KUNSKAPSPROV FÖR UTLÄNDSKA LÄKARE TULE 43

Transkript

1 KUNSKAPSPROV FÖR UTLÄNDSKA LÄKARE TULE september 2010

2 INNEHÅLL Tema sid DEL A Medicin 2 DEL B Pediatrik 15 DEL C Obstetrik & gynekologi 26 DEL D Psykiatri 34 DEL E Kirurgi 42 1(54)

3 Personnummer: Nummer: Poäng:(ifylles av rättaren) TULE september 2010 DEL A Medicin (20 frågor = max 4oäng) ANGE INTE FLER ALTERNATIV TILL SVAR ÄN VAD SOM FRÅGAS EFTER! SKRIV EJ I HÖGERMARGINALEN!! GLÖM EJ ATT SKRIVA PERSONNUMMER OCH DELTAGARNUMMER PÅ VARJE SIDA! (OBS! Lista över referensområden efter medicinfrågorna sid 13) 2(54)

4 FRÅGA A 1 (totalt oäng) Vilken bakomliggande mekanism bör i första hand misstänkas i följande fall av svimning: A. 19-årig man som svimmat i samband med blodprovstagning? (oäng) B. 76-årig kvinna med systoliskt blåsljud över hjärtbasen som svimmat i samband med att hon varit tvungen att gå fyra trappor upp, då hissen varit ur funktion? (oäng) FRÅGA A 2 (oäng) Eva, 32 år, har pollenallergi och måttligt uttalad året runt-astma. Hon mår bättre sedan hon fått regelbunden astmamedicinering i form av beta2-stimulerare och corticosteroider i inhalation. Hon försämras dock i samband med en vårförkylning och söker på en akuttid på vårdcentralen på grund av akuta astmabesvär. Vilka TVÅ olika typer av mediciner ordinerar du som distriktsläkare för Evas akuta astmabesvär? 3(54)

5 FRÅGA A 3 (totalt 4 poäng) En kvinna, född 1942, ursprungligen från Grekland, kommer till din mottagning för diabeteskontroll. Hon är pensionerad änka som tidigare arbetat i kök. Icke rökare och dricker inte alkohol. Hon promenerar korta distanser, t ex för att handla mat varannan dag. Tid/nuv.sjukdomar: Hjärtinfarkt -04. Hypertoni. Hyperlipidemi. Gonarthros hö sida. Spinal stenos och diskbråck. Diabetessjukdomen: Diabetes mellitus typ 2, debut 1999, tablettbehandlad. Senaste ögonundersökning, gjord 2009, visade måttlig retinopati bilateralt. Ingen känd nefropati eller neuropati tidigare. Aktuellt klin.kem.lab: HbA1c 8,8. Kreatinin 71. Kolesterol 3,9. LDL 2,0. HDL 1,0. Triglycerider 2,1. U-albumin/krea 10.7 mg/mmol. Aktuell anamnes: Haft höga blodsockervärden sedan flera månader, mäter morgonvärde c:a 2 ggr/vecka, brukar ligga mellan Smärtproblematik med arthros i hö knä, enl pat:s eget önskemål har hon inte blivit op. Aktuella läkemedel: T Metformin 850 mg x 3, T Trombyl 75 mg, 1 x 1, T Simvastatin 20 mg x 1, T Plendil 5 mg x 1, T Seloken ZOC 100 mg x 1, T Alvedon forte vid behov, C Diklofenak 50 mg vid behov. Status: AT: Gott och opåverkad. Hjärta: RR, ca 80 slag/min, inga biljud. Blodtryck: 150/90 mmhg. Lungor: Ves andningsljud bilat. Inga rassel eller ronchi. Fotstatus: Varma fötter. Inga sår. Bra behåring. Vibrationssinne nedsatt distalt. Känslighet med monofilament u a. Fina perifera pulsar bilat. Går inte att provocera patellar- eller achillesrefl. på någon sida. A. Patienten har otillfredsställande glykemisk kontroll. Vilka två grupper av andrahandsläkemedel rekommenderas i första hand som tillägg till Metformin? (oäng) B. U-albumin/krea är måttligt förhöjt. Vad kallas tillståndet när detta föreligger? (oäng) 3 p 4 p C. Nämn en grupp blodtrycksmediciner som skulle vara lämplig tilläggsbehandling för patienten och som kan skydda mot nefropatiutveckling. (oäng) 4(54)

6 FRÅGA A 4 (totalt oäng) På akuten inkommer en kvinna i 70-årsåldern som har genomgått en ST-höjningsinfarkt i framväggen för ett halvår sedan. Orsaken till att hon kommer in nu är andnöd och kallsvett. EKG som tas visar en snabb regelbunden takykardi på 170 slag/min. (Se icke skalenligt EKG nedan.) Det faller på din lott att handlägga denna patient. A. Vilken rytmrubbning måste du i första hand misstänka hos din patient? (oäng) B. Det visar sig att patienten har ett systoliskt blodtryck på endast 70 mm Hg. Hur måste du behandla hennes snabba hjärtrytmrubbning akut? (oäng) 5(54)

