Infektioner inom öron-näsa-halsområdet Anna Granath. Sammanfattning. Mastoidit

Transkript

1 Infektioner inom öron-näsa-halsområdet Anna Granath Detta avsnitt tar upp infektionsproblem inom öron-näs- och halsspecialiteten (ÖNH) som kan ses hos sjukhus- eller institutionsvårdade patienter samt vissa allvarliga ÖNHinfektioner, som är särskilt viktiga att identifiera. Akut mediaotit och tonsillit kommenteras inte i detta avsnitt. För dessa infektioner hänvisas till Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer och till Stockholms Läns Landstings Strama-dokument för behandling i öppenvård på Mastoidit Mastoidit är en allvarlig komplikation till akut mediaotit som skall behandlas med intravenös antibiotika. Infektionen förekommer framför allt hos yngre barn och orsakas oftast av pneumokocker. Definition Akut mediaotit är en infektion som ger inflammation i slemhinnan i hela cellsystemet med mastoidutskottet. Mastoidit uppstår då infektionen även sprider sig till benet i mastoiden, vilket kan leda till en subperiostal abscess bakom örat. Infektionen förekommer både hos patienter med pågående behandling mot otit och hos obehandlade fall. Förloppet kan särskilt hos småbarn vara mycket snabbt. Etiologi Viktigaste agens är Streptococcus pneumoniae Streptococcus pygoenes (grupp A-streptokocker) hudbakterier med olika stafylokocker Haemophilus influenzae, okapslad icke typbar Symptom Öronsmärta, feber, eventuell flytning ur hörselgång och andra symptom på akut mediaotit. Örat är utstående, ofta även rodnad och svullnad bakom örat. Diagnosen är i första hand klinisk: otitstatus vid inspektion av trumhinnan samt utstående ytteröra med rodnad, svullnad och andra tecken till abscessbildning bakom örat.

2 ibland ses så kallad taksänkning i hörselgången förhöjda infektionsparametrar. Förhöjd SR kan vara tecken till benengagemang paracentes, oftast i narkos, rekommenderas inom de första timmarna odla på mellanöresekret vid paracentes, alternativt på öronflytning om spontanperforation finns NPH-odling Datortomografi av temporalbenet kan tillföra viktig information i vissa fall men bör endast utföras i samråd med ÖNH-klinik. Differentialdiagnoser extern otit med kollateralödem bakom örat hudinflammationer, till exempel insektsbett och infektioner runt örat. Dessa patienter bör vårdas vid ÖNH-klinik, men ibland måste behandling påbörjas i väntan på ÖNH-konsult. Antibiotika skall sättas in så snart som den kliniska diagnosen ställts. Inled med bredare antibiotika enligt nedan och byt till smalspektrumalternativ då bakteriologisk etiologi fastställts. Empirisk behandling vid okänd etiologi Cefotaxim God effekt mot pneumokocker inklusive stammar med nedsatt känslighet mot bensylpenicillin samt betalaktamasbildande H. influenzae. Vuxna och barn från 12 år 1g x 3 iv Barn från 1 månads ålder 50 mg/kg x 3 iv vid känd etiologi efter odlingssvar I de flesta fall med pneumokocker som är känsliga för bensylpenicillin och ickebetalaktamasbildande H. influenzae kan man byta till Bensylpenicillin Vuxna och barn från 12 år 3 g x 3 iv Barn 1-12 år 50 mg/kg x 3 iv Byte till peroral behandling kan göras då klinisk förbättring säkerställts. Detta innebär lokala infektiontecken i regress, feberfrihet, smärtfrihet, infektionsparametrar normaliserade, i regel efter 3-5 dygns intravenös behandling.

