Forts. e0ologi. Fall 1 Mogens 2 år och Ny# om tonsilliter och o0ter Stramaföreläsning med mentometerfrågor Anita Groth

Transkript

1 Ny# om tonsilliter och o0ter- fallbeskrivningar Med.dr. ÖNH- specialist Medlem i terapigruppen för an0bio0ka i öppen vård, Läkemedelsrådet och Strama, Region Skåne Ny# Tonsillitworkshop sept 2012 Senaste rekommenda0oner kom 2001 Under åren har riktlinjerna ifrågasa#s: Tidig behandling av halsinfek0oner med GAS skulle ge snabbare 0llfrisknande, minskad smi#spridning och därmed minskad sjuklighet i streptokockinfek0oner En oro för a# en minskad förskrivning av an0bio0ka vid halsinfek0oner leder 0ll e# ökat antal komplika0oner Ny#an av Centorkriterierna har ifrågasa#s Akut faryngotonsillit-tonsillit Etiologi C:a fall /år i Sverige varav c.a behandlas med pc Bakterier i 40-50% grupp A streptokocker(gas) 20-40% grupp G el C streptokocker 2-5% Arcanobacterium hemolyticum Chlamydia o Mycoplasma pneumoniae Neisseria gonorrhea Corynebacterium diphteriae Stafylococcus aureus H. influenzae Fusobacterium necrophorum 5% (i åldersgruppen år 10%) Forts. e0ologi Virus i 40-50% Adenovirus (faryngokonjunctival feber) Humant metapneumovirus Coxackie A virus (herpangina) Herpes simplex virus EB-virus (mononukleos) Rinovirus Cytomegalovirus HIV Okänt i c:a 10% Fall 1 Mogens 2 år Fråga 1: Hur hanteras fallet i telefonen? Mor ringer 0ll telefontriagen på vårdcentralen. Sjuk sedan 3 dagar med feber 39-38, går ner på Alvedon I början snuvig, börjat få lite hosta Verkar nu ha mer ont i halsen, vill inte äta. 1. Expektans, ny kontakt om försämring eller fortsa# feber >5 d 2. Får 0d för läkarbesök 3. Får 0d för snabbtest på sköterskemo#agningen Mor rädd för a# det är halsfluss 1

2 Diagnos0k - halsont Om sam0digt debuterande mul0fokala virala symtom såsom: snuva nästäppa heshet hosta mun- eller halsblåsor konjunk0vit Fråga ak0vt e`er dessa - Om ja inte 0ll doktor, ta inte snabbtest! Diagnos0k av faryngotonsillit Tonsillit workshop 2012 Om bara halsont: 1. Räkna fram hur många Centorkriterier (poäng) 2. Om bara 0-2 Centorkriterier - ta inte snabbtest avvakta upp 0ll 3 dygn 3. Om försämring förnyad kontakt dessförinnan Centorkriterierna Centor kriterierna (poäng 0-4): Feber>38,5 grader Ömmande käkvinkeladeniter Beläggningar på tonsillerna (hos barn rodnade, svullna tonsiller) Frånvaro av hosta Diagnostik av faryngotonsillit hos barn Små barn<3 år har ytterst sällan GAS-tonsillit. Deras faryngotonsilliter är oftast virusorsakade Barn < 6år har nästan aldrig (1%) beläggningar på tonsillerna vid GAS faryngotonsillit - deras tonsiller är rodnade och svullna Stöd för GAS - infek0on hos barn och vuxna: Om 4 poäng = sannolikheten för GAS 56%, om 3 poäng= 32% Om 2 poäng= 15 %, om 1 poäng= 6,5%, om 0 poäng=2,5% Fall 2, Erik 10 år Erik, 10 år söker för halsont och feber som högst 37,7 sedan 2 dagar tillbaka. Inga övriga symtom. Ingen hosta. I status finner Du stora måttligt röda tonsiller, enstaka varproppar. Inga ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna. Hur många Centorkriterier (poäng) har Erik? Fråga 2 a : Hur många Centorkriterier el poäng uppfyller han? 1. = 1 poäng 2. = 2 poäng 3. = 3 poäng 4. = 4 poäng 2

