Luftvägsinfektion. ST-utbildn, STRAMA ÖLI,otit, tonsillit, sinuit Anita Groth Varför blir man förkyld och hur smittar förkylning?

Transkript

1 Luftvägsinfektion Antibiotikaförbrukningen har minskat med 20% totalt sedan 10 år I åldersgruppen 0-6 år med nästan 50%!!! MEN Förbrukningen hos äldre har ökat katastrofalt och ökat för alla grupper 2006 Skilj på övre och nedre luftvägsinfektionförekommer ofta samtidigt. Diagnosen beror på besöksorsak och vilka besvär som dominerar 1. Övre luftvägsinfektion= ÖLI ingår akut otit, bakteriell rinosinuit, tonsillit, laryngit 2. Nedre luftvägsinfektion= NLE Akut bronkit, pneumoni, pleurit Varför blir man förkyld och hur smittar förkylning? 95% av alla förkylningar orsakas av virus Det finns c:a 400 olika förkylningsvirus Det är svårt att undvika smittspridning av förkylning i barngrupper eftersom virus sprids: -någon dag innan förkylningen bryter ut och ytterligare några dygn. -genom luften när vi talar, nyser, hostar -genom direktkontakt när vi tar i hand, tar varandras föremål/leksaker i handen eller i munnen Hur länge varar en förkylning och hur ofta blir man förkyld? C:a en vecka - (5-9 ) dagar! ALLMÄN TUMREGEL: 3 dagar för att bli sjuk 3 dagar då man är ordentligt sjuk 3 dagar för att bli frisk 8-10 förkylningar / år hos de små dagisbarnen! 4-6 förkylningar/år hos äldre förskolebarn Under förkylningssäsongen oktober-april är det vanligt med 2 förkylningar/månad Ett förskolebarn i Sverige är förkyld 2-2,5 månader/år Vilka är symtomen vid förkylning? Snuva Ont i halsen Feber - ibland Heshet Hosta - värk bak bröstbenet- torrhosta- som övergår i slemmig hosta Pipande andning ofta hos små barn= obstruktiv bronkit= barnastma Huvudvärk - ont i pannan och kinderna och öronen Muskelvärk-ibland, ofta vid influensa Symtomen är kortvariga-varierande Ibland få symtom- ibland alla symtom beroende på virussort Varför får man en bakterieinfektion? De vanligaste luftvägsbakterierna finns normalt bakom näsan hos nästan alla dagisbarn ( 60-80%) Om man först blir smittad av ett förkylningsvirus kan bakterier lättare angripa och fästa på slemhinnorna! 1

2 Varför får man antibiotikum? Kroppen har ett försvar mot både virus och bakterier De flesta luftvägsinfektioner - även de bakteriella - går över av sig själva Antibiotikum ges för att det kan: -bota och förkorta sjukdomsför- -loppet -minska risken för smitta -minska risken för svåra komplikationer Forts. varför får man antibiotikum? Ibland behövs annat antibiotikum än penicillin Barnet blir ej immunt mot penicillin eller annat antibiotikum-det är bakterierna som blir motståndskraftiga( resistenta) Kriget står mellan bakterierna och antibiotikat -barnet är bara slagfältet. Nackdelar med antibiotikavarför får man det inte alltid för säkerhets skull? Barnet blir strax efter behandlingen extra känsligt för nya infektioner ( ex streptokockhalsfluss) eftersom kroppens naturliga nyttiga bakterieflora också slås ut Antibiotika kan ge biverkningar såsom diarréer, kräkningar, utslag Bakterierna blir lättare resistenta-motståndskraftiga vilket ger mer svårbehandlade infektioner Forts. nackdelar med antibiotika Risken för att drabbas av multiresistenta pneumokocker är störst: - hos barn under två år -hos barn som vistas på dagis -då många barn på dagis får antibiotika samtidigt -hos barn som nyligen fått antibiotika - hos barn som fått flera antibiotikakurer I dag är 5% av alla pneumokocker pencillinresistenta i södra Sverige Akut öroninflammation hos barn Hur vanligt? c:a fall/år Små barn drabbas mest 2års ålder 50% 7års ålder 80% Överdiagnostik 30-40% Föräldrars förmåga att förutsäga att deras barn har akut öroninflammation >90 % säkerhet att barnet inte har akutöroninflammation Cirka 50 % säkerhet att barnet har akut öroninflammation 5% av alla fallen är s.k. Öronbarn Definition: > 3 öroninflammationer inom 6 månader Första ofta < 6månaders ålder Man kan inte enbart på anamnesen ställa diagnos. Man måste kunna titta på trumhinnan! 2

