Fråga 1. Man i 80-års åldern. 13 poäng

Transkript

1 Fråga 1 Man i 80-års åldern 13 poäng 6 delar 12 delfrågor T5

2 Fall 1-80-årig man 6 delar 16 poäng Del 1 2 poäng Du blir kallad till akutrummet som jour på medicin för att det har kommit in en man med snabbt påkommen svår andnöd. 1.1 Nämn 4 tillstånd/diagnoser som du måste överväga. 2p

3 Fall 1-80-årig man 6 delar 13 poäng Del 2 2 poäng Du blir kallad till akutrummet som jour på medicin för att det har kommit in en man med snabbt påkommen svår andnöd. Du finner på akutrummet en man i 80-årsåldern med en snabb andning (frekvens 25/min), läppcyanos, blodtryck 130/80 mmhg, hjärtfrekvens 90 /min. 2.1 Vad är din första åtgärd? 1p 2.2 Vilket blodprov vill du ta först? 1p

4 Fall 1-80-årig man 6 delar 13 poäng Del 3-2 p Du blir kallad till akutrummet som jour på medicin för att det har kommit in en man med snabbt påkommen svår andnöd. Du finner på akutrummet en man i 80-årsåldern med en snabb andning (frekvens 25/min), läppcyanos, blodtryck 130/80 mmhg, hjärtfrekvens 90 /min. Du lyssnar på lungorna och hör basala rassel bilateralt. 3.1 Nämn två andra möjliga statusfynd som skulle kunna styrka diagnosen hjärtsvikt. (1 p) 3.2 Vilken vanlig röntgenundersökning vill du göra och vilka fynd på den skulle styrka diagnosen hjärtsvikt. (1 p)

5 Fall 1-80-årig man 6 delar 13 poäng Del 4-3 p Du blir kallad till akutrummet som jour på medicin för att det har kommit in en man med snabbt påkommen svår andnöd. Du finner på akutrummet en man i 80-årsåldern med en snabb andning (frekvens 25/min), läppcyanos, blodtryck 130/80 mmhg, hjärtfrekvens 90 /min. Du lyssnar på lungorna och hör basala rassel bilateralt. 4.1 Vilket läkemedel ger du först intravenöst? (1p) 4.2 Vilket annat läkemedel kan du överväga i detta akutskede? (1p) 4.3 Vilken ytterligare terapi kan du tänka dig vid svårt akut hjärtsvikt? (1p)

6 Fall 1-80-årig man 6 delar 13 poäng Del 5-2 p Du blir kallad till akutrummet som jour på medicin för att det har kommit in en man med snabbt påkommen svår andnöd. Du finner på akutrummet en man i 80-årsåldern med en snabb andning (frekvens 25/min), läppcyanos, blodtryck 130/80 mmhg, hjärtfrekvens 90 /min. Du lyssnar på lungorna och hör basala rassel bilateralt. 5.1 Om vi tänker oss att du istället för bilaterala basala rassel skulle auskultera ett nedsatt andningsljud och några hårda rassel på höger bas, vilken radiologisk undersökning skulle du göra i första hand? 1p 5.2 Vilka blodprover skulle du ta? 1 p

7 Fall 1-80-årig man 6 delar 13 poäng Del 6 2 p Du blir kallad till akutrummet som jour på medicin för att det har kommit in en man med snabbt påkommen svår andnöd. Du finner på akutrummet en man i 80-årsåldern med en snabb andning (frekvens 25/min), läppcyanos, blodtryck 130/80 mmhg, hjärtfrekvens 90 /min. Du lyssnar på lungorna och hör basala rassel bilateralt. På denna patient där du auskulterade ett nedsatt andningsljud och några hårda rassel på höger bas visade lungrtg en förtätning på platsen för auskultationsfyndet. 6.1 Om CRP och LPK var förhöjda men D-dimer normalt, vad skulle du göra då? 1 p 6.2 Om CRP var förhöjd, LPK normal och D-dimer förhöjd, vad skulle du göra då? 1p