3 Förstahandsval peroral behandling Amoxicillin Vuxna och barn från cirka 30kg mg x 3 per os i 10 dygn Barn upp till 30 kg 16 mg/kg x 3 per os vid pneumokocker med nedsatt känslighet 25mg/kg x 3 per os Amoxicillin med klavulansyra ges vid fastställda betalaktamasproducerande H. influenzae. Om misstanke på mastoidit är vag och patienten relativt opåverkad kan även inledande behandling med bensylpenicillin övervägas. Operation med urborrning av mastoiden för dränage kan i vissa fall behövas, men många patienter förbättras prompt efter enbart intravenös antibiotika och paracentes. Labyrintit och otogen meningit Dessa infektioner är ovanliga komplikationer till akut mediaotit och drabbar oftast vuxna. Meningit och labyrintit kan uppstå trots pågående adekvat peroral antibiotikabehandling. Akut bakteriell labyrintit leder ofta till svår bestående hörselskada/dövhet och balansrubbning på det sjuka örat. Meningit är livshotande och kan ge dövhet samt svåra neurologiska sequele. Observera att rekommendationen i att avvakta med behandling vid akut mediaotit enbart gäller barn mellan 2-15 års ålder. Akut mediaotit hos personer över 15 års ålder skall alltid behandlas. Definition Etiologi Labyrintit är en bakteriell infektion i innerörat som utgår från akut mediaotit. Labyrintit kan även förekomma parallellt med en akut bakteriell meningit. Ortogen meningit kan uppstå vid akut mediaotit om infektionen sprider sig från mellanörat till CNS, på grund av närliggande lokalisation. Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes (grupp A streptokocker) Andra bakterier förekommer men ovanstående 2 dominerar.

4 Symptom Labyrintit Akut påkommen svår yrsel tillsammans med öronsmärta, hörselnedsättning, feber, öronflytning och andra symptom på akut mediaotit. Otogen meningit Svår huvudvärk, hög feber, konfusion, nackstelhet, nedsatt vakenhetsgrad med flera symptom på bakteriell meningit samtidigt med symptom på akut mediaotit enligt ovan. Labyrintit Otit vid inspektion av mellanöra, nystagmus med snabb fas mot det friska örat. Odla från eventuellt öronsekret och från nasofarynx samt blododling. Meningit Otit vid inspektion av mellanöra samt klinisk bild av meningit. Skyndsam kontakt med infektionsklinik för att diskutera handläggning. Labyrintit Dessa patienter skall vårdas på ÖNH-klinik. I enstaka fall måste behandling inledas före ÖNH-konsultation. Inled med bredare antibiotika enligt nedan och byt till antibiotika med smalare spektrum eller då bakteriologisk etiologi fastställts. Empirisk behandling vid okänd etiologi Cefotaxim Alltid effekt på S. pyogenes. God effekt mot pneumokocker inklusive stammar med nedsatt känslighet mot penicillin. Vuxna och barn från 12 år 1g x 3 iv Barn från 1 månads ålder 50 mg/kg x 3 iv vid känd etiologi efter odlingssvar Vid fynd av S. pyogenes och penicillinkänsliga pneumokocker Bensylpenicillin Vuxna och barn från 12 år 3 g x 3 iv Barn 1-12 år 50 mg/kg x 3 iv

5 Byte till peroral behandling kan göras då klinisk förbättring säkerställts. Detta innebär lokala infektiontecken i regress, feberfrihet, smärtfrihet, infektionsparametrar normaliserade, i regel efter 3-5 dygns intravenös behandling. Förstahandsval peroral behandling Amoxicillin Vuxna och barn från ca 30kg mg x 3 i 10 dygn Barn upp till 30 kg 16 mg/kg x 3, vid pneumokocker med nedsatt känslighet 25 mg/kg x 3 Amoxicillin med klavulansyra ges vid fastställd infektion med betalaktamasproducerande H influenzae. Patient med misstänkt akut bakteriell meningit Skall handläggas och behandlas i samråd med infektionsklinik. Epiglottit Epiglottit är en mycket allvarlig bakteriell svalginfektion som kan ge andningsstopp. Innan allmän vaccination mot kapslad Haemofilus Influenzae typ B (Hib) infördes 1993 drabbades främst yngre barn. Numera är det oftast vuxna som drabbas. Epiglottit kan fortfarande förekomma hos barn även om det är mycket sällsynt. Vid misstanke om epiglottit skall alltid ÖNH-klinik kontaktas omgående men det kan vara nödvändigt att inleda behandling direkt. Definition Epiglottit är en infektion som drabbar struplocket och den nedre delen av svalget. Infektionen kan vara lokaliserad eller septisk. I båda fallen finns risk för andningsstopp och förloppet kan vara mycket snabbt. Etiologi Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Stafylococcus aureus Hib kan fortfarande förekomma. Symptom svåra svalgsmärtor med påtagliga sväljningssvårigheter, svårigheter att svälja saliv feber och allmänpåverkan, särskilt om infektionen är septisk