7 FRÅGA A 5 (totalt oäng) Akut hjärtinfarkt beroende på trombos i kranskärl med därav följande transmural ischemi är den vanligaste anledningen till ST-höjning på EKG. Nämn två andra möjliga orsaker till ST-höjning på EKG. (oäng för 2 rätta svar, oäng för 1 rätt svar) FRÅGA A 6 (totalt oäng) På njurmottagningen träffar du en 60-årig kvinna på nybesök. Patienten visar sig ha ett GFR på ca 25 ml/min och du beslutar att hon ska få gå kvar på njurmottagningen för fortsatta kontroller. Trots en envis utredning hittar du ingen annan orsak till hennes njursvikt än den hypertoni hon behandlats för sen > 15 år. Hennes blodtryck är nu 160/90 och pulsen 54/min. A. Vilket målblodtryck eftersträvar du för denna patient? (oäng) B. Vilken lab-kontroll bör du göra inom ett par veckor efter insatt behandling och varför? (oäng) 6(54)

8 FRÅGA A 7 (totalt oäng) En 68-årig man inkommer till akutmottagningen, då han sedan 2 timmar blivit svag i höger arm och sluddrat när han talat. Han har sedan tidigare en känd typ-2 diabetes och en tablettbehandlad hypertoni. I status finner du en opåverkad man som dock är påtagligt svag i höger arm, jämfört med vänster. Vid test av muskelkraft i benen tycker du också att höger ben är svagare än vänster och vid förfrågan uppger mannen att han också märkt att höger ben släpade något, just innan han kom till akutmottagningen. Blodtrycket är 170/100 och hjärtat auskulteras utan biljud med regelbunden rytm. A. Vilken undersökning (förutom EKG och blodprover) anser du vara akut indicerad? (oäng) B. Motivera varför undersökningen ska göras! (oäng) FRÅGA A 8 (totalt oäng) En 65-årig man söker medicinmottagningen för andningskorrelerade vänstersidiga bröstsmärtor. Besvären debuterade hastigt efter toalettbesök två dagar tidigare. Tilltagande andfåddhet det senaste dygnet. Ingen feber eller hosta. I status noteras takypné, takykardi samt antydd dämpning över vänster lungbas. Akut röntgenundersökning av lungor visar utflytande vätska i vänster pleura. A. Vilken diagnos ska i första hand misstänkas? (oäng) B. Vilken undersökning beställer du? (oäng) 7(54)

9 FRÅGA A 9 (totalt oäng) En kronisk alkoholist inkommer med ambulans till medicinakuten. Han är 60 år gammal och har efter cirka fyra veckors hårt drickande för något dygn sedan slutat. Han har ätit dåligt, men inte kräkts. I övrigt får du ej fram så mycket anamnes. Eventuellt har han ramlat och slagit i skallen. Ambulanspersonalen anger att han hade ett kort grand mal anfall i samband med transporten. I status noteras: At: desorienterad men vaken. Magerlagd, trött. Temp 37.6 o. Inga leverstigmata. Kardiellt kompenserad i vila. Cor: regelbunden rytm 110/min, inga blåsljud. Bltr 180/105. Lungor: Slembiljud, ingen sidoskillnad. Buk: Mjuk, ömmar lätt i epigastriet och under vänster arcus. Neurologi: Ingen nackstelhet, inga pareser, finvågig fingertremor, ögonrörelser svårbedömda, patienten medverkar ej, nystagmus kan ej bedömas. Ataxi vid fingernäsprov. Kan ej stå upp p g a benataxi. Biceps-, tricepsreflexer ++ bilat, patellar -, akillesrefl bilat ++. Babinskis tecken saknas bilat. Psyk: Anger pågående hallucinos, ser figurer på väggarna, inget suicidalt, ej deprimerad. Ange två allvarliga sjukdomar som i första hand måste misstänkas. FRÅGA A 10 (oäng) En 61-årig man söker akut på grund av bröstsmärtor. Under pågående EKG-tagning känner sig patienten plötsligt svimfärdig, telemetriövervakningen visar puls 30/min. EKG visar tecken på akut inferior infarkt. Patienten får syrgas på grimma. Vilket läkemedel ordinerar du akut beträffande arytmin? 8(54)

10 FRÅGA A 11 (oäng) Vilka KOL-patienter kan bli aktuella för behandling med kombinationspreparat (bronkodilaterare och inhalationssteroider)? FRÅGA A 12 (totalt oäng) På njurmottagningen träffar du en 70-årig kvinna på nybesök. A. Nämn två metoder för att bestämma hennes njurfunktion (GFR). (oäng) B. Patientens njursvikt progredierar de närmaste månaderna trots dina insatser och hennes GFR är nu 18 ml/min. Du börjar förbereda dig och patienten på vad som ska hända då njurfunktionen upphör helt. Vilka behandlingsalternativ finns då njurfunktionen upphört? Svara generellt, inte vad som är aktuellt för just denna patient. (oäng) 9(54)

