Konjunktivit, ÖLI, sinuit, otit och tonsillit

Transkript

1 Konjunktivit, ÖLI, sinuit, otit och tonsillit Sigvard Mölstad Primärvårdens FoU-enhet Jönköping Sidan 1

2 10 diagnoser / 85 % av all antibiotika, 40 vårdcentraler, 2009 Cystit 22 % Tonsillit 15 % AOM 14 % Sinuit 7 % Akut bronkit 7 % Hudinfektion 6 % ÖLI 6 % Borrelia 4 % Pneumoni 3 % Sidan 2

3 Tele Q s vardag Sidan 3

4 Variga ögon Ögonkatarr eller bindehinnekatarr Hos nyfödda ofta beroende på trång tårkanal Kan orsakas av virus, bakterier eller allergi Sidan 4

5 Ögoninfektion - virus Är oftast ett symtom bland flera andra vid förkylning Ögonen är glansiga och rodnade, med slem som samlats i ögonvrån Kräver ingen behandling, utöver rensköljning, utan läker ut av sig självt när förkylningen försvinner Opåverkat barn kan vara i barnomsorgen När sekretet torkar kan ögonen klibba igen Sidan 5

6 Ögoninfektion - bakteriell Katarr utan tecken på förkylning kan vara bakteriell Kletigt, gulgrönt var i ögonvrån, rodnad och svullen slemhinna Är konjunktiva bara rodnad perifert och ingen ljuskänslighet är det ingen allvarlig infektion Noggrann rengöring flera gånger dagligen med ljummet vatten eller koksalt är den viktigaste behandlingen Vid långdragna eller intensiva besvär bör man läkarundersöka barnet Om bara ett öga är drabbat och barnet är mycket ljuskänsligt bör man söka läkare genast Smittsamt, bör vara hemma från barnomsorgen Sidan 6

7 Förkylning/ÖLI Ingen objektiv diagnos: Utesluter halsfluss, öroninflammation och bihåleinflammation (maxillarsinuit). Varken barn och vuxna hade effekt av antibiotika (Cochrane, 2003) Vuxna hade mer biverkningar och därmed nackdel av behandling Sidan 7

8 Effect of antibiotics in clinically diagnosed acute sinusitis Williamsson, Little m.fl Antibiotics and Topical Nasal Steroid for Treatment of Acute Maxillary Sinusitis A Randomized Controlled Trial JAMA 2007; 298 (21): Sidan 8

9 Effekt av antibiotika vid kliniskt och CT diagnosticerad (vätskenivå, helt förtätad sinus) akut rinosinuit Lindbaek, M. et al. BMJ 1996;313: Sidan 9

10 Vilka patienter har nytta av antibiotika? Patient med förkylning och purulent snuva >10 dagar samt tydlig smärta i kind/tänder kan ha nytta av antibiotika, liksom patient med tydlig försämring efter 5-7 dagars förkylning. Antibiotika kan erbjudas patienter som vid undersökningen har: Sannolik rinosinuit: vargata vid mellersta näsgången eller epifarynx. Möjlig rinosinuit: purulent sekret i näshålan, uttalad smärta i tänder/ansikte, ensidighet och dubbelinsjuknande (minst tre av dessa fyra). uttalad smärta i tänder/ansikte och förhöjt CRP (>10) eller förhöjt SR (>10 för män och >20 för kvinnor). Läkemedelsverkets workshop. Sidan 10

11 Telefonrådgivning Patient med hög feber samt svullnad och/eller akut svår smärta över sinusområdena bör handläggas snarast oavsett sjukdomsduration. Vuxna med förkylningssymtom < 10 dagar och lätt/måttlig smärta i maxillarområdet rekommenderas symtomlindrande behandling. (Rådgivning) För vuxna med förkylningssymtom >10 dagar och uttalad smärta i kind/tänder bör övervägas antibiotikabehandling. (Läkarbesök) Sidan 11

12 Symtomlindring Symtomlindrande behandling Lokala vasokonstriktorer och nässköljning med koksalt ger symtomlindring men påverkar ej utläkningen. Användning av perorala slemhinneavsvällare saknar vetenskapligt stöd. Analgetikabehandling vid behov, främst paracetamol eller NSAID (om överkänslighet är utesluten). Lokala steroider kan användas som komplement till antibiotika vid bakteriell rinosinuit och samtidig allergisk eller idiopatisk rinit med hyperreaktivitet. Sidan 12

