Ont i magen. Kroniska buksmärtor = Recurrent Abdominal Pain RAP

Transkript

1

2 Ont i magen Akut buksmärta Kroniska buksmärtor = Recurrent Abdominal Pain RAP Definition >1g/månad under 3 månader smärtintensiteten så hög att den påverkar aktivitet

3 Diffdiagnoser Appendicit Intermittent hinder Tumör Gynekologisk åkomma Inflammatoriska tarmsjukdomar Malabsorption Födoämnesintolerans/ allergi Infektion Familjär medelhavsfeber Porfyri Gastrit Förstoppning IBS

4 Varningsflaggor i anamnesen Viktnedgång eller avplanad tillväxt Feber Smärta som ej lokaliseras till naveltrakten Smärta som väcker barnet på natten Hudutslag Ledsmärta Trötthet efter smärtattack Heriditet för kronisk bukåkomma Förändrad avföring Smärta som strålar ut mot ryggen, skinka

5 Varningsflaggor forts. Gastrointestinal blödning Plötslig debut av konstant som vara min-dagar Vistelse utomlands Dyspepsi(epigastrial smärta, sura uppstötningar, halsbränna) Återkommande aftös stomatit Försenad pubertet Smärta o ev. diarré vid mjölkintag

6 Varningsflaggor i status Viktnedgång Vida bråckportar i ljumskar Organförstoring, t.ex. mjälte, lever. Ikterus Perianal fistel Perirektal ulceration Ledsvullnad, ömhet Neurologiska fynd Hudutslag Palpationsfynd Perianalt starkt avgränsad rodnad Portvaktstagg eller anal fissur

7 Celiaki GER-Gastroesofageal reflux FMT-Funktionella mag- o tarmsjukdomar Helicobacter Pylori.

8 Celiaki T-cellsmedierad reaktion mot gluten i vete, råg o korn Betraktas som en immunologisk sjukdom på genetisk grund, även immunologiska manifestationer utanför magtarmkanalen Autoimmun sjukdom - enzymet transglutaminas är ett autoantigen Glutenfri diet ger utläkning av tarmskadan När gluten återintroduceras kommer tarmskadan åter Lokaliserad omedelbart distalt om Pylorus o ha en utbredning i den proximala delen. Förändringarna kan vara diskontinuerliga Sjukdomen är livslång

9 Prevalensen i Västvärlden av CD är ungefär 1/100 I Sverige,hos skolbarn i vissa åldersgrupper, ca 3% varav 2/3 ännu inte fått sin diagnos Bland förstagångssläktingar är prevalensen CD 2-15%. 95% av personer med CD finns koppling till HLA klass II-generna DQ2 o DQ8. 30% av normalbefolkningen. Konkordansen hos enäggstvillingar är 70% Genesen är multifaktoriell; genetisk disposition o omgivningsfaktorer såsom kost o infektioner

10 Vem skall utredas? Kronisk eller återkommande diarréer Förstoppning Dålig tillväxt Sen pubertet Amenorre Järnbristanemi Kroniska magbesvär Kronisk trötthet Återkommande munsår Misstanke om dermatitis herpetiformis Osteoporos Avvikande leverprover Asymptomatiska barn o ungdomar som tillhör riskgrupp för att utveckla CD

11 Diagnos Kliniska tecken Serologiska markörer; Transglutaminas o IgA Histopatologisk diagnostik av biopsi av tt Ev riskalleler HLA DQ2 o DQ8 Normalt transglutaminas talar starkt mot CD; kan ändå misstänkas vid svåra spt, <2 år o tydliga spt, delvis glutenfri diet, pågående behl med vissa läkemedel, ärftlighet,igabrist HLA-typning innan ställningstagande för vidare utredning med gastroduodenoskopi Läkningsbiopsi, endast vid oklara fall Provokationsbiopsi, inte innan 5 år o inte under tillväxtspurt

12 Behandling Glutenfri diet; kost fri från vete, råg o korn

14 Gastroesofageal refluxsjukdom - GERD Definition; Passage av magsäcksinnehåll upp i matstrupen Symptomatisk GERD- besvärande symptom Komplicerad GERD- påvisbara komplikationer från matstrupe, munhåla eller luftvägar

15 Orsak Primär idiopatisk natur Del i en generaliserad påverkan på magtarmkanalen orsakad av organisk eller funktionell magtarmsjukdom Hiatusbråck; medfödda eller glidbråck som följd av förslappade ligament pga åldrande eller övervikt

16 Symptom som kan vara orsakade av GER sura uppstötningar kräkningar hals/bröstbränna blodiga kräkningar smärtsamma kväljningar sväljningssvårigheter skrikighet hos spädbarn idisslande beteende matvägran hosta heshet andningsbesvär viktnedgång eller avflackad tillväxtkurva