3 Fråga 2b: Hur handlägger du Erik? 1. Ger Kåvepenin 1g x 3 i 10 dagar 2. Tar snabbtest och om posi0v ger du pc Diagnostik av faryngotonsillit Tonsillitworkshop 2012 Om 3-4 Centorkriterier : Chansen att det är grupp A streptokocker = 50-60% Överväg om antibiotika kan hjälpa ur ett helhetsperspektiv Ta härefter snabbtest (Sensitivitet 70-95%, specificitet 98%) 3. Tar snabbtest och om nega0v tas CRP 4. Expektans, symtomlindring!!!"#$%&'("')#*)+"(,+",+-*!"!"#"$%&%!"#$!!"#$%"# #!"#$%&'()&*+,-#%..*/+,#01.23%&(0*&#4#!"!#$%!&'(%'# $"!"#$"%&'()*# #!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"#$%&'(()*)(#+,#-.)/*&&%0)+! #!"!"#$%&'$%'$!"#$%&'"())%$'%&!"#$%&'()*+,-$*'$!"#!"#$%#&$'()*!"#$%&'(%)!!"#!"#$%#&$'()*+,-&./0'.1!!"!"#$%&'$%'$!"#"$%&$'(($)*"%+,'"-'$.+%$!"#$%$&#$'!()*+,*-.+,(*$/(0&1$#$*#(!"#$$%&!%'()*'!"#$%&'()*&#*+,-.!"#$%&'%!!"!"#$%"&&'($'#)*+#!"#$%&'()*&#*!"#$!"#$%$&%!"#$%$&#$'()&*+)!"#$%#&$'!()*+,&-./'-0! Fall 3 - Anna 15 år Kommer 0ll VC med sin mamma. Har ha` halsfluss för 6 månader sedan och fick då pc. Söker nu med tre dagars anamnes på halsont, ont vid varje sväljning, kan knappast svälja sin saliv. Feber 39. Har inga andra ÖLI symtom förutom en långdragen hosta sedan 3 veckor, förnekar a# den är ny0llkommen. I status finner man: Inga andra ÖLI tecken Grö0gt tal Kra`igt belagda tonsiller Foetor ex ore Kra`igt svullna lymnörtlar i käkvinklarna, verkar inte ömmande Fråga 3a Vad gör du? 1. Ger Kåvepenin 1g x 3 i 10 dagar 2. Tar snabbtest direkt då mamma propsar på det 3. Räknar ut scoren för Centorkriterierna och häre`er ställningstagande 0ll snabbtest 4. Ger Dalacin 300 mg x 3 i 10 dagar Fråga 3 b Anna 15 år Snabbtesten som tas av van undersköterska är nega0v. Vad gör du nu? 1. Expektans, tröst, råd om smärts0llande, berä#ar om diffdiagnoser 2. Skriver ut e# recept på Kåvepenin då det är fredag e`ermiddag och hennes symtom är kra`iga och mamman vädjar om det 3. Tar konven0onell svalgodling (för a# hi#a strp gr C el G) 4. Tar CRP och om förhöjd, skriver ut pc 5. Tar vita + diff eller monospot och expektans 3

4 Tänk på 1-10% av alla vuxna och 10-50% av alla förskolebarn har växt av GAS utan symtom. Bärare behöver inte behandlas - smittorisken får avgöra! (t.ex. >2 recidiv inom familjen) Ta inte snabbtest för att skilja på viral eller bakteriologisk etiologi - ta det bara när Centorkriterierna är 3-4 och du tror ab kan hjälpa Lita på snabbtestet! negativt Behandla inte om det är Om negativ snabbtest- ta inte CRP ( är ofta högt vid ex. adenovirustonsilliter) Hur handlägga vid nega0v snabbtest? Absolut vanligast: virus faryngotonsillit- avstå från pc Tänk på differen0al diagnoser! (strp G el C, etc) Svalgodling, ev odling med spec frågeställning Hos äldre barn och vuxna (>15 år) med u#alade symtom och allmänpåverkan t.ex mkt svåra sväljningssmärtor besvär vid varje sväljning, kan inte svälja saliven ensidig mycket svår halssmärta, ensidig svullnad på halsen Hög feber (Kan vara Fusobacterium necrophorum) Odla med PCR teknik? V- pc troligen inte effek0vt, Kontakt ÖNH- klinik? Allvarliga symtom och fynd vid halsont - Varningstecken U#alad allmänpåverkan eller konfusion - Andningssvårigheter (epigloqt) - Svårigheter a# svälja saliven (epigloqt) - Ensidig kra`ig halssmärta (peritonsillit, parafaryngeal abscess) - Svårt a# gapa (peritonsillit) Svår halssmärta med normalt svalgstatus (perit. el epigl.) - Mycket svår lokal smärta på hals, bål eller extremiteter(fasceit) - Buksymtom: diarré och kräkningar (pga toxinpåverkan av GAS) - Membraner på och utanför tonsiller (di`eri) Remi#era! Smittspårning Vid upprepade infektioner i en population, Tänk på alternativa smittkällor: Perianal streptokockdermatit Vaginit/flytning hos småflickor Balanit Småsår på huden Scarlatina Svinkoppor Smittspårning på förskolan Om c:a 1/3 i en grupp insjuknar samtidigt Kartläggning, verifiera utbrottet Hygienråd Samtidig behandling av alla barn med symtom + positivt svalgprov Inte odling på symtomfria barn- lönar sig inte att spåra bärare Sjuka smittar Friska smittar knappast 4

