Övre luftvägsinfektioner

Transkript

1 Övre luftvägsinfektioner Anita Groth Med.dr. ÖNH-specialist Medlem i terapigruppen för antibiotika i öppen vård, Läkemedelsrådet och Strama, Region Skåne STRAMA Samverkan mot antibiotikaresistens Målet för STRAMA Att bevara möjligheterna till effektiv antibiotika behandling Luftvägsinfektioner Skilj på övre och nedre luftvägsinfektion- förekommer ofta samtidigt. Diagnosen beror på besöksorsak och vilka besvär som dominerar 1. Övre luftvägsinfektion= ÖLI ingår akut otit, bakteriell rinosinuit, tonsillit, laryngit 2. Nedre luftvägsinfektion= NLI Akut bronkit, pneumoni, pleurit Diagnos(k, behandling och uppföljning av akut mediao(t (AOM) - nya rekommenda(oner Sporadisk AOM: Definitioner Inflammation i mellanörat med fynd av trumhinneinflammation och pus i mellanörat eller hörselgången. Antal < 3/6mån Akut öroninflammation hos barn Hur vanligt? < fall/år Recidiverande AOM (raom): Recidivotit: Terapisvikt : - 3 AOM/6mån el 4 AOM/12 mån - Ny episod = nya symtom på AOM oavsett om kvarstående SOM - Om > 6 mån utan ny AOM = sporadisk AOM Ny AOM inom en månad med symtomfritt intervall Oförändrad, förvärrad eller på nytt uppblossande AOM trots minst 3 dygns ab behandling Små barn drabbas mest 2års ålder 50% 7års ålder 80% Överdiagnostik 25% 5-10% av alla fallen har recidiverande AOM 1

2 Symtom vid AOM Inget symtom eller symtomkomplex kan prediktera för AOM Symtombaserd scoring kan inte skilja på ÖLI eller AOM Symtomens svårighetsgrad räcker inte för diagnos Trumhinnebedömning krävs också Föräldrars förmåga att förutsäga att deras barn har AOM >90 % säkerhet att barnet inte har akut öroninflammation % säkerhet att barnet har akut öroninflammation Ingvarsson et al 1982, Heikinnen et al. 1995, Kontiokari et al 1998, Antenius et al 1999 Andra orsaker till öronont Öronkatarr (vätska bakom trumhinnan)) Trumhinneinflammation (simplex otit) Förkylning med feber Svalgkatarr Halsfluss (tonsillit) Hörselgångsinflammation Tandsprickning Tandgnissling Tandinfektion 1.Flytning i hörselgången, chagrinerad trh 1,2 2. Buktande, strukturlös trh 3. Ogenomskinlig trh 4. Orörlig, trögt rörlig trh Om fynd 2-4= sannolikheten för AOM 99% 1,4 5. Förtjockad trumhinna 5 6. Blåsa/blåsor på trh 3 7. Färgförändad trumhinna Enbart rodnad/ lätt rodnad = = dålig prediktor 1,2 Fynd vid AOM 1) Rothman et al metaanalys 2003, 2) Karma et al 1993, 1997, 3) Kotikoski et al 2003, 4) Pichichero 2006, 5) Lundberg et al 2008 Diagnostiska metoder vid AOM Otoskopi Pneumatisk otoskopi Otomikroskopi Tympanometri Kombinationer av dessa Diagnostiska metoder med myringotomi som referensmetod Metod Sensitivitet Specificitet Referens Otoskopi 61% 61% Jones 2003 Pneumatisk otoskopi Otomikroskopi 91% 87% Tympanometri B- B+C-typ Pneumatisk otoskopi+ tympanometri Otomikroskopi+ tympanometri 94% 80% Takata % 94% 98% 93% 93% 89% 75% 62% 93% 95% Fields 1993 Ovesen 1993 Takata 2003 Finitzo 1992 Mills 1987?? Studier saknas 2