3 Andra orsaker till öronont Öronkatarr (sekretorisk otit) Trumhinneinflammation (simplex otit) Förkylning med feber Svalgkatarr Halsfluss (tonsillit) Hörselgångsinflammation Tandsprickning Tandgnissling Tandinfektion Akut öroninflammation -orsaker- Börjar med förkylning -virus Bakterier sprids från nässvalget upp genom örontrumpeten Vilka bakterier? 1. Pneumokocker 30-50% 2. Hemofilus influenzae 15-30% 3. Moraxella catarrhalis 1-9% 4. Streptokocker grupp A 2-5% Endast 1+4 kan ge komplikationer Normala tympanogram hos barn och vuxna Lindrigt undertryck, Normalt hos barn Större undertryck, fortf luftande mellanöra, barn kan ofta släppas Perforation eller fungerande plaströr Akut eller sekretorisk otit Sammanfattning-diagnostik av akut öroninflammation Fynd av buktande trumhinna viktigare än fynd av rodnad trumhinna Om endast rodnad trumhinna nödvändigt att testa trumhinnans rörlighet Rörlighetsbedömning måste göras med pneumatisk tratt eller tympanometri 3

4 Diagnostisk algoritm Öroninflammation 2-16 år metaanalys studier 60% smärtfria inom ett dygn, oberoende av antibiotika 85% spontant besvärsfria inom 3 dygn 8-20 barn behövde behandlas med antibiotika för att 1 barn skulle få mindre smärta Dubblerad risk för illamående, kräkning, hudutslag i antibiotikagrupp Akut otit- handläggning Om övergående öronont <24 timmar behöver ej läkarundersökning göras Man behöver sällan söka på natten -vänta tills nästa dag Analgetika lika effektivt som ab <12 tim Behandling Barn under två år: Läkarundersökning inom 24 timmar Dessa barn rekommenderas behandling med antibiotika. Vid utebliven förbättring el försämring - ny läkarbedömning Konsensus Behandling: Barn > 2 år Alternativ 1 Information och rekommendation om att tillsvidare avstå från antibiotika (första 2 symtomdygnen). Ge ev med recept med begränsad varaktighet Alternativ 2 Antibiotikabehandling som för barn < 2 år Forts.antibiotikabehandling Otitkonsensus rekommenderar att man fortfarande ger antibiotikum till Öronbarn ( >3 öroninflammationer inom 6 månader Barn med ny öroninflammation inom en månad (recidivotit) Barn med öronflytning Vuxna med akut öroninflammation 4

