bipolär I bipolär II

Transkript

1 Bipolär sjd Omkring 1% ( 3-5%) av den vuxna befolkningen har bipolär sjukdom Tvillingstudier av bipolärt syndrom typ 1 visar att det är 60% risk att drabbas om man har en enäggstvilling med syndromet och bara 6% hos tvåäggstvillingar. Ungefär hälften av alla som har syndromet har en förälder som också har det. Har en person sjukdomen är risken att den personens barn kommer att drabbas 13%

2 Bipolär Nya studier har visat att ca 50% av personer som lider av recidiverande depression eller terapirefraktär depression i grunden kan ha en sårbarhet för bipolär sjukdom. Denna kan yttra sig som bipolär I (tidigare manodepressiv sjukdom)

3 Bipolär Denna kan yttra sig som bipolär I (tidigare manodepressiv sjukdom) eller oftare bipolär II med frekventa depressioner, ibland långvariga, samt korta överaktivitetsfaser hypomani med störd sömn, snabba tankar och ökad motorisk aktivitet (dock inga maniska episoder och inga psykotiska vanföreställningar). Den hypomana fasen får oftast inte patienten att söka sjukvård. Man måste fråga aktivt för att finna dem.

4 Bipolär Självmord och missbruk är vanligare vid bipolär sjukdom än vid unipolär depression. Antidepressiv medicinering har ofta sämre effekt vid bipolär depression. De kan i ställetförvärra symtombilden om de används i monoterapi. Patienten kan drivas in i s k ACID(antidepressant chronic irritable dysforia) med dysfori, irritabilitet och sömnstörningefter några månaders behandling, eller i s k blandtillstånd (mixed state) med snabba skiftningar från depression till hypomani, ofta under samma dag.( rapid cycling ) Vid bipolär sjukdom bör antidepressiv medicinering inte användas i monoterapi.

5 Bipolär Bipolär sjukdom debuterar oftast med depression i åldern år, men även senaredebut finns, upp till år. Ångestsymtom främst panikångest och episodiskt,missbruk är vanliga som samsjuklighet. Om symtomen debuterar > 50 år skall utredning göras med bl a CT-skalle.

6 Bipolär Bipolära syndrom innebär en starkt ökad suicidrisk (10 25%). Självmorden sker oftast under depressiva faser. Hälften av bipolärt sjuka har obehandlade utfört suicidförsök Bipolär sjukdom spontanläker inte med tiden.

7 Bipolär Patienter med bipolärt syndrom har oftare missbruksproblem än jämförelsegrupper. I synnerhet gäller detta vid bipolär sjukdom hos tonåringar. Ingen könsskillnad vad beträffar prevalensen av bipolär sjukdom föreligger (OBS!vid unipolär sjukdom drabbas kvinnor mer än dubbelt så ofta som män. Depression vid bipolär sjukdom är, jämfört med unipolär sjukdom (depressioner), oftare av melankolisk typ, har oftare psykotiska symtom, inslag av psykomotorisk hämning, vanföreställningar om värdelöshet, anhedoni, hypersomni och blytyngdhetskänsla i extremiteterna (

8 Maniprovocerande faktorer kan vara: hög alkoholkonsumtion alkoholdebaucher centralstimulantia kortisonderivat i högre doser interferonbehandling koffeinmissbruk sömnbrist skiftarbete (nattarbete) långa resor med dygnsrytmomställningar dopaminagonister hypertyreos

9 SYMTOM VID HYPOMANI A. Grundstämningen är förhöjd eller irritabel och onormal för personen i fråga och varar minst 4 på varandra följande dagar. B. Minst tre av följande tecken måste finnas och påverkar i viss grad personens dagliga aktiviteter: Personen har en onormalt ökad aktivitetsnivå. Kroppslig rastlöshet. Ökad pratsamhet. Telefonerar och sänder mail med en onormalt hög frekvens. Distraherbar och okoncentrerad. Har ofta symtom på tankeflykt. Personen byter ofta aktivitet utan att fullfölja redan påbörjade aktiviteter. Har svårigheter att sitta stilla och arbeta med en enda sak. Patienten har svårigheter att hålla sig till ämnet under samtal och är expansiv. Minskat sömnbehov. Ofta vaknar den hypomane tidigt. Sömnmedel har dålig effekt. Ökad sexualitet. Ställer ökade sexuella krav på sin partner. Frekvent sökande av partner. Ingår lösa förbindelser och är sexuellt risktagande. Lätt slösaktighet. Impulsiv. Oövertänkt eller oansvarigt beteende. Ökat socialt beteende eller överdriven kärvänlighet. Påträngande, distanslös, men inte i samma grad som manikern (se nedan).

