VÅRDPROGRAM. Ont i magen Expertgruppen mag - tarmsjukdomar

Transkript

1 VÅRDPROGRAM Ont i magen 2010 Expertgruppen mag - tarmsjukdomar

2 Vårdprogram för ONT I MAGEN Utgivare: Expertgruppen i mag-tarmsjukdomar, Läkemedelskommittén i Sörmland, Pontus Götell, specialist i gastroenterologi Medicinska kliniken Nyköping Svante Sjöstedt, specialist i kirurgi, Kirurgiska kliniken, Nyköping Dan Hegewald, specialist i gastroenterologi, Medicinska kliniken, Katrineholm Hans Tanghöj, specialist i gastroenterologi, Medicinska kliniken, Mälarsjukhuset Revidering mars 2010 Expertgruppen i mag-tarmsjukdomar, Läkemedelskommittén i Sörmland Dan Hegewald, specialist i gastroenterologi, Medicinska kliniken, Katrineholm, Anne-Lie Nielsen specialist i gastroenterologi, Medicinska kliniken, Mälarsjukhuset, Daniel Nordström, specialist i gastroenterologi Medicinska kliniken Nyköping

3 Innehållsförteckning Målsättningen med vårdprogrammet... 3 Strategi för att nå målet... 3 Alarmsymtom övre GI... 3 Alarmsymtom nedre GI... 3 Remittering till specialist... 3 Dyspepsi... 4 Livsstilsförändringar - viktig del av behandlingen!... 4 Funktionell dyspepsi... 5 NSAID/ASA... 5 Refluxsymtom... 5 Diagnostik och behandling... 5 GerdQ är ett verktyg... 5 Indikation för gastroskopi... 6 Helicobakter infektion... 6 Remissvaret från gastroskopiundersökningen... 6 Differentialdiagnoser... 7 Tarmsymtom... 7 Alarmsymtom och fynd nedre GI... 7 Följande symtom bör även leda till en tidig remittering för coloskopi... 8 Bilaga 1: Handläggningschema av övre GI-besvär... 9 Bilaga 2: GerdQ Bilaga 3: Bedömningsmall för GerdQ-formulär Bilaga 4: Exempel - Svar på gastroskopiremisser

4 2

5 Målsättningen med vårdprogrammet är: Att optimalt utnyttja befintliga resurser vid handläggning och utredning av patienter med gastrointestinala symtom så att viktiga sjukdomstillstånd prioriteras - rätt patient till rätt undersökning i rätt tid. Att förkorta doctor s delay för patienter med gastrointestinala tumörer genom bättre utnyttjande av tillgängliga endoskopiresurser Att med hjälp av GerdQ identifiera en stor patientgrupp med mycket låg risk för ulcussjukdom, en grupp som i normalfallet inte behöver gastroskoperas primärt. Att med hjälp av en strukturerad symtomanamnes identifiera patienter med dominerande esofagussymtom eller dominerande tarmsymtom och sedan handlägga dessa på ett optimalt sätt. Att ur de stora patientgrupperna med esofagus- och magtarmsymtom identifiera de som behöver remiteras för endoskopi samt de obligatoriska remissuppgifter som krävs för korrekt prioritering. Strategi för att nå målet. Det viktigaste är att i tidigt skede identifiera patienter med så kallade alarmsymtom. Dessa patienter ska alltid primärt remitteras för snar endoskopi. För korrekt prioritering av måste remissen alltid innehålla uppgift om larmsymtom och för koloskopi uppgift om rectoskopifynd samt F-Hb. I annat fall kan inte adekvat prioritering göras. Remissen skickas till varje sjukhus endoskopienhet. Alarmsymtom övre GI odynophagi (smärta vid sväljning) viktnedgång hematemes (blodiga kräkningar) anemi tidig mättnadskänsla dysfagi (sväljningssvårigheter, upphakningskänsla) ihållande kräkningar melena (svart avföring) pos F-Hb ålder vid första symtomdebut > 45 år NSAID/ASA Alarmsymtom nedre GI Melena/F-Hb pos Rektalblödning Anemi med pos F-Hb Blodiga diarréer Följande symtom bör även leda till en tidig remittering till specialist Långvarig diarré (> 3 månader) Återkommande intervallsmärtor i kombination med en eller flera av ovanstående symtom Nytillkomst av ändrade avföringsvanor särskilt i kombination med ett eller flera av ovanstående symtom Misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom När alarmsymtom uteslutits följs resterande delen av vårdprogrammet. 3