5 Val av antibiotika vid akut öroninflammation Förstahandsval: PcV (Kåvepenin) i 5 dagar Dos 25mg/kg x 3 första dygnen, därefter x 2 Vid säkerställd penicillinallergi: Erytromycin under 7-10 dagar Dos 40 mg/kg kroppsvikt/dygn, fördelat på 2-3 doser per dygn. forts. Val av antibiotika vid akut otit Vid recidiv (vanligaste bakterien= pneumokocker): PcV under tio dagar, alternativt amoxicillin 20 mg/kg kroppsvikt gånger 2-3 under tio dagar. Vid terapisvikt (vanligaste bakterien H. Influenzae): Amoxicillin 20 mg/kg kroppsvikt gånger 2-3 under tio dagar. Konsensus Hur ofta ger resistenta H.influenzae problem vid AOM? Frekvens av alla 20% Betalaktamasproduktion 10%av dessa Av alla akuta otiter 2% Följdsjukdomar till akut öroninflammation Absolut vanligast Öronkatarr (sekretorisk otit) Ovanligt Hål på trumhinnan (kronisk otit) Kromosomalt resistenta 5% av dessa Av alla akuta otiter 1% Totalt utgörs alla akuta otiter orsakade av resistenta H.infl. 3% Sällsynta Benröta (mastoidit) Hjärnhinneinflammation (meningit) Infektion i innerörat (labyrintit) Ansiktsförlamning (facialispares) Var innanför skallbenet(epiduralabsc) Blodpropp i hjärnven (sinustrombos) Då spontanläkningen av H. Infl. är mycket hög Beräknas endast 1% av alla akuta otiter behöva bredspektrumantibiotikum Vanligast hos barn under 2 år Hur vanligt? << 1: med eller utan antibiotika Mastoidit Ungefär hälften av mastoiditerna utvecklas trots ab behandling av akut otit Vissa studier pekar dessutom på att dessa fall har mindre tydlig symtomatologi och därför kan vara mer svårupptäckta. Mastoidit är vanligast bland barn under två år. Pneumokocker och grupp A streptokocker är de vanligaste etiologiska orsakerna. Konsensus Akut faryngotonsillit-tonsillit= Halsfluss- etiologi C:a fall /år i Sverige Orsaker: Bakterier i 40-50% grupp A streptokocker (GAS) 20-40% grupp G el C streptokocker 2-5% Arcanobacterium hemolyticus 0,5-1% Fusobacterium nucleatum 1% Treponema Vincenti 1-3% Staf aureus 1-2% Neisseria gonorrhoeae 0-1% Corynebacterium difteriae 0-1% Chlamydia pneumoniae 2-5% Mycoplasma pneumoniae 2-3% 5

6 Forts. Faryngotonsillit- etiologi Virus 30-40% Adenovirus(faryngokonjunctival feber Coxackie A virus(herpangina) Herpes simplex virus EBvirus(körtelfeber) Cytomegalovirus Influensa virus Parainfluensa virus ECHO virus Oklar genes 10-20% OBS! Halsfluss är ej liktydigt med streptokock infektion- hälften är virusorsakade! Diagnostik av faryngotonsillit Diagnostiska kriterier Fynd som talar för GAS: Snabb feberdebut >38,5 Intensiv svalgrodnad Smultrontunga Petekier i gommen Uvulaödem Kraftigt ömmande lymförtlar Paronyki Impetigo Fynd som talar emot GAS- Hosta! Diagnostik av faryngotonsillit För diagnos av streptokocktonsillit krävs snabbtest(strep-a test) eller svalgodling! Små barn<4 år har sällan GAS-tonsillit. Deras tonsilliter är oftast virusorsakade Öli med gul snuva-ibland blodtingerade såriga näsöppningar kan vara GAS-orsakad-tag e-xodl Ofta mycket hög bärarfrekvens av GAS hos förskolebarn (10-60%). Tag ej snabbtest vid samtidig hosta, snuva! Faryngotonsillitklinisk diagnostik Stöd för S.p-infektion hos äldre barn och vuxna- Centor-kriterierna: Feber>38,5 grader Ömmande käkvinkeladeniter Beläggningar på tonsillerna Frånvaro av hosta 6

7 Streptokockfaryngotonsillitbehandling eller ej Risken för immunologiska senkomplikationer har varit ett starkt motiv för behandling med antibiotika Frekvensen av reumatisk feber och glomerulonefrit är sedan lång tid mycket låg i Sverige Glomerulonefrit kan inte med säkerhet förebyggas med antibiotikabehandling Varför erbjuda antibiotikabehandling? Fördelar Förkorta symtomdurationen med 1-2,5 dygn (graden av symtom styr behandlingsvinsten) Minska risken för spridning i familj och samhälle Nackdelar Biverkningar Ekologiska förändringar i normalfloran Behandling av streptokocktonsillit Kåvepenin 12,5 mg/kg x2-3 i 10 dagar Vid pc allergi: Cefadroxil el Dalacin ev Ery-max x2-3 Recidiv inom 14 dagar efter avslutad kur: Dalacin el Cefadroxil ( OBS! snabbtest kan vara falskt pos) 10% av GAS-tonsilliterna recidiverar inom 2 veckor, 25% inom 2 månader! Tänkbara orsaker till recidiv av streptokocktonsillit Bristande följsamhet; slarv med tabletter, för kort behandlingstid Reinfektion(ping-ponginfektioner) Dålig absorption av penicillin Penicillin har brutits ner av betalaktamas Minskad alfa-streptokock halt Antibiotika har ej nått fram till infektionshärden Intracellulära streptokocker Forts behandling streptokocktonsillit Om>1 recidiv: Odla familjen. Tänk på att 1-10% av alla vuxna och 10-60% av alla barn har växt av GAS utan symtom. Alla bärare behöver ej behandlas-smittorisken får avgöra! Alla streptokocktonsilliter behöver ej heller behandlas -symtomen avgör I studier påvisad effekt av antibiotika på symtomens längd Ingen effekt om negativ svalgodling Mindre än ett dygn vid halsont och påvisad förekomst av GAS Mellan 1-2,5 dygn om 3 av 4 Centor-kriterier var uppfyllda och orsakat av GAS 85 % var friska efter en vecka, oberoende av om antibiotika givits eller ej 7

