Diabetesrapporten 2011 EN ÖVERSIKT ÖVER TYP 2-DIABETES OCH DIABETESVÅRDEN I SVERIGE

Transkript

1 Diabetesrapporten 2011 EN ÖVERSIKT ÖVER TYP 2-DIABETES OCH DIABETESVÅRDEN I SVERIGE

2

3 FÖRORD För tredje året i rad har Sanofi sammanställt en rapport om diabetes. Det gör vi eftersom det är viktigt för oss, som ett av världens största forskande läkemedelsföretag, att samverka med och bidra till en högkvalitativ sjukvård. Målet för alla aktörer inom vården är detsamma; att ge patienterna bästa möjliga vård. Under arbetet med att ta fram rapporten har vi identifierat en rad områden inom svensk diabetesvård som kan förbättras för att nå detta mål. Omhändertagandet av diabetespatienter på svenska vårdcentraler skulle till exempel bli mycket bättre om det infördes krav på att varje vårdcentral ska ha en diabetesansvarig läkare och en diabetessjuksköterska. Varje enskild vårdcentral borde också systematiskt arbeta för förbättrad måluppfyllelse och för att varje patient ska få minst ett läkarbesök om året hos diabetesansvarig läkare och ett hos diabetessjuksköterska. Dessutom borde inrapportering till Nationella Diabetesregistret, NDR, bli obligatoriskt. Genom att göra graden av måluppfyllnad tillgänglig för allmänheten, inte bara på landstingsnivå utan också för varje enskild vårdenhet, skulle patienten själv kunna välja vilken vårdcentral han eller hon vill gå till utifrån denna parameter. En sådan öppen redovisning av måluppfyllnad på primärvårdsmottagningarna, på samma sätt som medicinklinikerna gör i dag, skulle vara ett incitament för primärvården att aktivt sträva efter så god måluppfyllnad som möjligt. Detta skulle skapa konkurrens och tvinga enheterna till kvalitetsförbättrande åtgärder, vilket vore ett stort steg mot en förbättrad diabetesvård. Vår förhoppning är att denna rapport ska fungera som underlag för en fortsatt dialog mellan alla vårdens aktörer om hur vi ska få fler patienter att nå sina målvärden och därmed hjälpa dem till ett bättre och friskare liv. Laurent Dousset, 2011 landschef för Sanofi Sverige samt vd för Sanofi Norden och Baltikum 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 5 SAMMANFATTNING 6 Sju förbättringsområden för en bättre diabetesvård 7 VAD ÄR DIABETES? 7 En folksjukdom 7 En störning i ämnesomsättningen 7 En sjukdom med många följdsjukdomar 8 Bakomliggande orsaker till diabetes 10 MIN HISTORIA - Tjugo års erfarenhet av att leva med diabetes 13 BEHANDLING AV DIABETES 13 Viktigt med en sund livsstil 13 Läkemedel behövs för att kontrollera sjukdomen 14 Insulin har hjälpt personer med diabetes i 80 år 16 DEN SVENSKA DIABETESVÅRDEN 16 Nationella Diabetesregistret 18 Valfrihet och vårdval ställer krav på vården 19 Dag Larsson (S) om svensk diabetesvård 20 Öppna Jämförelser 22 Sämre livskvalitet kostar 24 Catrin Mattsson (C) om svensk diabetesvård 25 Målvärden gör det lätt att hålla koll 27 Fakta om HbA1c 28 Blodtryck 29 LDL-kolesterol 30 Johan Friberg (diabetesläkare) om svensk diabetesvård 31 Öppen redovisning ett viktigt steg på vägen 31 Kunskap hos patienten en nyckel till bra vård 32 Låg prioritet jämfört med andra europeiska länder 33 Referenser 4

5 SAMMANFATTNING Diabetes är en folksjukdom och i Sverige lever ungefär personer med sjukdomen. Av dessa har ungefär 90 procent typ 2-diabetes. 1 Om typ 2-diabetes missköts eller inte behandlas kan sjukdomen leda till hjärt-kärlsjukdomar inklusive stroke, njursjukdom, nervskador, synnedsättning, sårbildning och amputation. 2 Det svenska Nationella Diabetesregistret, NDR, är världens största register för personer med diabetes. Registret bygger på frivillig rapportering från landets primärvårdsenheter och medicinkliniker och graden av rapportering varierar därför kraftigt mellan olika delar av landet. I dagsläget finns cirka 80 procent av det uppskattade antalet personer med diabetes i Sverige med i registret. Deltagandegraden i primärvården, där 95 procent av diabetespatienterna har typ 2-diabetes, var högst i landstingen Gävleborg och Värmland. I dessa landsting rapporterades samtliga patienter in under I botten hamnade Uppsala och Halland med dryga 40 respektive 50 procent. 3 Enligt de siffror som rapporterats in till NDR fortsätter vården av personer med diabetes att bli mer jämlik i de olika landstingen. Bland annat syns en tydlig förbättring av patienternas värden för blodtryck och LDL-kolesterol under de senaste åren. Tyvärr syns dock inte motsvarande trend för medelvärden och måluppfyllelse för långtidsvärde för blod socker, HbA1c. Det är dessutom allvarligt att livsstilsfaktorer som fysisk aktivitet, över vikt, fetma och andelen rökare inte har förbättrats. 3 Idag har hälften av alla som får diagnosen typ 2-diabetes redan någon sorts diabetes komplikation, till exempel ögonbottenförändring eller hjärt-kärlsjukdom. Att hålla blodsockret på en stabil nivå är viktigt för att förhindra akuta och långsiktiga komplikationer. 4 År 2010 infördes en ny standard för mätning av HbA1c. Det rekommenderade målvärdet är nu 52 mmol/mol. 5 Tyvärr nådde endast hälften av patienterna i primärvården detta behandlingsmål år 2010, enligt rapporten från NDR. I den grupp patienter som behandlas med insulin och tabletter var det bara 23 procent som nådde målvärdet för HbA1c. 5