8 Fråga 2 Monica 67 år 12,5 poäng 3 delar 9 delfrågor T5

9 Fall 2-67-årig kvinna 3 delar 12,5 poäng Del 1 5,5 poäng Monica, 67, pensionerad sjuksköterska, söker på vårdcentralen då hon är orolig över sitt dåliga minne. Hon är tidigare frisk frånsett att hon behandlas för högt blodtryck. Hennes far blev dement i 70-årsåldern. Monica oroas också över att hon kört vilse flera gånger på väg till Akademiska sjukhuset som varit hennes tidigare arbetsplats. Hon är helt orienterad till tid och rum och får 10/10 poäng på de första två delarna av Mini Mental Test, MMT, men totalpoängen blir bara 26 av Vilka två andra delar av MMT har Monika sannolikt svårt med, utifrån hennes symtom? (1 p) 1.2 Vid Alzheimers sjukdom drabbar nervcellsdöden till en början oftast en specifik del av hjärnan, vilket orsakar försämrat episodiskt närminne. Vilken del? Ge två exempel på symtom som denna typ av glömska förorsakar. (1,5 p) 1.3 Du remitterar Monica till CT hjärna och får svar att den är normal. Vilken hjälp i diagnostiken ger oss detta svar? (1 p) 1.4 Monica har själv många frågor om sin diagnos och vill att du remitterar henne till minnesmottagningen för att göra bl.a en lumbalpunktion med CSF-analys. Detta dels för att utesluta neuroborrelios, dels för analys av två proteiner i likvor som är involverade i patofysiologin vilka är dessa? (1 p) 1.5 PET med mätning av regional glukosmetabolism i hjärnan är också ett hjälpmedel vid diagnostik av demenssjukdom hos yngre patienter. I vilka delar av hjärnan finns en nedsatt glukosmetabolism vid Alzheimers sjukdom? (1 p)

10 Fall 2-67-årig kvinna 3 delar 12,5 poäng Del 2 4 poäng Monica, 67, pensionerad sjuksköterska, söker på vårdcentralen då hon är orolig över sitt dåliga minne. Hon är tidigare frisk frånsett att hon behandlas för högt blodtryck. Hennes far blev dement i 70-årsåldern. Monica oroas också över att hon kört vilse flera gånger på väg till Akademiska sjukhuset som varit hennes tidigare arbetsplats. Hon är helt orienterad till tid och rum och får 10/10 poäng på de första två delarna av Mini Mental Test, MMT, men totalpoängen blir bara 26 av 30. Hon klarade inte att komma ihåg de tre orden (som vid hippocampusskada) och figurkopieringen. CT uteslöt stroke och hjärntumör. LP visade låga nivåer av beta-amyloid och förhöjt tau, PET visade hypometabolism i temporoparietala cortex och diagnosen fastställdes till Alzheimers sjukdom. Kolinesterashämmare (Aricept) sattes in. Ett år senare har Monica gått ner i stämningsläge och aktivitet och tappat en del av livslusten. Inga suicidfunderingar framkommer. 2.1 Tricykliska antidepressiva var de första effektiva läkemedlen mot depression. De ger effekt genom att förstärka två signalämnen vilka? Numera används de sällan pga antikolinerga biverkningar, ge exempel på två olika sådana. (2 p) 2.2 Störningar av exekutiva funktioner är vanligt både vid demenssjukdom och vid depression. Förklara innebörden i begreppet exekutiva funktioner. (1 p) 2.3 Behandlingen med Aricept ska fortsätta. Vilket ytterligare läkemedel (typ av läkemedel eller namnet på preparatet) skriver du ut till Monica? (1 p)

11 Fall 2-67-årig kvinna 3 delar 12,5 poäng Del 3 3 poäng Monica, 67, pensionerad sjuksköterska, söker på vårdcentralen då hon är orolig över sitt dåliga minne. Hon är tidigare frisk frånsett att hon behandlas för högt blodtryck. Hennes far blev dement i 70-årsåldern. Monica oroas också över att hon kört vilse flera gånger på väg till Akademiska sjukhuset som varit hennes tidigare arbetsplats. Hon är helt orienterad till tid och rum och får 10/10 poäng på de första två delarna av Mini Mental Test, MMT, men totalpoängen blir bara 26 av 30. Hon klarade inte att komma ihåg de tre orden (som vid hippocampusskada) och figurkopieringen. CT uteslöt stroke och hjärntumör. LP visade låga nivåer av beta-amyloid och förhöjt tau, PET visade hypometabolism i temporoparietala cortex och diagnosen fastställdes till Alzheimers sjukdom. Kolinesterashämmare (Aricept) sattes in. Ett år senare har Monica gått ner i stämningsläge och aktivitet och tappat en del av livslusten. Inga suicidfunderingar framkommer. Depressionen behandlades med ett SSRI-preparat då tricykliska ska undvikas pga risken för bl.a kognitiv försämring, urinretention, förstoppning, muntorrhet, synpåverkan, ortostatism och arytmier. Efter ett par månader fick Monica betydligt bättre förmåga att ta sig för och genomföra aktiviteter på ett effektivt sätt. 3.1 Nu har det gått ytterligare tre år, och Monica har försämrats i kognitiva funktioner. MMT 18 poäng. Diskutera ur ett geriatriskt helhetsperspektiv vilka faktorer som avgör hur länge hon kan bo kvar hemma respektive måste flytta till permanent demensboende! Belys både ADL-funktioner, eventuell förekomst av BPSD (=beteendestörningar och psykiska symtom vid demens), stödet från kommunen och eventuella närstående och allmänmänskliga aspekter/sunt förnuft! (3 p)

