Otiter i öppen vård exspektans, droppar och tabletter. Vem behöver vad och hur? Ann Hermansson Göteborg 2018

Transkript

1 Otiter i öppen vård exspektans, droppar och tabletter. Vem behöver vad och hur? Ann Hermansson Göteborg 2018

2 Extern otit hörselgångsinflammation AOMT?

3 Olika genes Excsem Kontaktallergi? Irritation? Exostoser? Systemsjukdomar som psoriasis Infektion Cirkumscript extern otit Cancer/cholesteatom

4 Olika genes Excsem Infektion; akut inflammation med ödem - bakterier och/eller svamp (pseudomonas aeruginosa och staphylococcus aureus) Malign extern otit specialfall av infektion hos äldre oftast diabetiker Rörflytning Cirkumscript extern otit Cancer/cholesteatom

5 Olika genes Excsem Infektion Cirkumscript extern otit - böld i hörselgången Cancer/cholesteatom

6 Olika genes Excsem Infektion Cirkumscript extern otit Cancer/cholesteatom

7 Svamp!

8 Exostoser och sand!

9 Pneumokockotit!

10 Rörotit!

11 Cholesteatom!

12 Kronisk otit!

13 Extern otit + vax!

14 Zooster oticus! Ramsay - Hunt

15 Extern otit!

16 Extern otit!

17 Fästing!

18 Vax!

19 Extern otit + perichondrit

20 Diffus extern otit - hörselgångseksem Alltid rengöring! Örondroppar Vid kraftig svullnad: Tamponad indränkt med alsolsprit. Analgetika. Profylax i form av fetvadd vid bad/dusch och olja eventuellt som spray. Undvik vatten, tvål/schampo i hörselgången. "Pilla ej i örat! Burows lösning (aluminiumacetat/acetotartrat och ättiksyra) Olivolja

21 Örondroppar Gr I + ab: Terracortril med Polymyxin B. Gr II: Locoid. Gr II + ab: Locacorten-Vioform. Gr III: Betnovat, (Otazem) Gr III + ab: Cetraxal comp Antibiotika (ciproxin) : Ciloxan, Cetraxal

22 Svamp Noggrann rengöring. Tamponad med antimykotisk kräm. Droppar med antimykotika (Locacorten-vioform) Pensling med metylrosanilin 0,5%.

23 Malign (nekrotiserande) extern otit Osteit i hörselgången som kan sprida sig upp mot skallbasen med kranialnervspåverkan som följd Oftast äldre diabetiker med mekanisk skada i hörselgången Pseudomonas! Staph aureus!

24

25 Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AOM) april 2010 Kolla STRAMA/Läkemedelsverkets hemsida!

26 Virus vid luftvägsinfektioner RNA RSV Influensa A/B Parainfluensa 1-3 Rhinovirus Coronavirus DNA Adenovirus Herpesgruppens virus EBV, CMV, Herpes simplex, varicella

27 Huvudpatogener Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Non-typeable >90 % Encapsulated Moraxella catarrhalis Streptococcus pyogenes

28 Synergi i djurmodell Influensa: 4 % otit Pneumokocker: 21 % otit Influensa + pneumokocker: 67 % otit Giebink et al

29

30 Att behandla eller inte behandla, det är frågan

31 Konsensus 2010 Öronläkare Allmänläkare Barnläkare Bakteriologer Epidemiologer Läkemedelsverket

32 Rätt diagnos? Inspektera trumhinnan - om möjligt med mikroskop Testa rörligheten

33 Alltid i kombination med AKUTA symptom!

34 För övrigt friska barn mellan ett och 12 år Behandla alla vuxna!!!

35 2000 Två alternativ Behandling med pcv i fem dagar Ingen antibiotika - watchful waiting

36 2010 Aktiv expektans Ingen antibiotika ges primärt. Ge smärtstillande vid behov (paracetamol, alternativt ibuprofen om barnet är äldre än 6 månader). Rekommendera högläge. Ge möjlighet till återbesök efter 2-3 dagar vid utebliven förbättring eller omgående vid försämring. Ett alternativ om praktiska svårigheter föreligger för ett snart återbesök är att vårdnadshavaren får ett recept på antibiotika med begränsad varaktighet att ta ut vid behov.