3 VärderiVVng av kliniska fynd Värdering av kliniska fynd Purulent sekretion och/el perforerad/chagrinerad trh eller buktande, ogenomskinlig, färg- förändrad, orörlig trh J.Friis-Liby Ogenomskinlig,färgförändr, orörlig ej buktande trh eller s trumhinnan kan inte bedömas Färgförändr, rörlig trh eller genomskinlig, indragen el normalställd orörlig trh=som SÄKER AOM OSÄKER AOM EJ AOM Otitdiagnostik - nya diagnostiska kriterier 1. Snabbt insättande symtom t ex öronsmärta, skrikighet, irritabilitet, feber, försämrad aktivitet/aptit/sömn, ofta under en pågående ÖLI 2. Fynd av trumhinneinflammation och pus i mellanörat eller hörselgången perforerad/chagrinerad buktande ogenomskinlig, förtjockad orörlig färgförändrad Antibiotika för akut otit hos barn Metaanalys 10 randomiserade studier med 2928 barn Antibiotika vs placebo (NNT=16) Ingen skillnad i smärta inom 24 tim 84% resp 78% smärtfria inom 7 dagar Ingen skillnad i recidiv eller hörselnedsättning Vilka barn med otit har nytta av antibiotika? Barn <2 år med bilateral AOM: NNT = 4 Patient i alla åldrar med rinnande öra: NNT = 3 Metaanalys med individuella patientdata (Rovers, Lancet 2006) Vilka ska behandlas? 1. Barn < 1år och > 12 år och vuxna med akut öroninflammation 2. Alla med öronflytning 3. Barn < 2 år med bilateral otit 4. Alla med komplicerande faktorer 3

4 Komplicerande faktorer Svår värk trots adekvat analgetikabehandling Infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/syndrom eller behandling Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra Sporadisk AOM, 1-12 års ålder AOM Nej Ja Osäker Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur Komplicerande faktorer Komplicerande faktorer Cochleaimplantat Ja Nej Ja Nej Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr) An(bio(ka Ak(v expektans YJerligare diagnos(k Ak(v expektans Känd sensorineural hörselnedsättning Aktiv expektans Sporadisk AOM, < 1 år, > 12 år Ingen antibiotika ges primärt Ge smärtstillande. Rekommendera högläge Ge möjlighet till återbesök eller telefonkontakt efter 2-3 dagar vid utebliven förbättring eller omgående vid försämring Om praktiska svårigheter finns för ett snart återbesök kan ett recept i reserv på antibiotika ges att ta ut vid behov Ja An9bio9ka AOM Ja Osäker Komplicerande faktorer Nej Nej YJerligare diagnos9k Ak9v expektans Remissfall -ytterligare diagnostik Akuta remissfall Påverkat allmäntillstånd (ex. slöhet, irritabilitet, oförmåga till normal kontakt ) Tecken på mastoidit Ytterligare diagnostik Vid osäker diagnos och komplicerande faktorer avgör behandlande läkare handläggningen (hjälp av kollega, remiss ÖNH, ny kontakt 1-2 dygn ) Vilka är hjälpta av antibiotika? 1. Barn < 1år och > 12 år och vuxna med akut öroninflammation 2. Alla med öronflytning 3. Alla med komplicerande faktorer 4. Barn < 2 år med bilateral otit 5. Öronbarn ( 3 öroninflammationer inom 6 månader) 6. Barn med ny öroninflammation inom en månad (recidivotit) 4