6 Sju förbättringsområden för en bättre diabetesvård Det finns flera områden som kan förbättras inom svensk diabetesvård. Nedan följer sju förslag till förbättringsområden som kan leda till ett bättre omhändertagande av den enskilda patienten och en förbättring av diabetesvården i stort. 1. Ta fram både nationella och regionala strategier för hur samtliga diabetespatienter ska nå målet för en god blodsockernivå. Bara 23 procent av dem som behandlas med tabletter och insulin når målvärdet för HbA1c idag. 2. Öka transparensen genom att göra statistik över graden av måluppfyllelse för varje vårdenhet tillgänglig för allmänheten så att patienterna kan välja den vårdcentral som är bäst på att nå dessa mål. 3. Inför kvalitetskriterier för diabetesvården som styrmedel i vårdvalet. Detta skulle medföra tydligare fokus på resultat och ge vården de drivkrafter som behövs för att lyckas med sin verksamhet. 4. Inför en garanti för lägsta antal besök hos läkare eller diabetessköterska för varje patient. Alla personer med diabetes ska garanteras regelbundna kontroller och uppföljning av sin sjukdom för att säkerställa en god vård. 5. Säkerställ följsamheten till de nationella riktlinjerna för diabetesvård genom fortsatt arbete för att nå behandlingsmålen för blodsocker, blodtryck och LDL-kolesterol samt specifik prevention som rökstopp, fysisk aktivitet och viktminskning för att förebygga diabeteskomplikationer. 6. Säkerställ fortsatt hög inrapportering till NDR och verka för att registret används som ett verktyg för att förbättra kvalitetsarbetet i diabetesvården. 7. Minska klyftorna i vården. Alla patienter med diabetes ska få god tillgänglighet till högkvalitativ vård oavsett var de bor eller vilken socioekonomisk grupp de tillhör. 6

7 VAD ÄR DIABETES? En folksjukdom Diabetes är en folksjukdom och idag räknar man med att människor i Sverige lider av sjukdomen, vilket motsvarar mellan tre och fyra procent av landets befolkning. I Sverige har procent av alla personer med diabetes typ 2-diabetes, vilket motsvarar personer. 1 Det finns sannolikt också ett stort mörkertal, eftersom de flesta får diagnosen först flera år efter att de har utvecklat sjukdomen. 6 Risken att insjukna i typ 2-diabetes ökar markant ju äldre man blir eftersom kroppens egen insulinproduktion avtar med stigande ålder. Bland dem som är över 75 år beräknas cirka tio procent ha typ 2-diabetes. 7 En störning i ämnesomsättningen Diabetes innebär att kroppen inte kan producera tillräckligt mycket insulin, ett hormon som behövs för att cellerna ska kunna ta upp det socker vi får i oss när vi äter. Hos dem som har typ 2-diabetes är kroppens olika celler dessutom mindre känsliga för insulin än hos friska personer. Detta gör att sockret från maten inte tas upp av cellerna utan stannar kvar i blodet. Vanliga symtom på typ 2-diabetes är trötthet, ökad törst och stora urinmängder. 7 En sjukdom med många följdsjukdomar Diabetes är en allvarlig sjukdom. Det är få sjukdomar som kan orsaka så många följdsjukdomar som typ 2-diabetes. Det är vanligt att patienter som inte får rätt behand - ling eller som missköter sin diabetes drabbas av hjärt-kärlsjukdomar, fotkom plikationer, nervskador, njursjukdom, synnedsättning och tandköttsproblem. Detta påverkar ofta både livskvalitet och livslängd negativt och medför dessutom stora samhällskostnader. Enligt en hälsoekonomisk studie från 2009 var den totala kostnaden 8,95 miljarder kronor för diabetesvården i Sverige år Många patienter med typ 2-diabetes får skador på blodkärlen i kroppen. Exakt hur dessa skador uppstår är okänt, men man vet att ett högt blodsockervärde sätter igång flera olika mekanismer som kan ge upphov till dessa skador. När de minsta kärlen utsätts för högt blodsocker under en lång tid kan det ge upphov till förändringar i ögonbotten som kan påverka synen samt ge njur- eller nervskador. 4 Nervskador är den vanligaste följden av långvarig diabetes, vilket leder till försämrad känsel. Ofta drabbas nerverna i ben och fötter eftersom långa nerver är mer sårbara än korta. När känseln försämras är risken större att patienten drabbas av småsår på fötterna, som exempelvis skavsår. 7

8 Drygt var tionde person med typ 2-diabetes har eller har haft fotsår. I värsta fall kan skadorna på foten, ofta i kombination med försämrad blodcirkulation, bli så svåra att det blir nödvändigt att amputera foten. Varje år görs ungefär 700 amputationer i Sverige som är kopplade till diabetes. 7 Komplikationer i små kärl kan i förlängningen även leda till skador i större kärl, vilket ger upphov till hjärtinfarkt och stroke. Den åderförkalkning som drabbar de större kärlen förlöper snabbare vid diabetes och leder till minst en fördubblad risk för stroke, hjärtinfarkt och nedsatt cirkulation i benen. 3 Hjärtinfarkt och stroke är de vanligaste dödsorsakerna för personer med typ 2-diabetes. 1 Bakomliggande orsaker till diabetes Typ 2-diabetes orsakas av en samverkan mellan genetiska faktorer och miljöfaktorer. Över en miljon människor i Sverige, mer än 15 procent av befolkningen, bär på arvsanlag för att utveckla typ 2-diabetes. Typ 2-diabetes är mer ärftlig än typ 1-diabetes. Undersökningar av enäggstvillingar, som har exakt samma arvsanlag, visar att om den ena får typ 2-diabetes löper den andra 90 procents risk att också insjukna. 7 Även våra levnadsvanor, med ett alltmer stillasittande liv och förekomst av ökad övervikt, anses spela en viktig roll vid uppkomsten av typ 2-diabetes. Övervikt och fysisk inaktivitet är de största risk faktorerna eftersom de bidrar till högt blodsocker, blodfettsrubbningar och högt blodtryck. Över 80 procent av dem som har typ 2-diabetes är överviktiga. 4 Medelåldern bland personer med typ 2-diabetes blir allt lägre och hälften av dem som drabbas är i yrkesverksam ålder. Var femte person som får diagnosen är idag mellan 41 och 50 år gammal. 8 Typ 2-diabetes är något vanligare bland män och före 60 års ålder får betydligt många fler män än kvinnor typ 2-diabetes. I den äldre befolkningen utjämnas förekomsten av diabetes, delvis beroende på att kvinnor med diabetes lever längre. 4 Risken att få typ 2-diabetes påverkas också av inkomst, utbildningsnivå och bostadsort. Typ 2-diabetes är dubbelt så vanligt bland lågutbildade som bland högutbildade. Det är också vanligare att den som är låginkomsttagare och utlandsfödd får typ 2-diabetes än den som är höginkomsttagare och född i Sverige. Detta beror framför allt på att riskbeteenden som rökning, hög alkoholkonsumtion och fysisk inaktivitet är vanligare i lägre socioekonomiska grupper och bland lågutbildade. 1 Enligt Folkhälsoinstitutets folkhälsoenkät från år 2007 är risken att utveckla typ 2-diabetes dubbelt så hög för manliga arbetare jämfört med för kvinnliga tjänstemän på mellannivå eller högre. Kvinnor med högre utbildning löper mindre än hälften så stor risk att drabbas av typ 2-diabetes som lågutbildade män. 9 8