11 FRÅGA A 13 (oäng) Vilket radiologiskt kriterium krävs för defintiv diagnos avseende ankyloserande spondylit (Mb Bechterew) enligt de s.k. New York-kriterierna från 1984? FRÅGA A 14 (totalt oäng) Kortikosteroider används ofta som behandling/del av behandling vid reumatologiska sjukdomar och som med alla läkemedel finns det risk för biverkningar. A. Nämn två vanliga biverkningar av långvarig kortisonbehandling. (oäng) B. Hur kan du förebygga dessa, då du är tvungen att ge kortison? Nämn två åtgärder! (oäng) FRÅGA A 15 (oäng) Nämn två bakterier som kan ge upphov till reaktiv artrit? 10(54)

12 FRÅGA A 16 (oäng) Varför är TRM (transplantation-related mortality) högre vid allogena än autologa transplantationer? FRÅGA A 17 (oäng) Du har utrett en 25-årig kvinna, som sökt dig för att hennes menstruationer inte kommit tillbaka sedan hon slutade med p-piller för ett halvår sedan. Hon mår annars ganska bra, lite trött kanske, men hon har ett stressigt arbete på Högskoleverket. Efter en snabbtitt i din gamla kurslitteratur kontrollerar du serum prolaktin, som visar sig vara förhöjt, 60 µg/l (ref. -25). Ange två orsaker till förhöjt S-Prolaktin. 11(54)

13 FRÅGA A 18 (totalt 3 poäng) Du utreder en 84-årig man på vårdcentralen, som sökte dig för en vecka sedan på grund av trötthet och nytillkommen svår ländryggssmärta. Han kommer nu på återbesök efter att ha lämnat blodprover för besked och ställningstagande till fortsatt utredning. I provsvaren noterar du: Hb 90, MCV 86, MCH 30, MCHC 331, kreatinin 273, CRP 21, SR 75, LPK 6,4, Calcium 2,9, albumin 30, s-järn 35, transferrin 2,3, ferritin 90, kobalamin 600, folat 300, LD 5,1, haptoglobin 2,0. F-Hb x 3 neg. A. Vilken diagnos misstänker du som både förklarar ryggsmärtan och de patologiska provsvaren? (oäng) B. Vilka ytterligare undersökningar ordinerar du för att bekräfta din misstanke? Nämn tre! (oäng) C. Hur förklarar du kreatininvärdet och calciumvärdet hos denne patient? (oäng) 3 p FRÅGA A 19 (totalt 3 poäng) I egenskap av vikarierande distriktsläkare träffar du Elsa, 60 år, som söker på grund av tilltagande andnöd och pip i bröstet. Hon är storrökare och har rökt ca kt/dag sedan ungdomen. Du misstänker i första hand KOL och skall nu ta status. A. Vad kan du finna i status genom att bara inspektera patienten som skulle kunna tala för KOL? Ange tre fynd. (oäng) B. Vad är den viktigaste åtgärden för denna patient? (oäng) C. Definiera KOL utifrån spirometrifynd. Var specifik! (oäng) 3 p 12(54)

14 FRÅGA A 20 (totalt 3 poäng) 42-årig man söker på grund av trötthet och gulfärgade ögonvitor. Rökare, arbetar som snickare, gift och har 3 friska barn. Är, förutom knäoperation för flera år sedan, frisk sedan tidigare. Sedan flera år har han delat en flaska vin till maten med makan varje kväll. Senaste året har konsumtionen smygande ökat, bl a med en whisky till natten då och då. Förnekar i v missbruk. Han har fått blodtransfusion i samband med operation Inga sjukdomar i släkten. I status är patienten opåverkad, stabila vitalparametrar. Vaken och klar. Han har ikteriska sklerae, men ingen ascites, palmara erythem eller spider nevi. I lab ses Hb 129, TPK 89, LPK 11,2, bilirubin 62, ASAT 3,52, ALAT 1,43, ALP 5,1, GT 12,3, PK 1,3, Albumin 33. Ferritin 452, järnmättnad 19%. MCV 103. CRP 42. A. Vilken är den mest sannolika diagnosen? (oäng) B. Nämn två ytterligare serumanalyser som du skulle vilja komplettera med för att utesluta andra orsaker till patientens tillstånd. (oäng) C. Nämn en radiologisk undersökning som du vill komplettera med och ange varför du vill göra undersökningen. (oäng) 3 p 13(54)