5 I dag har barnet öroninflammation i: Vänster öra Höger öra Andra örat friskt Vätska i det andra örat Kontroll behövs inte om allt är bra Kontroll rekommenderas om 3 månader Barnet har varit hos doktor... Dagens datum... Kontakta/beställ tid hos... Tel... Faktabladet är framtaget av Läkemedelsverket tillsammans med Smittskyddsinstitutet och dess Stramaråd Texten baseras på behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket och tidigare nationella Strama och är granskad av Anita Groth, medicine doktor och specialist inom öron-, näs-och halssjukdomar i Lund, Katarina Hedin, medicine doktor och specialist i allmänmedicin i Växjö och Sigvard Mölstad professor och specialist i allmänmedicin i Jönköping. Faktabladet finns för nedladdning på Ytterligare information om olika sjukdomar och besvär hittar du på Strama utbildn AT- läkare Antibiotika Barn: Pc V 25 mg/kg x 3 i fem dagar Vuxen: 1.6g x 3 i fem dagar Terapisvikt: Amoxicillin 20mg/kg x 3 i tio dagar Penicillinallegi: Erythromycin 10 mg/kg x 4 i sju dagar Recidiv: Pc V alternativt amoxicillin i tio dagar Recidiverande AOM: Pc V i tio dagar Rinnande rörotit: Terracortril m polymyxin B 2-3 droppar x 3 i 5-7 dagar. Hur ofta ger resistenta H.influenzae problem vid AOM? Frekvens av alla 20-30% Betalaktamasproduktion 10 % av dessa Av alla akuta otiter 2-3% Kromosomalt resistenta 5-10 % av dessa Av alla akuta otiter 1-3 % Totalt utgörs alla akuta otiter orsakade av resistenta H.infl. 3-6 % Då spontanläkningen av H. Infl. är mycket hög beräknas endast 1-3% av alla akuta otiter behöva bredspektrumantibiotikum Behandling av AOM sammanfattning Råd till föräldrar när barnet har ont i örat Aktiv expektans 1-12 år Säker AOM Inga kompl. fakt Telefonrådgivning Läkarbesök inom ett dygn Om besvärsfri under väntetiden: avbeställ, avvakta Osäker <1år >12 år PcV x 3 i 5 dagar Sämre läkarbesök Ej bäjre e[er 2-3 dygn läkarbesök Antibiotikabehandling Perforerad AOM Bilateral AOM <2år Kompl. Faktorer PcV x 3 i 5 dagar Recidiverande AOM ( 3/6mån) Recidivotit (ny AOM inom 1 mån) PcV x 3 i 10 dagar Kan laddas ner från www. skane.se/strama Öroninflammation hos barn är en mycket vanlig och i de flesta fall ofarlig infektion som oftast orsakas av bakterier. Infektionen läker hos de flesta barn utan antibiotikabehandling. I vissa fall krävs behandling med antibiotika och då oftast vanligt penicillin. Smärtstillande medicin kan behövas under något dygn oavsett om barnet fått antibiotika eller inte. Ett barn med kvarvarande smärta ska undersökas av läkare inom ett dygn. Ont i örat hos barn kan ha många andra orsaker än öroninflammation, t ex öronkatarr, hörselgångsinflammation, förkylning med feber, svalgkatarr, halsfluss eller komma från tänderna. Behandling Antibiotika rekommenderas inte till barn mellan ett och tolv år som har en okomplicerad akut öroninflammation. Om ditt barn är under ett år eller över tolv år och har en säker öroninflammation ger läkaren penicillin. Dubbelsidig öroninflammation hos barn under två år behandlas också med penicillin, liksom alla öroninflammationer där trumhinnan brustit. Ibland kan läkaren skriva ut ett recept som kan hämtas ut senare om barnet inte blivit bättre inom en till två dagar. Oavsett om barnet behandlas med antibiotika eller inte är det viktigt att vara uppmärksam på tecken till försämring eller problem med läkningen. Ta ny kontakt: Om det utvecklas svullnad eller rodnad bakom örat eller om örat börjar stå ut. Vid försämring med hög feber, ökad värk, eller påverkat allmäntillstånd. Vid flytning ur örat eller kvarstående öronvärk eller feber efter två till tre dygn. Om läkaren redan vid första besöket skrivit ut ett recept att använda vid utebliven förbättring. Smärtstillande läkemedel, t.ex. paracetamol kan ges till barnet vid behov. Om barnet är över sex månader kan även ibuprofen ges. Barnet ska vara besvärsfritt och feberfritt minst ett dygn innan det går tillbaka till förskolan/skolan. Uppföljning Om ditt barn har öroninflammation i det ena örat och det andra örat är friskt behövs ingen efterkontroll oavsett om barnet har fått antibiotika eller inte Barn yngre än fyra år bör kontrolleras efter tre månader om de haft dubbelsidig öroninflammation, eller öroninflammation i ena örat och vätska bakom trumhinnan i det andra örat. Äldre barn och vuxna med dubbelsidiga besvär rekommenderas kontroll efter tre månader endast om hörseln då fortfarande är försämrad. Tänk på att det är vanligt med nedsatt hörsel ett par veckor efter en öroninflammation. Ta alltid ny kontakt för undersökning vid andra symtom (till exempel värk, kraftig lock- eller tryckkänsla, öronflytning, balanspåverkan). Sök alltid läkare om du misstänker att ditt barn hör dåligt oavsett om du har märkt av någon öroninflammation eller inte. SBU Kunskapscentrum för hälso- och sjukvården Interak9va fall om o9ter (öroninflamma9oner) Kalle 16 mån Oskar 16 mån Akut faryngotonsillit-tonsillit= Halsfluss C:a fall /år i Sverige Orsaker: Bakterier i 40-50% grupp A streptokocker(gas)20-40% grupp G el C streptokocker 2-5% Tilde 2 år Knut 2,5 år Tympanometri Kunskapstest, rörbehandling AJ bedöma en trumhinna Bedömning av trumhinnebilder Diagnos9ska frågor om hörseln fall- om- rorbehandling/ Virus i 30-40% Adenovirus (faryngokonjunctival feber) Coxackie A virus (herpangina) herpes simplex virus EB-virus (körtelfeber=mononukleos) Cytomegalovirus Okänt i 10-20% 5

