Läkemedelsbulletinen. Läkemedel 2012 VÅR NUMMER Seminarier Boka in nu Se sidan 10. Se sidan 6-7. Sök på Drugline Se sidan 7. Läkemedel till barn

Transkript

1 Läkemedelsbulletinen UTGIVEN AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I VÄSTMANLAND VÅR NUMMER 2013 Seminarier Boka in nu Se sidan 10 Läkemedel 2012 Se sidan 6-7 Mellansvenskt Läkemedelsforum 2013 Se sidan 3 Faryngotonsilliter i öppenvård Se sidan 4-5 Läkemedel till barn Läs mer på sidan 8 Sök på Drugline Se sidan 7 Singulair som generika Se sidan 9 Är diklofenak farligt? Se sidan 9 ÅRGÅNG 13 NUMMER 2 APRIL 2013

2 från ordföranden Lokala mål och regeringsmål! Mellansvenskt läkemedelsforum har genomförts för femte gången, se referat på sidan 2. Det är regionens största årligen återkommande medicinska fortbildning, som nästa år återkommer till Västerås. Boka redan nu in den 5 6 februari 2014 i kalendern. Planeringen är i full gång och detaljerat kongressprogram kommer till hösten. Samverkan mellan läkemedelskommittéerna i vår virtuella region utvecklas mer och mer. Senare under året kommer en gemensam rekommendationslista för barn, som är en vidareutveckling av den lista Uppsala haft sedan tidigare (se vidare sidan 8). Ett regionalt arbete om klok läkemedelsanvändning till de mest sjuka äldre kommer också att resultera i rekommendationer under året. Diabetesgrupperna arbetar vidare med målet att behandlingsrekommendationerna skall vara lika i hela regionen till nästa års basläkemedelslista. Årets kioskvältare på läkemedelsfronten de nya perorala antikoagulantia föranleder ett brett seminarium med både nationell och lokal expertis. Reservera eftermiddagen den 12 september! Då får vi veta mer om plats i terapiarsenalen för de tre nya preparaten dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto) och apixaban (Eliquis). Kan de förbättra behandlingen av flimmerpatienterna i Västmanland? Kan vi minska strokeförekomsten med effektiv profylax? Hur klarar man akuta operationer? Dessa och många andra frågor tas upp och det blir tillfälle att diskutera hur alla dessa patienter skall skötas i vårt landsting framöver. En angelägenhet för såväl familjeläkare som sjukhusspecialister. Vi strävar vidare mot nationella och lokala mål inom läkemedelsområdet. Under det övergripande målet om en bra, säker och evidensbaserad läkemedelsanvändning blir det alltfler regeringsbollar att springa på. Äldremålet har justerats något, i år har man lagt till en indikator om minskad förskrivning av NSAID; och tagit bort målet om interaktioner. Antibiotikamålet har varit alltför tufft och därför justerats ner i år räcker det att ha minskat förskrivningen, vilket väl alla borde klara. Vi ser hittills en marginell minskning i Västmanland men vi ligger dessvärre i nationell jämförelse väldigt dåligt till. Tillsammans med Strama ökar vi därför ansträngningarna, med information men också med att uppmuntra vårdcentralerna till uppföljning på förskrivarnivå. En lokal diskussion kolleger emellan om hur man använder antibiotika kan vara en bra metod för att vi skall komma närmare nationella riktlinjer för infektionsbehandling. Det finns också lokala mål och ambitioner, baserade på vår förskrivningsuppföljning, evidens och viljan att förbättra behandlingen. Några saker att tänka på: - Många infektioner läker lika bra utan antibiotika - Okomplicerad cystit behandlas inte med kinoloner. Snabb resistensutveckling och miljömässigt negativt. - Undvik om möjligt NSAID till äldre patienter - När NSAID behövs, välj i första hand naproxen (se sid 9) - Tramadol har ofta tveksam effekt men många negativa sidor. Undvik helst preparatet. - I de flesta fall räcker atorvastatin som fettsänkare. Crestor är sällan indicerat. Med hopp om en varmare vår och inte så svåra vårallergier! INGE ERIKSSON Ordförande, Läkemedelskommittén i Västmanland 2