5 ÖRONFALL Fall 4, Dikte 18 månader Förkyld i cirka en vecka, nu tillkomst av feber och klagat över ont i ena örat i natt, fått Panodil. Mamma ringer telefontriagen på VC Är pigg nu och verkar inte ha ont, har just ätit fil till frukost Temp 38 Fråga 4 Hur hanteras fallet i telefon? 1. Får tid för läkarbesök samma dag 2. Expektans, ny kontakt om åter ont i örat eller det börjar rinna 3. Komplettera anamnesen och fråga efter tidigare otiter, om hon är öronopererad, om hon har kronisk sjukdom eller om det har runnit ur örat Undersökning inom 1 dygn? Om besvär <1/2 dygn och nu besvärsfri- expektans Om patienten får tid och blir besvärsfri under väntetiden(<1/2 dygn) kan tiden avbeställas och undersökning behöver inte göras. Vid allmänpåverkan bör patienten undersökas snarast. Varför undersökning inom 1 dygn: Säkerställa diagnos! Utesluta annan samtidig sjukdom, komplikationstecken, komplicerande faktorer Bestämma uppföljningsbehov. Bilateral AOM? AOM +SOM? Fall 5, Knut 11 mån ÖLI sedan 2 dagar Har skrikit i natt och tagit sig åt högerörat. Tidigare ingen känd otit. Då han fortfarande verkar gnällig på morgonen får man en läkartid. Har fått Alvedon som hjälpt bra. Temperatur 38,5. Nu opåverkad. Vid otoskopi finner du: Skymmande vax i höger hörselgång, vilket gör det omöjligt att se trumhinnan, vänster trumhinna syns väl, blek normalställd. Fråga 5a Hur handlar du primärt? 1. Gör tympanometri 2. Försöker med fuktad stålpinne avlägsna vaxet 3. Ger antibiotika för säkerhets skull 4. Tar hjälp av äldre kollega Fråga 5b, Knut 11 mån Det är omöjligt att avlägsna vaxet och tympanometri går inte (startar inte pga allt vaxet) Hur handlar du nu? 1. Ger Kåvepenin x 3 i 5 dagar 2. Aktiv expektans 3. Ger Terracortril m Polymyxindroppar och ber dem återkomma om två dagar för nytt försök till vaxborttagning 4. Skickar till Öronklinik eller ÖNH-specialist 3 5

6 Sporadisk AOM, < 1 år, > 12 år AOM Osäker Komplicerande faktorer Svår värk trots adekvat analgetikabehandling Infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom/syndrom eller behandling Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra Komplicerande faktorer Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur Cochleaimplantat Antibiotika Ytterligare diagnostik Aktiv expektans Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr) Känd sensorineural hörselnedsättning Remissfall -ytterligare diagnostik Akuta remissfall Påverkat allmäntillstånd (ex. slöhet, irritabilitet, oförmåga till normal kontakt ) Tecken på mastoidit Ytterligare diagnostik Vid osäker diagnos och komplicerande faktorer avgör behandlande läkare handläggningen (hjälp av kollega, remiss ÖNH, ny kontakt 1-2 dygn ) Fall 6 Maja, 22 mån Gråtit under natten och tagit sig för höger öra varför pappan ringer och undrar om det är en öroninflammation. Då hon tagit sig för höger öra även i morse har hon fått en läkartid på vårdcentralen. För fem dagar sedan fick Maja hosta och snuva. För tre dagar sedan kom febern, som pendlat mellan C. Fått Alvedon nu temp 37,5, har inte ont nu. Haft en akut otit för 4 månader sedan och fick då pc Skuttar omkring i väntrummet och verkar pigg nu. Det är fredag eftermiddag och du har inte hunnit fika. Forts fall 6, Maja 22 mån Status: Vänster trumhinna skymtar rosafärgad, buktande. Höger trumhinna har rodnat hammarskaft och verkar normalställd. Fråga 6 a Hur ställer du diagnosen? 1. Otoskopi 2. Pneumatisk otoskopi 3. Tympanometri 4. Otomikroskopi 5. Pneumatisk otoskopi/otomikroskopi+ tympanometri 6