37 Undantag Mycket små barn < 1 år Bilateral otit hos barn < 2år Perforerade otiter Allmänpåverkade Vuxna det vill säga här alla över 12 år! Otitbarn Barn med komplicerande sjukdomar Barn med känd immunbrist Barn med hotande komplikation

38 Komplicerande faktorer Svår värk trots adekvat analgetikabehandling Infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/syndrom eller behandling Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur Cochleaimplantat Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr) Känd sensorineural hörselnedsättning

39 Barn mellan ett och 12 år

40 Barn under ett och över 12 år och vuxna

41 Ytterligare diagnostik Saknas tecken till komplikation och det föreligger komplicerande faktorer, så avgör behandlande läkaren hur patienten bäst handläggs. Sug rent, ta hjälp för att få bästa möjliga undersökningssituation, driv diagnostiken så långt det går och ta gärna hjälp av kollega för second opinion. Kvarstår osäkerhet, överväg remiss/kontakt med specialist i ÖNH-sjukdomar för hjälp med diagnostik och bedömning. Andra alternativ är att göra en ny bedömning inom 1-2 dygn eller att förskriva antibiotika.

42 Rekommendationer antibiotikabehandling vid sporadisk AOM Ge paracetamol (alternativt ibuprofen till barn över 6 månaders ålder) som smärtstillande vid behov. Rekommendera högläge. Primär AOM Barn: Penicillin V 25 mg/kg x 3 i fem dagar. Vuxna: Penicillin V 1,6 g x 3 i fem dagar. Vid säkerställd penicillinallergi: Nasofarynxodling och ev. odling från hörselgången vid perforation. Barn: Erytromycin oral suspension 10 mg/kg x 4 (alt. 20 mg/kg x 2) x i sju dagar Vuxna: Erytromycin enterokapslar 250 mg x 4 (alt. 500 mg x 2) i sju dagar.

43 Terapisvikt (oförändrad, förvärrad eller på nytt uppblossande akut mediaotit trots minst tre dygns antibiotikabehandling) Nasofarynxodling och eventuell odling från hörselgången vid perforation. Terapisvikt efter antibiotikabehandling kräver noggrann verifikation av diagnos eventuellt akut remiss till ÖNH-specialist. Efterfråga följsamhet till tidigare ordination. Barn: Amoxicillin (20 mg/kg x 3) i 10 dagar. Vuxna: Amoxicillin 500 mg x 3 i 10 dagar. Vid säkerställd penicillinallergi: Enligt odlingssvar om sådant finns, annars kontakt med ÖNH-specialist för eventuell paracentes och odling. Misstänkt penicillinallergi bör utredas.

44 Recidiv (ny akut mediaotit inom en månad med symtomfritt intervall) Barn: Penicillin V 25 mg/kg x 3 i 10 dagar alternativt Amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dagar Vuxna: Penicillin 1,6 g x 3 i 10 dagar eller Amoxicillin 500 mg x 3 i 10 dagar Vid säkerställd penicillinallergi: Enligt odlingssvar om sådant finns, annars kontakt med ÖNH-specialist för eventuell paracentes och odling. Misstänkt penicillinallergi bör utredas.

45 Akuta remissfall Remiss bör skickas akut till ÖNH-specialist eller pediatrisk akutklinik vid påverkat allmäntillstånd (t.ex. slöhet, oförmåga till normal kontakt, oförmåga att skratta och le, irritabilitet), vid minsta tecken till mastoidit (rodnad, svullnad, ömhet bakom örat eller utstående ytteröra) eller andra tecken till komplikation såsom nackstelhet eller facialispares.

46 Recidiverande AOM (minst tre episoder av AOM under en sexmånadersperiod eller minst fyra episoder under ett år.) En ny episod innebär nya symtom på AOM med symtomfritt intervall, oavsett om det finns kvarvarande vätska bakom trumhinnan eller ej. Om det gått minst 6 månader sedan senaste otiten, ska en ny otit betraktas som en sporadisk AOM.

47 Handläggning Barn med raom bör remitteras till ÖNH-specialist. Läkarkontinuitet är önskvärd och god information och stöd till föräldrarna är av stor betydelse. Nya episoder av AOM hos barn med raom behandlas med penicillin V, alternativt amoxicillin, i 10 dagar. Kännedom om tidigare resultat av antibiotikabehandling är av betydelse för val av antibiotika.

48 Behandling av rinnande rörotit Rörotit hos de yngsta barnen orsakas oftast av vanliga otitpatogener. Lokalbehandling med örondroppar (Terracortril med Polymyxin B) används i första hand under 5-7 dagar i dosering 2-3 droppar 2-3 ggr dagligen. Hos barn med allmänpåverkan eller vid försämring under pågående lokalbehandling kan per oral antibiotikabehandling krävas.

49 Uppföljning?

50 Uppföljning AOM

51 Sekretorisk otit - SOM

52 SBU rapport från 2008

53 Vi har öronen att höra med!

54 Till örat genom luften med ljudets vågor fortplantas livets stora frågor. Men livets alla goda svar jag undrar vilken väg de tar. TAGE DANIELSSON

55 Handläggning av faryngotonsilliter i öppenvård september 2012

56 Läkemedelsbehandling av rinosinuit Behandlingsrekommendation 2005

57