6 Dyspepsi Symtom från övre mag-tarm kanalen är vanligt förekommande. En stor symtomgrupp är funktionella besvär som saknar grund i patoanatomiska eller fysiologiska fynd vid utredning. Vid funktionella besvär saknas även dokumenterad effekt av medikamentell behandling. Placeboeffekten av olika medikamentella behandlingar är däremot betydande med en effekt på upp emot 30 %. Vanligaste enskilda symtomet halsbränna och eller sura uppstötningar - är relaterad till gastroesofageal refluxsjukdom (GERD), med eller utan konstaterad esofagit. Ulcus är en mindre vanlig orsak till symtom från övre delen av magtarmkanalen cirka 10 %. Alla patienter med övre GI-besvär bör hanteras strukturerat utifrån ett handläggningsschema (se bilaga 1) med hjälp av GerdQ (se bilaga 2 och 3). På så sätt kan patienter med diagnosen GERD ( 8 poäng enl. GerdQ) urskiljas. I den andra gruppen, som utifrån GerdQ har <8 poäng, återfinns patienter med ringa refluxbesvär som ofta klarar sig på egenvårdspreparat. Här återfinns också patienter som kräver fortsatt utredning. Inte sällan handlar det om patienter med funktionell dyspepsi, där PPI som medicinering ger en tveksam, oftast ingen effekt. Livsstilsförändringar - viktig del av behandlingen! Vid all anamnesupptagning är livsstilsfrågor viktiga och då särskild inom gastroenterologin. Information om patientens användande av tobak, alkohol, kaffe samt choklad är värdefulla för den totala bedömningen av tillståndet. Även vanor rörande motion och matvanor i allmänhet bör belysas Viktigt är att muntlig och skriftlig information om nödvändiga livsstilsförändringar ges. Vid behov bör dietistkontakt och/eller hjälp med rökavvänjning erbjuds. Råd: Undvik att dricka och äta 3 timmar före sänggående Undvik kaffe, tobak, alkohol, sura juicer, starkt kryddad mat och fet mat Undvik hårt åtsittande kläder Ät fiberrikt för att undvika förstoppningsbesvär Vi nattlig reflux kan huvudändan av sängen höjas med 15 cm (tex med böcker under sängbenen) Vid övervikt kan symtomen minska efter viktnedgång För hantering av GERD se avsnittet Refluxsymtom 4

7 Funktionell dyspepsi Med dyspepsi menar vi två veckor eller mer av uttalade besvär av smärta/obehag i övre delen av buken som förmodas komma från ventrikel eller duodenum. Med obehag avses en lägre grad av smärtförnimmelse av något slag, illamående, uppkördhetskänsla, tidig eller obehaglig mättnadskänsla. NSAID/ASA NSAID/ASA medicinering ska alltid aktivt efterfrågas. Medicinering med dessa preparat medför stor risk för symtom från/skador i såväl övre som nedre GI-kanalen med bl.a. tysta blödningar, anemisering, diarré, sårbildningar i hela tarmkanalen mm. Överväg om NSAID behandlingen är nödvändig? Kan man avstå från behandling avslutas den. Om inte ska patienten remitteras för gastroskopi. Kan behandlingen utsättas och patienten blir symtomfri krävs ingen vidare utredning under förutsättning att alarmsymtom primärt uteslutits. Blir patienten inte symtomfri eller återkommer symtomen snabbt remitteras patienten för skopi. Refluxsymtom Symtomen på gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) ska alltid efterfrågas. Halsbränna/bröstbränna Sura uppstötningar Bröstsmärtor Regurgitation (uppstötning av maginnehåll) Smärtor i epigastriet i kombination med ett eller flera av ovanstående symtom Diagnostik och behandling För hantering av GERD patienter utgå ifrån handläggnisschemat (se bilaga 1) Använd verktyget GerdQ som stöd (Bilaga 2; GerdQ-formuläret och Bilaga 3; bedömningsmallen) OBS! Patienter med alarmsymtom remmiteras direkt för gastroskopi. GERD är en symtomatisk sjukdom där diagnosen kan sättas utifrån en tydlig anamnes och ett PPI-test. En initial gastroskopi är inte kliniskt nödvändig för diagnosen (se avsnittet: Indikation för gastroskopi vid GERD) PPI (protonpumpshämmare) hämmar effektivt saltsyraproduktionen i ventrikeln. Är patientens aktuella besvär syrarelaterade bör besvären minska avsevärt vid effektiv hämning av ventrikelns syraproduktion. GerdQ är ett verktyg som tillsammans med ett PPI-test används på två olika sätt: 1. För diagnostisering (se första rutan i bedömningsmallen, bilaga 3): Frågorna 1-6 besvaras av patienten. Varje fråga ger olika poäng. Vid GERD 8 poän g enligt GerdQ gör ett sk. PPI-test omeprazol 20 mg 1x1 i 4 veckor. Det är också viktigt att du informerar patienten om livsstilsråd (se konkreta råd, sid: 6) 5