12 Fråga 3 Kvinna 65 år 14 poäng 5 delar 9 delfrågor T5

13 Fall 3-65-årig kvinna 5 delar 14 poäng Del 1 1,5 poäng En 65-årig kvinna inkommer efter att som framsätespassagerare varit med om en frontalkrock i ca 110 km/h. Föraren, hennes man, i bilen dog omedelbart. Kvinnan har hela tiden varit vid medvetande, och kan bl.a. berätta att hon är tidigare frisk förutom att hon tar Waran pga en djup ventrombos nyligen. Hon inkommer till akuten med ambulans. Dessa har satt 2 grova nålar och Ringer-Acetat infunderas i den ena. Hon har syrgas på grimma. Den diagnostiska proceduren du gör på akuten inleds som följer: A: Ingen svullnad i ansiktet, till synes fria luftvägar. Pratar adekvat, men undrar var maken är. 1.1 Bedömning och åtgärd? (1,5 p)

14 Fall 3-65-årig kvinna 5 delar 14 poäng Del 2 1,5 poäng En 65-årig kvinna inkommer efter att som framsätespassagerare varit med om en frontalkrock i ca 110 km/h. Föraren, hennes man, i bilen dog omedelbart. Kvinnan har hela tiden varit vid medvetande, och kan bl.a. berätta att hon är tidigare frisk förutom att hon tar Waran pga en djup ventrombos nyligen. Hon inkommer till akuten med ambulans. Dessa har satt 2 grova nålar och Ringer-Acetat infunderas i den ena. Hon har syrgas på grimma. Den diagnostiska proceduren du gör på akuten inleds som följer: A: Ingen svullnad i ansiktet, till synes fria luftvägar. Pratar adekvat, men undrar var maken är. Du satte på en halskrage, bytte grimman till syrgas på mask med 15 l/min, men bedömde de övre luftvägarna som OK. Du fortsätter: B: AF 27 /min, sat 93%, symmetriska andningsrörelser, märke efter bilbältet längs bröstkorgen. Ömhet motsvarande revben 5-6 i flanken, normala andningsljud 2.1 Bedömning och åtgärd? (1,5 p)

15 Fall 3-65-årig kvinna 5 delar 14 poäng Del 3 2 poäng En 65-årig kvinna inkommer efter att som framsätespassagerare varit med om en frontalkrock i ca 110 km/h. Föraren, hennes man, i bilen dog omedelbart. Kvinnan har hela tiden varit vid medvetande, och kan bl.a. berätta att hon är tidigare frisk förutom att hon tar Waran pga en djup ventrombos nyligen. Hon inkommer till akuten med ambulans. Dessa har satt 2 grova nålar och Ringer-Acetat infunderas i den ena. Hon har syrgas på grimma. Den diagnostiska proceduren du gör på akuten inleds som följer: A: Ingen svullnad i ansiktet, till synes fria luftvägar. Pratar adekvat, men undrar var maken är. Du satte på en halskrage, bytte grimman till syrgas på mask med 15 l/min, men bedömde de övre luftvägarna som OK. Du fortsätter: B: AF 27 /min, sat 93%, symmetriska andningsrörelser, märke efter bilbältet längs bröstkorgen. Ömhet motsvarande revben 5-6 i flanken, normala andningsljud Du bedömde att andningen inte var helt OK pga ökad andningsfrekvens och ngt låg saturation. En lung-rtg på akutrummet önskas, om möjligt. Ingen absolut indikation för thoraxdrän då andningsljuden var sidlika. Nu fortsätter din bedömning på C: 3.1 Vilka 3 diagnostiska procedurer utför du initialt för att bedöma cirkulationen (OBS! Skriva BARA 3!!! Fler alternativ ger poängavdrag)? (2 p)

16 Fall 3-65-årig kvinna 5 delar 14 poäng Del 4 3 poäng En 65-årig kvinna inkommer efter att som framsätespassagerare varit med om en frontalkrock i ca 110 km/h. Föraren, hennes man, i bilen dog omedelbart. Kvinnan har hela tiden varit vid medvetande, och kan bl.a. berätta att hon är tidigare frisk förutom att hon tar Waran pga en djup ventrombos nyligen. Hon inkommer till akuten med ambulans. Dessa har satt 2 grova nålar och Ringer-Acetat infunderas i den ena. Hon har syrgas på grimma. Den diagnostiska proceduren du gör på akuten inleds som följer: A: Ingen svullnad i ansiktet, till synes fria luftvägar. Pratar adekvat, men undrar var maken är. Du satte på en halskrage, bytte grimman till syrgas på mask med 15 l/min, men bedömde de övre luftvägarna som OK. Du fortsätter: B: AF 27 /min, sat 93%, symmetriska andningsrörelser, märke efter bilbältet längs bröstkorgen. Ömhet motsvarande revben 5-6 i flanken, normala andningsljud Du bedömde att andningen inte var helt OK pga ökad andningsfrekvens och ngt låg saturation. En lung-rtg på akutrummet önskas, om möjligt. Ingen absolut indikation för thoraxdrän då andningsljuden var sidlika. Nu fortsätter din bedömning på C: På C finner du puls 100 /min, blodtryck 110/90 mmhg, EKG visar sinustakykardi, hon är blek och kall i periferin och talar något osammahängande. Buken är mjuk men ömmar nedtill, bäckenet rejält ömt vid kompression av bäckenskovlarna. 4.1 Vad blir din bedömning av cirkulationen? (1,5 p) 4.2 Vilka blodprover tar du och vilka kan ge dig information om vad? (1,5 p)