13 Differentialdiagnostiska överväganden Patient med kvarstående ensidiga besvär efter 3 veckor från debut inklusive ev behandlingsförsök bör utredas (dental infektion, näspolypos eller tumör). Patient med upprepade bakteriella sinuiter (>3-4 per år) eller persisterande symtom, bör utredas för bakomliggande etiologi eller associerad sjukdom (allergi, näspolypos, hyperreaktivitet etc). I utredningen kan ingå fördjupad anamnes, allergitestning, slätröntgen/ct och endoskopi, ev i samråd med ÖNH-specialist. Sidan 13

14 Rinosinuit hos barn Barn har många ÖLI orsakade av olika agens, vilket är ett viktigt led i uppbyggnad av immunologiskt minne. Rinosinuit kan uppkomma i alla åldrar, då maxillarsinus är utvecklade redan vid födseln. Sällsynt att ÖLI hos barn utvecklas till antibiotikakrävande bakteriell rinosinuit. Barn kan ha missfärgad snuva även under lång tid utan att bakteriell rinosinuit behöver misstänkas. Några allvarliga former av rinosinuit & differential-diagnostiska tillstånd måste dock identifieras, varför läkarundersökning ibland är nödvändig. Sidan 14

15 Rinosinuit hos barn Handläggning av akut okomplicerad rinosinuit hos barn upp till 18 år Ospecifika symtom vanliga hos barn i förskoleåldern; feber, snuva, hosta, gnällighet och nedsatt aptit. Normalt kan varken anamnes, status, röntgen, blodprover eller nasofarynxodling bekräfta eller förkasta diagnosen okomplicerad bakteriell rinosinuit. Vetenskapligt stöd saknas för att antibiotikabehandla okomplicerad bakteriell rinosinuit hos barn i förskoleåldern. Sidan 15

16 Fråga om Svullnad ansikte och hög feber (etmoidit, erysipelas ): akutbesök Svullnad kring öga/ögonvrån (etmoidit):akutbesök Svår värk, ömhet/smärta panna, oftast ensidigt (frontalsinuit): akutbesök Förkyld > 7-10 dagar och uttalad värk i kinder/tänder (maxillarsinuit): tid 1-2 dagar Förkyld/täppt > 3 veckor, (allergi, tumor..) tid 1-2 veckor Ensidig varig snuva hos små barn (främmande kropp) Sidan 16

17 Antal besök och förskrivning av antibiotika för AOM i Kalmar län för barn <2 och 2-16 år. AOM Age <2 AOM Age Number of visits Others PcV NoAb Number of visits Others PcV NoAb Year Year Thomas Neumark Sidan 17

18 Effekt av antibiotika vid purulent otit på öronvärk och sekretion (Thalin 1985) Sidan 18

19 10 RCTs* (2928 barn i höginkomstländer) NNT eller NNH Smärtfri 2-7 dagar efter diagnos NNT = 16* Biverkningar NNH = 24* Slippa mastoidit (NL, UK) NNT = Slippa op av mastoidit (NL) NNT = Sanders S et al. Cochrane Review 2010 Thompson PL et al. Pediatrics 2009 van Zuijlen DA et al. PIDJ 2001 Sidan 19

20 Metaanalys med individuella patientdata (Rovers, Lancet 2006) Vilka barn med otit har nytta av antibiotika? Barn <2 år med bilateral AOM: NNT = 4 Patient i alla åldrar med rinnande öra: NNT = 3 Sidan 20

21 Diagnostik Säker AOM Osäker AOM Ej AOM Purulent sekretion och/eller perforerad/chagrinerad trumhinna eller Buktande, ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig trumhinna Ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig, ej buktande trumhinna eller Trumhinnan kan inte identifieras/bedömas Färgförändrad rörlig trumhinna eller Genomskinlig, indragen eller normalställd, orörlig trumhinna (= SOM) Sidan 21

22 Sammanfattning av rekommendationer oktober 2010 Tid för läkarundersökning inom ett dygn från symtomdebut. Om besvärsfri under väntetid: Avvakta. Barn i åldern 1-12 år med AOM rekommenderas aktiv exspektans och antibiotikabehandling bör endast ske om komplicerande faktorer föreligger. Barn under 1 år, ungdomar över 12 år och vuxna med säkerställd AOM bör antibiotikabehandlas. Barn under 2 år med bilateral AOM bör antibiotikabehandlas liksom alla patienter med AOM och perforerad trumhinna samt recidiverande AOM oavsett ålder. Ensidig, okomplicerad AOM med normalt status behöver inte kontrolleras i efterförloppet Sidan 22