7 Diagnostiska metoder vid AOM Otoskopi Pneumatisk otoskopi Otomikroskopi Tympanometri Kombinationer av dessa Diagnostiska metoder med myringotomi som referensmetod Metod Sensitivitet Specificitet Referens Otoskopi 61% 61% Jones 2003 Pneumatisk otoskopi Otomikroskopi 91% 87% Tympanometri B- B+C-typ Pneumatisk otoskopi+ tympanometri Otomikroskopi+ tympanometri 94% 80% Takata % 94% 98% 93% 93% 89% 75% 62% 93% 95% Fields 1993 Ovesen 1993 Takata 2003 Finitzo 1992 Mills 1987?? Studier saknas Otitdiagnostik - nya diagnostiska kriterier 1. Snabbt insättande symtom t ex öronsmärta, skrikighet, irritabilitet, feber, försämrad aktivitet/aptit/sömn, ofta under en pågående ÖLI Sporadisk AOM, 1-12 års ålder AOM Osäker 2. Fynd av trumhinneinflammation och pus i mellanörat eller hörselgången perforerad/chagrinerad buktande ogenomskinlig, förtjockad orörlig färgförändrad Komplicerande faktorer Antibiotika Aktiv expektans Ytterligare diagnostik Komplicerande faktorer Aktiv expektans Antibiotikabehandling initialt 1. Barn < 1år och > 12 år och vuxna med akut öroninflammation 2. Alla med öronflytning 3. Alla med komplicerande faktorer 4. Barn < 2 år med bilateral otit 5. Öronbarn ( 3 öroninflammationer inom 6 månader) 6. Barn med ny öroninflammation inom en månad (recidivotit) Fråga 6 b: Maja 22 mån Du finner en akut otit på höger öra, och en simplexotit på vänster då trumhinnan är rörlig och tympanometri ger en kurva. Hur handlägger du fallet? 1. Ger Kåvepenin i dubbeldos x 3 i 5 dagar 2. Aktiv expektans 3. Expektans, återbesök på måndag om 3 dagar 4. PcV-recept, inlöses om ej bra inom 2 dagar 7

8 I dag har barnet öroninflammation i: Vänster öra Höger öra Andra örat friskt Vätska i det andra örat Kontroll behövs inte om allt är bra Kontroll rekommenderas om 3 månader Barnet har varit hos doktor... Dagens datum... Kontakta/beställ tid hos... Tel... Faktabladet är framtaget av Läkemedelsverket tillsammans med Smittskyddsinstitutet och dess Stramaråd Texten baseras på behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket och tidigare nationella Strama och är granskad av Anita Groth, medicine doktor och specialist inom öron-, näs-och halssjukdomar i Lund, Katarina Hedin, medicine doktor och specialist i allmänmedicin i Växjö och Sigvard Mölstad professor och specialist i allmänmedicin i Jönköping. Faktabladet finns för nedladdning på Ytterligare information om olika sjukdomar och besvär hittar du på I dag har barnet öroninflammation i: Vänster öra Höger öra Andra örat friskt Vätska i det andra örat Kontroll behövs inte om allt är bra Kontroll rekommenderas om 3 månader Barnet har varit hos doktor... Dagens datum... Kontakta/beställ tid hos... Tel... Faktabladet är framtaget av Läkemedelsverket tillsammans med Smittskyddsinstitutet och dess Stramaråd Texten baseras på behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket och tidigare nationella Strama och är granskad av Anita Groth, medicine doktor och specialist inom öron-, näs-och halssjukdomar i Lund, Katarina Hedin, medicine doktor och specialist i allmänmedicin i Växjö och Sigvard Mölstad professor och specialist i allmänmedicin i Jönköping. Faktabladet finns för nedladdning på Ytterligare information om olika sjukdomar och besvär hittar du på Ny# om tonsilliter och o0ter Aktiv expektans Råd till föräldrar när barnet har ont i