17 Fall 3-65-årig kvinna 5 delar 14 poäng Del 5 6 poäng En 65-årig kvinna inkommer efter att som framsätespassagerare varit med om en frontalkrock i ca 110 km/h. Föraren, hennes man, i bilen dog omedelbart. Kvinnan har hela tiden varit vid medvetande, och kan bl.a. berätta att hon är tidigare frisk förutom att hon tar Waran pga en djup ventrombos nyligen. Hon inkommer till akuten med ambulans. Dessa har satt 2 grova nålar och Ringer-Acetat infunderas i den ena. Hon har syrgas på grimma. Den diagnostiska proceduren du gör på akuten inleds som följer: A: Ingen svullnad i ansiktet, till synes fria luftvägar. Pratar adekvat, men undrar var maken är. Du satte på en halskrage, bytte grimman till syrgas på mask med 15 l/min, men bedömde de övre luftvägarna som OK. Du fortsätter: B: AF 27 /min, sat 93%, symmetriska andningsrörelser, märke efter bilbältet längs bröstkorgen. Ömhet motsvarande revben 5-6 i flanken, normala andningsljud Du bedömde att andningen inte var helt OK pga ökad andningsfrekvens och ngt låg saturation. En lung-rtg på akutrummet önskas, om möjligt. Ingen absolut indikation för thoraxdrän då andningsljuden var sidlika. Nu fortsätter din bedömning på C: På C finner du puls 100 /min, blodtryck 110/90 mmhg, EKG visar sinustakykardi, hon är blek och kall i periferin och talar något osammahängande. Buken är mjuk men ömmar nedtill, bäckenet rejält ömt vid kompression av bäckenskovlarna. 5.1 Hur kan du på akutrummet minska risken för fortsatt eventuell blödning från det skadade bäckenet? (1 p) 5.2 Vilken behandling vill du ge och vilken monitorering vill du starta? (2 p) Du fortsätter det initiala omhändertagandet av patienten till fullföljt ABCDE. 5.3 Vad bör du göra innan du skickar iväg patienten? (1 p) 5.4 Ge exempel på en rapport till den CIVA-avdelning patienten nu ska till (2 p)

18 Fråga 4 Man 28 år 12 poäng 3 delar 8 delfrågor T5

19 Fall 4-28-årig man 3 delar 12 poäng Del 1 4 poäng En 28 årig man kommer till vårdcentralen på ett tidsbeställt besök p.g.a. problem med hosta och andnöd vid ansträngning och på nätterna. Patienten har haft dessa besvär under det senaste året. Förvärras vid förkylningar. Status: AT: Opåverkad. Längd 180 cm, vikt 95 kg Hjärta: Regelbunden rytm fr 70/min, inga biljud Lungor: Normalt andningsljud, antydda sibilanta ronchi vid utandning över bägge lungfälten. 1.1 Hur bör anamnesen kompletteras? (1.5 p) 1.2 Vad tror du patienten har för sjukdom (motivera)? (1 p) 1.3 Vilka är de viktigaste undersökningarna (motivera)? (1.5 p)