9 Utlandsfödda svenskar insjuknar i högre utsträckning i typ 2-diabetes och vanligast är typ 2-diabetes bland män födda utanför Europa. Enligt Folkhälsorapporten 2009 är typ 2-diabetes tre gånger så vanligt bland svenskar som är födda i utomeuropeiska länder som bland infödda svenskar. Detta tros delvis bero på genetiska orsaker, så som anlag för diabetes, risk för övervikt samt utveckling av bukfetma. Folkhälsorapporten pekar även på utlandsföddas levnadsvillkor i Sverige som kan karakteriseras av viss social utsatthet. 1 SAMMANFATTNING Typ 2-diabetes är den vanligaste formen av diabetes och i Sverige lider personer av sjukdomen. Hälften av dem som drabbas är i yrkesverksam ålder. Sjukdomen orsakas av en kombination av genetiska faktorer och miljö- och livsstilsfaktorer som övervikt, rökning och fysisk inaktivitet. Patienter med typ 2-diabetes producerar för lite insulin och dessutom är deras celler mindre känsliga för detta hormon. Detta gör att en stor del av det socker de får i sig via maten stannar kvar i blodet istället för att tas upp av cellerna. Personer med diabetes som inte får rätt behandling drabbas ofta av följdsjukdomar som hjärtkärlsjukdomar, fotkomplikationer och nervskador. Förutom att dessa komplikationer kraftigt försämrar patienternas livskvalitet medför de stora kostnader för sjukvården och samhället. 9

10 MIN HISTORIA TJUGO ÅRS ERFARENHET AV ATT LEVA MED DIABETES Rita Andersson, 62 år, har haft typ 2-diabetes i 20 år. Det började med graviditetsdiabetes. Med de två första barnen kunde hon hålla sjukdomen i schack med tabletter. Men när det blev dags för barn nummer tre blev Rita tvungen att börja med insulin. Efter förlossningen försvann sjukdomen, men när Rita drabbades av halsfluss i början av 1990-talet insjuknade hon på nytt i diabetes. Samtidigt fick jag påverkan på lederna som svullnade upp så att jag inte kunde gå, säger Rita. Jag var då 35 år och blev sängliggande till och från i fyra år. Jag såg ut som en michelingubbe och eftersom jag inte kunde röra mig blev mina blodsockervärden också sämre. Jag fick börja med insulin tre gånger om dagen och en dos till kvällen. Svårare med stigande ålder Sedan dess har det varit upp och ner med Ritas hälsa. Förutom diabetes lider hon även av astma och psoriasis. Kombinationen av sjukdomarna har gjort att hon inte har kunnat jobba de senaste 20 åren. I dag är Rita 62 år och som för de flesta personer med diabetes har hennes blodsockervärden blivit allt svårare att hålla nere. Rita Andersson Foto: privat Förut när jag var yngre och kunde röra på mig mer var det inga problem, men nu när jag är äldre och stelare så hjälper det inte att jag tänker på vad jag äter längre. På vårdcentralen vill de att jag ska öka min insulindos, men jag vill inte hålla på och höja hela tiden för jag går upp så mycket i vikt då. De höga insulindoserna som Rita måste ta idag gör att hon ibland får för lågt blodsocker, så kallad hypoglykemi eller insulinkänning. Om hon rör sig mer än vanligt en dag, kanske putsar fönstren eller tar en långpromenad, sjunker sockret så lågt att hon mår riktigt dåligt. Att känna av när sockret är på väg ner och kunna stoppa det genom att äta något har också blivit svårare med åren tycker Rita. Förut började jag kallsvettas när sockret började sjunka för lågt, men nu känner jag inget förrän jag blir jätteskakis eller tappar synen. Sedan tar det flera dygn innan kroppen är i balans igen. För några år sedan bytte jag mitt gamla medellångverkande insulin mot ett nytt långverkande preparat och nu får jag inte känningar så ofta. Det fungerar mycket bättre nu och jag har mycket jämnare värden. Men det är jobbigt när det händer. 10

11 MIN HISTORIA Sedan jag kom in i vårdcentralens karusell får jag inga kostråd, ingen rådgivning och ingen information om nya läkemedel. Neddragningarna påverkar vården De första åren efter att Rita fick diagnosen gick hon på kontroller på sjukhuset. Till en början kallades hon var tredje månad och sedan en gång i halvåret. På sjukhuset fick hon träffa experter som gav henne information om allt från hur hon skulle sköta kosten till nya mediciner som hade kommit ut. Hon fick regelbundet träffa en dietist och en gång om året gjordes en grundlig läkarundersökning där bland annat EKG ingick. Numera är det Ritas vårdcentral som tar hand om henne och de ekonomiska neddragningarna har medfört att hon bara kallas till kontroll en gång om året. Sedan jag kom in i vårdcentralens karusell får jag inga kostråd, ingen rådgivning och ingen information om nya läkemedel. Och de har inte alls samma kunskap som på sjukhuset. Dessutom är det sådan omsättning på läkare så jag får olika besked varje gång jag kommer dit. Fick jag välja skulle jag hellre åka till sjukhuset på kontroll. Det är några mil att köra, men fick jag chansen skulle jag absolut göra det. Vårdcentralens brist på resurser blev ännu mer uppenbar för Rita när hon pratade med en bekant som också har diabetes, men som fick sin diagnos långt senare än henne. Han vände sig till Rita för att fråga om råd om sjukdomen och undrade varför han mådde så dåligt ibland. Rita förklarade för honom att det nog berodde på att blodsockret blev för lågt. Då visade det sig att han aldrig hade fått lära sig vad en hypoglykemi är och hur det kan kännas. När jag låg inne och fick lära mig ta mina sprutor så fick jag prova att ta en lite för hög dos insulin för att jag skulle veta hur det kändes när sockret blev för lågt. Jag fick också veta att jag alltid ska ha druvsocker med mig. När jag berättade det sa min bekant: Det är ju inte klokt, jag har inte fått veta ett dugg av det där. 11

