Handläggning av akut mediaotit- följer vi riktlinjerna på Tumba Vårdcentral? Helene Nordh

Transkript

1 Projektrapport VESTA Handläggning av akut mediaotit- följer vi riktlinjerna på Tumba Vårdcentral? Helene Nordh ST-läkare, Tumba VC Samaritvägen 4,14741 Tumba Vetenskaplig handledare: Bo C Bertilson, Specialist i allmänmedicin, Med Dr, CeFAM Alfred Nobels allé 12, Huddinge Jan-Eric Olsson, Specialist i allmänmedicin, CeFAM Klinisk handledare: Peter Tenbrock, Specialist i allmänmedicin, Tumba VC. Samaritvägen 4, Tumba 1

2 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Bakgrund Metod Resultat Slutsats MeSH-termer... 3 Bakgrund... 4 Syfte... 6 Frågeställningar... 6 Material och metod... 6 Etiska överväganden... 7 Resultat... 8 Diskussion Slutsats Referenser

3 Sammanfattning Bakgrund. Akut mediaotit är en av de vanligaste infektionerna hos barn och de flesta handläggs i primärvården. Läkemedelsverket utarbetade år 2000 riktlinjer för hur akut mediaotit skall handläggas. Syftet med undersökningen var att ta reda på följsamheten till riktlinjerna för handläggning av akut mediaotit (AOM) hos barn mellan 2-15 år på Tumba Vårdcentral. Metod. Studien är en retrospektiv journalstudie. Journalerna från 130 barn med diagnosen akut mediaotit under perioden i åldersgruppen 2-15 år analyserades avseende vilka statusfynd som låg till grund för diagnosen AOM, i hur stor andel av besöken antibiotika förskrevs och hur stor andel av dessa antibiotikaförskrivningar som var indicerade enligt riktlinjerna. Vi analyserade också hur stor andel av antibiotikaförskrivningarna som bestod av PcV samt hur stor andel av PcV-förskrivningarna som följde rekommenderad behandlingslängd. Resultat. Totalt inkluderades 118 barn. Femtiotvå (44 %) av patienterna uppfyllde kriterierna för diagnosen AOM med buktande eller perforerad trumhinna. Andelen besök som erhöll antibiotika var 86 % och i 46 % av besöken var detta indicerat enligt riktlinjerna. Andelen av antibiotikaförskrivningarna som bestod av PcV var 80 %, och rekommenderad behandlingslängd följdes till 80 %. Slutsats. Diagnostiken av AOM var osäker hos en stor del av patienterna. Mindre än hälften av patienterna uppfyllde behandlingskriterierna för diagnosen. Jämfört med Läkemedelsverkets riktlinjer från år 2000 för handläggning av AOM hos barn mellan 2-15 år var resultatet acceptabelt. Pc V utgjorde en övervägande del av antibiotikaförskrivningarna och majoriteten fick behandling i 5 dagar. Aktiv exspektans kunde ha använts i större utsträckning. MeSH-termer: Mellanöreinflammation, Riktlinjer, Behandling, Patientjournaler 3

4 Bakgrund Akut mediaotit (AOM) är en av de vanligaste bakterieinfektionerna hos barn och ingår i begreppet övre luftvägsinfektion. I Sverige insjuknar årligen cirka barn i akut mediaotit. Vid 2 års ålder har 70 % haft minst en episod av AOM, och var 5:e barn haft AOM under minst 3 tillfallen (l). Primärvården tar emot merparten av dessa patienter och AOM är den vanligaste orsaken till antibiotikaförskrivning hos barn (2). AOM definieras som purulent symtomgivande infektion i mellanörat som debuterar plötsligt och kan verifieras kliniskt. De vanligaste otitpatogenerna är Streptococcus pneumoniae (pneumokocker), Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis samt Streptococcus pyogenes (grupp A-streptokocker eller GAS) (1). Även virus är erkänt som orsak till AOM, ensamt eller i kombination med bakterier (1,3). Symtom vid AOM består av plötslig öronvärk ofta i anslutning till övre luftvägsinfektion samt feber, dålig sömn, allmän irritation och nedsatt aptit. Ibland förekommer flytning från örat. Komplikationer vid AOM innefattar akut mastoidit, meningit och labyrintit har länge motiverat behandling med antibiotika vid AOM trots att modern forskning alltmer ifrågasätter nyttan med antibiotika. Flera oberoende studier har visat hög spontanläkningsfrekvens av AOM. (4) Under första halvan av 1900-talet var mastoidit en vanlig och fruktad komplikation som nuförtiden är sällsynt. Kombinationen av generell behandling men även ändrad bakteriologi har bidragit till minskad komplikationsfrekvens. Flera studier har visat att antibiotikabehandling inte är någon garanti mot risken att utveckla mastoidit då hälften av mastoiditerna utvecklas trots insatt antibiotikabehandling (l, 2). Vidare saknas indikationer på att de ändrade nationella riktlinjerna som kom år 2000, med ökad restriktivitet för förskrivning av antibiotika, har påverkat komplikationerna till akut mediaotit (5). Sekretorisk otit är vanlig i efterförloppet av akut öroninflammation oavsett antibiotikabehandling eller inte (1). Diagnostik av AOM kan många gånger vara svår av olika anledningar. Tidsutrymmet är ofta begränsat då konsultationen är akut. Bedömning av trumhinnan påverkas av undersökarens vana och teknik men också genom barnets och förälderns samarbetsförmåga vid undersökningen och av barnörats anatomi med trånga hörselgångar, med vax som kan skymma trumhinna och så vidare. Purulent sekretion, perforation eller färgförändrad buktande 4

