Allergi och Astma i Primärvård. Kerstin Romberg Näsets Läkargrupp Höllviken AKC SUS Lund

Transkript

1 Allergi och Astma i Primärvård Kerstin Romberg Näsets Läkargrupp Höllviken AKC SUS Lund

2 Är astma och allergi något som är viktigt för oss i primärvården? Finns patienterna i primärvården? Rinit 20-25% av befolkningen och kostar samhället 26 miljoner per år Astma 8-10% av befolkningen varav ca hälften behöver regelbunden sjukvårdskontakt Atopiskt eksem har 20 % barnen Börjar ofta för 5 års ålder 5 % har svår sjukdom.

3 Godkänd / optimal astma/kol-mottagning Källa: Kull I, Johansson G, Lisspers K, Jagostrand B, Romberg K, Tilling B, Ställberg B; Astma/KOL-mottagning i primärvård Ett bra arbetssätt för optimalt omhändertagande av patienter med astma/kol. Läkartidningen nr 42, 2008.

4 Astma/KOL-mottagningar hur ser det ut i landet? Tillgången i olika landsting till astma/kol-mottagningar i primärvården ledda av en särskilt utbildad sjuksköterska. Källa:

5 Vårdcentralernas utrustning Utrustning på vårdcentraler i Mittsverige Utrustning på vårdcentraler i Västsverige Källa: Praxisstudien astma/kol 2008: Praxisstudien% pdf Jörgen Thorn et al. Management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in primary care: questionnaire survey in western Sweden. Primary Care Respiratory Journal

6 Säsongsbunden Intermittent rinit Lindriga symptom (perorala alt. nasala antihistaminer) Måttliga/Svåra symptom Nasala steroider/antihistamin ev. i kombination Vid samtidig astma antileukotriener ev. i kombination med antihistamin Om kvarstående svåra besvär Kort kur med systemiska steroider kan övervägas Om kvarstående svåra besvär mer än två på varandra följande säsonger överväg ASIT

7 Persisterande rinit Lindriga symptom (perorala alt. nasala antihistaminer) Måttliga/Svåra symptom Nasala steroider ev. i kombination med antihistamin vid behov Vid samtidig astma antileukotriener eventuellt i kombination med antihistamin Om kvarstående svåra besvär följ upp med återbesök efter 3 månader Nässköljning kan provas Icke allergisk komponent? Icke allergisk komponent saknas och besvären klart relaterade till pollen, husdjur eller kvalster överväg ASIT

8 Persisterande rinit icke allergisk komponent misstänks Vanligt med kombination av allergisk och icke allergisk rinit hos medelålders/äldre och gravida Allergisk rinit övergår ofta i idiopatisk rinit Utredning (eventuell remiss) Noggrann anamnes Noggrann rinoskopi efter avsvällning Datortomografi

9 Viktiga frågor till patienter med Har du måttlig till svår rinit Enstaka eller återkommande tillfällen med plötsligt påkommande andfåddhet Hosta fram för allt nattetid Hosta eller andningssvårigheter i anslutning till fysisk ansträngning Trångt i bröstet eller svårt att få luft Om ja på någon utav frågorna utred patienten avseende astma

10 Är astma och allergi något som är viktigt för oss i primärvården? Finns patienterna i primärvården? Astma 8-10% varav ca hälften behöver regelbunden sjukvårdskontakt Rinit 20-25% i Sverige Finns det något samband mellan astma och rinit? 5 gånger ökad risk att ha allergisk rinit om man har astma Ökad frekvens av astma om man har allergisk rinit

11 Näsets Läkargrupp patienter ( > 4år) 25 ( 21 % ) rinit 21 ( 18% ) astma 68 ( 60% ) astma och rinit 68 ( 76% ) av astmatikerna hade rinit 62 ( 90 %) rinitsymptom före astma K.Romberg

12 Vellinge kommun 2007 Idrott och hälsa Rinit 35% senaste året (1/3 läkarkontakt) Astma 17% senaste året Rinitpatienterna 24% astma Astmatikerna 51% rinit 43% medicinerat för sin rinit senaste året 39% rinit symptom som stör deras dagliga liv K.Romberg

13 Astmaprevalens i Sverige Astmaprevalensen i Sverige är cirka 10 procent Källa: Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vid astma 2007.