3 Mellansvenskt Läkemedelsforum 2013 Läkemedelskommittéerna i Uppsala-Örebro-regionen arrangerade för femte året i rad Mellansvenskt läkemedelsforum. Det genomfördes den 6 7 februari, den här gången i Örebro. Årets forum samlade omkring 450 deltagare från de sju landstingen och har därmed etablerats som en av regionens stora återkommande fortbildningsinsatser. Resan till Örebro för våra västmanländska deltagare ordnades denna gång av Läkemedelskommittén med gemensam buss från Västerås via Köping. Som vanligt är arrangemanget helt fritt från läkemedelsindustrin och finansieras av deltagande landsting genom deltagaravgifter och bidrag från läkemedelskommittéerna. Ämnesvalet är brett, för att ge så många som möjligt bättre kunskap och beslutsunderlag i det vardagliga patientmötet. Den växande äldre befolkningen motiverar återkommande inslag i den här typen av arrangemang. Här belystes centrala områden, som behandling av smärta och hjärtsvikt hos de gamla, kryddat med instruktiva patientfall ur en familjeläkares vardag. Christian Rücks rubrik 5 enkla steg att bota 80 % av dina ångestpatienter lovade gott och för den som är nyfiken på vad lösningen är rekommenderas föreläsningsbilderna som finns på forums hemsida (se nedan). Infektionsblocket hade ett blandat och matnyttigt innehåll. Särskilt uppskattat var nog Anja Rosdahls gnistrande inblick i vardagskliniken, då hon i en interaktiv session gav en levande bild av importerade infektioner, som är viktiga att tänka på, såväl för familjeläkaren som på infektionskliniken. Karl Arnberg från TLV höll en utmanande föreläsning om det svenska subventionssystemet för läkemedel under rubriken Varför har inte alla godkända läkemedel förmån? Ett aktuellt och alltmer brännande ämne, när mängder av dyra och många gånger effektiva läkemedel står för dörren. Karl bemannade också TLV:s monter under pauserna och gav därigenom rikliga möjligheter för deltagarna till en direktdialog med myndigheten. Många fick sina frågor besvarade där. Traditionsenligt hölls på kvällen en bankett, där deltagarna fick möjlighet att under lättsamma former lära känna varandra och utbyta erfarenheter över landstingsgränserna. Läkemedelsforum är resultatet av ett mycket gott samarbete mellan regionens läkemedelskommittéer. Detta samarbete tar sig allt fler uttryck under forum fick vi höra om samarbetet mellan expertgrupperna för diabetes samt det pågående arbetet med regionala rekommendationer för en rimlig och säker behandling av de mest sjuka äldre. Läkemedelsforum har hittills växlat mellan Örebro och Västerås. Nästa år är det Västerås tur och vi träffas då på ACC den 5 6 februari. Markera redan nu dessa datum i kalendern. Två intressanta och berikande dagar utlovas! Länk: Presentationer