17 Anamnes Ålder vid debut av kräkningar Utredning medfödda passagehinder uppträder oftast vid stigande födointag förvärvad pylorusstenos, vid drygt 1 mån hos friska spädbarn är kräkningar mest frekventa runt 3 månader de flesta friska småbarn har vuxit ifrån sin kräkbenägenhet runt 18 mån Her för GERD, magtarmsjukdom eller atopi Symptom från övriga delar av magtarmkanalen Symptom från luftvägarna Kostanamnes

18 Status Längd/viktkurva Munhåla(frätskador på emaljen) Lungor(obstruktivitet) Buk Hud(eksem) Neurologstatus(fokalt bortfall)

19 Biokemi urinsticka blod; inflammatoriska parametrar, lever-, njur-, elektrolyter, syra- o basstatus, metabola prover o blodstatus Immunologi RAST-prover Elimination Provokation Mikrobiologi Helicobacter pylori

20 Esophageal ph-mätning utvärdera behl, reflux/spt samstämmer Impedansmätning icke sur reflux, reflux i mellersta eller övre oesphagus Övre passageröntgen pylorusstenos, esophagusstriktur, stort hiatusbråck malrotation, ringformad pankreas Gastroskopi med biopsi esofagit, striktur, hiatusbråck

21 Ventrikelscintigrafi; mäta magsäckstömningen påvisa aspiration av magsäcksinnehåll till nedre luftvägarna Bronkoalveolärt lavage(bronkoskopi); påvisa aspiration i nedre luftvägarna Syrasekretionshämmartest; utvärdering efter 2-4 veckors behl med syrasekretionshämmande läkemedel

22 Behandling Kostförändring Yngre barn med atopi eller her för födoämnesallergi kan komjölksproteinallergi misstänkas. Behandlingsförsök med komjölksproteinfri diet under minst 4 ve Lägesförändring Höjd huvudända av sängen minskar förmodligen GER Livsstilsförändringar Tidigarelagt o minskat kvällsmål. Undvikande av måltider innan fysisk aktivitet. Inget vetenskapligt stöd för diet med undantag för alkohol. Fetma-GERD; viktnedgång minskar förmodligen besvären. Minskad psykosocial belastning kan minska GERD Läkemedel- vid långvariga eller uttalade besvär Motilitetspåverkande läkemedel; Cisaprid (licenspreparat) stimulerar peristaltiken i matstrupe o magsäck. Syrabindande o slhskyddande läkemedel; antacida o alginsyra endast vid tillfällig behandling. Innehåller aluminium o magnesiumsalter Syrasekretionshämmande läkemedel (SSH) Protonpumpshämmare (PPI) Histamin2receptorblockare (H2RA) Sond o stomi Kirurgisk behandling

24 Helicobacter Pylori Icke invasiv Hp-diagnostik kan övervägas av barn med förstagradssläktingar med Hp-associerad ventrikel eller duodenalcancer Barn med behandlingsrefraktär järnbristanemi där andra orsaker uteslutits Behandling bör ske först efter bekräftande gastroskopi. Behandling rekommenderas till barn med Hp-associerad magsårssjukdom. Behandling kan övervägas till barn med vid invasivt test påvisad Hp utan magsår, till Hp-positiva barn med behandlingsrefraktär järnbristanemi o till Hp-positiva barn med förstagradssläktingar med Hp-associerad ventrikel eller duodenalcancer En studie från % av barn till svenskfödda föräldrar är koloniserade 30% av barn till föräldrar födda i Östeuropa, Sydamerika o Asien 60% av barn till föräldrar födda i Mellanöstern o Afrika

26 2-3% av alla barn som söker VC 10% av alla barn på BUM 10-25% av alla barn o ungdomar Irritabel tarm (IBS) Funktionelle buksmärta (FAP) Funktionelle dyspepsi (FD) FMT-funktionella mag- o tarmsjukdomar Rom III kriterier (2006) för FMT Ont varje vecka i minst 2 månader För IBS dessutom förändrad avföringskonsistens eller smärtlindring vid tarmtömning Symptomen kan inte förklaras med strukturella eller biokemiska avvikelser Etiologi Multifaktoriell Psykosocial situation Tarmflora

27 FMT- 3 huvudgrupper Kräkningar rumination cykliska kräkningar aerofagi Buksmärtor funktionell dyspepsi (FD) irritabel tarm (IBS) bukmigrän funktionell buksmärta (FAP) syndrom med funktionell buksmärta Förstoppning o avföringsinkontinens funktionell förstoppning avföringsinkontinens utan förstoppning Samsjuklighet- symptom från flera organsystem; huvud/mage, rygg o extremiteter/buk psyket/buk

28 Riskfaktorer Psykosociala faktorer såsom stress o ångest Genomgången gastroenterit, virus o bakteriell Tarmflora o smärtkänslighet interaktion mellan 1. tarmens komplexa tarmflora, 2. dess välutvecklade immunsystem, 3. centrala nervsystemet där kroppens alla smärtsensationer tolkas Socioekonomi; ensamstående föräldrar barn med psykiskt sjuk o ångestbenägen mamma utlandsfödda föräldrar barn i socialt mindre stabila områden Atopi o astma; intestinal barriärdefekt o förändrad mastcellaktivitet Hereditet; inlärt beteende eller genetik? Smärta o stress tidigt i livet; prematuritet, födelsevikt neonatala infektioner