14 Astma kostar samhället cirka 7 miljarder kronor per år Källa: Sven-Arne Jansson, Eva Rönmark, Bertil Forsberg, Curt Löfgren, Anne Lindberg, Bo Lundbäck. The economic consequences of asthma among adults in Sweden. Respiratory Medicine, 2007 Nov; 101(11):

15 Astma Varierande Sjukdomsbild Pipande o/e väsande andning Hosta Bröstsmärtor Tryck över bröstet Hållkänsla Andfåddhet/Dyspné Trötthet Utmattning Kraftigt varierande idrottsprestationer

16 Hur ser det ut idag? Källa: Tunsäter A. Svensk Responsundersökning, Riksstämman 2004

17 Hur ser det ut idag? Källa:

18 Procent Andel patienter med optimal astmakontroll på respektive behandlingssteg 80 Data från patientenkäten Behandlingssteg 1 Behandlingssteg 2 Behandlingssteg 3 0 Primärvård Sjukhus

19 Utredning Anamnes Frågeformulär ACT,ACQ, ALMA Klinisk undersökning Allergiutredning Screeningtest Phadiatop Spec. IgE Pricktest PEF Variabilitet FeNO Spirometri Reversibilitetstest Provokationstest Ultraljud Sinozon Röntgen

20 Asthma Control Test ACT 94 % av underbehandlade astmapatienter fångas

21 Allergiutredning Anamnesen viktigast!!! In vitro test Specifika IgE Rekombinanta antigen Pricktest Immunocap rapid

22 Fördelar med olika testmetoder Pricktest In vitro test Svar direkt Låg kostnad om volym Pedagogiskt Påverkas ej av antihistamin Oberoende av patientunderlag Påverkar ej patienten

23 Nackdelar med olika testmetoder Pricktest In vitro test Störs av antihistamin Kräver visst patientunderlag Svårtolkat vid små reaktioner Ej svar direkt Kostnaden Ej pedagogiskt

24 Immunucap Rapid Barn Björk timotej gråbo katt hund kvalster oliv väggört Ägg Mjölk Vuxen Björk timotej gråbo katt hund kvalster mögel kackerlacka oliv väggört Nackdelar: Mindre känsligt än in vitro test Saknar häst Priset

25 OBS!!! Ett negativt test utesluter inte allergi

26 Pricktest i Primärvård Komplement till anamnes vid utredning av IgE-förmedlad allergi

27 Pricktest Påvisar allergen specifika antikroppar i huden Bör utföras av sjuksköterska med specialkompetens Regelbunden träning krävs för att upprätthålla kompetensen

28 Avläsning Testen avläses efter 15 min Endast kvaddeln avläses Histaminreaktionen ska vara >5mm Övriga >3 mm Ett negativt resultat behöver ej utesluta allergisk sensibilisering Ett positivt resultat kan innebära sensibilisering utan symptom

29 Avläsningsmetoder Reaktionens faktiska diameter Reaktionens medeldiameter Plusgradring i förhållande till histaminkvaddeln som sättes till +++ Lika stor +++ Hälften så stor ++ ¼ del så stor + Dubbelt så stor ++++ osv

30 Faktorer som påverkar resultatet Extraktens styrka Testarens teknik Vinkel Hårdhet Tid Patientens ålder Hudreaktivitet Dermografism

31 Läkemedel som minskar reaktionen Fråga patienten före testet påbörjas Salvor ska ej användas på underarmarna dygnet före Minskad ytspänning Antihistamin Utsätts 3-5 dagar före test exempel Loratidin 2 dagar Cetirizin, Kestine 4 dagar Aerius, Atarax 5 dagar

32 Läkemedel som minskar reaktionen Kortison Depomedrol 3-4 veckor Högpotenta kortisonkrämer (III och IV) på testområdet 2-3 veckor före test Per orala steroider (Psykofarmaka Tricykliska antidepressiva 3 veckor)

33 Biverkningar Stora lokala reaktioner Klåda Dermografism Senreaktioner 5-6 timmar efter testet. Uttalad allergi? Anafylaxi? Alltid beredskap

34 Att tänka på! Information skriftlig bör i god tid skickas hem till patienten EMLA kan användas som smärtlindring Inga känd risker med pricktest av gravida och ammande Arbetsmiljö Handskar Behållare med lock Kvalitetskontroll 10 histaminprickar Variation ej större än 20% i diameter och 40% i area

35 Glöm ej! Anamnesen är styrande Ett negativt resultat behöver ej utesluta allergisk sensibilisering Ett positivt resultat kan innebära sensibilisering utan symptom

36 Hur kan jag använda FENO? Diagnos Monitorering Adherence Inhalationsteknik Allergenexposition Medicindosering Hjälpmedel för att välja läkemedel när behandlingen inte är optimal?