10 Bipolär Vad som ej framhålls i den ovan beskrivna diagnostiken är bristen på sjukdomsinsikt hos den hypomane patienten. Tillgripande av psykiatrisk tvångsvårdlag (LPT) brukar behövas. Problemet är dock att den hypomane ofta kan behärska sig vid läkarundersökningen och därför kan inte alltid ett vårdintyg utfärdas. Det hypomana tillståndet svänger ofta betydligt mellan olika svårighetsgrader under dagen, men även från dag till dag.

11 SYMTOM VID MANI UTAN PSYKOTISKA SYMTOM A. Grundstämningen är övervägande förhöjd, expansiv, irritabel och definitivt onormal för individen och har varat minst fyra dagar. Personen uppfattas ofta som galen eller tokig av omgivningen. B. Minst tre av följande symtom måste föreligga (fyra om endast irritabel grundstämning). Dessa påverkar allvarligt personens funktion i det dagliga livet. Vid mani föreligger en väsentligt ökad risk för kriminalitet och våld. I värsta fall kan en okontrollerbar excitation uppstå innan antimanisk behandling ges. Ökad aktivitet och kroppslig rastlöshet. Personen upplevs som en svår oroskälla, stör alla, påverkar hela sjukavdelningen, kan ej samla sig till något vettigt. Patienten har ett energiöverskott. Ökad pratsamhet, som en outsinlig källa, går ej att styra vid ett samtal, logorré. Tankeflykt. Snabba associationer. Hoppar mellan samtalsämnen. Ordassociationer. Alitterationer. Individen upplever snabb tankegång, intellektuell briljans och överlägsenhet. Upplever alla i sin omgivning som mindre vetande.

12 Bipolära symtom Brister i normal social gränssättning. Gör ofta bort sig fullkomligt. Sexuellt gränslöst beteende. Minskat sömnbehov. Igång nästan dygnet runt. Stör grannar eller familj genom påträngande beteende. Utför bullrande handlingar, spelar exempelvis musik med hög volym dygnet runt. Ökat självförtroende, storhetsidéer (megalomani), grandios och uppblåst i sin framtoning. Distraherbarhet. Ständigt ändrade planer och aktiviteter. Fullföljer inte påbörjade aktiviteter. Omdömeslöst, obetänksamt eller oansvarigt beteende. Omedvetenhet om risker. Slösar, konsumerar vanvettigt, skänker bort, kör bil vårdslöst, gör oövertänkta affärer, Se social gränssättning ovan!: inleder hastigt sexuella kontakter, har ett starkt ökat sexuellt behov. Krogliv. Supande, även om ej personen har sådant beteende i vanliga fall. Enorm impulsivitet. Kriminalitet. Förstör ibland sin ekonomi för all framtid.

13 Symtom Mani Vid mani är sjukdomsbilden grav. Personen är en extrem karikatyr av sitt normala beteende. Något som inte framhålls i ovan beskrivna symtomlista är intensiteten och den snabba växlingarna i känslorna, den intensiva emotionaliteten, lätt uppflammande aggressiviteten och irritabiliteten. Blixtsnabba växlingar mellan skratt och gråt förekommer. Patienten blir tvärarg vid minsta missnöje och upprörd när denne, av andra, påstås vara sjuk. Sjukdomsinsikten är i regel obefintlig, trots tidigare maniska episoder. Den drabbade anser sig starkare, mer beslutsam och intelligentare än andra. Hypomana och maniska personer dras ofta till missbruk. Förr till alkohol, men idag oftare till narkotika. Den maniska episoden är så karakteristisk och avvikande från det normala att även en lekman förstår att personen i fråga är svårt psykiskt sjuk. Läkaren har inga svårigheter att tillämpa psykiatrisk tvångsvårdlag (LPT) vid ett evident maniskt tillstånd. Enligt en undersökning ökar våldsincidensen vid mani från 2% (hos normalbefolkningen) till 10% per år. Föreligger dessutom även missbruk ökar risken för våldshandlingar till 30% per år. Rättspsykiatriskt föreligger en allvarlig psykisk störning (APS) vid maniska tillstånd.

14 SYMTOM VID MANI MED PSYKOTISKA SYMTOM Hallucinationer och/eller vanföreställningar (storhetsidéer, paranoida idéer m m) kan ingå i den maniska symtomatologin. De psykotiska symtomen kan te sig förståeliga med tanke på det förskjutna stämningsläget och är då stämningskongruenta.