29 Prognos Varierar över tid Barn till föräldrar med FMT löper större risk för kvarstående besvär i vuxen ålder Barn till föräldrar som betraktar buksmärtorna som organiska har en ökad risk för persisterande symptom Flickor o pojkar löper lika stor risk att få persisterande symptom Barn med RAP(recurrent abdominal pain) har enligt en populationsstudie(hotopf) ökad risk för psykisk sjukdom som vuxen

30 Procentuell andel av pojkar respektive flickor i resp årskurs med RAP 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% Serie 1 Serie 2 0% Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3 Kategori 4

31 Sökbeteende 38% av barnen hade återkommande buksmärtor, minst 1g/vecka 25% av dessa stannade någon gång hemma från skolan 10% av dessa barns föräldrar behövde ta ledigt från jobbet 2% av dessa sökte sjukvård Näst vanligaste sökorsaken på en barnakut. Vanligaste svaret föräldrar får på frågan Vad är det? Det är inget

32 Toalettrutiner Prevention Många barn väljer att inte gå på toaletten i skolan; dåligt städade, otrygga Regelbundna måltider Fysisk aktivitet

33 Anamnes Förväntningar - vad som skall göras, diagnostik o behandling Föreställningar - egna föreställningar vad det kan bero på Farhågor - rädsla för allvarliga sjukdomar

34 Hud Slemhinnor Bukpalpation Per rectum Vikt Längd BT Tillväxtkurva Status

35 Laboratorieprover Basutredning; blodstatus CRP/SR IgA-transglutaminas urinsticka

36 Utvidgad utredning;. f-calprotectin Elektrolyter, kreatinin ASAT, ALAT, GT, albumin Pankreasamylas, lipas f-odlingar( Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, toxinpåvisning av Clostridium difficile)

37 Sammanfattande anamnes Patientens/familjens: Förväntningar? Föreställningar? Farhågor? Smärta/andra symptom Toalettrutiner Nutrition/ tillväxt Sömn/ork Alarmsymptom Socialt Copingstrategier

38

39 Alarm symptom Gastrointestinal blödning Ihållande kräkningar Ont eller svårt att svälja Ofrivillig viktnedgång Frivillig men kraftig/snabb viktnedgång Avplanad längd- o/eller viktkurva Nattlig värk/tarmtömning Rikliga långvariga (>2ve) diarreer Smärtlokalisation höger sida av buken Oklar feber eller artrit Försenad pubertet Perianala besvär Hereditet för IBD, celiaki eller ulcussjukdom

40 Behandling Läkemedel: Antidepressiv behandling saknar evidens Förstoppningssymptom sedvanligt sätt Syrahämmande behandling Placeboeffekten vid all behandling är påtaglig

41 Kostbehandling Uteslutningsdieter kan prövas vid misstanke om allergi, komjölksproteinfri kost o low FODMAP. Probiotika vid IBS Ökad mängd fibrer vid förstoppning Övriga kostråd: inte för sent på kvällen, undvik NSAID-preparat, undvika mycket fet mat som fördröjer ventrikeltömningen

42 . Low-FODMAP Kategori Undvik Välj i stället Fruktos Äpple, päron, vattenmelon, fruktjuice, torkad frukt, honung. Apelsin, kiwi, bär, honungsmelon, banan, druvor, ananas, jordgubbar. Laktos Mjölk från ko, get, får, glass, mjukost. Laktosfria produkter, havrebaserade produkter. Oligosackarider Kål, ärter, bönor, linser, broccoli, lök, vitlök, vete, råg och korn. Tomat, morot, zucchini, paprika, havre, ris, potatis. Sockeralkoholer Tuggummi och halstabletter med xylitol och sorbitol, majs, blomkål, sockerärter, avokado. Drycker sötade med vanligt socker eller syntetiska sötningsmedel som Aspartam.

43 Psykosocial behandling KBT- kognitiv beteendeterapi inklusive familjeterapi/stöd Hypnos Guided imagery(gi), avslappning o hypnos barnet lyssnar på en CD för att träna avslappning o mental fokus

44 Skolfrånvaro Varför är du inte i skolan? Blir det bättre när du är hemma? Kan du vara del av dag i skolan? Om du får problem i skolan, kan du vända dig till skolsköterskan o få vila en stund? Vad skulle behövas för att du skulle kunna vara mer i skolan?

45 Alarm symptom Gastrointestinal blödning Ihållande kräkningar Ont eller svårt att svälja Ofrivillig viktnedgång Frivillig men kraftig/snabb viktnedgång Avplanad längd- o/eller viktkurva Nattlig värk/tarmtömning Rikliga långvariga (>2ve) diarréer Smärtlokalisation höger sida av buken Oklar feber eller artrit Försenad pubertet Perianala besvär Hereditet för IBD, celiaki eller ulcussjukdom

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59