23 Komplicerande faktorer Svår värk trots adekvat smärtstillande behandling Infektionskänslighet på grund av annan sjukdom/syndrom/behandling Missbildningar ansiktsskelett eller inneröra Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur Cochleaimplantat Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser ej plaströr). Känd sensineural hörselnedsättning Sidan 23

24 Aktiv exspektans Ingen antibiotika ges primärt Ge smärtstillande. Rekommendera högläge Ge möjlighet till återbesök efter 2-3 dagar vid utebliven förbättring eller omgående vid försämring Om praktiska svårigheter finns för ett snart återbesök kan ett recept i reserv på antibiotika ges att ta ut vid behov Sidan 24

25 Sporadisk AOM, 1-12 års ålder AOM Nej Ja Osäker Komplicerande faktorer Komplicerande faktorer Ja Nej Ja Nej Antibiotika Aktiv expektans Ytterligare diagnostik Aktiv expektans Sidan 25

26 Remissfall/ytterligare diagnostik Akuta remissfall Påverkat allmäntillstånd (ex. slöhet, irritabilitet, oförmåga till normal kontakt ) Tecken på mastoidit Ytterligare diagnostik Vid osäker diagnos och avsaknad av komplicerande faktorer avgör behandlande läkare handläggningen (hjälp av kollega, remiss ÖNH, ny kontakt 1-2 dygn ) Sidan 26

27 Antibiotika PcV 25 mg/kg x 3 i fem dagar Vuxen: 1.6g x 3 i fem dagar Terapisvikt: Amoxicillin 20mg/kg x 3 i sju dagar Penicillinallegi: Erythromycin 10 mg/kg x 4 i sju dagar Recidiv: PcV alternativt amoxicillin i tio dagar Rinnande rörotit: Terracortril m polymyxin B 2-3 droppar x 3 i 5-7 dagar. Sidan 27

28 Uppföljning: Målsättningen är att hitta barn med hörselnedsättning Kvarvarande symtom = misstanke om hörselnedsättning (Tidigare vid andra kvarstående symtom såsom värk, kraftig tryck- eller lockkänsla, öronflytning eller balanspåverkan) Sidan 28

29 Sammanfattning Telefonrådgivning Tid inom ett dygn Om besvärsfri under väntetiden: Avvakta 1-12 år <1år >12 år Läkarbesök Aktiv expektans Perforerad AOM Bilateral AOM <2år Nedsatt AT, svår värk PcV x 3 i 5 dagar Läkarbesök PcV x 3 i 5 dagar Sämre läkarbesök Ej bättre efter 2-3 dygn läkarbesök Ensidig otit utan tidigare hörselnedsättning behöver ej kontrolleras Barn <4år med dubbelsidig AOM Kontroll 3 mån Sidan 29

30 Handläggning av faryngotonsilliter Handläggning av faryngotonsilliter Rekommendationer från expertmöte april 2001 Sidan 30 1

31 Ont i halsen - centor kriterier Rodnade halsmandlar med beläggning Ömma svullna lymfkörtlar i käkvinklarna Feber > 38,5 Frånvaro av hosta Andel positiva odlingar vid 1 kriterium=10%; 2=20%, 3=40%, 4=50-60% Sidan 31

32 Handläggning av faryngotonsilliter Bakteriologisk diagnostik Snabbtest Anamnes och klinisk undersökning bör alltid föregå bakteriologisk diagnostik Ej när virusinfektion är sannolik Sensitivitet 90-95%, specificitet 95-98% Korrekt provtagningsteknik är avgörande för pålitliga utfall Sidan 32 15

33 Handläggning av faryngotonsilliter Klinisk diagnostik Barn under 4 år Faryngotonsillit är ej ett framträdande fynd vid S.p-infektion Bärarfrekvensen av S.p kan vara hög Virusetiologi mycket vanligt Sidan 33 13

34 Handläggning Patienter med misstänkt pharyngotonsillit/typiska symtom behöver inte komma på kvällar eller nätter Patienter med virussymtom (snuva, hosta eller heshet) behöver inte undersökas eller testas Patienter med lindriga besvär har liten effekt av antibiotika och behöver därför inte undersökas eller testas Patienter med måttligt/uttalade besvär (>3-4 Centor kriteria) erbjuds undersökning och bör testas, och erbjudas behandling vid fynd av S.pyogenes. Lita på resultat av Strep A! Smittspridnings-/epidemiologiska skäl för odling och behandling kan finnas Sidan 34