6 Förekomst av andningssvårigheter och stridor tyder på att infektionen är särskilt allvarlig och behandling måste påbörjas utan dröjsmål. Epiglottit måste alltid uteslutas om patienten har påtagliga svalgsmärtor där uppenbar förklaring saknas i vanligt svalgstatus, till exempel tonsillit. klinisk undersökning med spegling av larynx eller fiberlaryngoskopi nasofarynx- (NPH), svalg- samt blododlingar bör tas. I svenska material är ca % av blododlingar positiva. Korrelation till species i NPH-odlingen finns men är inte alltid samstämmiga. Ibland får man nöja sig med svaret på NPHodling. Differentialdiagnoser andra svalginfektioner, till exempel halsböld falsk krupp, hos barn tumörer i nedre delen av svalget och/eller struphuvudet Empirisk behandling vid okänd etiologi Inled med bredare antibiotika enligt nedan och byt till smalspektrum alternativ då bakteriologisk etiologi fastställts. Cefotaxim Har alltid effekt mot S. pyogenes. God effekt mot pneumokocker inkl stammar med nedsatt känslighet mot penicillin, S. aureus samt mot betalaktamasbildande H. influenzae. Vuxna och barn från 12 år 1g x 3 iv Barn från 1 månads ålder 50 mg/kg x 3 iv vid känd etiologi efter odlingssvar Vid fynd av S. pyogenes, penicillinkänsliga pneumokocker och icke betalaktamasbildande H. influenzae. Bensylpenicillin Vuxna och barn från 12 år 3 g x 3 iv Barn 1-12 år 50 mg/kg x 3 iv Om misstanke finns om genes med S. aureus kan man ge tillägg av:

7 Ekvacillin Vuxna och barn från 12 år 2 g x 3 iv Barn 25 mg/kg x 4 iv Byte till peroral behandling kan göras då klinisk förbättring säkerställts. Detta innebär lokala infektiontecken i regress, feberfrihet, smärtfrihet, infektionsparametrar normaliserade, i regel efter 3-5 dygns intravenös behandling. Förstahandsval peroral behandling Amoxicillin Vuxna och barn från ca 30kg mg x 3 i 10 dygn Barn upp till 30 kg 16 mg/kg x 3, vid pneumokocker med nedsatt känslighet 25 mg/kg x 3 Amoxicillin med klavulansyra ges vid fastställda betalaktamasproducerande H. influenzae Om verifierad etiologi med S. aureus, vilket är ovanligt, kan till exempel klindamycin användas. Patient med bekräftad eller misstänkt epiglottit skall övervakas på intensivvårdsavdelning tills förbättring av tillståndet är säkerställd. Intubation kan bli nödvändig. Transport av patienter med högt luftvägshinder är riskabel, och kontakt med ÖNH-klinik skall alltid tas innan ett sådant beslut fattas. Läkare skall alltid medfölja vid en sådan transport. Om man saknar möjlighet att själv ställa diagnos men misstanken på epiglottit är stark så bör behandling insättas i väntan på ÖNH-konsult och eventuellt beslut om transport. Solu-Cortef mg intravenöst kan ges. Effekten är omdiskuterad, men behandlingen kan ändå anses vara accepterad. Rinosinuit Frågeställningar kring bihåleinfektioner är vanliga ÖNH-konsultfrågor inom slutenvården, många gånger till följd av accidentella röntgenfynd. en vid rinosinuit är komplicerad, särskilt hos multisjuka patienter. Akut bakteriell rinosinuit utan föregående symptom på övre luftvägsinflammation är ovanlig, men kan förekomma vid dåligt dränage av en bihåla. Allvarliga komplikationer som exempelvis intrakraniell abscess vid frontalsinuit är sällsynta men bör övervägas vid kraftig allmänpåverkan.