8 Faryngotonsillit-behandling Upprepade infektioner: Vid 3-4 infektioner/år två år i följd bör man ta ställning till tonsillectomi( efter att cefalosporin/klindamycin först prövats. Infektioner i förskolan: Enstaka barn handläggs på sedvanligt sätt Vid anhopning av fall(1/3 av barnen) kan kartläggning och intervention vara motiverad -Verifiering av utbrottet -Hygienråd - Samtidig behandling av alla barn med symtom och kliniska tecken på S.p. infektion Förslag på behandling av halsont Patienter med misstänkt faryngotonsillit/typiska symtom behöver inte komma på kvällar eller nätter Patienter med virussymtom behöver inte undersökas eller testas Forts förslag på behandling av halsont Patienter med lindriga besvär har liten effekt av antibiotika och behöver därför inte undersökas eller testas Patienter med måttligt/uttalade besvär erbjuds undersökning och bör testas, och erbjudes behandling vid fynd av GAS. Smittspridn-/epidemiol. skäl för odling och behandling kan finnas Peritonsillit Agranulocytos Akut leukemi Akut faryngotonsillit Diffdiagnoser HIV-infektion Epiglottit Vincents angina ( ofta ensidig) Tonsillcancer Rinosinuit Definition: Inflammationstillstånd i näsa-bihålor av olika genes 1.Viral rinosinuit = förkylning = ÖLI 2.Bakteriell rinosinuit (kallas fortf akut maxillar sinuit)) a) Akut sporadisk Symtom >10 dagar påtaglig försämring efter 5 d Patientens ålder? Är snuvan varig? Hur långvarig? Långvarig snuva Är snuvan ensidig? Illaluktande? Baksnuva? b) Persisterande ( kronisk) Symtom >3 månader 8

9 Upprepade ÖLI Långvarig snuva Diffdiagnoser Överkänslig näsa- idiopatisk rinit Allergisk rinit Akut-kronisk sinuit Näspolypos Främmande kropp Tumör-missbildningar Akut bakteriell rinosinuit - symtom och fynd Högt diagnostiskt värde: Ensidig värk över käkhålan med tryck eller värk mot överkäkständer Ensidig purulent snuva Vargata i näsan Illaluktande sekret forts. Akut bakteriell rinosinuit symtom och fynd Saknar diagnostiskt värde: Huvudvärk Tryckkänsla över näsroten Nästäppa Perkussionsömhet över sinus Värk vid framåtböjning Akut bakteriell rinosinuitdiagnostik Anamnesen är relativt svår ÖLI med spänningshuvudvärk-ger samma symtom Mycket ovanligt att sinuit utvecklas< 7-10 d Främre rinoskopi är minimikrav! Status: vargata-purulent sekret i mellersta näsgången vargata i epifarynx-farynx Akut sinuit-forts diagnostik Röntgen sinus CT sinus lågdos allt vanligare - går fortare, mindre stråldos (Bra metod- bör utföras vid återkommande sinuiter) Vid alla När använda ultraljud? misstänkta sinuiter sinuitliknande tillstånd Ultraljudsundersökning av sinus (kräver vana) Käkspolning med aspiration av sekret från käkhålan (Är enda sättet att helt säkert avgöra om purulent sinuit) För att utesluta sinuit minska överdiagnostikenminska antibiotikaanvändn lugna patienten CRP har lågt diagnostiskt värde och om CRP<10 efter 1v -10 dagar - talar mot bakteriell sinuit Vid atypiska tillstånd el. stor klinisk misstanke rtg el spolning 9