15 Symtom blandform I en artikel har kombinationer av ett antal av följande symtom angivits som vanligt vid mixed states: ständig dysfori eller retlighet svår agitation behandlingsrefraktär ångest svåruthärdlig sexuell excitation behandlingsrefraktär insomnia suicidala obsessioner

16 rapid cycling-förlopp Det är viktigt att känna till att antidepressiva läkemedel kan provocera rapid cycling. Risken för induktion av rapid cycling är mindre vid användade av SSRI-medel jämfört med antidepressiva läkemedel som har både serotonin- och noradrenalineffekt. I omkring 10 20% av fallen med bipolär sjukdom finns risk för induktion av rapid cycling, särskilt hos kvinnor. Endokrina sjukdomar, särskilt hypotyreos, ökar risken för rapid cycling. Även behandling med kortison och kortisonderivat vid bipolär sjukdom ökar risken för att utveckla rapid cycling. Neurologiska sjukdomar såsom multipel skleros kan ge affektiv sjukdom med rapid cycling-förlopp. Diagnosen ultra-rapid cycling saknas i ICD-10 och DSM-IV. Här svänger en sjukdom av bipolär typ kontinuerligt mellan polerna, och cyklotymi föreligger inte (se nedan).

17 Frågeformulär för hypomani (ur Mood Disorder Questionaire, MDQ) Har du dagar med energi och mycket idéer som kommer och går abrupt? Är du under dessa energiska dagar produktiv? Kreativ? Olustig? Övertygad om ditt värde, talanger, förmåga? Pratsjuk? Mer social? Irritabel? Tycker du att dina tankar dessa dagar rusar igenom huvudet? Behöver du mindre sömn dessa energiska dagar? Fortsätter du att vara produktiv? Hur många dagar varade denna period av ökad energi och förändring i humöret? Märker andra hur du förändrats i humör och energinivå? Gör du dessa "uppåtdagar" saker du senare ångrar? Planerade du saker som du sedan fann omöjliga att genomföra? Förlorade du senare plötsligt intresset för det du planerat? Räckte din energi inte till för att fullfölja det planerade? Är du mer deprimerad eller letargisk omedelbart före och efter dessa energiperioder? Känns det som du kraschat? Känner du dig som du hade bly i kroppen? Behöver du sova mer än vanligt?

18 BEHANDLING AV BIPOLÄR SJUKDOM (enligt SBU) Behandling av hypomani och mani Monoterapi Evidensstyrka 1 Litium Natriumvalproat Neuroleptika Evidensstyrka 2 Karbamazepin Evidensstyrka 3 ECT Kombinationsbehandling Exempelvis litium + neuroleptika

19 Behandling av depression vid bipolärt syndrom Behandla inte depression vid bipolärt syndrom utan samtidig antiepisodisk behandling Utan sådan behandling kan omslag till hypomani eller mani ske. SSRI-medel är mindre benägna än tricykliska antidepressiva medel att framkalla omslag från depression till hypomani/mani. Quetiapin som finns i depottablettform och kan ges som en dos per dygn har fått indikation för behandling av egentlig depressionsepisod vid bipolär sjukdom.

20 Episodförebyggande behandling ("långtidsbehandling, stabiliserande behandling, relapse prevention") vid bipolär sjukdom Enligt SBU är litium mest väldokumenterat (evidensstyrka 1) Karbamazepins effekt är svagare än litium (evidensstyrka 2) Lamotrigin har bättre depressionsförebyggande än antimanisk effekt (evidensstyrka 2) Natriumvalproat har svag dokumentation Det vetenskapliga intresset för episodförebyggande behandling har ökat under senare år, dels p g a att bipolär sjukdom är en vanlig sjukdom (1-3% av populationen), dels genom att nya episodförebyggande läkemedel introducerats. Generellt visar samtliga större studier rörande episodförebyggande behandling vid bipolär sjukdom att litium är förstahandsmedel. Litium skyddar mot depressiva perioder, men inte lika effektivt vid depression som vid manier.

21 Behandlingsalternativ Men i de fall då litium inte fungerar, eller är olämpligt, har vi således idag alternativ, i synnerhet till neuroleptika som förr dominerade behandlingen vid litiumsvikt. Neuroleptika ger viktökning, passivitet, motoriska sidoeffekter av reversibel och ibland av icke reversibel art (tardiv dyskinesi) och kan även provocera depressionstillstånd.

22 Teratogenicitet (fosterskador): Karbamazepin och natriumvalproat är starkt fosterskadande Risken för fosterskador vid litiumbehandling är mindre. Dock föreligger en liten risk för kongenitalt hjärtfel i samband med litiumbehandling.