12 MIN HISTORIA Omvärldens reaktioner Idag tar Rita både måltidsinsulin och långtidsverkande insulin. Sprutorna har för länge sedan blivit en del av vardagen. De båda barnbarnen som är i femårsåldern tycker att sprutorna är jättespännande och vill gärna hjälpa till att trycka när mormor ska ta sin medicin. Jag har aldrig smusslat med min sjukdom. En del tycker ju att det är lite obehagligt med mina sprutor, men pojkarna är väldigt intresserade. De har frågat varför jag måste ta dem och jag har förklarat och sedan dess är det inget konstigt med det. Rita upplever inte heller att det är så svårt att anpassa sin kost efter sjukdomen. Det är klart jag blir sugen när det bjuds på kakor eller vin men jag kan avstå. Jag känner inte att jag gör så stora uppoffringar på grund av min sjukdom. Och lite trevligt måste man få ha ibland också. Det som Rita tycker är jobbigt med sjukdomen är att den inte syns. Många förstår inte att hon mår dåligt emellanåt. Du som ser så pigg ut säger folk. Men det de inte vet är att när jag har riktigt dåliga dagar så går jag inte ut. Då får jag krypa ner och ta några extra piller. Men diabetes skulle inte vara så jobbigt om jag inte hade andra sjukdomar samtidigt, säger Rita. 12

13 BEHANDLING AV DIABETES Viktigt med en sund livsstil Det finns idag starka bevis för att uppkomsten av typ 2-diabetes kan minskas genom förändrade levnadsvanor där de viktigaste åtgärderna är motion, bra kost samt rökstopp. Flera stora studier har visat att risken att utveckla typ 2-diabetes vid nedsatt glukostolerans, som är ett förstadium till diabetes, kan minska med ungefär 50 procent med åtgärder som rör mat och motion och som leder till viktminskning. 4 De som drabbas av typ 2-diabetes ska i första hand försöka sänka sitt blodsocker genom att motionera och äta nyttigt. Att äta nyttigt betyder först och främst att äta regelbundet så att blodsockret hålls på en jämn nivå. Det är också bättre att äta många små måltider, ungefär 5-6 stycken om dagen, istället för några få stora. Kosten bör innehålla mycket fibrer som minskar upptaget av socker i blodet. Det är bra att välja fettsnåla mejeriprodukter och undvika annat mättat fett som finns i till exempel charkuteriprodukter eftersom detta ökar halten av LDL-kolesterol i blodet (det dåliga kolesterolet) som bidrar till ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar. Enkelomättade- och fleromättade fetter som finns i fet fisk, nötter och avokado är däremot nyttigt att få i sig eftersom dessa visat sig delvis kunna skydda mot hjärt-kärlsjukdomar. Den som har diabetes bör också välja kolhydrater som höjer blodsockret så lite som möjligt samt undvika snabbt blodsockerhöjande sockerarter. 6 Motion är nyttigt för alla, men särskilt för personer med diabetes eftersom regelbunden fysisk aktivitet ökar muskelcellernas glukosupptag. På lång sikt ökas också insulinkänsligheten, vilket gör att patienten kan klara sig med en lägre dos insulin varje dag. Motion ökar dessutom syreupptagningsförmågan och har en positiv effekt på blodtryck och blodfettsvärden, vilket minskar risken för hjärt-kärlsjukdomar. 6 Läkemedel behövs för att kontrollera sjukdomen Om grundbehandlingen med kost och motion inte räcker för att kontrollera blodsockret ska patienten ha tilläggsbehandling med tabletter och insulin. Det finns flera olika typer av tablettbehandlingar som fungerar blodsockersänkande. Det kan ske på olika sätt - genom att öka insulinkänsligheten, bidra till en fördröjning av sockerupptagningen från tarmen eller stimulera kroppens egen produktion av insulin. 6 Metformin är en tablett som dels minskar bildning av glukos i levern, dels ökar upptaget av glukos i musklerna. Sulfonureider och metiglinider verkar genom att öka insulinmängden från bukspottskörteln. Akarbos verkar i tarmen och fördröjer upptaget av kolhydrater till blodet, vilket gör att blodsockerstegringen blir långsammare. Glitazoner ökar insulinkänsligheten i fettceller, leverceller och skelettmuskler vilket gör att dessa celler tar upp glukos. 6 13

14 Glitazoner ger också ett minskat utflöde av fettsyror i blodet, vilket i sin tur leder till en bättre insulinkänslighet. Inkretiner verkar genom att höja halten av hormonet GLP-1 som bildas i tunntarmen och frisätts när blodsockernivån stiger vid en måltid. Hormonet ökar frisättning av insulin från bukspottkörteln och minskar också det glukoshöjande hormonet glukagon i levern. 6 Insulin har hjälpt personer med diabetes i 80 år Eftersom typ 2-diabetes har ett fortskridande förlopp behöver många patienter med tiden insulin. Insulin är ett hormon som tillverkas i bukspottkörteln och insöndras i blodet efter en måltid för att kroppens celler ska kunna ta upp socker ur blodet. Konstgjort insulin har använts för att behandla diabetes i över 80 år. Idag är preparaten allt mer anpassade efter olika typer av diabetes och gör det möjligt att efterlikna en normal insulinsekretion. 6 Cirka hälften av patienterna med typ 2-diabetes behandlas med insulin tio år efter att de har insjuknat. 1 Tillförseln av insulin sker genom en injektion i underhudsfettet, antingen på magen eller i låret. Detta är något patienten kan sköta själv och sprutan liknar oftast en penna med mycket tunn nål som innehåller insulindoser för flera dagar. 4 14