6 Diagnos9k av faryngotonsillit Om sam9digt debuterande virala symtom som snuva, heshet, hosta, munblåsor, konjunk9vit - inte 9ll doktor, ta inte snabbtest! Om bara halsont: 1. Räkna fram hur många poäng enligt Centorkriterierna 2. Om 0-2 Centorkriterier- ta inte snabbtest- avvakta Klinisk diagnostikanvänd Centorkriterierna Stöd för S.p- infek9on hos barn och vuxna Centor/Mc Isaac- kriterierna: Feber>38,5 grader Ömmande käkvinkeladeniter Beläggningar på tonsillerna (hos barn rodnade, svullna tonsiller) Frånvaro av hosta Strama Skåne forts. Diagnostik av faryngotonsillit Om 3-4 Centorkriterier : då är chansen att det är grupp A streptockocker = c.a 60% Överväg om antibiotika kan hjälpa ur ett helhetsperspektiv Ta härefter snabbtest (Sensitivitet 70-90%, specificitet 98%) Fallbeskrivning av tonsillit Erik, 14 år söker för halsont och feber 37,7 sedan 2 dagar tillbaka. Inga övriga symtom. I status finner Du stora måttligt röda tonsiller, enstaka varproppar. Inga ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna. Ingen hosta. Hur många Centorkriterier uppfyller han? Hur handlägger du patienten? Diagnostik av faryngotonsillit Små barn<3 år har ytterst sällan GAS-tonsillit. Deras tonsilliter är oftast virusorsakade Tänk på Tänk på att 1-10% av alla vuxna och 10-50% av alla förskolebarn har växt av GAS utan symtom. Alla bärare behöver ej behandlas -smittorisken får avgöra! Ta inte snabbtest rutinmässigt hos alla med halsont och snuva, hosta eller heshet! Då riskerar du att hitta bärare! Lita på snabbtestet! Behandla inte om det är negativt Om negativt snabbtest- ta inte CRP ( är ofta högt vid ex. adenovirustonsilliter) 6