23 Litium Lithionit antimanisk och antidepressiv effekt anv. ffa vid manodepressivitet specialist! får inte full profylaktisk effekt förrän efter 6-12 månaders behandling nästan hälften av pat avbryter behandlingen mot sin läkares inrådan en eller flera ggr kan påverka njur- och thyroideafunktion innan insättning skall TSH, S-Ca, njurfunktion, blodstatus, hjärtstatus inkl EKG samt hudinspektion göras, ev EEG krea och TSH kontrolleras sedan en gång om året

24 LITIUM Litium är ett grundämne som är nära besläktat med natrium, och liksom natrium finns det i naturen i form av salter. Det läkemedel som används i Sverige heter Lithionit. Tabletten är gjord som en depå. När den svalts och nått mag-tarmkanalen börjar den långsamt lämna ifrån sig sitt litium. Kvar blir tablettens skelett, som ibland kan synas i avföringen. Den långsamma utsöndringen från tabletterna gör att det räcker med att ta dem två gånger per dag.

25 Litium Serumkoncentrationen styr doseringen kontroll var tredje månad mätes på morgonen 12 h efter senaste dos relativt smalt terapeutiskt fönster allt som påverkar saltbalansen i kroppen påverkar litium, tex kräkning, svettning

26 Dosering Litium För att ställa in dosen mäter man vid upprepade tillfällen den mängd litium som finns i blodet. Nivån bör ligga någonstans mellan 0,5 och 1,0 millimol/liter mätt på morgonen 12 timmar efter det senaste tablettintaget. De som svarar bra kan ofta ligga kring 0,5 0,6, medan de som svarar sämre bör ges en dos som får litiumnivån att ligga kring 0,8 0,9. Det tar ofta 1 2 år innan man finner den nivå som fungerar bäst för en viss patient,

27 Biverkningar Litium Tidiga maximum efter en vecka; därefter avtar de, men kan återkomma senare trötthet, apati, irritabilitet, avtrubbningskänsla, inte kunna tänka klart, allmänt illabefinnande illamående, lös avföring, känsla av tyngd och svaghet i muskler, handtremor acne, psoriasis kan förvärras

28 Biverkan Litium Sena tidigast efter ett halvår handtremor(motverkas av betablockare, anv tillfälligt) thyroideapåverkan, ffa hypothyreos, bestäm TSH regelbundet renala biverkningar (blockad av ADH + nefrotoxiskt), nedsatt tubulär funktion, polyuri, polydipsi, sällan uremi kontrollera njurfunktion regelbundet viktökning, diarré, psoriasis, EKG-förändringar

29 Litium Teratogenicitet Teratogent kontraindicerat vid graviditet, ffa under första trimestern ingen amning, Litium passerar över modersmjölken kontraception om litiumbehandling

30 Litiumintoxikation litium är letalt i höga doser. Vid nivåer på 1,5 2,5 mmol/l utvecklas ofta lindriga förgiftningssymtom med symtom som rastlöshet, skakighet, dåsighet, koncentrationssvårigheter, ljuskänslighet och illamående. Vid högre nivåer kan symtomen bli allvarligare med symtom som muskelryckningar, yrsel, omtöckning, kramper och medvetslöshet. Allvarlig förgiftning över 2,5 mmol/l kan kräva behandling med dialys och respirator. ses vid avsiktlig intox samt vid förlust av natrium genom kräkning, diarré osv. observera att NSAID, ACE-hämmare och tiazider minskar litiumclearance och kan fördubbla litiumkoncentrationen. Åtgärder litiumintoxikation inläggning om > 2,0 mmol/l sängläge, NaCl-dropp om > 2,5 mmol/l krävs omedelbar hemodialys oavsett tillstånd

31 Njurpåverkan Litium Njurarnas produktion av urin minskar normalt vid större vätskeförluster, t.ex. vid kraftiga diarréer och kräkningar eller vid sjukdomar med hög feber. Kroppen försöker då motverka vätskeförlusterna genom att minska urinproduktionen. Men därigenom kan kroppen inte längre göra sig av med samma mängder litium som tidigare. Följden blir att litiumnivån i blodet stiger om man fortsätter att tillföra nytt litium i samma doser som tidigare. För att undvika sådana effekter är det viktigt att dricka ordentligt varma dagar, vid feber och vid magsjuka. Vid hög feber eller vid kräkningar och samtidiga diarréer kan det också vara lämpligt att tillfälligt sänka litiumdosen