10 Akut baktereill rinosinuitdiffdiagnoser Ospecifik huvudvärk i smb med ÖLI Käkledsbesvär (TMD) Spänningshuvudvärk Migrän Nästäppa-överkänslig näsa, allergi-näspolypos Tandinfektion Neuralgi Tumör OBS! Stor överdiagnostik av bakteriell rinosinuit-30-40% forts Diagnostik Vätska i maxillar- och ev. i frontalsinus vid slätröntgen och ultraljud talar för rinosinuit men klargör inte etiologin. Slemhinnesvullnad vid röntgen ger inte belägg för bakteriell rinosinuit Frånvaro av patologiska röntgenfynd utesluter bakteriell rinosinuit. Fynd av bakterier vid nasofarynxodling har lågt prediktivt värde. Röntgenfynd- sinuit Enbart slemhinnesvullnad, polyp på rtg- -ej indikation för ab -ej remiss till ÖNH-specialist om ej symtom Sinuspatologi på rtg i form av cysta, polyp, slemhinnesvullnad förekommer i upp till 25% hos friska Förtätade bihålor vanligt hos patienter med astma, näspolypos, Akut sinuit Etiologi och predisp. faktorer Rinogen infektion-komplikation till ÖLI-med ostiesvullnad ( absolut vanligast) Dental sinuit ( 10-40%) Astma, allergi, näspolypos Anatomiska variationer(ostiedysfunktion, septumdeviation, konka bullosa) Gravidititetsnästäppa Immundefekt,ciliedysfunktion, cystisk fibros Främmande kropp Tumör Akut sinuit-behandling Akut rinosinuit: Högläge Avsvällande, nasalsteroid Analgetika Akut bakteriell rinosinuit (maxillarsinuit): symtom>10 d Pc V ( Kåvepenin) 1,6 g x 3 vid pc-allergi Doxyferm vid terapisvikt Amimox 500 mg x 3 Doxyferm cefalosporin Kompletterande läkemedelsalternativ-bakteriell rinosinuit Symtomlindrande behandling Lokala vasokonstriktorer och nässköljning med koksalt ger symtomlindring men påverkar ej utläkningen. Användning av perorala slemhinneavsvällare saknar vetenskapligt stöd. Nasalsteroider Behandling med lokala glukokortikoider som alternativ till antibiotika saknar vetenskapligt stöd. Kan dock användas som komplement till antibiotika vid bakteriell rinosinuit och samtidig allergisk eller idiopatisk rinit med hyperreaktivitet. Remiss till ÖNH-specialist för käkhålespolning 10

11 Akut sinuit-forts behandling Purulent sinuit utan dränage el tandorsakad sinuit: spolning ev antibiotika Frontalsinuit: Remissfall! Rtg krävs för diagnos Amimox, steroider ev. trepanation Ethmoidit: Inläggningsfall! Antibiotika i.v. ev. operation med tömning av abscess Recidiverande el kroniska sinuiter CT för verifikation Remiss till ÖNH-läkare för utredning av underliggande orsak, spolningar etc Recidiverande sinuiter- kronisk sinuit är ofta en kirurgiskt behandlingsbar sjukdom (FESS= funktionell endoskopisk sinuskirurgi utföres) I enstaka fall med kronisk sinuit: långtidskur med makrolider Huvudbudskapet vid handläggning av akut rinosinuit Spontanläkning vid bakteriell rinosinuit vanlig. (85% spontanläker) Vuxna med förkylningssymtom < 10 dagar och lätt/måttlig smärta i maxillarområdet rekommenderas symtomlindrande behandling. För vuxna med förkylningssymtom >10 dagar och uttalad smärta i kind/tänder bör övervägas antibiotikabehandling. Forts huvudbudskapet vid handläggning av akut rinosinuit Patient med hög feber samt svullnad och/eller svår smärta över sinusområdena bör handläggas snarast oavsett sjukdomsduration. Barn med okomplicerad bakteriell rinosinuit behöver inte antibiotikabehandlas. 11