15 Insulin kan delas in i tre olika typer; basinsulin, måltidsinsulin och mixinsulin. Målet med insulinbehandlingen är att efterlikna kroppens frisättning av insulin så mycket som möjligt för att undvika komplikationer. Behandling med basinsulin syftar till att efterlikna den basnivå av insulin som personer utan diabetes alltid har i blodet. Basinsulin ska tillgodose kroppens grundbehov av insulin och ge en lång och jämn sänkning av blod sockret, helst över hela dygnet. Det finns två typer av basinsulin: 1. Medellångverkande som har effekt i ungefär timmar. 2. Långverkande som har effekt i 24 timmar. Långverkande basinsulin ger en jämnare sänkning av blodsockret och därmed en minskad risk för hypoglykemier. 6 Enligt de internationella riktlinjerna för behandling av typ 2-diabetes (som tagits fram av American Diabetes Association och European Association for the Study of Diabetes) ska patienten få tillägg av andra glukossänkande tabletter eller insulin om ändrade kostoch motionsvanor i kombination med metformin inte hjälper. I de svenska riktlinjerna rekommenderas i första hand ett medellångverkande basinsulin, men om patienten drabbas av för lågt blodsocker (hypoglykemi) ska ett långverkande basinsulin användas. Om blodsockret inte sänks tillräckligt vid behandling med basiunsulin får patienten ofta ännu ett insulinpreparat att ta i samband med måltid. Syftet med måltidsinsulin är att justera blodsockerhöjningen som sker strax efter att man har ätit. Det finns även mixinsulin, där basinsulin och måltidsinsulin kombineras i samma spruta. 6 SAMMANFATTNING Det går att förebygga uppkomsten av diabetes och att bromsa sjukdomsförloppet genom att motionera, äta rätt och inte röka. Den som drabbas av sjukdomen ska i första hand försöka sänka sitt blodsocker med hjälp av sund kost och motion i kombination med behandling med metformin-tabletter. Om detta inte räcker ska patienten få tilläggsbehandling med andra blodsockersänkande tabletter eller insulin. Det finns tre olika typer av insulin; basinsulin, måltidsinsulin och mixinsulin. Basinsulin, som ska tillgodose kroppens grundbehov av insulin och ge en lång och jämn sänkning av blodsockret, indelas i sin tur i två typer; medellångverkande och långverkande. Medellångverkande insulin rekommenderas i första hand, men om blodsockret inte sänks tillräckligt eller om patienten drabbas av för lågt blodsocker (hypoglykemi) ska ett långverkande basinsulin användas. 15

16 DEN SVENSKA DIABETESVÅRDEN Nationella Diabetesregistret Nationella Diabetesregistret, NDR, är ett mycket värdefullt verktyg för diabetesvården i Sverige och har utformats för att jämföra kliniska resultat för diabetesvården. NDR är unikt i sitt slag och det är världens största register för personer med diabetes. Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, använder data från NDR till sin återkommande rapport Öppna Jämförelser. 10 År 2010 registrerades patienter totalt i NDR. Mer än 95 procent av samtliga medicinkliniker och runt 90 procent av alla primärvårdsenheter deltog i rapporteringen. Registret innehåller nu omkring 80 procent av det uppskattade antalet personer med diabetes i Sverige. 11 Deltagandegraden varierar liksom tidigare år mellan landstingen, men representativiteten har generellt förbättrats. Nu har mer än hälften av landstingen en uppskattad täckningsgrad på över 80 procent och nästan alla har en deltagandegrad på över 60 procent. Deltagandegraden i primärvården, där 95 procent av diabetespatienterna har typ-2 diabetes, var högst i Gävleborg och Värmland. I dessa landsting rapporterades samtliga patienter in under I botten hamnade Uppsala och Halland som rapporterade dryga 40 respektive 50 procent. 11 Enligt de siffror som rapporterats in till NDR fortsätter vården av personer med diabetes att bli mer jämlik i de olika landstingen. Bland annat syns en tydlig förbättring av patienternas värden för blodtryck och LDL-kolesterol under de senaste åren. Tyvärr syns dock inte motsvarande trend för medelvärden och måluppfyllelse för HbA1c. Det är dessutom allvarligt att livsstilsfaktorer som fysisk aktivitet, övervikt, fetma och andelen rökare inte har förbättrats. 11 Personer med diabetes behöver livslång och regelbunden kontakt med vården för att mäta sina värden, kontrollera sin allmänhälsa och få rådgivning och stöd. Cirka 85 procent av alla med typ 2-diabetes genomgår merparten av sina kontroller inom primärvården, hos sina husläkare. Rapportering till det Nationella Diabetesregistret från sjukhusens diabetesmottagningar är genomgående hög. Inom primärvården är rapporteringen sämre. Dessutom har primärvården för personer med diabetes flera andra brister i form av dålig uppföljning, låg tillgänglighet, avsaknad av fast läkarkontakt och lång tid mellan besöken

17 17 Andel patienter rapporterade till NDR bland samtliga patienter med diabetes i landstingen (uppskattat till fyra procent av invånarna i landstingen). Källa: NDR årsrapport 2010 års resultat.