15 REFERENSOMRÅDEN B-SR 1-20 mm CRP < 10 mg/l B-Hb kvinnor g/l, män g/l B-LPK 4,0-9,0 x 10 9 /l EVF kvinnor 37-43%, män 42-50% MCH 27-3g Ery-MCV fl Ery-MCHC g/l B-TPK x 10 9 /l B-Ret 0,2-2,0% B-celler: Neutrofila 40-75% Eosinofila 1-6% Basofila 0-1% Lymfocyter 20-45% Monocyter 2-10%hy fs-folat >6,8 nanomol/l, fs-b 12 >25mol/l, S-Na mmol/l S-K 3,4-5,2 mmol/l S-Klorid mmol/l B-standardbikarbonat mmol/l S-Albumin g/l S-Ca 2,20-2,60 mmol/l S-Fosfat 0,6-1,6 mmol/l S-Bilirubin totalt 4-22 mol/l, konj < 4 mol/l S-ASAT < 0,70 kat/l S-ALAT < 0,70 kat/l S-LD 3,9-8,0 kat/l S-Alkaliska fosfataser (ALP) 0,8-4,6 kat/l S-GT < 1,0 kat/l S-Urat kvinnor mol/l, män mol/l fb-glukos 3,0-6,0 mmol/l S-Kreatinin kvinnor < 100 mol/l, män < 110 mol/l S-Urea 3,0-8,0 mmol/l S-Kol 3,6-6,5 mmol/l S-TG 0,6-2,2 mmol/l S-Fe mol/l S-järnbindande kapacitet (S-TIBC) mol/l S-Transferrin 2,1-3,6 g/l S-Ferritin kvinnor , män g/l du-albumin < 30 mg/dag ab-pco 2 4,6-6,1 kpa ab-po 2 10,0-13,0 kpa ab-vätejonaktivitet, B-pH 7,35-7,45 ph-enheter ab-basöverskott mmol/l Haptoglobin 0,4-2,5 g/l TSH 0,4-4,5 U/l Hemoglobin A 1 C (Hb A 1 C) 3,5-5,5 % Urinsticka: Hb 0, protein 0, granulocytesteras 0 14(54)

16 Personnummer: Nummer: Poäng: (ifylles av rättaren TULE september 2010 DEL B Pediatrik (20 frågor = max 4oäng) Svara alltid mycket kort i telegramform och svara bara på frågan! Inga långa uppsatser! Glöm inte: om Du anger flera alternativa svar som är fel så får Du ingen poäng, även om det rätta svaret är med också. Med andra ord, om det finns en blandning av korrekta och felaktiga svar, ges ingen poäng. Varje fråga ger maximalt två poäng vid fullgoda svar. Halvpoäng ges ej! SKRIV EJ I HÖGERMARGINALEN!! GLÖM EJ ATT SKRIVA PERSONNUMMER OCH DELTAGARNUMMER PÅ VARJE SIDA! 15(54)

17 FRÅGA B 1 (oäng) Till barnakuten kommer Lisa, 12 år. Hon har haft diarré och lätt tempstegring i ca en vecka. Avföringarna har varit både blodiga och slemmiga. Hon har inte varit iväg på några resor utanför Sverige den senaste tiden. Viktnedgång ca 2 kg sedan senaste vikten. I status: Temp 37,9, allmäntillstånd i övrigt väs ua. Turgor ua. Cor Pulm: fys ua. Buk: Lätt ömhet diffust i nedre delen av buken. Inga organförstoringar. Lab: Hb 105 g/l, Lpk 18,7, neutrofiler 10,8, lymfocyter 3,5, SR 75 mm, CRP 105, Tpk 485, S-Albumin 28 g/l. Hur handlägger du detta? Vilka ytterligare prover/undersökningar behöver tas/göras? Vilka är differentialdiagnoserna? FRÅGA B 2 (oäng) Vid vilken ålder förväntas ett barn på en BVC-kontroll ha uppnått följande färdigheter: A. Vända runt från buken till rygg och vice versa? B. Flytta ett föremål från den ena till den andra handen? C. Gå utan stöd? D. Ha pincettgrepp? E. Säga enstaka ord? 16(54)

18 FRÅGA B 3 (oäng) Infantil spasm kallas också BNS-kramper och är en anfallsform som drabbar barn i huvudsak under första levnadsåret. A. Ge en kort beskrivning av hur kramperna yttrar sig. B. Hur ser prognosen ut på lång sikt vid denna krampform? C. Vad kallas EEG-mönstret som ses vid denna krampform? FRÅGA B 4 (oäng) Konrad, 2,5 år, som alltid varit myckett fysiskt aktiv och frisk har ökat 1,5 kg i vikt senaste tre veckorna, strumporna sitter väldigt hårt runt fotlederna och ger märken. BVC-sköterskan Philippa säger att så snabbt får barn inte gå upp i vikt. Vilket första prov ordinerar du redan på BVC och varför? Vad gör du med honom? 17(54)