4 Faryngotonsilliter i öppenvård SAMMANFATTNING Virusinfektioner är den vanligaste orsaken till faryngotonsillit, framför allt om patienten har samtidig snuva och hosta. CRP och LPK saknar värde i diagnostiken av okomplicerad faryngotonsillit. Klinisk bedömning och undersökning av läkare skall alltid föregå beslut om snabbtest för påvisande av GAS i svalget. Snabbtest eller odling ska bara utföras om det finns en stark klinisk misstanke om GAS-orsakad faryngotonsillit och om man bedömer att patienten har nytta av penicillinbehandling. Indikation för GAS-test föreligger om 3 centorkriterier. Hos barn 3 år är halsinfektion orsakad av GAS mycket ovanlig varför annan diagnos bör övervägas. Vid kraftig allmänpåverkan bör patienten remitteras till sjukhus oavsett resultat av snabbtest. Läkemedelsverket och Smittskyddsinstitutet anordnade i september 2012 en workshop som utmynnade i uppdaterade behandlingsrekommendationer för faryngotonsillit i öppenvård. Dessa presenterades i Information från läkemedelsverket nr 6/2012. Bakgrund Traditionellt har faryngotonsilliter orsakade av misstänkt eller verifierad Grupp A Streptokockinfektion nästan alltid behandlats, framför allt för att förebygga immunologiska komplikationer som akut reumatisk feber och glomerulonefrit. Dessa komplikationer är emellertid sällsynta i Sverige idag. Olika länders behandlingsrekommendationer divergerar, och flera länder med låg eller nästan ingen förekomst av reumatisk feber betraktar streptokocktonsillit som ett självläkande tillstånd. Behandlingsvinsten med antibiotika är förhållandevis liten. Oberoende om antibiotika sätts in blir flertalet av patienter med faryngotonsillit och samtidig växt av GAS symtomfria inom en vecka. Ett antal placebokontrollerade studier visar att antibiotika förkortar symtomdurationen vid faryngotonsillit med 1-2,5 dygn om GAS påvisats och patienten samtidigt uppfyller minst tre centorkriterier (se faktaruta 1.) Symtomtiden förkortades < 1 dygn om patienter med enbart halsont inkluderades även om GAS påvisades. Diagnostik Svalgodling är referensmetodik för att påvisa GAS, men har begränsad nytta i klinisk vardag. Olika snabbtester har god sensitivitet och specificitet under förutsättning att provet tagits på korrekt sätt. Provtagningspinnen pressas mot tonsillytorna och förs uppåt och nedåt på båda tonsillerna, utan att vidröra tunga eller uvula. Asymtomatiskt bärarskap av GAS har i studier hos barn < 18 år legat mellan 3-30%, i utbrottssituationer kan det ligga ännu högre. Asymtomatiska bärare behandlas i normalfallet inte. All provtagning för GAS skall föregås av klinisk undersökning och bedömning av läkare. I den bedömningen tas hänsyn till centorkriterierna. Patienter med 3 centorkriterier och positivt snabbtest för GAS bedöms sedan utefter om de förväntas ha mer nytta än nackdelar av antibiotikabehandling. Många läkare oavsett specialitet stöter på patienter med denna frågeställning och en stor andel av dessa patienter behandlas med antibiotika CENTORKRITERIER - Feber >38,5 grader - Ömmande käkvinkeladeniter - Beläggning på tonsiller * - Frånvaro av hosta * hos barn 3-6 år räcker inflammerade tonsiller för poäng 4

5 Behandling GAS är den absolut vanligaste bakteriella orsaken till faryngotonsillit och all empirisk antibiotikabehandling, i den mån det är aktuellt, inriktas mot denna. Penicillinresistens hos GAS är inte beskriven någonstans i världen, varför PcV är och förblir rekommenderat förstahandsval. Behandlingen bör fortgå i tio dagar för att minska risken för recidiv. Recidiv definieras som återinsjuknande inom 10 dagar, och sker hos <10%. Vid äkta penicillinallergi och recidivtonsillit rekommenderas i första hand klindamycin och i andra hand cefadroxil. Både dessa substanser har en större ekologisk påverkan än penicillin. Cefadroxil riskerar att selektera fram ESBL-bildande bakterier i tarmfloran, och både cefadroxil och klindamycin har större risk att orsaka Clostridium difficile-diarré. ANTIBIOTIKA OCH REKOMMENDERADE DOSERINGSREGIMER PRIMÄRINFEKTION RECIDIV Penicillin V Vuxna: 1 g x 3 i tio dagar Barn: 12,5 mg/kg x 3 i tio dagar Klindamycin Vuxna: 300 mg x 3 i tio dagar Barn: 5 mg/kg x 3 i tio dagar VID PENICILLINALLERGI Klindamycin Vuxna: 300 mg x 3 i tio dagar Barn: 5 mg/kg x 3 i tio dagar ALTERNATIVT Cefadroxil om inte typ 1 allergi föreligger Vuxna: 500mg x 2 i tio dagar Barn: 15 mg/kg x 2 i tio dagar Faryngotonsillit är en av de vanligaste infektionsorsakerna inom svensk primärvård och beräknas generera besök årligen. Många läkare oavsett specialitet stöter på patienter med denna frågeställning och en stor andel av dessa patienter behandlas med antibiotika. Läkemedelsverkets skrift kan varmt rekommenderas alla kollegor verksamma inom såväl öppen- som slutenvård. JESPER ERICSSON Överläkare Infektion Stramaläkare slutenvård jesper.ericsson@ltv.se Länk: Referens: Handläggning av faryngotonsilliter i öppenvård- ny rekommendation. Information från läkemedelsverket nr