35 Tonsillit + Faryngit Andel antibiotikabehandlade där det finns en pos StrepA Mål 80% M P Z S G V J U Å Y D K Q I B H C T X F R Total Ett flertal studier har visat att allmänläkare efter halsundersökning har ungefär 50% träffsäkerhet i bedömningen om streptokocker föreligger eller ej. Därför är bakteriologisk diagnostik nödvändig i de flesta fall. Några vårdcentraler hade registrerat StrepA på ett sådant sätt att det inte gick att söka ut och tolka resultaten Sidan 35

36 Tonsillit + Faryngit Andel med neg StrepA som antibiotikabehandlats Tons och Faryngit med neg StrepA och Ab beh 70% 60% Mål < 5% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Y I Q J C U T B R G D X V K H Å F Symtomen vid faryngotonsillit med negativ svalgodling avseende Streptococcus pyogenes påverkas inte av antibiotikabehandling (evidensgrad1b). Streptokocker grupp C och G förekommer i < 5%, varför det endast i något enstaka fall kan bli aktuellt med odling och/eller antibiotikabehandling efter ett negativt snabbtest. Sidan 36

37 Handläggning av faryngotonsilliter Behandling av S.p-orsakad faryngotonsillit Val av preparat I första hand Penicillin V i tio dagar Vid överkänslighet för penicillin rekommenderas ett cefalosporin (ej vid typ 1 allergi), klindamycin eller en makrolid (erytromycin) i tio dagar Sidan 37 20

38 Handläggning av faryngotonsilliter Behandling av S.p-orsakad faryngotonsillit Recidivinfektion (=Återinsjuknande inom en månad efter avslutad behandling) Odling eller snabbtest PcV - olämpligt Ge cefalosporin eller klindamycin i 10 dagar Vid pc-allergi och recidiv - behandla 10 dagar med preparat ur annan grupp Kartlägg eventuella smittkällor Sidan 38 22

39 Behandling av S.p-orsakad faryngotonsillit Infektioner i förskolan Enstaka barn handläggs på sedvanligt sätt Vid anhopning av fall (ca 1/3 av barnen) kan kartläggning och intervention vara motiverad Verifiering av utbrottet Hygienråd Samtidig behandling av alla barn med symtom och kliniska tecken på streptokockinfektion För ytterligare info se smitta i förskolan, Sidan 39

40 Peritonsillit Svårt gapa, trismus Ensidiga smärtor. Ensidigt buktande tonsill Majoriteten av S.p-orsakade peritonsilliter föregås inte av en faryngotonsillit. Vanligen yngre vuxna Bör oftast punkteras Sidan 40

41 Figur 1. < 4 år Andningsvårigheter, svårt svälja saliv? Svåra svalgsmärtor, hög feber? Allmänpåverkan? Telefonrådgivning: Halsont Handläggning Tid för undersökning snarast! > 4 år Andningsvårigheter, svårt svälja saliv? Svåra svalgsmärtor, hög feber?allmänpåverkan? Tid samma dag! Svårt att gapa? Halsont, feber < 38,5 < 3 dagar? Egenvård, sannolik viros. Smärtstillande vb Halsont, feber <38,5 < 4 dagar? Halsont utan feber < 14 dagar? Hosta, snuva, matnings-svårigheter (om barnet inte ammas)? Egenvård, sannolik viros, testa inte med strep A Samtidig hosta, snuva eller heshet? Feber > 38,5 i > 2-3 dagar? Samtidig impetigo, såriga nares? Ge tid för klinisk undersökning, helst dagtid Halsont, feber >38,5, i >2-3 dagar, ingen hosta, snuva, heshet? Halsont utan feber >14 dagar? Sidan 41