19 FRÅGA B 5 (oäng) Stina, 16 år, kommer till dig på endokrinmottagningen. Hon kommer med mor för att hon inte fått mens ännu. Det visar sig, när du ser hennes tillväxtkurva, att hon varit liten i växten ända sedan småbarnsåren. De första åren föll hon av i tillväxten 1 SD från 1 4 års ålder. Nu ligger hon på 3 SD i vikt och 4 SD i längd. I status noterar du att hon är kort och liten för åldern. Hennes anletsdrag är normala, du tycker att det är lite brett mellan hennes mamiller och hon har lite bred bröstkorg. Vad misstänker du för diagnos? Hur kan den säkerställas? FRÅGA B 6 (oäng) Fredrik, 3 år, har varit med pappa och handlat på ett stort varuhus. Plötsligt under besöket där blir Fredrik arg på något. Börjar skrika, faller sedan till marken och har korta ryckningar som varar en kort stund, kanske 10 sekunder. Han blir därefter alldeles blå i ansiktet, tycks ej andas, men vaknar sedan till och bara någon minut senare så är han alldeles som vanligt. Pigg och aktiv. Fin i färgen. När du undersöker Fredrik, är hans status helt invändningsfritt. Vad har sannolikt Fredrik drabbats av? Om du är på akuten, hur handlägger du? Hur är prognosen? 18(54)

20 FRÅGA B 7 (oäng) Ibland talar man om fysiologiska blåsljud hos barn. Vad menar man och hur skulle du beskriva att det låter? Nämn två situationer då benigna blåsljud kan uppstå hos ett barn som vanligtvis inte hörs, men som kan dyka upp tillfälligt. FRÅGA B 8 (oäng) Peter, 8 år, kommer till akutmottagningen i mars månad. Han har sedan 5 dagar blivit tilltagande fumlig. Han har nu svårt att gå och snubblar en hel del. I status är han feberfri. Han är vid fullt medvetande. Klar och orienterad i kontakten. Ingen nackstyvhet. Du ser att han har svårt att gå. Ramlar. Saknar reflexer symmetriskt bilat i achillessenan och knät, men har normala reflexer i händer och armveck. Han har ingen feber. Inga fästingbett i anamnesen. Kranialnervstatus u.a. Vad misstänker du för diagnos? Hur går du vidare? Lab och undersökningar? 19(54)

21 FRÅGA B 9 (oäng) A. Vad är vanligtvis ursprunget för neonatala tidiga infektioner, dvs infektioner som uppträder vanligtvis första eller andra levnadsveckan? Exemplifiera med ett smittämne. B. Vad är vanligtvis ursprunget för neonatala sena infektioner hos barn som vårdas på neonatalavdelning? Exemplifiera med ett smittämne som ofta orsakar denna typ av infektioner. FRÅGA B 10 (oäng) Bekymrad moder visar upp 8-åriga Carolina på grund av dålig längdtillväxt. Mamma uppger att allt verkat normalt till för 2-3 år sedan, men därefter har lillasyster, som är 7 år, vuxit ikapp och möjligen förbi Carolina. Viktökningen släpar ej efter. På medhavda fotografier, tagna när flickorna var 4 och 3 år, tydlig längdskillnad. Fotografier från gångna sommaren visar mycket riktigt en lillasyster som är åtminstone lika lång som Carolina. Utöver längdtillväxten inga specifika symptom. Kanske har orken och gnistan avtagit något. När du undersöker, finner du en något kortvuxen flicka. Normalutvecklad. Kall om händer och fötter. Hjärta: frekv 40 slag/min, inga blåsljud. Buken mjuk, inga patologiska resistenser. Pulm fys u.a. Då du oroas av tillväxten, röntgas långa rörben. Utlåtandet visar tydligt försenad skelettmognad. Du är nu säker på att Carolina inte är helt frisk. A. Vad tror du är orsaken till symptomen? B. Hur fortsätter du utredningen? 20(54)

22 FRÅGA B 11 (oäng) Tina, 8 månader, har kräkningar, diarré samt feber. Hon har haft relativt stora förluster under ganska kort tid. I lab noterar du Na 158, Cl 125. Vad kallas detta tillstånd? Hur behandlar du? Vad finns det för allvarlig risk vid behandlingen av detta tillstånd? FRÅGA B 12 (oäng) Nämn fyra riskgrupper för allvarlig RS-infektion. FRÅGA B 13 (oäng) När den röda reflexen i det nyfödda barnets öga ej syns, kan det vara ett tecken på två sjukdomar. Vilka? 21(54)