20 Fall 4-28-årig man 3 delar 12 poäng Del 2 4,5 poäng En 28 årig man kommer till vårdcentralen på ett tidsbeställt besök p.g.a. problem med hosta och andnöd vid ansträngning och på nätterna. Patienten har haft dessa besvär under det senaste året. Förvärras vid förkylningar. Status: AT: Opåverkad. Längd 180 cm, vikt 95 kg Hjärta: Regelbunden rytm fr 70/min, inga biljud Lungor: Normalt andningsljud, antydda sibilanta ronchi vid utandning över bägge lungfälten. Patienten hade liknande andningsbesvär som barn, men det växte bort. Patienten är ensamstående, röker 10 cigaretter/dag. Har hund. Arbetar som lärare. Motionerar sällan. Du tror patienten har astma och utför spirometri med reversibilitetstest, PEF dagbok och pricktest PEF-värdet är 450 liter/minut PEF-dagbok visar en dygnsvariation med lägre PEF-värden på morgonen än på kvällen Prick testen positiv för katt och hund Forcerad expiratorisk volym (FEV1) 3,2 liter (72% av förväntat) som stiger till 4,0 liter (90% av förväntat) efter inhalation av beta2-agonist (salbutamol) Forcerad vital kapacitet (FVC) på 5,0 liter både före och efter bronkdilatation 2.1 Bekräftar din undersökning att patienten har astma? Motivera (1 p) 2.2 Varför är det särskilt viktigt att den här patienten slutar röka? Beskriv vad du kan göra för att hjälpa patienten sluta röka. (2,5 p) 2.3 Vilka andra råd ger du patienten (1 p)

21 Fall 4-28-årig man 3 delar 12 poäng Del 3 3,5 poäng En 28 årig man kommer till vårdcentralen på ett tidsbeställt besök p.g.a. problem med hosta och andnöd vid ansträngning och på nätterna. Patienten har haft dessa besvär under det senaste året. Förvärras vid förkylningar. Status: AT: Opåverkad. Längd 180 cm, vikt 95 kg Hjärta: Regelbunden rytm fr 70/min, inga biljud Lungor: Normalt andningsljud, antydda sibilanta ronchi vid utandning över bägge lungfälten. Patienten hade liknande andningsbesvär som barn, men det växte bort. Patienten är ensamstående, röker 10 cigaretter/dag. Har hund. Arbetar som lärare. Motionerar sällan. Du tror patienten har astma och utför spirometri med reversibilitetstest, PEF dagbok och pricktest PEF-värdet är 450 liter/minut PEF-dagbok visar en dygnsvariation med lägre PEF-värden på morgonen än på kvällen Prick testen positiv för katt och hund Forcerad expiratorisk volym (FEV1) 3,2 liter (72% av förväntat) som stiger till 4,0 liter (90% av förväntat) efter inhalation av beta2-agonist (salbutamol) Forcerad vital kapacitet (FVC) på 5,0 liter både före och efter bronkdilatation Prick testen positiv för katt och hund Forcerad expiratorisk volym (FEV1) 3,2 liter (72% av förväntat) som stiger till 4,0 liter (90% av förväntat) efter inhalation av beta2-agonist (salbutamol) Undersökningen bekräftar att patienten har allergisk astma. Patienten remiteras till en rökavvänjningsgrupp och fysisk aktivitet på recept (FAR). Du råder patient att göra sig av med sin hund och försöka gå ner i vikt Förutom råd och remisser enligt ovan så startar du läkemedelsbehandling mot astma. 3.1 Vilka läkemedels ger du patienten (motivera) (1,5 p) 3.2 Du sätter upp patienten på ett återbesök om 3 månader. Hur kommer du då att utvärdera effekten av läkemedelsbehandlingen och övriga åtgärder du gjort för att behandla hans astma (2 p)

22 Fråga 5 Lennart 75 år 11 poäng 4 delar 4 delfrågor T5

23 Fall 5-75-årig man 4 delar 11 poäng Del 1 2 poäng Aktuellt hälsoproblem. Mått precis som vanligt senaste tiden men i natt vaknat vid 03-tiden med oregelbunden snabb rytm, känner väl igen sitt flimmer. Litet obehag i bröstet men ingen smärta, ingen nämnvärd dyspné. T Atacand Plus 16/12,5 mg x 1 T Plendil 5 mg x 1 T Tenormin 100 mg x 1 T Durbis 250 mg x 2 T Trombyl 75 mg x Vad bör ingå i status? 2p

24 Fall 5-75-årig man 4 delar 11 poäng Del 2 2 poäng Aktuellt hälsoproblem. Mått precis som vanligt senaste tiden men i natt vaknat vid 03-tiden med oregelbunden snabb rytm, känner väl igen sitt flimmer. Litet obehag i bröstet men ingen smärta, ingen nämnvärd dyspné. T Atacand Plus 16/12,5 mg x 1 T Plendil 5 mg x 1 T Tenormin 100 mg x 1 T Durbis 250 mg x 2 T Trombyl 75 mg x 1. Allmäntillstånd. Gott, opåverkat. Perifert kompenserad förutom diskreta underbensödem. Hjärta cirkulation. Oregelbunden rytm, frekvens 100 /min, inga hörbara blåsljud. Lungor. Normala andningsljud, inga biljud. Blodtryck. 130/87 mmhg EKG. Förmaksflimmer, frekvens 99 /min 2.2 Hur handlägger du fallet? 2p