8 För definition, etiologi, symptom, behandling av okomplicerad rinosinuit se Strama i SLL, Luftvägsinfektioner i öppenvård. För utförligare dokumentation se Läkemedelsverkets rekommendation för behandling av rinosinuit Differentialdiagnoser Tandinfektion Tandinfektion i överkäken med genombrott till käkhåla. Ger överkäkssmärtor och illaluktande sekretion i näsan. Utöka anamnesen för tidigare rotspetsinfektioner och liknande dentala problem. Tänk särskilt på dental genes hos patienter med dålig tandstatus. Tumör Ska framför allt misstänkas vid ensidig terapiresistent purulent sekretion i näsan hos äldre patienter. I okomplicerade fall Se Strama i SLL, Luftvägsinfektioner i öppenvård. I svårare fall Långdragna och svårbehandlade rinosinuitliknande symptom är specialistfall. Vid intravenös behandling av svårare akuta sinuiter önskas bra täckning för pneumokocker och icke-betalaktamasbildande Haemofilus influenzae samt olika streptokocker med ursprung i munhålan. Sjukhusvårdade patienter med nedsatt immunförsvar bör bedömas individuellt. Förstahandsval är vanligen: bensylpenicillin 3g x 3 till vuxna Vid misstanke om dental genes kan: metronidazol 500 mg x 3 användas som tillägg till penicillin. Vid terapisvikt och andra komplicerande omständigheter måste diagnostiken skärpas och punktion och/eller skopi av bihålor med odling på aspirat genomföras. Enstaka särskilt svåra fall av bihåleinfektioner måste behandlas kirurgiskt, till exempel vid svampgenes. Rinosinuit Det tar i allmänhet 10 dagar från insjuknandet, innan en vanlig viral övre luftvägsinfektion ger upphov till en bakteriell sinuit. Rinosinuit Röntgenförändringar i form av förtätning/svullnad i bihålesystemet är mycket vanliga även hos friska individer. Vanlig förkylning kan ge förändringar i bihålor synliga på röntgen flera veckor efter tillfrisknandet. Positiva röntgenfynd stärker dock diagnosen. Avsaknad av röntgenförändringar utesluter rinosinuit. Konsultera ÖNH-specialist vid accidentella röntgenfynd innan behandling sätts in.

9 Bihåleinfektioner hos IVA-patienter Respiratorbehandlade patienter koloniseras med avvikande bakterieflora i övre luftvägarna, ofta med gramnegativa bakterier. Oavsett om de är trakeotomerade eller intuberade finner man mycket ofta svullnad i käkhålorna vid röntgenundersökning. Purulent nässekret med positiv odling är också vanligt. I kliniska studier har man funnit att dessa fynd relativt sällan utgör tecken på en äkta infektion i bihålorna. I de fall med respiratorbehandlade patienter där man tror att bihålorna kan vara en verklig infektionsfokus rekommenderas kontakt med ÖNH-klinik. Etmoidit hos barn Vanlig rinosinuit hos barn är troligen mycket vanligt i samband med övre luftvägsinfektion. Kliniskt har tillståndet inte samma betydelse som hos vuxna och kan betraktas som självläkande i nästan alla fall. Etmoidit är dock en allvarlig typ av bihåleinfektion som nästan enbart drabbar barn i förskoleåldern och bör initialt behandlas med antibiotikum intravenöst. Definition Etmoidit är en bakteriell infektion i etmoidalsinus vilka är små bihålor som omger näsroten. Etmodialcellerna skiljs från orbita med enbart en papperstunn benvägg, vilket innebär risk för orbitaabscess, om infektionen sprider sig. Etiologi Infektionen utlöses sannolikt oftast av viral övre luftvägsinfektion och därpå följande bakteriella infektion med Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Haemophilus influenzae Stafylokock-species Symptom Akut påkommen rodnad och svullnad av hud och mjukdelar kring mediala ögonvrån. I princip alltid ensidigt och oftast i samband med övre luftvägsinfektion. Varierande grad av feber och allmänpåverkan och patienten behöver inte ha påtaglig smärta. I allvarliga fall ses kraftig rodnad och ödem runt hela orbita med igenmurat öga och kan då vara tecken på orbita-abscess. I första hand klinisk diagnos enligt ovan. Slätröntgen av bihålorna tillför inte någonting till diagnostiken. Datortomografi kan dock vara nödvändig bland annat för att utesluta abscess i orbita. Datortomografi medför dock strålbelastning, och en sådan undersökning bör först diskuteras med ÖNH-konsult. Adekvata odlingar kan vara svåra att få, men odling från mellersta näsgången har relativt god specificitet.