23 FRÅGA B 14 (oäng) Vad är inkubationstiden för A. vattkoppor? B. mässling? C. Rotavirusinfektion? D. RS virusinfektion? FRÅGA B 15 (oäng) Karin, 12 månader, kommer till akutmottagningen, då hon haft diarré, kräkningar och feber sedan 1½ dygn. Hon har fått vätskeersättning på akuten, men har kräkts upp den också. Hon har blivit lite slö. I status noterar du feber, viss slöhet. Lätt nedsatt turgor. Kräks upp vätskeersättningen som ställts fram till barnet. Vikt 9,5 kg. (Du har ingen tidigare vikt, men enligt mamma har barnet följt normalkurvan hela tiden.) Buk: lite slapp, men ingen fokal ömhet eller organförstoringar. Du bestämmer att ordinera iv vätska. Ordinera dropp för de närmaste 12 timmarna! 22(54)

24 FRÅGA B 16 (oäng) I Sverige finns flera importerade anemisjukdomar som kommit med ökad invandring. Ange för varje sjukdom vilken huvudsaklig del av världen individerna med respektive sjukdom kommer ifrån och ange också om anemin är normocytär, mikrocytär eller makrocytär: A. Beta-Thallassemi B. Sicklecellanemi C. G6PD brist FRÅGA B 17 (oäng) Ange för varje sjukdom den primära orsaken till att man vaccinerar svenska barn enligt vaccinationsprogrammet (med andra ord: vad är den allvarliga komplikationen som man vill undvika?): A. Rubella B. Parotit C. Mässling D. Hemofilus influenzae 23(54)

25 FRÅGA B 18 (oäng) Du träffar på vårdcentralen Malin, som är 10 år. Mor uppger att Malin sedan flera veckor klagat över ont i benen, skolsyster har talat om "växtvärk". Då Malin också varit tröttare än vanligt sista tiden, är mor inte riktigt nöjd med växtvärksdiagnosen. När du undersöker Malin, finner du till din förvåning både en förstorad lever och mjälte. Hon är också måttligt men tydligt blek. Du ifrågasätter på goda grunder växtvärksdiagnosen och misstänker istället A. vilken diagnos? B. Hur kan du med enkel provtagning på VC underbygga misstanken? FRÅGA B 19 (totalt oäng) En 2-årig pojke inkommer med ambulans efter feber i 12 timmar, kramp 20 minuter i hemmet. I status på akutrummet: nedsatt vakenhetsgrad vid ankomst, nackstyv, blekhet samt kapillär återfyllnad 4 sekunder. Nämn fyra omedelbara åtgärder på akutrummet. 24(54)

26 FRÅGA B 20 (totalt oäng) Ulf är 7 år gammal och har insjuknat i Typ I-diabetes. Efter en förhistoria på tre till fyra veckor med ökande törst och urinmängder är Ulf nu inlagd på barnavdelningen. Ulf är trött, tagen och har gått ned rejält i vikt. Du bedömer viktnedgången till c:a 13-14%. Labstatus visar entydigt på diabetes med ketoacidos, blodglukos är 32, ph 7,05, basöverskott (BE) -15. A. Du skall nu ordinera insulin intravenöst. Vilken allvarlig komplikation måste du vara uppmärksam på om du sänker blodsockret för snabbt? B. Vilka enkla kontroller anstaltar du om för att notera om denna komplikation inträder och hur påverkas de vid denna eventuella komplikation? C. Om komplikationen tillstöter, hur behandlar du den? 25(54)

27 Personnummer: Nummer: Poäng: (ifylles av rättaren) TULE september 2010 DEL C Obstetrik & Gynekologi (14 frågor = max 4oäng) SKRIV EJ I HÖGERMARGINALEN!! GLÖM EJ ATT SKRIVA PERSONNUMMER OCH DELTAGARNUMMER PÅ VARJE SIDA! 26(54)

28 FRÅGA C 1 (totalt 4 poäng) Charlotta, som är 43 år och storrökare, besväras av rikliga menstruationer sedan sista barnets födelse för 4 år sedan. Menstruationerna är regelbundna och varar ca en vecka, men under 3-4 dagar måste hon använda dubbla mensskydd och byter nästan varannan timme. Inga smärtor. A. Nämn tre undersökningar/labprover Du bör kontrollera. (3 poäng) B. Om dessa svar är normala, vilken behandling är den lämpligaste i första hand? (oäng) 3 p 4 p FRÅGA C 2 (totalt 5 poäng) Nämn de två viktigaste riskerna vid graviditetsdiabetes: A. för kvinnan (oäng) B. för fostret (oäng) C. Var går den övre gränsen för blodsockervärde (kapillärt plasma-glukos taget utan föregående fasta eller 2-timmarsvärde) som ska föranleda glukosbelastning (OGTT)? (oäng) 3 p 4 p 5 p 27(54)