örat Ingen antibiotika ges primärt Ge smärtstillande. Rekommendera högläge Ge möjlighet till återbesök eller telefonkontakt efter 2-3 dagar vid utebliven förbättring eller omgående vid försämring Om praktiska svårigheter finns för ett snart återbesök kan ett recept i reserv på antibiotika ges att ta ut vid behov Kan laddas ner från www. skane.se/strama Öroninflammation hos barn är en mycket vanlig och i de flesta fall ofarlig infektion som oftast orsakas av bakterier. Infektionen läker hos de flesta barn utan antibiotikabehandling. I vissa fall krävs behandling med antibiotika och då oftast vanligt penicillin. Smärtstillande medicin kan behövas under något dygn oavsett om barnet fått antibiotika eller inte. Ett barn med kvarvarande smärta ska undersökas av läkare inom ett dygn. Ont i örat hos barn kan ha många andra orsaker än öroninflammation, t ex öronkatarr, hörselgångsinflammation, förkylning med feber, svalgkatarr, halsfluss eller komma från tänderna. Behandling Antibiotika rekommenderas inte till barn mellan ett och tolv år som har en okomplicerad akut öroninflammation. Om ditt barn är under ett år eller över tolv år och har en säker öroninflammation ger läkaren penicillin. Dubbelsidig öroninflammation hos barn under två år behandlas också med penicillin, liksom alla öroninflammationer där trumhinnan brustit. Ibland kan läkaren skriva ut ett recept som kan hämtas ut senare om barnet inte blivit bättre inom en till två dagar. Oavsett om barnet behandlas med antibiotika eller inte är det viktigt att vara uppmärksam på tecken till försämring eller problem med läkningen. Ta ny kontakt: Om det utvecklas svullnad eller rodnad bakom örat eller om örat börjar stå ut. Vid försämring med hög feber, ökad värk, eller påverkat allmäntillstånd. Vid flytning ur örat eller kvarstående öronvärk eller feber efter två till tre dygn. Om läkaren redan vid första besöket skrivit ut ett recept att använda vid utebliven förbättring. Smärtstillande läkemedel, t.ex. paracetamol kan ges till barnet vid behov. Om barnet är över sex månader kan även ibuprofen ges. Barnet ska vara besvärsfritt och feberfritt minst ett dygn innan det går tillbaka till förskolan/skolan. Uppföljning Om ditt barn har öroninflammation i det ena örat och det andra örat är friskt behövs ingen efterkontroll oavsett om barnet har fått antibiotika eller inte Barn yngre än fyra år bör kontrolleras efter tre månader om de haft dubbelsidig öroninflammation, eller öroninflammation i ena örat och vätska bakom trumhinnan i det andra örat. Äldre barn och vuxna med dubbelsidiga besvär rekommenderas kontroll efter tre månader endast om hörseln då fortfarande är försämrad. Tänk på att det är vanligt med nedsatt hörsel ett par veckor efter en öroninflammation. Ta alltid ny kontakt för undersökning vid andra symtom (till exempel värk, kraftig lock- eller tryckkänsla, öronflytning, balanspåverkan). Sök alltid läkare om du misstänker att ditt barn hör dåligt oavsett om du har märkt av någon öroninflammation eller inte. Forts Fall 6c, Maja 22 månader Mamma ringer på måndag morgon och berättar att det runnit från Majas vänster öra i går. Man får en läkartid på VC samma dag. Status: Du finner purulent sekretion i vänster hörselgång och en chagrinerad( fiskfjällsliknande) blek, förtjockad trumhinna. På höger öra är trumhinnan buktande, blek förtjockad. Fråga 6 c, Maja 22 månader Hur handlägger du fallet nu? 1. Kåvepenin mixtur 25mg/kg kroppsvikt x 3 i 5 dagar 2. Kåvepenin mixtur 25 mg/kg kroppsvikt x 3 i 5 dagar + örondroppar 3. Amoxicillin 20mg/kg kroppsvikt x 3 i 5 dagar 4. Kåvepenin tabl 250 mg x 3 i 5 dagar 5. Aktiv expektans Mamma berättar att Maja kräkts av tidigare pc-kur Fråga 6 d Vad gör du ytterligare? 