6 Läkemedel 2012 Totalkostnaden för humanläkemedel inkluderande alla försäljningssätt (recept, rekvisition, egenvård) uppgick 2012 till 931 miljoner kronor i Västmanland. En minskning med 12,4 miljoner jämfört med Egenvårdsläkemedel såldes på apotek till en summa av 90 miljoner kronor under 2012 i Västmanland, kostnaden för egenvårdsläkemedel försålda utanför apotek ligger på ca 16 miljoner kronor. Landstingets förmånskostnad för receptförskrivna läkemedel har minskat från 538 miljoner kronor 2011, till 495 miljoner kronor 2012, en minskning med 43 miljoner kronor! Totalkostnaden i slutenvården har i stället ökat med 15 miljoner kronor. Minskningen av förmånskostnaden beror främst på att flera stora preparat tappat sitt patent, och nu finns som generika. Det handlar om Zyprexa, Lipitor, Atacand, Seroquel samt acetylkolinesterashämmarna för behandling av alzheimer. Förmånskostnaden för dessa preparat har minskat med drygt 20 miljoner kronor, medan volymen snarare ökar. TLVs arbete med bland annat genomgång av antiepileptika och smärtstillande preparat har också bidragit till sänkta priser på bland annat Lamictal, Neurontin och OxyContin. Från januari 2012 har ändringar i högkostnadsskyddet införts, som medför att patienterna får betala något mer för sina läkemedel, även det bidrar till sänkta kostnader för landstinget. Ytterligare en anledning till att kostnaderna för läkemedelsförmånen minskat, är att vissa preparat förts över från receptförskrivning till slutenvårdsrekvisition. Det gäller till exempel Tysabri, för behandling av MS. Det syns också på den ökade kostnaden för slutenvården. Den preparatgrupp som ökar mest i kostnad är TNF-alfa hämmare, där också det preparat som ökar allra mest finns med; adalimumab (Humira). Även kostnaden för antikoagulantia ökar, vilket främst ses på förskrivningssidan. Här har vi flera nya preparat på väg in, bland annat Pradaxa (dabigatran), Xarelto (rivaroxaban) och Brilique (tikagrelor). I slutenvården är det främst kostnaden för Tysabri, Mabthera och Remicade som ökar, detta är till största delen en följd av att de under 2012 rekvirerades till slutenvården, i stället för att förskrivas på recept. CARINA WESTBERG Informationsapotekare carina.westberg@ltv.se >>> i topp läkemedelsgrupper ATC-5 Förmånskostnad Miljoner kr Västmanland A TNFalfa preparat ex Humira B Adrenergika o övr medel ex Symbicort C Hemofilipreparat ex Refacto D Övriga antiepileptika ex Lyrica, lamotrigin E Psykostimulantia ex Concerta F Insuliner o analoger ex Lantus G Statiner ex atorvastatin H Interferoner I Insuliner o analoger ex NovoRapid J Proteinkinashämmare ex Glivec 10 0 A B C D E F G H I J 6

7 >>> L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / APRIL 2013 Totalkostnad Läkemedel Västmanland Egenvård Rekvisiton 200 Förskrivning patientavg Förskrivning Förmån Sök dina svar på Drugline Drugline är en evidensbaserad databas som innehåller frågor och svar handlagda på de regionala läkemedelsinformationscentralerna i Sverige samt i Odense (Danmark) och Åbo (Finland). Den finns nu tillgänglig för alla att söka i. Drugline har funnits sedan 1984 och innehåller idag drygt dokument. Drugline innehåller svar på både svenska och engelska vilket man måste ta hänsyn till när sökningar görs. I stort sett alla dokument som lagts in i Drugline ligger kvar vilket gör att det är viktigt att titta på frågedatum för att bedöma hur aktuell informationen är. Till de vanligaste kategorierna hör biverknings-, interaktionsoch graviditetsfrågor. Språk och innehåll är anpassat för sjukvårdspersonal men även allmänheten har möjlighet att söka i databasen. Projektet med att göra databasen tillgänglig har drivits av Klinisk farmakologi vid Karolinska universitetssjukhuset i samarbete med Swedish institute for drug informatics. Några frågor som fått svar: Finns det någon maxdos på melatonin? Kan patienter som behandlas med klomipramin, förskrivas adrenalin mot anafylaxi? Finns fotosensitivitet rapporterat som biverkan för Diflucan och/eller mirtazapin? För att hitta svaren kan du logga in på Drugline. Gå in på Om du inte använt Drugline förut, registrerar du dig först med användarnamn, mailadress, och ett lösenord. Länk: Drugline 7