5 trumhinna är fynd som underlättar diagnostiken. Det vanligaste diagnostiska hjälpmedlet är otoskopet vilket ger en hög grad av såväl under- som överdiagnostik med en sensitivitet och specificitet på 61 % för att ställa diagnosen AOM (l). Vid rodnad och förtjockad trumhinna måste trumhinnans rörlighet bedömas. För detta krävs komplettering med endera Siegles tratt, tympanometri eller öronmikroskopi vilka ökar den diagnostiska tillförlitligheten (6). Riktlinjer för behandling av AOM har utarbetats av Medicinska forskningsrådet, Landstingsförbundet och Socialstyrelsen för att skapa enighet om behandling av AOM hos barn vilket resulterade i ett konsensusuttalande år Enligt konsensusuttalandet skall diagnosen AOM baseras på kriteriet förekomst av buktande trumhinna med eller utan tecken på perforation. Endast rodnad trumhinna räcker inte som statusfynd för att ställa diagnosen AOM. I konsensusuttalandet rekommenderas antibiotikabehandling till barn två år eller äldre med perforation av trumhinna eller allmänpåverkan. För barn med AOM utan allmänpåverkan rekommenderas två alternativ; antingen exspektans eller behandling med antibiotika (2). Alternativen likställs och det finns ingen tydlig rekommendation att avstå antibiotika. Hos barn yngre än två år har rekommendationen varit att behandla med antibiotika. Diagnostiken är svårare hos barn yngre än två år och komplikationer vanligare (2). Vid behandling med antibiotika rekommenderas i första hand Pc V i 5 dagar i 2-3 dos. I oktober 2010 kom nya riktlinjer för AOM där grundprincipen blev att behandla alla yngre än ett år eller äldre än 12 år med antibiotika. I åldern l-12 år förordades aktiv exspektans. med undantag av bilateral otit hos barn yngre än två år samt i alla åldersgrupper perforerad otit, ökad infektionskänslighet och recidiverande otit. Aktiv exspektans innefattar smärtstillande vid behov och högläge av huvudet förutom möjlighet till återbesök inom 2-3 dagar. Recept på antibiotika i reserv är ett möjligt alternativ (1). Behandlingsriktlinjer ändrades till 3 ggr per dygn då den traditionella 2 dos regimen bedömts ge otillräckliga minsta inhiberande koncentration (MIC) värden (7). I de nya riktlinjerna skärptes även det diagnostiska kriteriet till att omfatta förekomst av pus i mellanöra eller hörselgång för att diagnosen AOM skall kunna ställas. Ett av de största hoten mot dagens och framtidens sjukvård i hela världen är växande antibiotikaresistens. Mycket tyder på att minskad antibiotikaförbrukning framför allt hos barn, skulle kunna motverka utvecklingen av antibiotikaresistens (8,9). Ett viktigt hjälpmedel i strävan att motverka resistensutveckling är förbättrade diagnostiska metoder samt tydliga riktlinjer. Mot bakgrund av den växande antibiotikaresistensen samt det faktum att ca 90 % av 5