18 Valfrihet och vårdval ställer nya krav på vården Sedan den 1 januari 2010 är det obligatoriskt för alla landsting/regioner i Sverige att ge allmänheten möjlighet att välja mellan olika vårdgivare, både privata och offentliga, i primärvården. Vårdcentralerna ersätts enligt ett system som följer patientens val men det är upp till varje landsting att utforma detaljerna för ersättningen. Det grundläggande syftet med införandet av obligatoriskt vårdval inom primärvården är att stärka patienternas valfrihet, stimulera mångfald och flytta makten från landstingen till patienterna. 12 De olika landstingen har valt olika modeller när de har infört vårdval. Socialstyrelsen har uttryckt oro över att vårdvalsmodellerna kan leda till sämre vård, framförallt för människor med komplexa sjukdomstillstånd som bor i socioekonomiskt svaga områden. Effekterna av systemen måste därför studeras mycket noga skriver Socialstyrelsen. 13 I Stockholms läns landsting har antalet läkarbesök ökat kraftigt sedan vårdval Stockholm infördes En rapport från Karolinska Institutet visar att husläkarbesöken ökade med 28 procent mellan åren 2006 och Tillgänglighet och kontinuitet för kroniskt sjuka som behandlas i primärvården är viktiga kvalitetsindikatorer som bör visas särskild hänsyn vid styrningen och ersättningskriterierna inom vårdvalet. Tydliga kvalitetsmål som styr den ekonomiska ersättningen kan motverka att kroniskt sjuka patienter kommer i kläm när trycket på vårdcentralerna ökar. Därför är det viktigt att nu se över tillgängligheten för personer med diabetes och andra kroniskt sjuka som behandlas inom primärvården. Västra Götalandsregionen är ett av de landsting som kommit längst i arbetet med kvalitetsmål. Här har politikerna beslutat att en del av ersättningen till primärvården ska betalas ut som målrelaterad ersättning för kvalitet. Man har också infört ett verktyg där vård giv arna kan följa sina resultat för olika kvalitetsindikatorer månad för månad. Förutom att detta ska sporra enheterna till att höja kvaliteten genom att de kan jämföra sig med varandra, är målet att på sikt göra rapporteringen tillgänglig för patienterna. Genom att vårdtagarna på så vis kan välja den vårdcentral som är bäst på att nå målen, blir kon kurrensen mellan enheterna tydligare vilket i sin tur verkar för att höja kvaliteten ytterligare. 15 Landstinget i Halland var först med att införa vårdvalsmodell i januari 2007, men där talar de inte om primärvård utan om närsjukvård. Målet är att fler öppenvårdsbesök ska tillhandahållas av de vårdenheter som befolkningen valt, bland annat genom att dessa engagerar andra specialister utöver allmänläkare. Ambitionen är att 80 procent av alla öppenvårdsbesök ska ske i närsjukvården, vilket också har påverkat ersättningssystemet. 16 Andra landsting och regioner, som till exempel Region Skåne, tillämpar ett system som utgår från patienternas vårdbehov. Det innebär bland annat att man tar hänsyn till särskilt utsatta patientgrupper så att vårdcentraler i områden med högre risk för ohälsa också får högre ersättning

19 DAG LARSSON (S) Dagens ersättningssystem för Vårdval Stockholm ger inte vårdcentralerna tillräckliga möjligheter att arbeta förebyggande. Resurserna har dragits ned i de områden där vi har störst förekomst av typ 2-diabetes och vårdcentralerna måste nu satsa på korta, snabba läkarbesök för att kunna överleva. Det är inte konstruktivt om man vill arbeta förebyggande eftersom det tar tid att sitta ner och informera patienterna. Vi måsta hitta ett ersättningssystem som bygger på måluppfyllelse av kvalitetsmål snarare än av ekonomiska mål. Jag tycker att vi borde göra vårdcentralernas grad av måluppfyllelse tillgänglig för allmänheten så att patienten kan välja vårdcentral utifrån detta. Dessutom tycker jag att man borde ge vårdcentralerna möjlighet att profilera sig, mot till exempel diabetesvård. Dessa skulle kunna få en speciell märkning så diabetespatienterna kan vända sig till någon av dem. Sedan kan andra vårdcentraler profilera sig mot en annan bred patientgrupp. Då blir Dag Larsson, Socialdemokraternas oppositionslandstingsråd och vice gruppledare, ordförande i fullmäktigegruppen, hälsooch sjukvårdsfrågor, hälsooch sjukvårdsnämnden i Stockholms läns landsting vårdvalet ett riktigt val där man inte bara väljer mellan husläkare a och husläkare b. Foto: Socialdemokraterna 19

20 Öppna Jämförelser Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting ger varje år ut rapporten Öppna Jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet års rapport är den femte rapporten med jämförelser av medicinska resultat, patienterfarenheter, tillgänglighet och kostnader mellan Sveriges 21 landsting och regioner. 11 Syftet med Öppna Jämförelser är bland annat att göra vården öppen för insyn och därmed fungera som underlag för den politiska och offentliga debatten. Ett annat mål med rapporten är att stimulera landstingen och kommunerna att bättre analysera sin verksamhet, förbättra kvaliteten och effektivisera verksamheten. Tanken är också att landstingen, genom rapporterna, får ett förbättrat kunskapsstöd för uppföljning och styrning av den egna verksamheten. Genom att publicera jämförelser ökar dessutom kraven på att de data som används är aktuella, rikstäckande och korrekta, vilket gör att behovet av nya och förbättrade datainsamlingar blir tydligt. 11 I Öppna Jämförelser 2010 redovisas 134 indikatorer som speglar olika dimensioner av kvalitet: medicinska resultat, tillgänglighet, patienterfarenheter och kostnader. För diabetesvård redovisas sju indikatorer som svarar väl mot de indikatorer som rekommenderas i de nationella riktlinjerna för diabetesvård. Sex av dessa är baserade på data från NDR eller kvalitetsregistret för barn och ungdomar med diabetes, SWEDIABKIDS. Den sjunde baseras på en samkörning mellan Läkemedelsregistret och NDR. Tre indikatorer avser behandlingsmål för blodsockervärde, blodtryck och blodfetter i primärvården och en avser måluppfyllelse för blodsocker vid behandling av barn och unga med diabetes. 11 Se tabell på nästa sida. SAMMANFATTNING Nationella Diabetesregistret, NDR, har utformats för att jämföra kliniska resultat för diabetesvården. År 2010 registrerades patienter i NDR vilket motsvarar 80 procent av det uppskattade antalet personer med diabetes i Sverige. Deltagandegraden har ökat de senaste åren men varierar fortfarande kraftigt från landsting till landsting. Mellan det landsting som hade högst inrapporteringsgrad och det som hade lägst skiljer det nästan 60 procent enheter. Enligt siffrorna fortsätter dock vården att bli mer jämlik mellan landstingen. Både för blodtryck och LDL-kolesterol syns en förbättring i graden av måluppfyllelse. Värdena för HbA1c följer dock inte samma trend. I den årliga rapporten Öppna Jämförelser jämförs olika indikatorer som speglar vårdens kvalitet mellan landstingen. För diabetes redovisas sju indikatorer. Här syns tydliga geografiska skillnader i graden av måluppfyllelse för diabetesvården. 20

21 21 Landstingsutfall för indikatorer ur Öppna Jämförelser Grönt anger placering 1 till 7, gult placering 8 till 14 och rött placering 9 till 21 i en rangordning av samtliga landsting. Vita rutor anger att data saknas eller att antalet fall var för få för att redovisas. Uppåtriktad respektive nedåtriktad pil anges i de fall en indikator hade två mätperioder och mätvärden och anger förbättring eller försämring. De tidigare mätvärdena är alltid de som redovisas i årets rapport, inte tidigare års.