25 Fall 5-75-årig man 4 delar 11 poäng Del 3 6 poäng Aktuellt hälsoproblem. Mått precis som vanligt senaste tiden men i natt vaknat vid 03-tiden med oregelbunden snabb rytm, känner väl igen sitt flimmer. Litet obehag i bröstet men ingen smärta, ingen nämnvärd dyspné. T Atacand Plus 16/12,5 mg x 1 T Plendil 5 mg x 1 T Tenormin 100 mg x 1 T Durbis 250 mg x 2 T Trombyl 75 mg x 1. Allmäntillstånd. Gott, opåverkat. Perifert kompenserad förutom diskreta underbensödem. Hjärta cirkulation. Oregelbunden rytm, frekvens 100 /min, inga hörbara blåsljud. Lungor. Normala andningsljud, inga biljud. Blodtryck. 130/87 mmhg EKG. Förmaksflimmer, frekvens 99 /min Preliminär bedömning. Ätit frukost, inlägges för DC-konvertering under eftermiddagen. Om inga komplikationer hem ikväll, inga medicinförändringar planeras. Patienten DC-konverterades i Propofolrus och slog om till sinusrytm efter första försöket med 200J. EKG bör tas 2 timmar efter DC-konverteringen. Om det fortfarande visar sinusrytm kan patienten skrivas ut (informerar primärjouren). Om patienten får tillbaka sitt flimmer bör han stanna kvar på avd 50 F. På kvällen vid 20-tiden plötslig matt, tungandad, övergående sluddrigt tal, konstig i höger kroppshalva. BT ua, telemetri visar inga arytmier förutom SVES. Neurologi: Misstänkt synfältsbortfall åt vänster övre kvadranten vid Donders. positiv Grasset. Något nedsatt grov kraft i vänster ben jmf höger. Lika grov kraft i armarna. reflexer sidlika. 3.1 Du skall göra en mer fullständig undersökning enligt NIH stroke scale. Vilka funktioner testas förutom synfält, armpares och benpares (som redan undersökts)? 6 p

26 Fråga 6 64-årig man 24-årig kvinna 40-årig man 12,5 poäng 6 delar 9 delfrågor T5

27 Fall 6-62-årig man, 24-årig kvinna, 40-årig man 6 delar 12,5 poäng Del 1 1 poäng Du är AT-läkare vid ett medelstort sjukhus. I natt är du primärjouren i medicin. Det är november och klockan har hunnit bli Din bakjour är i hemmet och har en inställelsetid på 30 minuter. Det finns för nuvarande tre patienter på akutmottagningen. En 69 årig man som har körts in i bil av sin dotter då han är somnolent och svår att väcka. En 24 årig kvinna som haft huvudvärk i tre dagar samt en 40 årig man med intermittenta bröstsmärta sedan två veckor. 1.1 Vilken av dessa patienter vill du undersöka först. Motivera svaret för full poäng (1p)

28 Fall 6-62-årig man, 24-årig kvinna, 40-årig man 6 delar 12,5 poäng Del 2 3 poäng Du är AT-läkare vid ett medelstort sjukhus. I natt är du primärjouren i medicin. Det är november och klockan har hunnit bli Din bakjour är i hemmet och har en inställelsetid på 30 minuter. Det finns för nuvarande tre patienter på akutmottagningen. En 69 årig man som har körts in i bil av sin dotter då han är somnolent och svår att väcka. En 24 årig kvinna som haft huvudvärk i tre dagar samt en 40 årig man med intermittenta bröstsmärta sedan två veckor.

29 Du väljer att undersöka den 69 åriga mannen först pga att han har lägst medvetandenivå. 2.1 Hur kompletterar du anamnesen hos den 69 åriga mannen (2p)? 2.2 Vilka kliniska undersökningar (status) gör du på den 69 åriga mannen? (1p)

30 Fall 6-62-årig man, 24-årig kvinna, 40-årig man 6 delar 12,5 poäng Del 3 1 poäng Du är AT-läkare vid ett medelstort sjukhus. I natt är du primärjouren i medicin. Det är november och klockan har hunnit bli Din bakjour är i hemmet och har en inställelsetid på 30 minuter. Det finns för nuvarande tre patienter på akutmottagningen. En 69 årig man som har körts in i bil av sin dotter då han är somnolent och svår att väcka. En 24 årig kvinna som haft huvudvärk i tre dagar samt en 40 årig man med intermittenta bröstsmärta sedan två veckor.