6 antibiotikaförskrivningen sker i öppenvården är det angeläget att syna antibiotikaförskrivningen på hemmaplan trots att resistensläget i Sverige är relativt gynnsamt (10). Syfte Syftet med denna studie är att undersöka antibiotikaförskrivningen vid AMO hos barn i åldersgruppen 2-15 år på Tumba vårdcentral (TVC) under perioden och om förskrivningen följer riktlinjerna som baseras på otitkonsensus år Frågeställningar Avseende barn i åldersgruppen 2-15 år som vid läkarbesök på TVC under perioden erhållit diagnosen AOM: 1. Vilka statusfynd ligger till grund för diagnosen AOM? 2. I hur stor andel av besöken förskrevs antibiotika? 3. Hur stor andel av antibiotikaförskrivningarna var indicerade enligt Läkemedelsverket riktlinjer från år Hur stor andel av antibiotikaförskrivningarna i fråga 3 utgjordes av PcV? 5. Hur stor andel av PcV förskrevs i 5 dagar enligt rekommendation? Material och metod Studien är en retrospektiv tvärsnittsstudie baserad på journaldata från TVC där studien utfördes vilket omfattar ett upptagningsområde på ca invånare. Under studieperioden var antalet listade patienter på TVC cirka Bemanningen på TVC bestod av 7 specialister och 4 ST-läkare samt en AT-läkare. Ingen hyrläkare eller tillfällig läkare var anställd under studieperioden. Inklusionskriterier var barn i åldrarna 2-15 år som vid läkarbesök erhållit diagnosen H660 (akut varig mellanöreinflammation), H669 (mellanöreinflammation, ej specificerad som varig eller icke varig) och H669P (mellanöreinflammation UNS) under tidsintervallet på TVC. Exklusionskriterier var barn som haft en otit inom en månad (recidivotit) eller var så kallade öronbarn (minst 3 episoder av AOM under 6 månader eller 4 under 12 månader). Om det hade gått mer än 6 månader sedan senaste otiten fick ny otit betraktas som sporadisk. 6

7 Studiepopulationen selekterades med hjälp av sökning i MedRave4 som är ett rapportverktyg kopplat till journalsystem, vilket på TVC under studieperioden var Profdoc Journal III. Samtliga journaler med någon av de tre diagnoskoderna för AOM enligt ovan genomlästes och granskades avseende diagnos, aktuellt, öronstatus och bedömning. Detta resulterade i olika variabler som visas i tabell 1 nedan. Tabell 1. Variabler gällande handläggning av OMA som togs fram ur patientjournalerna på TVC. Ålder Kön Antibiotika Aktiv Behandlings- Trumhinne- PC- Allmän- expektans längd status allergi påverkan Samtliga data på dessa variabler inhämtades från journalkopiorna och överfördes till en fil i Excel Där grupperades variablerna i kolumner enligt ovan varvid patienterna avidentifierades. Om data saknades exkluderades inte patienterna utan de fick en tom ruta i Excel. Data bearbetades i Excel och presenterades deskriptivt som procentandelar och histogram.. I journalernas öronstatus noterades vilka fynd som låg till grund för diagnosen AOM. Enligt riktlinjerna rekommenderades antibiotikabehandling till de barn med perforation av trumhinna eller påverkat allmäntillstånd. De barn som uppfyllde diagnoskriterier för AOM med buktande trumhinna och utan allmänpåverkan kunde behandlas antingen med antibiotika eller med aktiv exspektans. Etiska överväganden Vår studie innebar att journaler lästes utan att det förelåg en aktuell vårdkontakt mellan studieledare och patienten i fråga. Detta innebar ett visst intrång i patientens och vårdgivarens integritet. För att hantera detta integritetsintrång vidtogs följande åtgärder: Vårdcentralens verksamhetschef godkände projektet som led i ett systematiskt kvalitetsarbete. Granskningsgruppen inom VESTA bedömde projektet ur ett etiskt och metodiskt perspektiv. De uppgifter som samlades in via MedRave4 och därefter journalgenomgångar fördes in i Excel anonymt. Det vill säga utan personuppgifter eller annat som kunde identifiera personen. 7