7 Behandling av streptokocktonsillit Kåvepenin 12,5 mg/kg x 3 i 10 dagar Vid pc allergi: Cefadroxil 500mg el 15mg/kg x2 eller Dalacin 300mg el 5mg/kg x3 ev Ery-max Recidiv inom 4 veckor : Dalacin el Cefadroxil Varför erbjuda antibiotikabehandling? Fördelar Förkorta symtomdurationen med 1-2,5 dygn (graden av symtom styr behandlingsvinsten) Minska risken för spridning i familj och samhälle Nackdelar Biverkningar Ekologiska förändringar i normalfloran (eliminering av alfastreptokockerna) Måste man behandla för komplikationsrisken? NEJ! Risken för immunologiska senkomplikationer har tidigare varit ett starkt motiv för behandling med antibiotika Frekvensen av reumatisk feber och glomerulonefrit är sedan lång tid mycket låg i Sverige Glomerulonefrit kan inte med säkerhet förebyggas med antibiotikabehandling! Effekt av PcV vid 1 centorkriterie och ingen odling Little, P et al. BMJ 1997;314:722 Copyright 1997 BMJ Publishing Group Ltd. Effekt av PcV vid 3 centorkriterier och pos odling hos 80% Handläggning av faryngotonsilliter I studier påvisad effekt av antibiotika på symtomduration Ingen effekt om negativ svalgodling Mindre än ett dygn vid halsont och påvisad förekomst av S.p Mellan 1-2,5 dygn om 3 av 4 Centorkriterier var uppfyllda och orsakat av S.p. 85 % var friska efter en vecka, oberoende av om antibiotika givits eller ej Zwart, S. et al. BMJ 2000;320: Copyright 2000 BMJ Publishing Group Ltd. 7

8 Huvudbudskap- behandling av halsont Pa9enter med misstänkt pharyngotonsillit/typiska symtom behöver inte komma på kvällar eller näjer Pa9enter med virussymtom (snuva, hosta eller heshet) behöver inte undersökas eller testas Pa9enter med lindriga besvär har liten effekt av an9bio9ka och behöver därför inte undersökas eller testas än mindre behandlas Pa9enter med måjligt/ujalade besvär (3-4 Centor kriterier) erbjuds undersökning och bör testas, och bör erbjudas behandling vid fynd av strept gr A. Lita på resultat av Strep A! SmiJspridnings- /epidemiologiska skäl för odling och behandling kan finnas Ladda ner från eller strama Rinosinuit Definition: Inflammationstillstånd i näsa-bihålor av olika genes Bakteriell rinosinuit 1.Viral rinosinuit = förkylning = ÖLI 2.Bakteriell rinosinuit (kallades förr akut maxillarsinuit)) a) Akut sporadisk Symtom >10 dagar påtaglig försämring efter 5 d b) Persisterande ( kronisk) Symtom >3 månader Enkel modell till hjälp för att förklara för patienten bra att ha i Öronrummet Akut bakteriell rinosinuit -symtom och fynd Saknar diagnostiskt värde: Huvudvärk Tryckkänsla över näsroten Nästäppa Perkussionsömhet över sinus Värk vid framåtböjning > 10 d 8

9 Akut bakteriell rinosinuit -symtom och fynd efter 10 dagar Högt diagnostiskt värde efter 10 dagar eller vid dubbelinsjuknande Sannolik rinosinuit Vargata i mellersta näsgången eller epipharynx Illaluktande sekret Möjlig rinosinuit 1 Uttalad värk/smärta i tänder/ansikte 2 Purulent snuva 3 Ensidighet 4 Dubbelinsjuknande Minst 3 av dessa 4! Akut bakteriell rinosinuit-diagnostik Främre rinoskopi är minimikrav! Status: vargata-purulent sekret i mellersta näsgången vargata i epifarynx-farynx Ultraljud av maxillarsinus Tolkning av ultraljud av maxillarsinus Luft i maxillarsinus= inget bakväggseko Håll proben enbart i fossa canina Använd pappersmugg halvfylld med vatten som referens Sätt proben med rikl salva ovan- och nedanför vattennivånför att visa hur ett eko ser ut! Vätska i maxillarsinus= bakväggseko 4,5 cm in Akut sinuit-diffdiagnoser Värk i käkled-käkledsmuskulatur (Temporomandibulär dysfunktion=tmd) Effekt av an(bio(ka vid enbart klinisk diagnos(k av akut rinosinuit Ospecifik huvudvärk i smb med ÖLI Spänningshuvudvärk Nästäppa-överkänslig näsa, allergi-näspolypos Tandinfektion Migrän Neuralgi Tumör OBS! Stor överdiagnostik av sinuit(30-40%) Williamsson, Little m.fl Antibiotics and Topical Nasal Steroid for Treatment of Acute Maxillary Sinusitis A Randomized Controlled Trial JAMA 2007; 298 (21):