31 Du väljer att undersöka den 69 åriga mannen först pga att han har lägst medvetandenivå. Vid utvidgad anamnes framkommer det att den 69 åriga mannen heter Erik, är ensamstående och bor i lägenhet. Han har ingen hemtjänst utan klarar sig bra själv. Han slutade röka för 5 år sedan då en kollega till honom fick en hjärtinfarkt och avled. De tre senaste dagarna har han varit sängliggande då han känt sig hängig och sjuk. Erik berättar vidare för dig att han de två senaste dygnen inte har kunnat äta någonting. Han har dock kissat oerhört mycket och är törstig hela tiden. Han har en Insulinbehandlad typ I diabetes som han fick i 9 års åldern. De två senaste dygnen har han haft stora svårigheter att korrigera sitt blodsocker Han har inte ont i bröstet eller svårt att andas. Det sista dygnet har han varit illamående samt kräkts några gånger. Har dock haft normal avföring. Han har gått ner ca 2,5 kg i vikt de senaste tre dagarna. I status noteras AT: Magerlagd, ingen samtalsdyspne. Inga pittingödem över ben. RLS 2. Luktar aceton. Hjärta: Regelbunden rytm frekvens 120 /min. Inga hörbara bi eller blåsljud. Lungor: Andningsfrekvens 28 andetag/min. Buk: Mjuk, ömmar över epigastriet. Bt: 110/60 mmhg Neurologsikt: Inget avvikande. 3.1 Vilket labprov tar du omedelbart? (1p)

32 Fall 6-62-årig man, 24-årig kvinna, 40-årig man 6 delar 12,5 poäng Del 4 4,5 poäng Du är AT-läkare vid ett medelstort sjukhus. I natt är du primärjouren i medicin. Det är november och klockan har hunnit bli Din bakjour är i hemmet och har en inställelsetid på 30 minuter. Det finns för nuvarande tre patienter på akutmottagningen. En 69 årig man som har körts in i bil av sin dotter då han är somnolent och svår att väcka. En 24 årig kvinna som haft huvudvärk i tre dagar samt en 40 årig man med intermittenta bröstsmärta sedan två veckor.

33 Du väljer att undersöka den 69 åriga mannen först pga att han har lägst medvetandenivå. Vid utvidgad anamnes framkommer det att den 69 åriga mannen heter Erik, är ensamstående och bor i lägenhet. Han har ingen hemtjänst utan klarar sig bra själv. Han slutade röka för 5 år sedan då en kollega till honom fick en hjärtinfarkt och avled. De tre senaste dagarna har han varit sängliggande då han känt sig hängig och sjuk. Erik berättar vidare för dig att han de två senaste dygnen inte har kunnat äta någonting. Han har dock kissat oerhört mycket och är törstig hela tiden. Han har en Insulinbehandlad typ I diabetes som han fick i 9 års åldern. De två senaste dygnen har han haft stora svårigheter att korrigera sitt blodsocker Han har inte ont i bröstet eller svårt att andas. Det sista dygnet har han varit illamående samt kräkts några gånger. Har dock haft normal avföring. Han har gått ner ca 2,5 kg i vikt de senaste tre dagarna. I status noteras AT: Magerlagd, ingen samtalsdyspne. Inga pittingedeme över ben. RLS 2. Luktar aceton. Hjärta: Regelbunden rytm frekvens 120 /min. Inga hörbara bi eller blåsljud. Lungor: Andningsfrekvens 28 andetag/min. Buk: Mjuk, ömmar över epigastriet. Bt: 110/60 mmhg Neurologsikt: Inget avvikande. Du tar ett B-glukos som visar 27,2 mmol/l 4.1 Vad blir din primära arbetshypotes? (1p) 4.2 Vilka ytterligare labprover vill du i nuläget komplettera med (1,5p) 4.3 Vilka 2 medicinska åtgärder gör du omedelbart? Precisera gärna