8 Antal MedRave4 filen raderades. Endast studieledaren hade tillgång till Excelfilen med avidentifierade uppgifter och kodnyckel som förstörs efter studiens slut. Eftersom de övriga läkarnas journalanteckningar och därmed handläggning av patienter granskades skulle de kunna uppleva ett visst integritetsintrång. För att minimera detta informerades kollegiet muntligt och fick möjlighet att ställa frågor. Efter studiens genomförande fick läkargruppen ta del av resultatet. Inga uppgifter om vilken enskild läkare som gjort de olika anteckningarna sparades eller analyserades. Allt analyserades på vårdcentralsnivå. De eventuella nackdelarna som studien kunde innebära med ett visst integritetsintrång gentemot övriga läkare och patienter om än minimerade fick vägas mot verksamhetens nytta med kvalitetsuppföljning samt möjligheter till förbättringsarbete i handläggningen av AOM. Resultat Antalet barn i åldern 2-15 år på TVC som under perioden fick diagnosen AOM under studieperioden var 130. Av dessa exkluderades 12 barn med recidiv (ny AOM inom 1månad)- eller recidiverande (otit(> 3AOM/6 månader eller >4AOM /12 månader) eller barn med plaströr. Slutligen inkluderades 118 barn där 55 % var pojkar och 45 % var flickor. Medianålder var 5 år med interkvartilavstånd 5. Se figur (tom) M K ,99 2-3,99 4-5,99 6-7,99 8-9, , , , Åldersklasser Figur 1: Histogram över åldersfördelning av 118 inkluderade patienter med OMA på TVC. 8

9 Diagnostiken av OMA baserades enbart på rodnad trumhinna hos 52 (45 %) av alla barn, på rodnad och buktande trumhinna hos 32 (27 %) och på rodnad och förtjockad trumhinna hos 7(6 %). Perforerad trumhinna samt pus i hörselgången fanns hos 20 (17 %) av barnen. Hos 7 (6 %) fanns ingen dokumentation av trumhinnestatus. Ett barn hade feber 39,5 vilket har räknats med som indikation för antibiotikabehandling. Således uppnådde 52 (44 %) av de 118 inkluderade patienterna kriterierna för diagnosen AOM med buktande eller perforerad trumhinna. Övriga 66 (56 %) av fallen hade otillräckliga kriterier för diagnos. ( Se Figur 2) Trumhinnestatus redovisas i nedanstående figur P r o c e n t Figur 2. Undersökningsfynd av trumhinna i procent av totala antalet fall (n=118) med AOM hos barn i åldern 2-15 år på TVC under studieperioden. Andel besök där antibiotika förskrevs var 86 %. Aktiv exspektans användes som behandling i 14 % av fallen. ( Se tabell 2) Tabell 2: Val av behandling hos 118 barn på TVC för AOM. Val av behandling Antal(n) % Antibiotika Aktiv exspektans

10 Andel av antibiotikaförskrivningarna som var indicerade enligt Läkemedelsverkets riktlinjer från år 2000 var 47 (46 %) av fallen som uppfyllde kriterierna för diagnosen AOM med buktande eller perforerad trumhinna samt påverkat allmäntillstånd. Se figur 3. Hos 20 % fanns en allmänpåverkan i form av feber eller perforation av trumhinna. Dessa skulle ha behandling med antibiotika. Hos 27(26 %) som uppfyllde kriterier för diagnos AOM med buktande trumhinna fanns ett utrymme att välja behandling med antingen antibiotika eller aktiv expektans. Hos 20 (20 %) av dessa fanns en allmänpåverkan i form av feber eller perforation av trumhinna som skulle behandlas med antibiotika. Hos 27(%) av de med antibiotikaförskrivning som uppfyllde kriterier för diagnos AOM med buktande trumhinna fanns ett utrymme att välja behandling med antingen antibiotika eller aktiv expektans. Hos 52 % av alla med antibiotikaförskrivning var indikationen otillräcklig då diagnosen AOM grundade sig enbart på rodnad eller förtjockad trumhinna. I två fall kunde indikation ej bedömas då öronstatus saknades i journalen. OMA 118 Indikation 52 Ej indikation 66 Antibiotika 47 Ej antibiotika 5 Antibiotika 55 Ej antibiotika 11 PCV 41 Ej PCV 6 PVC 41 Ej PCV 14 Beh. längd 5 dgr 36 Beh. längd 5 dgr 30 Figur 3. Andel barn som hade indikation eller inte enligt statusfynd i förhållande till riktlinjerna från år 2000 i åldern 2-15 år på TVC. N=118 Andel av totala antibiotikaförskrivningarna som utgjordes av pc V var 80 %. Övriga antibiotikaförskrivningar utgjordes av Amimox 17 (21 %) och Ery-max 3 (2,9 %) 10