8 BARN Rekommenderade läkemedel för barn Läkemedelsbehandling till barn är en alltmer uppmärksammad fråga, senast på årets Läkemedelsriksdag som arrangeras av flera myndigheter i samverkan. Många läkemedel saknar dokumentation för barn men ges ändå. Doseringen är då inte självklar och det kan finnas icke uppmärksammade säkerhetsproblem. Dessutom saknas ofta beredningar som gör läkemedlen attraktiva för barn. Bland annat dessa frågor diskuterades på Läkemedelsriksdagen och förbättringar är på gång både i Sverige och internationellt. Nya regler inom EU gör att läkemedel som skall registreras i fortsättningen skall ha dokumentation även för barn, såvida det inte gäller preparat som enbart används till vuxna. Äldre preparat som tappat sitt patent kommer däremot även fortsättningsvis att vara ett problem i detta avseende. I Uppsala har man sedan länge haft en särskild rekommendationslista för barn, som komplement till den vanliga listan. I samband med uppdatering av listan under den gångna vintern har regionens läkemedelskommittéer med hjälp av lokal barnexpertis granskat listan för att kunna använda den i hela regionen. Den slutliga finputsningen pågår, varefter vi kommer att trycka upp en Västmanlandsvariant av listan. De flesta rekommendationerna är gemensamma för hela regionen, men vissa lokala anpassningar kommer att finnas. Den kommande rekommendationslistan för barn är ytterligare ett exempel på det goda samarbete som utvecklats mellan läkemedelskommittéerna i Uppsala-Örebro-regionen. Här riktar vi ett särskilt tack till Karl Kappinen vid barnkliniken, som koordinerat den lokala granskningen av listan. INGE ERIKSSON Ordförande Läkemedelskommittén inge.eriksson.@ltv.se Länk: Läkemedelsverket om Läkemedelsriksdagen Baslistor i Västmanland Rekommenderade läkemedel för barn Bild på broschyrens Många läkemedel saknar dokumentation för framsida barn men ges ändå (ordnas av Ingela) 1 8

9 Singulair som generika skriv Montelukast Från mars månad finns generika till Singulair tillgänglig, dessa är alla utbytbara, vilket innebär att apoteken expedierar den fabrikant som för tillfället är vald till periodens vara. Redan nu finns många generikafabrikanter tillgängliga, och konkurrensen är stor, vilket pressar priserna. En förpackning med montelukastgenerika 10 mg, 98/100 tabletter av periodens vara kostar drygt 100 kronor, att jämföra med originalet Singulair som kostar drygt 1000 kronor. Tuggtabletter på 4 respektive 5 mg finns också som generika, även för dessa ligger priset för en 100-förpackning på drygt 100 kronor. Dosgranulatet på 4 mg marknadsförs av färre generikafabrikanter, här är prisskillnaden inte lika stor gentemot originalet, men priset på generika ligger ändå 40 % lägre. I Västmanland förskrevs Singulair för totalt 2,3 miljoner under 2012, varav 1,9 miljoner betalades av landstinget. Om priserna ligger kvar på nuvarande nivå, innebär det minskade kostnader på minst 1,5 miljoner. När du förskriver Singulair till patient byt till Montelukast (generikafabrkat) på receptet. Om nuvarande prisskillnader kvarstår i ett halvår, kommer troligen Singulair att tappa sin förmån. En produkt utanför förmånssystemet är inte heller utbytbar, vilket innebär att apoteken inte får byta till periodens vara, utan måste hänvisa kunden/patienten tillbaka till vården. Singulair Montelukast Är diklofenak farligt? 2004 drogs rofecoxib (Vioxx) in på grund av oväntade allvarliga hjärt/kärl-biverkningar. Sedan dess har mycket uppmärksamhet riktats mot NSAID och deras möjliga negativa kardiovaskulära effekter. Det finns nu klar evidens för att även icke selektiva NSAID har negativa effekter på hjärtkärlsystemet med kärlkonstriktion, hypertoni och vätskeretention. Flera studier har visat att det föreligger skillnader mellan de icke selektiva preparaten. Metaanalyser av både randomiserade studier och av stora observationsstudier talar starkt för att diklonenak är mer belastat än naproxen. Bland annat visade en stor dansk populationsstudie (1) ökad risk för hjärtinfarkt/död hos de som tagit diklofenak medan de som tagit naproxen inte hade någon ökad risk. Även för patienter med allvarlig kranskärlssjukdom (2) samt patienter med kronisk hjärtsvikt (3) var diklofenak sämre än naproxen när det gäller hjärtkärlbiverkningar. En stor metaanalys från 2011 (4) visade en Relativ Risk (RR) för kardiovaskulär död på 3,98 för diklofenak jämfört med naproxen, som erhöll samma RR som placebo. Riskökningen kan ses även vid så korta behandlingstider som en vecka, enligt en dansk populationsstudie från 2011 (5). Att diklofenak dessutom förorsakat miljöproblem och utrotat stora delar av de asiatiska gamarna är en annan aspekt, som kanske inte är det första argumentet i vårt preparatval. Vi har tagit bort diklofenak ur årets basläkemedelslista och förordar i första hand naproxen. Några råd vid förskrivning av NSAID: Var återhållsam med förskrivning av NSAID till patienter över 75 år (minskad förskrivning är en av årets indikatorer i äldreöverenskommelsen). Undvik om möjligt NSAID till patienter med känd kardiovaskulär sjuklighet eller nedsatt njurfunktion. Om NSAID behövs, välj i första hand naproxen i lägsta möjliga dos. Naproxen 1000 mg/dygn bedöms ekvivalent med diklofenak 150 mg/dygn. INGE ERIKSSON Sammankallande smärtgruppen inge.eriksson@ltv.se Länk: Referenslista 9