10 Oftast är intravenöst antibiotikum tillräcklig behandling. I enstaka fall kan dränerande bihålekirurgi bli nödvändigt, om infektionen spritt sig och en subperiostal abscess i orbitan har uppstått. Förstahandsmedel vid lätta till måttliga symptom är: bensylpenicillin 50 mg/kg x 3 iv till barn < 1 år 30 mg/kg x 3 iv Om intravenös behandling anses lämplig att bedriva polikliniskt (patienten på permission)kan behandling med: ceftriaxon övervägas, doseras en gång/dygn, barn 5 månader -15 år 50 mg/kg x 1 iv, dock högst 2 g Vid kraftig periorbital rodnad och svullnad och/eller allmänpåverkan med hög feber kan man initialt ge: cefotaxim, 50 mg/kg x 3. Byte till smalare antibiotika bör sedan helst ske med vägledning av eventuellt odlingssvar Malign extern otit Extern otit, hörselgångseksem, är mycket vanligt. Uppstår av traumatisering av hörselgångshuden med vatten i samband med bad, klåda och petning med så kallade tops. Sekundärinfektion med bakterier tillkommer sedan. Vanlig extern otit skall i första hand lokalbehandlas med örondroppar, se Kloka Listan. Malign extern otit är en svår komplikation till vanlig extern otit, och drabbar framför allt patienter med diabetes mellitus. Malign extern otit förekommer även hos patienter med andra immunosupprimerande tillstånd och hos patienter som fått strålbehandling mot temporalbenet/skallbasen, till exempel vid epifarynxcancer. Malign extern otit är ovanligt men inte någon raritet. Definition Malign extern otit är en osteomyelit i temporalbenet. Infektionen kan bli livshotande, då den obehandlad eroderar skallbasen med dess nerver och kärl och kan ge intrakraniella komplikationer. Etiologi Pseudomonas aeruginosa är den vanligaste etiologin. Staphylococcus aureus och andra stafylokockspecies, exempelvis Stafylococcus epidermidis förekommer men är mer sällsynta. Dessa bakterier är dock viktiga att tänka på, i de fall då man inte får konklusiva odlingar.

11 Symtom ter sig initialt som svårbehandlad vanlig extern otit ofta svåra öron- och ansiktssmärtor lokal ömhet och svullnad i hörselgången öronflytning förekommer kranialnervspareser i svårare fall, exempelvis facialispares. Kliniska fynd som vid vanlig extern otit med inflammationstecken i hörselgången, ofta med granulationer. I typiska fall växt av P. aeruginosa i odling från hörselgången. Laboratoriesvar ger ringa vägledning. Förhöjd SR ökar dock misstanke på malign extern otit liksom anamnes på långdraget förlopp, ofta mer än 4-6 veckor trots behandling. CT av temporalbenet visar förtätningar och destruktioner. I vissa fall behövs kirurgisk intervention med peroperativa odlingar. Differentialdiagnoser hörselgångscancer eller annan malignitet vaskulit, framför allt Wegeners granulomatos eller annan systemsjukdom främmande kropp i hörselgången, hos barn och förståndshandikappade Långtidsbehandling med antibiotika intravenöst som endast ska inledas av ÖNHspecialist eller i samråd med ÖNH-konsult. Kirurgisk behandling kan bli nödvändig i vissa fall. Det är viktigt att identifiera riskpatienter enligt ovan och initiera specialistbedömning. Patient med diabetes mellitus eller nedsatt allmäntillstånd med svårbehandlad extern otit eller andra öronsymtom bör remitteras till ÖNH-specialist för bedömning. Kronisk otit med öronflytning Kronisk otit är ett samlingsnamn för olika kroniska sjukdomstillstånd i mellanörat. Sekundärinfektioner som ger öronflytning är vanliga. Lokal behandling rekommenderas i första hand. Det är viktigt att patienten skyddar örat mot vatten och undviker petning.