29 FRÅGA C 3 (totalt oäng) En 39-årig kvinna söker på grund av att hon efter 3:e barnets födelse fått svårt att hålla urinen när hon skrattar. Hon har också noterat att något buktar i slidmynningen, då hon torkar sig efter miktion. A Nämn den troligaste diagnosen. (oäng) B. Vilken åtgärd rekommenderar Du i första hand? (oäng) FRÅGA C 4 (totalt oäng) Ebba, som hade menopaus för fyra år sedan, återkommer till Din mottagning på grund av att hon fortfarande besväras av urinträngningar och sveda vid vattenkastning. Vid förra besöket hos Dig för samma besvär togs en urinodling, men den visade sig vara negativ. A. Vad tror Du hennes besvär betingas av? (oäng) B. Vilken behandling rekommenderar Du? (oäng) 28(54)

30 FRÅGA C 5 (totalt 3 poäng) Nämn minst tre förutsättningar för att en kvinna ska få påbörja infertilitetsutredning i Sverige. 3 p FRÅGA C 6 (totalt 3 poäng) Louise är i 6:e veckan av sin första graviditet. Hon har mått illa och kräkts intensivt i över en vecka. Får inte behålla någon mat. Har tidigare varit helt frisk. A. Vilken diagnos sätter Du? (oäng) B. Vad kan denna åkomma få för allvarliga konsekvenser för Louise? Nämn minst två. (oäng) 3 p 29(54)

31 FRÅGA C 7 (totalt 3 poäng) Anna är 52 år. Hon har stått på oral HRT sedan 5 år. Har haft små blödningar vid varje tablettuppehåll. Nu har dock blödningarna varit mer oregelbundna och långvariga, kan hålla på upp till tre veckor. Mår för övrigt bra. A. Vilken diagnos tänker Du på i första hand? (oäng) B. Vilka två undersökningar ordinerar Du i första hand för att bekräfta/utesluta den diagnosen (bortsett från gynekologisk palpation)? (oäng) 3 p FRÅGA C 8 (oäng) Lena, som är gravid i vecka 9, söker på grund av att hon haft blodiga flytningar en vecka och idag fått ont nedtill i magen. Ingen feber. Du gör en ultraljudsundersökning, men ser inget foster i uterus. Ett HCG i serum är 780. Nämn de två mest sannolika diagnoserna. 30(54)

32 FRÅGA C 9 (totalt 4 poäng) Nämn fyra ultraljudsmässiga malignitetstecken vid ovarialcysta. 3 p 4 p FRÅGA C 10 (totalt 3 poäng) När Olivia, 39 år, kommer till MVC för sin första läkarundersökning i graviditetsvecka 13 av den hett efterlängtade graviditeten, palperar Du en uterus som är cirka fosterhuvudstor. Nämn tre tänkbara orsaker till den uterusstorleken. 3 p 31(54)

33 FRÅGA C 11 (totalt oäng) Rut har blivit kallad till nytt cytologprov från cervix, eftersom ett prov för 3 månader sedan visade grav skivepiteldysplasi. Hon är 48 år gammal, har fött 3 barn och har inga symtom. Det aktuella provet visar fortfarande grav dysplasi. A. Vilken åtgärd ordinerar Du? (oäng) B. Hur stor är risken att stark dysplasi ska övergå i invasiv cancer? (oäng) FRÅGA C 12 (oäng) Kvinnor med insulinresistens och polycystiska ovarier har framför allt ökad risk för två obstetriska komplikationer om de blir gravida. Vilka är de? 32(54)

34 FRÅGA C 13 (totalt 3 poäng) Rebecka, 17 år, har lämnat graviditetstest och Clamydiaprov hos barnmorskan på ungdomsmottagningen. Båda var positiva. Rebecka är helt övertygad om att hon vill göra abort. Barnmorskan överlåter fortsatt behandling till Dig. Vilka tre åtgärder, förutom de graviditetsrelaterade, ska Du vidta innan aborten? 3 p FRÅGA C 14 (oäng) Nena är i 28:e graviditetsveckan av sin första graviditet. Hon har gått upp kraftigt i vikt under graviditeten, redan nu drygt 20 kg. Hon ringer Dig på VC, då hon sedan knappt ett dygnbesvärats av värk och ömhet i vänster vad. I samband med att hennes mamma vid 52 års ålder fick en DVT under HRT-behandling utreddes även döttrarna avseende APC-resistens och det visade sig att Anna hade denna ärftliga egenskap. A. Hur diagnosticeras DVT under graviditet? (oäng) B. Hur behandlas DVT under graviditet? (oäng) 33(54)

35 Personnummer: Nummer: Poäng:(ifylles av rättaren) TULE september 2010 DEL D (16 frågor) Psykiatri ANGE INTE FLER ALTERNATIV TILL SVAR ÄN VAD SOM FRÅGAS EFTER! SKRIV EJ I HÖGERMARGINALEN!! GLÖM EJ ATT SKRIVA PERSONNUMMER OCH DELTAGARNUMMER PÅ VARJE SIDA! 34(54)