10 BOKA IN! Läkemedelskommitténs lunchseminarier Läkemedelskommittén bjuder in till lunchseminarium tre gånger vår och höst. Vi håller till i Spisrummet, på Västerås sjukhus, och vid vissa tillfällen erbjuder vi också en repris i Köping. KOMMANDE DATUM I VÅR ÄR 18 april Västerås - Sofia Dettmann överläkare Medicinkliniken talar om Syrgasbehandling 21 maj Västerås - Birgitta Olofsson, överläkare Infektion om sår DATUM TILL HÖSTEN 24 september Västerås 24 oktober Västerås Inbjudan 26 november Västerås Boka gärna in datumen redan nu, lunchen börjar Inbjudan går ut per mail, med uppgifter om anmälan någon vecka före varje tillfälle. Vi tar gärna emot förslag på ämnen och föreläsare. Skicka dina förslag till lakemedelskommitten@ltv.se Välkommen! Vad gör vi med NOAK? Några svar på dina frågor kan du få 12 september Läkemedelskommittén och Familjeläkarnas fortbildningsprogram Bladet bjuder in till ett seminarium om Nya Orala AntiKoagulantia (NOAK). Alla som har intresse i frågan är välkomna. Bland annat kommer Paul Hjemdahl, professor och överläkare från Karolinska universitetssjukhuset, dessutom ska våra lokala experter berätta hur vi hanterar införandet av NOAK i Västmanland. Vilka patienter ställs in på Waran och vilka får NOAK? Ska man ge NOAK som alternativ till ASA vid strokeprofylax? Har du andra frågor, ta med och och var med i diskussionen. Boka datum och tid Dag: 12 september Tid: Plats: Vårdskolans aula Inbjudan med fullständigt program och uppgifter om anmälan skickas ut före sommaren. hänt sen sist Socialstyrelsen Läkemedelsstatistik 2012 Läkemedelsverket Uppföljning av behandling med centralstimulantia vid ADHD. (Ökad förskrivning till barn och ungdom, men även vuxna, ligger till grund för den intensifierade säkerhetsuppföljningen, samt att man planerar framtagandet av kunskapsdokument om ADHD-behandling.) TLV Regeringen inrättar glesbygdsstöd för apotek. Ansökan om bidrag sker till TLV, apotek med låg omsättning, och långt från närmsta apotek (minst 20 km) har rätt att söka. Janusinfo Information om graviditet och amning, sökbart på hemsidan och syns i Janusfönstret. REDAKTIONSKOMMITTE: Carina Westberg, Inge Eriksson, Ingela Gerdland REDAKTÖR: Carina Westberg, Västmanlands sjukhus, Västerås TELEFON: E-POST: lakemedelskommitten@ltv.se