37 Varför behövs nya hjälpmedel även i primärvården? Olika tekniker behövs för att ställa rätt diagnos Ännu viktigare att ställa rätt diagnos Rätt medicin till rätt patient Patienten mår bättre Vi sparar pengar både till staten, patienterna och till de egna klinikerna

38 Atopiskt eksem Atopisk dermatit Kronisk kliande inflammatorisk hudsjukdom Familjär Associerad till astma och allergisk rinit

39 Epidemiologi Vanligaste kroniska hud sjukdomen hos barn 15-20% av alla 7-åringar 90% debuterar före ett års ålder 2% hos vuxna Frekvensen är ökande 50 % tillfrisknar Ärftliga anlag och västerländskt levnadssätt

40 Diagnos Obligat kriterium Kliande hudsjukdom Minst 3 av följande kriterier Anamnes på affektion av hudveck (kinder <10 år) Aktuellt eksem i böjveck (kinder panna o/e extremiteternas sträcksidor om <4 år) Astma o/e rinit (atopisk sjukdom hos förstagrads släkting om barn under 3 år) Generellt torr hud under det senaste året Debut före 2 års ålder (ej om < 4 år)

41 Utslagens karaktär i olika åldrar Utslagen ofta vätskande vilket nästan alltid är associerat med stafylokockkolonisering Hos vuxna är utslaget mest aktivt i den seborroiska regionerna

42 Behandling Undvikande av utlösande faktorer Mjukgörare Lokala glukokortikoider Lokala kacineurinhämmare Smörj in rikligt!!!

43 Laktosintolerans Ingen sjukdom Orsakas av att laktos inte bryts ner Osmotisk diarrè, gasbildning Primär laktasbrist 5%-10% i Sverige Ovanlig före 6 års ålder Sekundär laktasbrist Tarminfektioner Inflammatoriska tarmsjukdomar Bakteriell överväxt i tarmen

44 Laktosintolerans Symptom Buksmärta Diarre Illamående Gasbildning Uppspändhet i buken Kommer direkt eller upp till några timmar efter intag Laktosintag<7,5g/dygn (1 1/2 dl mjölk) ger sällan besvär

45 Laktosintolerans Laktosreduktion och provokation Reduktion 2 veckor Återintroduktion 2 veckor (Genotypning för primär laktasbrist) T/T,C/T,C/C Analysresultatet osäkert på barn under 12 år beroende på när nedregleringen av laktasgenen inte börjat Skyddande mutationer finns

46 Laktosintolerans Laktosreducerad kost Laktrastillförsel Kalciumtillskott <10 år mg/dag >10 år 900 mg Differential diagnoser IBS ( irritable bowel syndrome) Mjölkproteinallergi Celiaki IBD (Inflammatorisk tarmsjukdom)

47 Laktosintolerans Intyg Laktosintolerans Skola/primärvård Mjölkproteinallergi Primärvård

48 Patientutbildning!!!!

49 Vilka ska inte skötas i Primärvården? Svår atopisk sjukdom Svår astma ASIT patienter Övriga kan behandlas i primärvården där kunskap och intresse samt lokala förutsättningar finns

50 NAAKA SFAM s Nätverk för Astma Allergi och KOL-intresserade Allmänläkare Medlemsavgift 100/år Årligt möte på hösten IPCRG vartannat år NPCRG Nordiskt nätverksmöte varannat år Mail adress

51 NPCRG Nordic primary care respiratory group Nordisk kongress Bodö 2011

52 IPCRG International Primary Care Respiratory Group

53 IPCRG Konferenser Forskningskonferens i Amsterdam 2011