11 Andel av totala antibiotikaförskrivningar med pc V som följde rekommenderad behandlingslängd på 5 dagar var 80 %. Tabell 3 visar de olika ordinerade behandlingslängderna. Tabell 3. Ordinerad behandlingslängd av totala antalet Pc V förskrivningar (n=82) i åldern 2-15 år på TVC under studieperioden. Pc V Antal (n) % 5 dagar dagar dagar dagar dagar 7 89 Andel ordinerade behandlingslängder för pc V som var längre än 5 dagar var 20 % av fallen. I 47 % av antibiotikaförskrivningarna för pc V har förskrivaren motiverat varför man ordinerat den längre behandlingstiden. I motiveringarna framgår misstankar om andra diagnoser som tonsillit, bronkopneumoni, astma, extern otit och scarlatina. I 5 % av recepten var behandlingstiden inte angiven. Av de 17 barn som fått Amimox utskrivet blev 59 % ordinerade behandlingslängden 5 dagar och 41 % fick mer än 5 dagars behandling. I fyra av journalanteckningarna fanns noteringar om andra fynd såsom konjunktivit, extern otit, astma och eventuell pneumoni. Diskussion Diagnostiken av AOM grundades på otillräckliga kriterier hos en stor del av patienterna. Antibiotika förskrevs till majoriteten av patienterna med diagnosen AOM. Indikation för antibiotikabehandling enligt riktlinjerna från år 2000 förelåg hos knappt hälften av patienterna. En femtedel hade absolut indikation enligt kriterierna. Pc V utgjorde en övervägande del av antibiotikaförskrivningarna och majoriteten fick behandling i 5 dagar. 11

12 Diagnostik med otoskop har begränsad sensitivitet och specificitet för AOM vilket stämmer med fynden i vår studie där knappt hälften av patienter fått diagnos grundad endast på rodnad trumhinna. Det finns en osäkerhet om läkarna inte har journalfört alla statusfynd. Om det är så, skulle drygt hälften kunnat få fel diagnos som kan leda till en överförskrivning av antibiotika. Recept i reserv är ytterligare en osäkerhetsfaktor men av marginell betydelse. Om man jämför antibiotikaförskrivningen i vår studie från 2010 med riktlinjerna från 2000 där begränsningarna är få så är resultatet acceptabelt, om vi däremot skulle jämföra med de skärpta kriterierna i riktlinjerna från år 2010 så får vi både en överdiagnostik av AOM samt en överförskrivning av antibiotika. Val av PcV och behandlingslängd är i enlighet med riktlinjerna från både år 2000 och 2010 samt uppfyller Stramas mål. Resultaten speglar att det tar tid innan nya rekommendationer får genomslag i den kliniska vardagen. I Sverige har traditionen länge varit att behandla AOM. Behandlingen av AOM varierar dock mellan olika länder. I Holland har man länge haft en restriktiv hållning där man behandlar med antibiotika i endast 31 % av fallen i jämförelse med 98 % av fallen i Nordamerika och Australien (4). Orsaken till den höga antibiotika förskrivningen på TVC kan vara en lång tradition av att behandla med antibiotika, önskemål från föräldrar samt farhågor om komplikationer. Även oklara riktlinjer kan skapa tolkningsfel till förmån för antibiotikabehandling. Under år 2003/2004 överensstämde inte Läkemedelsboken och riktlinjerna från Läkemedelsverket vad gäller antibiotikabehandling och aktiv exspektans (11). Dessutom kan svårigheter avseende uppföljning och tidspress från läkarens sida samt eventuella behandlingsönskemål från föräldrar styra val av behandling. Knappt en tredjedel av de fall med AOM i vår studie som behandlats med aktiv exspektans uppfyllde kriterierna för diagnosen AOM. Ingen av dessa fall hade absolut indikation med pus eller perforation av trumhinna vilket är i enlighet med riktlinjerna för behandling med aktiv expektans. Hos en fjärdedel av de som behandlades med aktiv exspektans gick trumhinnan ej att bedöma. Resultatet kan tolkas som att aktiv exspektans valdes som behandlingsmetod då en större osäkerhet angående diagnosen AOM förelåg. En liknande studie utfördes 2008 på en vårdcentral nordväst om Stockholm.(12) Andelen som behandlades med exspektans där var 23 % vilket är en något större siffra än motsvarande andel 14 % som behandlades med aktiv exspektans på TVC. Aktiv exspektans skulle ha kunnat användas i ökad utsträckning År 2000 gjordes den största registreringen av infektioner i öppenvård som gjorts i Sverige. Mölstad visade att läkare valde att avstå från antibiotika vid AOM hos barn i åldern 2-16 år i 12