8 2. Vid uppföljning av redan insatt behandling följ upp livsstilsråden samt (se andra rutan i bedömningsmallen, bilaga 3): GerdQ-frågorna 1-2 samt 5-6 ställs till patienten, visar det sig att patienten får poäng inom det markerade området överväg gastroskopi innan alternativet optimerad behandling. I remissen ska det framgå att patient har hanterats enligt ovan. Mår patienten bra? Fortsätt intermittent behandling med målet, minsta möjliga dos för att uppnå symtomfrihet. Uppmana patient att medicinen ska följas upp efter 1 år igen. Vid uppkomst av alarmsymtom ska patienten remitteras för gastroskopi. Indikation för gastroskopi vid GERD 1) Vid alarmsymtom övre GI: Odynophagi (smärta vid sväljning) Viktnedgång Hematemes (blodiga kräkningar) Anemi Dysfagi (sväljsvårigheter, upphakningskänsla) Melena (svart avföring) Första debut ålder > 45 år NSAID/ASA pos F-Hb Tidig mättnadskänsla Ihållande kräkningar 2) Efter utredning enligt handläggningsschema (se bilaga 1): a) Diagnostik (GerdQ + PPI-test + livsstilsråd): Diagnos GERD utifrån GerdQ (se bilaga 1 och 2, GERD 8) alt. riktad anamnes. PPI-test: Patienten skall ha medicinerats med Omeprazol 20 mg 1x1 i 4 veckor samt blivit informerad om påverkande livsstilsfaktorer (se livsstilsråd sid 6) b) Uppföljning av insatt behandling: Uppföljning med GerdQ som påvisat underbehandling (se bilaga 1 och 3). Helicobakter infektion För eradikationsbehandling av helicobakter krävs gastroskopiverifierat ulcus med Hp snabtest för ureas positivt. Eradikationsbehandling blir således endast aktuell i samband med skopiundersökning och ska ej ges i primärvården. Remissvaret från gastroskopiunderökningen skall innehålla: (se exempel på remissvar, bilaga 4) 1. Endoskopifynd 2. Behandlingsförslag alt. insättning av medicin 3. Var fortsatt uppföljning ska ske, i slutenvård eller primärvård? 4. Förslag på underhållsbehandling 6

9 Differentialdiagnoser Funktionella besvär - IBS - Övriga motorikstörningar Malabsorption - Laktosintolerans - Coeliaki - Pankreasinsufficiens - Perniciosa Leversjukdom Gallvägssjukdom Kronisk pankreatit Inflammatorisk tarmsjukdom Utredningen bör innehålla följande undersökningar/provtagningar inför beslut om fortsatt handläggning: Gentest DNA Laktas Hb, B12, folat, Feritin Bilirubin, ALP, ALAT P-Pankreasamylas Transglutamasantikroppar U-ljud buk (lever-galla-pankreas) Ger en utredningsomgång enligt ovan ingen klarhet i orsaken till symtomen eller ger insatt behandling inte förväntad effekt bör patienten diskuteras/remitteras till specialist. Tarmsymtom Det är vanligt med besvär från nedre delen av mag-tarm kanalen. De är ofta periodvis förekommande och många av symtomen är svåra att associera till specifika sjukdomar om man frånser några enstaka alarmsymtom. Symtom förknippade med irritable bowel syndrome IBS är vanligast i befolkningen. Mellan % uppvisar någon gång dessa symtom. Andra relativt vanliga sjukdomar är celiaki med en prevalens på cirka 1/100 och inflammatorisk tarmsjukdom ca 1/100. Vanlig laktosintolerans är också en vanlig åkomma där symtomen kan vara mera eller mindre uttalade och periodvis förväxlas med såväl IBS, celiaki som andra orsaker till diarréer som t.ex. bakteriell överväxt, gallsaltsmalabsorption eller mikroskopisk kolit. Med en ökande ålder ökar risken för koloncancer eller förstadier till detta. Vid misstanke om dessa sjukdomar ska kolonutredning ske snarast. Då dessa tillstånd är mindre vanligt förekommande jämfört med andra redan nämnde sjukdomar finns en risk att de premaligna/maligna tillstånden drunknar i bruset från icke maligna tillstånd. För att påskynda utredningen av de symtom/tillstånd som behöver snabb utredning föreslår vi därför handläggning enligt nedan. Alarmsymtom och fynd nedre GI Melena/F-Hb pos Rektalblödning Anemi med pos F-Hb Blodiga diarréer 7