22 Sämre livskvalitet kostar Diabetes orsakar stora samhällskostnader. Det beror framför allt på sjukdomens komplikationer som leder till lidande för den enskilde patienten, sjukskrivning och behov av omsorg och sjukvård. 4 I en svensk hälsoekonomisk studie från 2009 har den totala samhällsekonomiska kostnaden för diabetes uppskattats, det vill säga både indirekta kostnader (produktionsbortfall på grund av förtidspension och förtida död) och direkta kostnader (slutenvård, öppenvård samt läkemedel). Kostnaderna i studien berör både typ 1- och typ 2-diabetes. Att kostnaderna inte är uppdelade på de två diagnoserna beror på att det saknas indelning i dessa två diagnoser i diverse register som användes för studien. Författarna uppskattar i studien att cirka tio procent av patienterna har typ 1-diabetes. Den totala kostnaden för typ 1- och typ 2-diabetes var 8,95 miljarder kronor år I studien uppgick hälso- och sjukvård till 37 procent av den uppskattade kostnaden för år I en studie från år 2000 har en diabetespatient som ännu inte har utvecklat några komp likationer en årlig sjukvårdskostnad på cirka kronor, vilket kan jämföras med en kostnad på cirka kronor för en patient med både mikro- och makrovaskulära komplikationer. 18 SEK Inga komplikationer Mikrovaskulära Makrovaskulära Både makro- och mikrovaskulära Kostnad/Patient/År Kostnad per patient och år för patienter med mikrovaskulära, makrovaskulära samt både mikro- och makrovaskulära komplikationer. Källa: Henriksson F, Agardh C-F, Berne C, Direct medical costs for patients with type 2 diabetes in Sweden, Journal of Internal Medicine 2000;248:

23 Diabetes fortsätter att öka i världen. Personer med diabetes lever allt längre och vid en längre tids sjukdom ökar behovet av effektiv blodsockersänkande behandling med insulin. Behand ling med insulin innebär initialt en ökad kostnad, men målet med den svenska diabetesvården är att förhindra akuta och långsiktiga komplikationer och att ge patienterna en hög livskvalitet. Att acceptera ett för högt HbA1c-värde under en längre tid genom att vänta alltför länge med insulininsättning är därför inte något att eftersträva vare sig för patienten eller för samhället. En tidigarelagd och intensifierad vård för diabetespatienter, som minskar risken för komplikationer, innebär sannolikt stora ekonomiska vinster på sikt 18, 19 trots den ökade kostnaden initialt. Fördelningen av de direkta kostnaderna för typ 2-diabetes i Sverige. Källa: Jönsson B, Revealing the cost of Type II diabetes in Europe, Diabetologica 2002; 45:

24 SAMMANFATTNING Diabetes orsakar stora samhällskostnader till följd av de komplikationer sjukdomen för med sig, vilka leder till sjukskrivningar och behov av sjuk vård. Enligt den senaste hälsoekonomiska studien som gjorts av diabetesvården uppgick kostnaderna för denna till 8,95 miljarder kronor år Läkemedel utgör 27 procent av denna kostnad. Kostnaderna för insulinbehandling utgör dock bara tre procent av läkemedelskostnaden. Det finns studier som visar att man på sikt skulle kunna sänka samhällskostnaderna genom att ge fler patienter insulinbehandling i ett tidigare skede av sjukdomen, även om kostnaderna skulle öka initialt. CATRIN MATTSSON (C) Det Nationella Diabetesregistret är en viktig del i att kartlägga diabetesvården, men vården måste bli bättre på att använda registret. Genom mer kunskap om diabetesvården ökar också förutsättningarna för en vård med god kvalitet. Det är viktigt att lyfta fram kvalitetsaspekterna i ersättningssystemen. Genom att höja ersättningarna för de patienter som kräver mest tid och resurser kan patientgrupper som kroniskt sjuka, personer med diabetes och äldre med samman satta sjukdomar bli de mest attraktiva patienterna för vårdmottagningarna. Då blir det också särskilt viktigt att anpassa verksamheten efter dessa patientgruppers behov. Catrin Mattsson, Centerpartiets gruppledare i hälso- och sjukvårdsnämnden i Stockholms läns landsting. Foto: Sandra Baqirjazid 24