12 Definition Oftast bakteriell infektion i mellanöra med kronisk patologi, till exempel hål i trumhinnan, kolesteatom, resttillstånd efter så kallad radikaloperation eller trumhinna med ventilationsrör. Viss risk finns för utveckling av labyrintit och komplikationer från kranialnerver, exempelvis facialispares. Etiologi Infektion uppstår, då örat förorenas med bakterier via petning med fingrar eller tops, alternativt via förorenat badvatten. Vid kronisk otit är det lokala barriärförsvaret nedsatt. Pseudomonas aeruginosa och Stafylococcus aureus är de vanligaste patogenerna. Olika tarm- och urinvägspatogener är också vanliga, exempelvis E. coli. Symtom flytning från örat lättare värk ibland oftast nedsatt hörsel på sjuka sidan i regel ingen allmänpåverkan anamnes på gamla öronbesvär till exempel operation i barndomen Öronundersökning påvisar sekretion av varierande grad samt en avvikande anatomi. Odling på sekret inifrån hörselgången rekommenderas. Differentialdiagnoser cancer (såväl primär som metastaser) i hörselgången/mellanörat förekommer men är sällsynt systemsjukdom, till exempel vaskulit, med lokal inflammatorisk manifestation vanlig och malign extern otit TB-infektion i mellanörat. främmande kropp, framför allt hos barn och förståndshandikappade Oftast specialistfall. Öronflytning med facialispares och/eller yrsel ska alltid bedömas av ÖNH-specialist. De flesta episoder behandlas framgångsrikt med lokalbehandling. Terracortril örondroppar med polymyxin B, 5 droppar x 3 kan sättas in i väntan på konsultation, även om perforerad trumhinna alternativt ventilationsrör finns. ÖNH-specialist kan rengöra örat och avlägsna granulationer samt utföra olika lokalbehandlingar. Systemiska antibiotika bör undvikas vid avsaknad av allmänsymtom.

13 Det är mycket viktigt att patienten informeras om att undvika vatten i örat och att inte peta i örat eller rengöra i hörselgången med tops. Akut bakteriell parotit, spottkörtelinflammation Allvarliga bakteriella infektioner i spottkörtlarna uppstår framför allt hos patienter med nedsatt allmäntillstånd, särskilt de som är sjukhus- eller institutionsvårdade. Lindrigare varianter förekommer hos i övrigt friska barn och vuxna, och kan hos enstaka patienter, särskilt barn, vara recidiverande. Patienter med missbildningar av spottkörtlarnas gångsystem är också predisponerade. Infektionen kan förebyggas genom att undvika dehydrering och med god munhygien. Definition Akut purulent infektion i öronspottkörteln, glandula parotis. Liknande infektioner kan även drabba glandula submandibularis. Etiologi Nedsatt nutritionsstatus, dehydrering, dålig munhygien och uttorkande farmaka kan leda till nedsatt salivflöde. Detta predisponerar för bakteriell invasion av körteln via utförsgången i kindslemhinnan. De vanligaste patogenerna är olika streptokocker ur munfloran samt Staphylococcus aureus. Symtom uppdriven och ensidigt starkt ömmande parotiskörtel/submandibilariskörtel, ofta med varig sekretion ur utförsgången svårigheter att äta och dricka och smärta och samtidigt smärta. påverkat allmäntillstånd med feber och förhöjt CRP och andra infektionsparametrar klinisk bild ger diagnos odling på körtelsekret om möjligt Vid allmänpåverkan och nutritionsproblem behövs intravenöst antibiotika med täckning för stafylokocker, streptokocker och anaerob munflora. Vuxna bensylpenicillin 3 g x 3 och kloxacillin 2 g x 3 iv alternativt klindamycin 600 mg x 3 iv