13 7 % av fallen (13). Apotekets diagnos-receptundersökning från år 2000 visade att läkare valde att avstå från antibiotika i endast 12 % av fallen av AOM i åldern 0-4 år, och i 10 % av fallen i åldern 5-14 år (114). Jämförande siffror från TVC ligger marginellt högre avseende aktiv exspektans. Eftersom aktiv exspektans är likställt med antibiotikabehandling enligt riktlinjerna från år 2000 skulle man kunna förvänta sig en något högre andel som behandlas med aktiv exspektans dels i vår studie på TVC likväl som i övriga undersökningar avseende handläggningen av AOM. Svagheter med studien är att den baseras på journalanteckningar vilka inte alltid innehåller ett tillräckligt underlag för att korrekt kunna analysera alla de faktorer som legat till grund för diagnostik och valet av en viss behandling. Diagnossättningens validitet kan därför ifrågasättas. Ytterligare begränsning är att våra resultat inte går att generalisera till hela primärvården i Sverige då studien endast baseras på data från TVC. Vårdprogrammet är sedan oktober 2010 ersatt av ett nytt vilket gör dessa resultat inaktuella i förhållande till nu rådande riktlinjer. En styrka med studien är att alla patienter i åldersgruppen 2-15 år som fick diagnosen AOM studerades. Framtida forskning bör utvärdera hur följsamheten är till riktlinjer från 2010 eller senaste vårdprogram. Det finns behov av en uppföljande studie angående följsamheten till de nu rådande riktlinjerna. En uppfattning i läkarkollegiet är att om vi gjorde om denna studie nu 2015 skulle resultatet troligen visa en minskad antibiotikaförskrivning vilket vore intressant att verifiera. Studien kan också ha identifierat bristande diagnos kriterier. En genomgång och uppdatering av diagnoskriterier kan därför vara viktig. En genomgång och uppdatering av diagnoskriterier för AOM i läkargruppen kan därför vara viktig. Slutsats Diagnostiken av AOM var osäker hos en stor del av patienterna. Antibiotika förskrevs till majoriteten av patienterna med diagnosen AOM. Indikation för antibiotikabehandling enligt riktlinjerna från år 2000 förelåg hos knappt hälften av patienterna. En femtedel hade absolut indikation enligt kriterierna. Pc V utgjorde en övervägande del av antibiotikaförskrivningarna och majoriteten fick behandling i 5 dagar. Eftersom majoriteten av alla okomplicerade AOM behandlades med antibiotika på Tumba vårdcentral finns en förbättringspotential. 13

14 Referenser 1. Läkemedelsverket(2010): Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AOM) ny rekommendation Hämtad Lundborg, A. Akut otitis media behandlas inte efter rekommendationer. LT 2004; 41: Prellner, K. Andersson C, Augustsson I et.al. Behandling av akut öroninflammation. Konsensusuttalande maj, år Stockholm 4. Del Mar, C. Glasziou, P. Hayem, M. Are antibiotics indicated as initial treatment for children with acute otitis media? A meta-analysis. BMJ. 1997;314(7093): Enoksson, F. Groth, A. Hermansson, A. et.al. Har mastoiditerna ökat i Sverige efter otitkonsensus? En nationell retrospektiv studie Svensk ÖNH-tidskrift. 2010;17(1-2) : Gisselsson Solén, M. Hermanson, A. Allt ifrån självläkande till livshotande LT 2011; 19: Strama (2010). Doseringsrekommendationer för antibakteriella medel. Hämtad Mölstad S, Stålsby Lundborg C, Karlsson, A. et. al. Antibiotic prescription rates vary markedly between 13 European countries Scand J Infect Dis 2002;34: Mölstad, S. Erntell, M. Hanberger, H. et al. Sustained reduction of antibiotic use and low bacterial resistance: 10-year follow-up of the Swedish Strama programme Lancet Infect Dis. 2008;8(2): STRAMA, Smittskyddsinstitutet. SWEDRES A Report on Swedish Antibiotic Utilisatian and Resistance in Human Medicine. Hämtad Mölstad S, Engström S. Rekommendationerna har haft effekt! Läkartidningen

15 12 Moberg. L, Akut mediaotit-följs behandlingsriktlinjerna? Journalstudie från Brommaplans vårdcentral inom ramen för VESTA-projekt, Mölstad, S. Antibiotikaförskrivning sker inte alltid efter riktlinjer. LT. 2003;100: l O Svensk Läkemedelsstatistik 2000 Apoteket AB 14. Apoteket AB. Diagnos-receptundersökningen, Svensk läkemedelsstatistik år ;47:. 15