25 Målvärden gör det lätt att hålla koll För att förhindra uppkomsten av komplikationer vid diabetes är det viktigt att försöka kon trollera de faktorer som har starkast koppling till dessa. Hit hör långtidsvärdet för blod socker, HbA1c, blodtryck och kolesterol. Socialstyrelsen har tagit fram riktvärden för behandlingsmål för dessa riskfaktorer som ska hjälpa läkaren och patienten att hitta den optimala behand lingen i varje enskilt fall. Målen ska anpassas till varje patient utifrån en bedömning av nytta och risk för just honom eller henne. Genom att jämföra hur bra olika vårdenheter, landsting och regioner är på att uppnå behandlingsmålen, fungerar också värdena som kvalitetsindikatorer för hur bra diabetesvården fungerar. 11 En bra diabetesbehandling ska bland annat se till att patientens blodsockervärde hålls på en så normal nivå som möjligt. Det är dock viktigt att behandlingen inte ger för låga blodsockervärden, hypoglykemier, eftersom detta kan vara skadligt. 11 HbA1c är ett mått på patientens genomsnittliga blodsockernivå de senaste sex till åtta veckorna och det finns en stark koppling mellan HbA1c-värdet och risken för komplikationer. 7 En god blodsockerkontroll, med ett HbA1c-värde under 52 mmol/mol (tidigare 6 procent enligt den gamla stand arden), förhindrar komplikationer i små blodkärl i till exempel ögonbottnar, nerver och njurar. 5 HbA1c är också ett viktigt verktyg för läkaren för att kunna följa sjukdoms förloppet. 6 Medelvärdet för HbA1c hos personer med diabetes i primärvården har legat på en relativt jämn nivå (runt 60 mmol/mol) de senaste åren. Tidigare års versioner av Öppna Jämförelser bygger på statistik från NDR och redovisar graden av måluppfyllnad för diabetesgruppen som helhet, det vill säga oavsett vilken behandling patienterna får. I den senaste upplagan av Öppna Jämförelser (från 2010) har man istället valt att endast rapportera graden av måluppfyllnad för kostbehandlade patienter, det vill säga patienter som inte tar några läkemedel mot sin sjukdom utan enbart kontrollerar den med hjälp av kosten. I primärvården, där merparten av patienterna med typ 2-diabetes behandlas, har 42 procent av patienterna enbart kostbehandling de första fyra åren efter att de fått diagnosen. I riket som helhet uppnåddes målvärdet för HbA1c för 85 procent av dessa patienter. Att 15 procent av denna patientgrupp inte lyckas komma ner i HbA1c under 52 mmol/mol tyder på att de inte får tillräcklig behandling. Detta visar hur viktigt det är med tidig behandling, vilket också påpekas i de nationella riktlinjerna. 11 I 2011 års rapport från NDR redovisas resultaten för både kostbehandlade och läkemedels behandlade patienter. I riket som helhet ligger varannan patient i primärvården, 49,2 procent, under målvärdet. Tyvärr syns ingen positiv trend när det gäller medelvärden och måluppfyllelse för HbA1c, snarare tvärt om. Det landsting som lyckats bäst med att nå målet är Värmland, där 54 procent av patienterna hade ett HbA1c på under 52 mmol/mol. Sämst var landstingen i Norrbotten och Västernorrland som båda hade en andel på 43,5 procent samt Örebro med 43,6 procent. 3 25

26 Andel HbA1c <52 mmol/mol. Medicinkliniker och primärvården, åren Källa: NDR årsrapport 2010 års resultat. Andel HbA1c <52 mmol/mol i procent. Primärvården. Källa: NDR årsrapport 2010 års resultat. 26

27 HbA1c. Primärvården. Medelvärde (95 % KI) HbA1c för riket: % 54,60 (54,55-54,65) mmol/mol Källa: NDR årsrapport 2010 års resultat. Fakta om HbA1c HbA1c är ett långtidsmått på glukosnivån i blodet. Man mäter hur stor andel av blodets hemoglobinmolekyler som är bundna till glukos, så kallat glykerat hemoglobin. När hemo globinet i en röd blodkropp har bundit till glukos sitter glukosmolekylen kvar där tills den röda blodkroppen dör. Det är därför HbA1c kan användas för att visa patientens blodsockernivå under en period på sex till åtta veckor. 5 Det blodsockervärde som patienten kan mäta själv visar hur blodsockret är vid just det provtagningstillfället. På så vis kan han eller hon se hur blodsockret varierar under olika tider på dygnet och hur olika aktiviteter och kost påverkar blodsockernivån. Sedan 1 september 2010 används en ny internationell standard för att mäta HbA1c. Det innebär att HbA1c numera anges i enheten mmol/mol istället för som tidigare i procent. Målvärdet som förut var 6 procent motsvaras av 52 mmol/mol enligt den nya standarden. 5 6 procent = 52 mmol/mol 27

28 Blodtryck Risken för hjärt-kärlsjukdom är två till tre gånger högre hos patienter med diabetes jämfört med de som inte har diabetes. Det finns ett flertal riskfaktorer som bidrar till högt blodtryck, till exempel rökning, högt blodsocker och förhöjda blodfetter. Risken ökar med antalet riskfaktorer. Att hålla blodtrycket under kontroll är därför en viktig del av en god diabetesvård. Ett högt blodtryck kan även leda till andra komplikationer, så som skador på ögats näthinna samt nedsatt njurfunktion. Målet är att patienter med diabetes ska ha ett blodtryck som är lägre än 130 mm Hg. Omkring procent av alla personer med diabetes i primärvården har högt blodtryck. Över 80 procent av alla personer med typ 2-diabetes behandlades med blodtryckssänkande läkemedel Medelvärdet för blodtrycket har sjunkit och andelen patienter som ligger på målvärdet eller under har ökat kraftigt de senaste åren. Ett tydligt positivt trendbrott är också att andelen patienter med ett blodtryck på 140 mm Hg har minskat från 40 till 30 procent de senaste åren. Idag har 60 procent av landets patienter med typ 2-diabetes, som är under 70 år och vårdas inom primärvården, ett blodtryck under detta målvärde. Det innebär dock att fyra av tio av dessa patienter fortfarande har för högt blodtryck och därmed löper ökad risk att drabbas av hjärt- kärlsjukdom. Även här finns det en del skillnader mellan landstingen, men i stort sett tyder resultaten på underbehandling vilket visar på en stor förbättringspotential i samtliga regioner. 11 I topp i jämförelsen ligger Östergötland och Kalmar, där drygt 50 procent har ett systoliskt blodtryck under 130 mm Hg enligt 2010 års siffror. I botten ligger Dalarna, Blekinge och Västmanland där knappt 40 procent av de inrapporterade patienterna når blodtrycksmålet. 3 Andel patienter inom primärvården (<75 år) med systoliskt blodtryck 130 mm Hg, år Källa: NDR årsrapport 2010 års siffror 28

29 LDL-kolesterol Höga blodfetter hos patienter med diabetes ökar risken för hjärt-kärlsjukdomar, stroke och nedsatt cirkulation i benen. Förebyggande behandling med blodfettssänkande läkemedel kan påtagligt minska riskerna och rekommenderas mot höga blodfetter hos patienter med typ 2-diabetes. Målet är att LDL-kolesterolet ska vara under 2,5 mmol/l. 11 Även för denna parameter varierar graden av måluppfyllelse stort mellan de olika landstingen. Östergötland toppar listan. Där ligger drygt 60 procent av de inrapporterade patienterna under det rekommenderade målvärdet på 2,5 mmol/l. I botten finns Norrbotten, där drygt 40 procent av patienterna ligger under målvärdet. 3 Andel patienter (<75 år) inom primärvården med lipidsänkande läkemedel och LDL < 2,5 mmol/l, år Källa: NDR årsrapport 2010 års resultat. 29