14 Barn Då kloxacillin är kärlretande vilket är extra problematiskt vid intravenös behandling av barn rekommenderas i stället Klindamycin barn under 30 kg ges 5 mg/kg x 3, vuxna 150 mg x 3 Dessutom uppföljande poliklinisk kontakt och rehydrering, munvård körtelmassage för tömning av var I lindrigare fall hos friska barn och vuxna räcker oftast perorala antibiotika, ex v med klindamycin som har mycket god absorption. kan inledas utanför ÖNH-klinik. Vid utebliven förbättring inom ett till två dygn bör patienten remitteras för ÖNH-bedömning, liksom vid progress under pågående behandling. Sepsis förekommer. Otillräckligt behandlad infektionen kan bli livshotande med risk för sänkningsabscesser i halsens mjukdelar och mediastinit. Infektioner i luftvägar hos patienter med trakeostomi Trakeostomi utförs på patienter med luftvägsproblem, huvudhalstumörer och neurologiska sjukdomar och är till för att underlätta andningsarbetet samt i vissa fall möjliggöra respiratorvård. Oftast används en trakealkanyl i stomat men efter en laryngektomi kan man också ha ett stoma som håller sig öppet utan kanyl. Trakeostomi medför att de nedre luftvägarnas slemhinnor har ett sämre barriärförsvar än normalt, då näsandningen är helt bortkopplad. Nässlemhinnan fångar i vanliga fall upp skadliga agens och partiklar och svarar dessutom för den anfuktningen av inandningsluften, vilket förhindrar uttorkning av trakeal- samt bronkialslemhinna. Med denna skyddsmekanism urkopplad blir slemhinnorna mer sårbara. Kliniska studier visar att korrelationen mellan koloniserat stoma och klinisk infektion är högre hos sjukhusvårdade patienter än hos patienter i öppenvård. Etiologi Trakeostomat med eller utan kanyl är nästan alltid koloniserat med bakterier. Vanligast är Staphylococcus aureus olika gramnegativa species, till exempel Pseudomonas aeruginosa Vid olika tidpunkter skiftar bakteriespecies och stammar hos samma patient Symtom lokala tecken på infektion kan förekomma, till exempel granulombildning och abscessbildning vid stomat ökad slemproduktion är vanligt men är inte nödvändigtvis tecken på infektion

15 purulenta och/eller illaluktande upphostningar allmänpåverkan, till exempel feber utan säker infektionsfokus Kliniska fynd och odling från sputum/bronkaspirat. Mest optimalt är bronkoskopi och mikrobiologisk provtagning med så kallad skyddad borste. Odla från stomat endast om tecken till lokal infektion finns. Odling från stoma hos patient utan påtagliga symptom enligt ovan bör undvikas såvida det inte gäller hygienföreskriven rutinodling vid intagning på vårdavdelning. Vid lindriga lokala infektionstecken utan tecken till allmänpåverkan hos patienten rekommenderas i första hand lokal stomivård och eventuellt ökad anfuktning av inandningsluft. Kontakta ÖNH-kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset (både Huddinge och Solna) för diskussion och rådgivning. Antibiotikabehandling ges efter odlingssvar om patienten har symptom. Undvik behandling av kolonisation! Vid mer uttalad allmänpåverkan kan behandling ges i avvaktan på odlingssvar men justeras efter bakteriefynd och resistensbestämning. Förstahandsval kan då vara: amoxicillin-klavulansyra 500 mg x 3 per os alternativt trimetoprim-sulfametoxazol 2 x 2 per os eller 10 ml x 2 iv Vid misstanke om svårare infektion, se avsnitt för nosokomial pneumoni. Trakeostomi Det är ytterst viktigt att inandningsluften anfuktas, och patient med trakeostomi bör alltid ha en så kallad "näsa" som sätts på trakealkanylen. Om syrgasbehandling är nödvändig så måste den alltid kombineras med anfuktning. Annars finns risk för sårbildning och krustor i slemhinnan, vilka kan bli ingångsport för infektion och även täppa till luftvägen. Tandinfektioner Infektioner i munhåla utgångna från tänder kan ibland få allvarliga konsekvenser. Detta gäller särskilt patienter med nedsatt immunförsvar och patienter med dåligt tandstatus. Definition Infektion i käken utgången från en skadad/karierad tand. Infektionen kan sprida sig i munbotten och halsmuskulaturen, vilket i värsta fall hotar luftvägen och även kan leda till nekrotiserande fasceit.