1. Ger med skriftlig information och ber dem återkomma om 3 månader om nedsatt hörsel då 2. Ger tid för återbesök efter 2månader 3. Ger tid för återbesök efter 3 månader 4. Föräldrarna får själva höra av sig om 3 månader för återbesök Kan laddas ner från www. skane.se/strama Råd till föräldrar när barnet har ont i örat Öroninflammation hos barn är en mycket vanlig och i de flesta fall ofarlig infektion som oftast orsakas av bakterier. Infektionen läker hos de flesta barn utan antibiotikabehandling. I vissa fall krävs behandling med antibiotika och då oftast vanligt penicillin. Smärtstillande medicin kan behövas under något dygn oavsett om barnet fått antibiotika eller inte. Ett barn med kvarvarande smärta ska undersökas av läkare inom ett dygn. Ont i örat hos barn kan ha många andra orsaker än öroninflammation, t ex öronkatarr, hörselgångsinflammation, förkylning med feber, svalgkatarr, halsfluss eller komma från tänderna. Behandling Antibiotika rekommenderas inte till barn mellan ett och tolv år som har en okomplicerad akut öroninflammation. Om ditt barn är under ett år eller över tolv år och har en säker öroninflammation ger läkaren penicillin. Dubbelsidig öroninflammation hos barn under två år behandlas också med penicillin, liksom alla öroninflammationer där trumhinnan brustit. Ibland kan läkaren skriva ut ett recept som kan hämtas ut senare om barnet inte blivit bättre inom en till två dagar. Oavsett om barnet behandlas med antibiotika eller inte är det viktigt att vara uppmärksam på tecken till försämring eller problem med läkningen. Ta ny kontakt: Om det utvecklas svullnad eller rodnad bakom örat eller om örat börjar stå ut. Vid försämring med hög feber, ökad värk, eller påverkat allmäntillstånd. Vid flytning ur örat eller kvarstående öronvärk eller feber efter två till tre dygn. Om läkaren redan vid första besöket skrivit ut ett recept att använda vid utebliven förbättring. Smärtstillande läkemedel, t.ex. paracetamol kan ges till barnet vid behov. Om barnet är över sex månader kan även ibuprofen ges. Barnet ska vara besvärsfritt och feberfritt minst ett dygn innan det går tillbaka till förskolan/skolan. Uppföljning Om ditt barn har öroninflammation i det ena örat och det andra örat är friskt behövs ingen efterkontroll oavsett om barnet har fått antibiotika eller inte Barn yngre än fyra år bör kontrolleras efter tre månader om de haft dubbelsidig öroninflammation, eller öroninflammation i ena örat och vätska bakom trumhinnan i det andra örat. Äldre barn och vuxna med dubbelsidiga besvär rekommenderas kontroll efter tre månader endast om hörseln då fortfarande är försämrad. Tänk på att det är vanligt med nedsatt hörsel ett par veckor efter en öroninflammation. Ta alltid ny kontakt för undersökning vid andra symtom (till exempel värk, kraftig lock- eller tryckkänsla, öronflytning, balanspåverkan). Sök alltid läkare om du misstänker att ditt barn hör dåligt oavsett om du har märkt av någon öroninflammation eller inte. 8

9 Uppföljning av AOM Ensidig Dubbelsidig alt AOM+SOM < 4år 4år Kontroll endast vid kvarvarande symtom Kontroll 3 mån Kontroll endast vid kvarvarande symtom Kvarvarande symtom: Hörselnedsättning kontroll efter 3 mån Andra kvarvarande symtom : t.ex värk, kraftig tryck- eller lockkänsla, öronflytning, balanspåverkan kontroll tidigare 9