10 Vid förekomst av alarmsymtom ska patienten remitteras till enhet för gastroenterologi och endoskopi med tydlig precisering av symtomens art symtomens start varaktighet resultatet av utförda undersökningar (PR inklusive rectoskopi) ev. genomförda behandlingar om patienten står på blodförtunnande medicinering Följande symtom bör även leda till en tidig remittering för coloskopi. Långvarig diarré (> 3 månader) Misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom Nytillkomst av ändrade avföringsvanor särskilt i kombination med ett eller flera av ovanstående symtom Återkommande intervallsmärter i kombination med en eller flera av ovanstående symtom Koloskopi är i dag en begränsad resurs varför CT kolon kan vara ett bra förstahandsalternativ där inflammatorisk tarmsjukdom inte misstänks. Vid övriga symtom på sjukdomstillstånd i tunn- och tjocktarm bör utredning påbörjas av behandlande läkare. Viktnedgång Koliksmärtor Buller och körningar Flatulens Uppkördhetskänsla Illamående 8

11 Bilaga 1 Handläggningsschema av övre GI-besvär PATIENT MED ÖVRE GI-BESVÄR ALARM-SYMTOM Odynophagi Viktnedgång Hematemes Anemi Dysfagi Melena Första debut ålder > 45 år NSAID/ASA pos F-Hb Tidig mättnadskänsla Ihållande kräkningar GERD (enl. GerdQ 8 p) ICKE ALARMSYMTOM DIAGNOS MED GerdQ alt. riktad anamnes DYSPEPSI, RINGA REFLUXBESVÄR, ANNAT? (enl. GerdQ < 8 p) PROVA EFFEKTIVARE SYRAHÄMNING PPI-test 4 veckor + livsstilsförändringar UPPFÖLJNING MED GerdQ alt. aktiv uppföljning Ny anamnes/klinisk bedömning Egenvård? Diff. diagnos REMISS FÖR GASTROSKOPI EJ BESVÄRSFRI BESVÄRSFRI Ny anamnes/klinisk bedömning Egenvård? Diff. diagnos PPI-test: C. Omeprazol 20 mg i 28 dagar 9

12 Bilaga 2 GerdQ - ett formulär för att hitta och utvärdera refluxsjukdom Datum: Namn: Tänk på dina symptom under de senaste 7 dagarna (För varje fråga; kryssa i det alternativ som stämmer bäst) Aldrig 1 dag 2-3 dagar 4-7 dagar 1. Hur ofta har du haft en brännande känsla bakom bröstbenet (halsbränna)? 2. Hur ofta har du känt maginnehåll (fast eller flytande) röra sig uppåt mot halsen eller munnen (uppstötningar)? 3. Hur ofta har du haft smärta mitt i den övre delen av magen? 4. Hur ofta har du känt dig illamående? Hur ofta har du haft svårt att sova gott på grund av halsbränna och/eller uppstötningar? 6. Hur ofta har du tagit någon receptfri medicin mot halsbränna och/eller uppstötningar utöver vad din läkare har sagt att du skall ta (t.ex. Losec MUPS, Omeprazol, Zantac, Pepcid, Novalucol/Novaluzid, Link, Rennie, Samarin)? Totalt antal poäng: 10

13 Bilaga 3 Bedömningsmall för GerdQ-formulär 11

14 Bilaga 4 Exempel Svar på gastroskopiremisser Remissvaret från gastroskopiunderökningen skall innehålla: Endoskopifynd Behandlingsförslag alt. insättning av medicin Fortsatt uppföljning i slutenvård eller primärvård? Förslag på underhållsbehandling Exempel: Svar 1: GERD utan skopifynd Inget skopifynd. Bör behandlas kontinuerligt med PPI i primärvård för att uppnå och bibehålla symtomfrihet. Svar 2: GERD med skopifynd Skopifynd (beskriv fynd) Ex: Esofagit A-D (enl. LA-skala), Hiatusbråck. Insättning av PPI 4-8 veckor för utläkning. I primärvård kontinuerlig underhållsbehandling med PPI Svar 3: Ingen GERD Inget skopifynd u.a. Möjligt funktionell orsak till besvären (se vårdprogram för vidare handläggning). Syrahämmande behandling kan ha tveksam effekt. Esofagit klassificeras enligt Los Angeles-skalan ( LA-skalan ): Grad A: En eller flera mucosaskador vardera inte längre än 5 mm. Grad B: Minst en mucosaskada längre än 5 mm, men inte sammanhängande mellan två slemhinneveck. Grad C: Minst en skada sammanhängande mellan två slemhinneveck, dock inte runt hela circumferensen. Grad D: Sammanhängande skada runt minst 75% av circumferensen. 12

15

16