36 ***************************************** Du tjänstgör som AT-läkare på en psykiatrisk klinik och är jour på dess akutmottagning. Vid ett-tiden på natten inkommer polisen med 24-årige Anders. Han har hittats på motorvägen, barfota och iklädd endast ett par badbyxor, där han stått och försökt dirigera trafiken. Du försöker samtala med Anders, vilket är svårt då han talar oavbrutet och avbryter Dig så fort Du börjar ställa en fråga. Han kräver högljutt att omedelbart bli utsläppt, då han ska med ett flyg till Shanghai. Har sett ett TV-program om staden som bl.a. tog upp dess trafikproblem. Han har nu fått en genialisk idé om ett nytt trafiksystem som ska lösa dessa problem. Han har ägnat de senaste nätterna åt att finslipa systemet. Demonstrerar detta genom att visa ett antal fullklottrade pappersark som han haft nedstoppade i en ficka på badbyxorna. För Dig verkar anteckningarna vara helt osammanhängande. Anders förklarar dock att han kommer att tjäna miljarder på detta och sannolikt kan det leda till ett Nobelpris. Han har använt sitt kreditkort för att köpa en biljett i businessklass, något annat vore inte passande för en man av min kaliber. Uppger att han på flygplatsen i Shanghai kommer att bli mött av stadens borgmästare. Du föreslår försiktigt att Anders kanske skulle behöva en tids inläggning. Han svarar upprört att han är fullt frisk, har aldrig mått så här bra, men att Du kanske borde bli inlagd eftersom Du uppenbarligen inte begriper något. FRÅGA D 1 (3 poäng) Vilka symtom framkommer? 3 p FRÅGA D 2 (oäng) Formulera ett sannolikt psyk status för denne patient! 35(54)

37 FRÅGA D 3 (oäng) Vilket tillstånd misstänker Du att patienten lider av? FRÅGA D 4 (oäng) Vilka ytterligare frågor skulle Du behöva få besvarade för att kunna bekräfta diagnosen? FRÅGA D 5 (oäng) Vilket prov bör Du av differentialdiagnostiska skäl ta redan på akutmottagningen? Ange ett! 36(54)

38 FRÅGA D 6 (totalt 6 poäng) Du bestämmer Dig för att ringa Din bakjour för att diskutera ett eventuellt vårdintyg. Ange vilka förutsättningar som måste vara uppfyllda för att bakjouren ska kunna skriva ett sådant och huruvida patienten uppfyller vart och ett av dem! 3 p 4 p 5 p 6 p FRÅGA D 7 (totalt oäng) A. Vad brukar man kalla den grupp av läkemedel som utgör grunden i behandling av den sjukdom patienten lider av? (oäng) B. Ge ett exempel på ett sådant läkemedel! (oäng) 37(54)

39 ***************************************** När Du avslutat handläggningen av ovan nämnda patient blir Din nästa uppgift att bedöma en patient på medicinakuten. Jouren där har bett om en psyk.konsult på en 45-årig kvinna, som inkommit på grund av överdosering med alkohol och oxazepam. På vägen till medicinakuten grubblar Du över patienten och över vilka frågor som bör ställas. FRÅGA D 8 (3 poäng) Vilka frågor kan Du ställa för att bedöma omfattningen/svårighetsgraden av en eventuell alkoholproblematik? 3 p FRÅGA D 9 (oäng) Vilken är den största riskfaktorn för suicidförsök/fullbordat suicid? 38(54)

40 FRÅGA D 10 (totalt oäng) A. Vilka symtom kan förväntas vid överdosering av bensodiazepiner såsom t.ex. oxazepam? (oäng) B. Hur behandlar man en sådan överdosering? (oäng) ***************************************** Du är nu AT-läkare på en vårdcentral. 70-årige Rune Svensson kommer på ett nybesök, åtföljd av sin hustru som är den som tagit initiativ till besöket. Rune har den senaste månaden blivit helt förändrad. Från att alltid ha varit en aktiv och social man har han blivit tystlåten och grubblande. Det började med att Rune, som alltid varit händig, började renovera parets tvättstuga på egen hand. En rörmokare fick efteråt tillkallas för några små justeringar, men för övrigt blev resultatet riktigt bra enligt hustrun. Rune är dock övertygad om att det hela blev en katastrof, han menar att huset fått så pass omfattande vattenskador att det måste rivas. Detta kommer i sin tur att leda till att de blir utfattiga och hemlösa. Det kommer också att innebära en ekonomisk katastrof för parets barn och barnbarn eftersom de inte kommer att få ärva något. Allt är mitt fel säger Rune. Du bara ältar och ältar säger hustrun, och berättar att Rune ligger vaken på nätterna och grubblar. Och på dagarna är det likadant, han bara sitter på en stol och tänker. Hon kan inte få honom att intressera sig för något annat. Gått ner i vikt har han nog också gjort, bara petar i maten. 39(54)