16 Etiologi Patogenerna återfinns i munfloran och utgörs av anaeroba bakterier och olika streptokockspecies. Ca 10 % av munhålebakterierna är penicillinresistenta. Symptom tandvärk regional lymfadenit svullnad i tandköttet Svullnad av ansiktets och halsens mjukdelar kan också förekomma. I enklare fall har patienten endast tandvärk och inga synliga förändringar i munhålan. Klinisk undersökning av munhålan visar i mer uttalade fall svullnad och andra inflammationstecken runt en eller flera tänder i över- eller underkäke. En säker diagnos kan ställas av tandläkare eller käkkirurg med hjälp av klinisk undersökning och odontologisk röntgen. Ibland kan munbotten vara hård och uppdriven, vilket är tecken till munbottenflegmone som är en allvarlig komplikation med risk för andningsstopp. I övrigt frisk patient med tandvärk utan synliga tecken till infektion kan behandlas med analgetika i väntan på tandläkarbedömning. Antibiotikabehandling rekommenderas vid svullnad och andra synliga infektionstecken i munnen eller ansiktets mjukdelar. Om patienten har nedsatt immunförsvar eller annan allvarlig allmänsjukdom skall dock alltid antibiotikabehandling ges vid misstanke om tandinfektion. I väntan på utredning ges i första hand: fenoxymetylpenicillin 1 g x 3 per os fram till tandläkarbedömning. Om infektionen svarar dåligt på enbart fenoxymetylpenicillin eventuellt tillägg med: metronidazol 400 mg x 3 per os alternativt klindamycin 150 mg x 3 per os Patienter med påtaglig svullnad och/eller allmänpåverkan till följd av suspekt tandinfektion bör vårdas inneliggande på ÖNH-klinik med parenteral antibiotikatillförsel. Om behandling behöver inledas på annan klinik rekommenderas kontakt med ÖNH-klinik och käkkirurg angående antibiotikaval. Antibiotikarekommendationer vid typ I-allergi och infektioner utgångna från övre luftvägarna Dessa rekommendationer avser främst slutenvård med intravenösa antibiotika. Vid tidigare typ I-allergi kan ofta klindamycin användas i stället för bensylpenicillin. Klindamycin ger täckning för streptokocker, pneumokocker och stafylokocker samt anaerober. Effekt mot gramnegativa bakterier inklusive Haemophilus influenzae saknas dock helt. En liten andel Streptococcus pyogenes är också resistenta mot klindamycin, men resistens mot penicillin förekommer inte.

17 Aztreonam kan ges med försiktighet (se avsnitt om antibiotikareaktioner) som tillägg till klindamycin för täckning av H. influenzae. Kinoloner som till exempel moxifloxacin kan även vara ett alternativ till typ I-allergiker. Vid typ I-allergi hos patient med mycket allvarlig infektion utgången från övre luftvägarna där snabbt insatt behandling med bred effekt är nödvändig rekommenderas kontakt med infektionsklinik. Referenser Hugosson S, Isakson M. Akut epiglottit nu vuxensjukdom främst orsakad av pneumokocker. Läkartidningen nr volym 2004 Harlid R, Andersson G, Frostell CG, Jörbeck HJ, Ortqvist AB. Respiratory tract colonization and infection in patients with chronic tracheostomy. A one-year study in patients living at home. Am J Respir Crit Care Med Jul;154(1): PubMed Westergren V, Lundblad L, Hellquist HB, Forsum U. Ventilator-associated sinusitis: a review. Clin Infect Dis Oct;27(4): PubMed