42 Figur 2. Klinisk undersökning efter telefonrådgivning för halsont < 4 år Handläggning > 4 år Svårt svälja? Svåra smärtor, inga blåsor, beläggningar eller stora lymfkörtlar? Andningspåverkan? Epiglottit? Pseudokrupp? Annan diagnos? Svårt svälja? Svåra smärtor, inga blåsor, beläggningar eller stora lymfkörtlar? Andningspåverkan? Opåverkad, lätt/måttlig smärta? Peritonsillit? Föreslå egenvård (Alvedon) Ensidig svullnad? Opåverkad, lätt/måttlig smärta? Blåsor, munhåla, svalg och/eller hosta? Egenvård, Alvedon vb Blåsor i munhåla och/eller svalg? Rodnat svalg, ömmande lymfkörtlar i käkvinklar, feber >38,5 3 dagar? Impetigo, såriga nares? Provtagning med strep A Rodnat svalg, svullna tonsiller, eventuellt beläggningar, ömmande lymfkörtlar i käkvinklar? Feber >38,5 3 dagar? Positiv-erbjud pcv Negativ- sannolikt viros. Om >5 dagars anamnes- överväg ALAT/monospot/ svalgodling Sidan 42

43 Antibiotikas effekt Livräddande Minskar komplikationer meningit ethmoidit, frontalsinuit sepsis akut otit<6 mån pneumokockpneumoni pyelonefrit utbredd erysipelas sårinfektioner erytema migrans (borrelia) Symtom lindrande Ej säker/liten effekt nedre uvi maxillarsinuit uttalad faryngotonsillit lätt/måttlig faryngotonsillit akut otit 1-12 år mykoplasmapneumoni Ingen effekt ÖLI faryngotonsillit utan Streptokocker Grupp A akut bronkit, oberoende av genes hosta Sidan 43

44 Sporadisk rinosinuit Epidemiologi Årlig incidens av virala ÖLI med rinosinuit uppskattas till 2-3 för vuxna och 6-8 för barn. Allmänläkare diagnostiserar årligen ca akuta maxillarsinuiter, varav nästan alla antibiotikabehandlas. 2/3 av patienterna är kvinnor. I studier tillfrisknar eller förbättras betydligt 2/3 av patienter med förmodad bakteriell rinosinuit dagar efter diagnos utan antibiotikabehandling. Sidan 44

45 Rinosinuit hos barn Differentialdiagnostik Hos barn < 4 år kan tjock färgad snuva, impetigo, såriga näsvinklar samt käkvinkeladeniter indikera infektion med Streptococcus pyogenes. Från förskoleålderna förekommer allergiskt betingad nästäppa och snuva. Vid ensidiga symtom, misstänk främmande kropp, diagnostiseras enkelt genom fiberendoskop. Persisterande rinosinuit eller näspolyper hos barn förekommer ibland vid cystisk fibros, samt immun- och ciliedefekter. Sidan 45

46 Sporadisk AOM, < 1 år, > 12 år AOM Nej Ja Osäker Antibiotika Komplicerande faktorer Ja Nej Ytterligare diagnostik Aktiv expektans Sidan 46

47 Handläggning av faryngotonsilliter Streptococcus pyogenes (S.p) Risken för immunologiska senkomplikationer har varit ett starkt motiv för behandling med antibiotika Frekvensen av reumatisk feber och glomerulonefrit är sedan lång tid mycket låg i Sverige Glomerulonefrit kan inte med säkerhet förebyggas med antibiotikabehandling Sidan 47 5

48 Handläggning av faryngotonsilliter Klinisk diagnostik Övriga symtom som kan Snabbt insjuknande Kraftiga svalgsmärtor Petechier i gommen Röd svullen uvula tyda på S.p-infektion Smultrontunga Circumoral blekhet Munvinkelragader Scarlatiniformt utslag Impetigo Paronykier Sidan 48 11

49 Handläggning av faryngotonsilliter Differentialdiagnostik Adenovirustonsillit och mononukleos (vanliga) B-celler, snabbtest för mononukleos, Ebstein Barr virusserologi, leverstatus Angina Vincenti, Arcanobacterium hemolyticum och difteri (ovanliga) Specifik frågeställning på odlingsremiss Sidan 49 18

50 Handläggning av faryngotonsilliter Övrig diagnostik? CRP och leukocyträkning saknar i det enskilda fallet värde för att stärka diagnosen vid misstänkt akut S.p-faryngotonsillit Serologiska test (ASO och anti-dnasb) saknar värde i det akuta skedet Sidan 50 17

51 Bärarskap är vanligt bland barn Vintertid lokalt vid utbrott 10-50% Förskolebarn Skolbarn Vuxna 11% 6% 1% Strömberg % 13% 3% Gunnarsson % Martin 2004 (USA) 26% Ozturk 2004 (Turkiet) Sidan 51