34 samt motivera varför för full poäng (2p) Fall 6-62-årig man, 24-årig kvinna, 40-årig man 6 delar 12,5 poäng Del 5 1 poäng Du är AT-läkare vid ett medelstort sjukhus. I natt är du primärjouren i medicin. Det är november och klockan har hunnit bli Din bakjour är i hemmet och har en inställelsetid på 30 minuter. Det finns för nuvarande tre patienter på akutmottagningen. En 69 årig man som har körts in i bil av sin dotter då han är somnolent och svår att väcka. En 24 årig kvinna som haft huvudvärk i tre dagar samt en 40 årig man med intermittenta bröstsmärta sedan två veckor. Du väljer att undersöka den 69 åriga mannen först pga att han har lägst medvetandenivå. Vid utvidgad anamnes framkommer det att den 69 åriga mannen heter Erik, är ensamstående och bor i lägenhet. Han har ingen hemtjänst utan klarar sig bra själv. Han slutade röka för 5 år sedan då en kollega till honom fick en hjärtinfarkt och avled. De tre senaste dagarna har han varit sängliggande då han känt sig hängig och sjuk. Erik berättar vidare för dig att han de två senaste dygnen inte har kunnat äta någonting. Han har dock kissat oerhört mycket och är törstig hela tiden. Han har en Insulinbehandlad typ I diabetes som han fick i 9 års åldern. De två senaste dygnen har han haft stora svårigheter att korrigera sitt blodsocker Han har inte ont i bröstet eller svårt att andas. Det sista dygnet har han varit illamående samt kräkts några gånger. Har dock haft normal avföring. Han har gått ner ca 2,5 kg i vikt de senaste tre dagarna. I status noteras AT: Magerlagd, ingen samtalsdyspne. Inga pittingedeme över ben. RLS 2. Luktar aceton. Hjärta: Regelbunden rytm frekvens 120 /min. Inga hörbara bi eller blåsljud. Lungor: Andningsfrekvens 28 andetag/min. Buk: Mjuk, ömmar över epigastriet. Bt: 110/60 mmhg Neurologsikt: Inget avvikande. Du tar ett B-glukos som visar 27,2 mmol/l Din arbetshypotes blir Diabetes Ketoacidos. Du kompletterar proverna med CRP, blodstatus, elstatus, artärgas, urinsticka inkl ketoner alt P-ketoner. Din högsta prioritet på akutrummet är att ge pat vätska, i detta fall påbörjar du NaCl 9mg/ml 1000ml/timme samt att du därefter ger 10E snabbinsulin tex Actrapid iv. 5.1 En sköterska har precis börjat ta EKG när Erik plötsligt blir livlös på britsen. Vad kontrollerar du först? (1p)

35 Fall 6-62-årig man, 24-årig kvinna, 40-årig man 6 delar 12,5 poäng Del 6 2 poäng Du är AT-läkare vid ett medelstort sjukhus. I natt är du primärjouren i medicin. Det är november och klockan har hunnit bli Din bakjour är i hemmet och har en inställelsetid på 30 minuter. Det finns för nuvarande tre patienter på akutmottagningen. En 69 årig man som har körts in i bil av sin dotter då han är somnolent och svår att väcka. En 24 årig kvinna som haft huvudvärk i tre dagar samt en 40 årig man med intermittenta bröstsmärta sedan två veckor.du väljer att undersöka den 69 åriga mannen först pga att han har lägst medvetandenivå.

36 Vid utvidgad anamnes framkommer det att den 69 åriga mannen heter Erik, är ensamstående och bor i lägenhet. Han har ingen hemtjänst utan klarar sig bra själv. Han slutade röka för 5 år sedan då en kollega till honom fick en hjärtinfarkt och avled. De tre senaste dagarna har han varit sängliggande då han känt sig hängig och sjuk. Erik berättar vidare för dig att han de två senaste dygnen inte har kunnat äta någonting. Han har dock kissat oerhört mycket och är törstig hela tiden. Han har en Insulinbehandlad typ I diabetes som han fick i 9 års åldern. De två senaste dygnen har han haft stora svårigheter att korrigera sitt blodsocker Han har inte ont i bröstet eller svårt att andas. Det sista dygnet har han varit illamående samt kräkts några gånger. Har dock haft normal avföring. Han har gått ner ca 2,5 kg i vikt de senaste tre dagarna.i status noteras; AT: Magerlagd, ingen samtalsdyspne. Inga pittingedeme över ben. RLS 2. Luktar aceton. Hjärta: Regelbunden rytm frekvens 120 /min. Inga hörbara bi eller blåsljud. Lungor: Andningsfrekvens 28 andetag/min. Buk: Mjuk, ömmar över epigastriet. Bt: 110/60 mmhg Neurologsikt: Inget avvikande. Du tar ett B-glukos som visar 27,2 mmol/l Din arbetshypotes blir Diabetes Ketoacidos. Du kompletterar proverna med CRP, blodstatus, elstatus, artärgas, urinsticka inkl ketoner alt P-ketoner. Din högsta prioritet på akutrummet är att ge pat vätska, i detta fall påbörjar du NaCl 9mg/ml 1000ml/timme samt att du därefter ger 10E snabbinsulin tex Actrapid iv. Du kontrollerar att patienten har fria luftvägar. EKG som tas när pat faller ihop livlös visar nedanstående EKG. 6.2 Vilken åtgärd föranleder EKG fyndet? (1p) 6.1 Vad är detta för rytm? (2p)

37 EPILOG: Patienten slår över till sinusrytm på din snabba defibrillering och återfår därefter medvetandet. Du beslutar dig för att tillkalla CIVA-jouren och överflyttar patienten till CIVA för fortsatt vård. Det visar sig senare att patienten hade drabbats av en gastroenterit och därigenom fått svårt att korrigera sitt B-glukos som stegrat sig så pass att pat fått en diabetes ketoacidos. I samband med att ketoacidosen förvärrades i hemmet drabbades Erik även av en tyst hjärtinfarkt och fick på akuten ett ventrikelflimmer. Patienten överlevde tack vare din handläggning.