin /Legumin Prolamin super family 2S albumin LTP PR-10 Profilin Cor a 9 Cor a 14 Cor a 8 Cor a 1 Cor a 2 Jordnöt Ara h 1 Ara h 3 Ara h 2 Ara h 9 Ara h 8 Ara h 5 Tester som kommer inom kort (April 2013)

52 Cor a 1 Cor a 8 Cor a 9 Cor a 14 Hasselnöt (f17)

53

54 Slut

55 AllergenSpecifik ImmunTerapi Astmautredning vuxen Allergologi ett delat uppdrag Rolf Rosin Rek mässan 2013

56 Behandling luftvägsallergier Miljöåtgärder Symtomatisk behandling med läkemedel Allergenspecifik immunterapi (ASIT) Patientutbildning

57 Immunterapi till vem? IgE medierad reaktion, dvs. positiv pricktest och/eller specifika IgEantikroppar (vi måste hitta allergiska antikroppar för att behandlingen ska fungera) Övertygande samband mellan patientens symtom och exponering för respektive allergen

58 Immunterapi till vem? Det finns sällan anledning att överväga ASIT hos patienter med lindrig allergi Till patienter med medelsvår eller svår allergisk luftvägssjukdom bör man överväga ASIT Barn Björk och gräspollenallergi med svår rinokonjunktivit/astma. ASIT förhindrar nya sensibilseringar Enstaka patienter med kattallergi och astma Enstaka patienter med monosensibilisering mot kvalster och astma

59 Indikationer för ASIT vid luftvägsallergi Allergen som är svåra att undvika eller sanera bort Otillräcklig effekt av miljöåtgärder Dagligt medicineringsbehov under längre period eller under hela året Otillräcklig effekt av farmakologisk behandling Behov av systemiska steroider Biverkningar av farmakologisk behandling Begynnande astmasymtom vid allergisk rinokonjunktivit Försämrad livskvalitet trots adekvat behandling

60 Kontraindikationer mot ASIT Svår immunologisk sjukdom, malignitet, kronisk infektion Svår hjärt kärlsjukdom Svår astma med FEV 1 <70% av förväntat värde trots optimal farmakologisk behandling Dålig patientföljsamhet Graviditet (gäller start och uppdosering) Betablockerare

61 Immunterapi vid luftvägsallergi SCIT ( SubCutan ImmunTerapi) björk, gräs, gråbo, katt, hund, kvalster, SLIT (SubLingual ImmunTerapi) gräs (Intralymfatisk immunterapi)

62 Hur fungerar Immunterapi? Immunterapi driver immunsvaret över från Th2 till Th1 svar ALLERGI>>>>>>TOLERANS

63 Hur ska vi utreda astma hos vuxen Primärvård Anamnes/exponering Spirometri med rev.test PEF kurva Ansträngn.provokation Phadiatop/pricktest Rtg lungor Specialistmottagning Spirometri på klin.fys NO Mannitolprovokation Metakolinprovokation Ansträngn.provokation Överväga diff. diagn Steroidtest

64 Vilka astmapatienter bör remitteras till specialistsjukvård Svår astma (graviditet) Svårt att fastställa astmadiagnos Frekventa exacerbationer Differentialdiagnostiska svårigheter Astma med återkommande infektionsproblematik Ställningstagande till ASIT Ansträngningsastma hos elitidrottare

65 Delat uppdrag primärvård, barnmedicin, vuxenmedicin och ÖNH Stort antal patienter varav de flesta kan utredas och behandlas inom primärvården. Symtomatisk terapi Allergiska reaktioner engagerar näsa, bihålor och nedre luftvägar Samband mellan astma allergisk rinokonjunktivit Immunterapi ges både till barn och vuxna Barn med allergisk luftvägssjukdom behöver ofta fortsatt kontakt med vuxenallergolog eller ÖNH läkare Allergiverksamheten är organiserad olika på respektive sjukhus SoS. Riktlinjer vid utredning, behandling och uppföljning av astma. Nya specialistindelningen