10 Akut rinosinuit-behandling < 10 dagars duration: symtomatisk terapi analgetika, antiflogistika, lokala sympatikomimetika, ev. nasalsteroid Om förvärring efter 5 dagar med medelsvår smärta (VAS 3-7) men utan feber: - Nasalsteroid i dubbeldos x 2 (effekt efter 48 tim). Minskar symtomduration men påverkar inte sjukdomsförloppet i övrigt. Akut bakteriell rinosinuit > 10 dagars duration eller förvärring efter 5 dagar med feber 38,5 eller svår smärta (VAS 7-10): - Kåvepenin (el synonym) 1,6 g x3 eller 25mg/kg x3 i 7 dagar Vid säkerställd pc-allergi: - Erymax15-25 mg/kg x 2 alt. 500 mg x 2 alt Surlid 150 mg x 2 i 7 d eller Doxyferm 0,1 g 2x1 första dagen och därefter 0,1 g x 1 i 8 d Huvudbudskapet vid handläggning av akut rinosinuit/bakteriell rinosinuit Spontanläkning vid bakteriell rinosinuit vanlig (85% spontanläker) Vuxna med förkylningssymtom < 10 dagar och lätt/ måttlig smärta i maxillarområdet rekommenderas symtomlindrande behandling. Vuxna med förkylningssymtom >10 dagar och uttalad smärta i kind/tänder erbjuds antibiotikabehandling. Forts huvudbudskapet vid handläggning av akut rinosinuit Patient med hög feber samt svullnad och/eller svår smärta över sinusområdena bör handläggas snarast oavsett sjukdomsduration. Barn med okomplicerad bakteriell rinosinuit behöver inte antibiotika behandlas. An(bio(kas effekt när är det onödigt? Livräddande, stor effekt meningit sepsis pneumokockpneumoni utbredd erysipelas pyelonefrit Minskar komplikationer erytema migrans (borrelia) sexuellt överförda infektioner (STI) akut otit < 1 år >12 år vissa sårinfektioner Symtomlindrande nedre UVI uttalad tonsillit med strep gr A Ej säker/liten effekt klinisk maxillarsinuit lätt/måttlig tonsillit med strep gra akut otit 1-12 år Ingen effekt ÖLI tonsillit utan strep gr A akut bronkit, oberoende av genes eller hosta ABU Kan laddas ner på: 10

11 Strama utbildn AT- läkare Övre lu5vägsinfek9oner, Anita Groth Antibiotika eller inte? Antibiotika eller inte? Framtagen i samarbete mellan Strama Stockholm & Sveriges Kommuner och Landsting Text & idé: Astrid Lundevall Illustration: Emma Virke Produktion: Learnways E-post: patientsakerhet@skl.se Ny webbplats - stödjer läkare, patienter, allmänheten Gå in på: file:///users/anita/desktop/antibiotika%20eller%20inte%3f.webarchive Framtagen i samarbete mellan Strama Stockholm & Sveriges Kommuner och Landsting Text & idé: Astrid Lundevall Illustration: Emma Virke Produktion: Learnways E-post: patientsakerhet@skl.se Sida 1 av 1 file:///users/anita/desktop/antibiotika%20eller%20inte%3f.webarchive Sida 1 av 1 11