RIKTLINJER FÖR SJUKGYMNASTIK VID GONARTROS

Transkript

1 Utvecklingsgruppen i Ortopedi, HRK och Samrehab, Beslutat i LänsFoU Revidering senast Faktabakgrund Artros (ledsvikt) kan beskrivas/definieras som en obalans mellan uppbyggnad och nedbrytning av ledbrosket. Det är inte bara ledbrosket som påverkas utan strukturförändringar sker även på menisker, subcondralt ben, ledkapsel, ligament och muskler (1). Artros återfinns bland de tio mest invalidiserande sjukdomarna i världen hos vuxna över 30 år enligt en beräkning från WHO (2). Beräkningar visar också att ca 5% av befolkningen, mellan 35 och 54 år, har artros enligt röntgen. I åldersgruppen över 55 år är prevalensen större. Ungefär 60% av alla artrospatienter är kvinnor (3). Symtom vid artros är ff a smärta, stelhet och nedsatt fysisk funktionsförmåga. Funktionsnedsättningar som svullnad, instabilitet och muskelsvaghet är vanliga och ger ofta aktivitetsbegränsningar så som svårighet att utföra ledbelastande moment som t ex trappgång. Symtomen går i skov och artrosutvecklingen är mycket individuell. I åldersgruppen under 60 år har ungefär var sjätte vuxen knäsmärta som varat mer än tre månader och risken för artros ökar sedan med stigande ålder. Alla leder kan drabbas men vanligaste lokalisationen är i höft, knä, hand och fingrar (4). Orsak till artros är inte klarlagd men det finns en rad faktorer som ökar risken för att utveckla artros. Ålder, ärftlighet, övervikt och hög eller långvarig/statisk ledbelastning, inaktivitet, nedsatt muskelfunktion och tidigare ledskada är predisponerande faktorer för att få artros. Det beräknas att 2,8 miljoner människor i Sverige är överviktiga och detta ökar risken för artrosutveckling. Att reducera vikten med 5 kg har i studier visat sig minska risken för att utveckla artros (5). Om man drabbas av knäledsskada i tidig ålder, ökar risken för utveckling av artros. Nedsatt muskelstyrka ses alltid i samband med artros och man har länge antagit att det har varit en konsekvens av artrosutvecklingen. Det har dock visat sig i studier, som gjorts på senare tid, att muskulär svaghet även ger en ökad risk för artros (6,7). Vid behandling av artros finns ett starkt stöd i litteraturen för att fysisk träning, viktminskning och patientutbildning har god effekt (8,9,10). Diagnostik och utredning Diagnosen ställs med röntgen men det kan ta lång tid, år, innan artrosförändringarna syns på röntgen. Överensstämmelsen mellan patientens symtom och synliga röntgen- förändringar är låg vilket gör att den kliniska undersökningen är av mycket stor vikt (11). Sjukgymnastisk undersökning Anamnes Tidigare trauma, debut när/hur, igångsättningssmärta, belastningssmärta (t ex smärta vid trappgång), låsningar och upphakningar, vilovärk, svullnad och upplevd 1(5)

2 instabilitet, tidigare skador eller operationer, fysisk aktivitetsnivå, arbetsuppgifter, fritidssysselsättning, hemsituation, smärtkaraktär/intensitet, VAS, smärtlindrande eller annan medicin, rtg. BMI? Övriga sjd/diagnoser; ex reumatisk sjd, diabetes, diskbråck etc Status Inspektion i stående: barfota, malalignment, ex. varus- valgusställning, belastningsmönster, fotställning-belastning, genu recurvatum, svullnad, hypotrofier. Inspektion i gående: kvalitet på gång, hälta. Funktionella tester: uppresning från sittande på stol, sex min gångtest, enbenslängdhopp, enbensstående med lätt knäböjning (balans, Trendelenburg). Inspektion/tester i ryggliggande: Svullnad/hydrops (Baker cysta, patellardans). Rörlighet-aktiv,passiv: knäled och patellofemoralled (rörlighetsinskränkning, kvalitet, hak). Rörlighet i intilliggande leder: höftled, tibiofibularled. Stabilitetstest: sidovackling, främre och bakre draglåda, Lachmann. Muskulatur: hypotrofi, svaghet, stramhet i Quadriceps Hamstrings och/eller Vadmuskulaturen. Palpation: ledspringa, muskelfästen, kapsel, MCL, LCL, patella, tibiofibularled (Värme-ökning? Svullnad? Smärta?). Menisktest: McMurrey`s, Apley`s. Differentialdiagnoser: Fotsmärta (kopplad till belastning av fot och knä), Höftsmärta (referred pain från t ex höftartros), Ryggsmärta (L4 syndrom), Degenerativ meniskruptur utan tecken på artros. Behandling åtgärder och alternativ Patientutbildning; artrosskola eller individuellt anpassad patientutbildning avseende artrosbegreppet, basal anatomi/fysiologi, ergonomi, viloställning, träningstips, råd om skor/sulor etc. Muskelfunktionsträning; quadricepsträning i både open- och closed kinematic chain, balans quadriceps/hamstringsmuskulaturen. Funktionell träning: fokus på kontroll/ koordination i fot/knä samt vid behov riktad proximal stabiliseringsträning av bål/bäcken/höftmuskulatur. Konditionsträning: för att minimera följdverkningarna av artrossjukdomen. 2(5)

3 Smärtlindring: t ex TENS, akupunktur, traktion, mobilisering. Hjälpmedel: t ex kkp/rollator eller andra ADL-hjälpmedel. Uppföljning mål och mätetal Mål Målsättningen med de sjukgymnastiska interventionerna är att reducera smärta, normalisera funktion gällande muskulär stabilitet/styrka och uppnå en funktionell rörlighet. I målsättningen innefattas också att ge patienten kunskap om funktionell anatomi och instruktioner om förhållningssätt samt individuell dosering för att optimera en så god funktion som möjlighet. En diskussion/samtal förs med patienten utifrån aktuellt status och eventuella hinder som finns, t ex nedsatt styrka, rörlighet och/eller smärta, samt vilka krav patienten i sin vardag ställer på sina knän. Det är viktigt att patienten är delaktig och att man tar hänsyn till patientens tidigare erfarenheter samt arbete och intresseområden. I samarbete med patienten planeras sedan behandling/träning och intensiteten i träningen anpassas efter grad av artros, felställning, ålder, hälsostatus, träningsvana, smärta o s v. Mätetal Patienterna registreras i BOA (Bättre Omhändertagande av patienter med Artros, som innefattar artrosskola) ett nationellt kvalitetsregister. Utvärderingsinstrument I den sjukgymnastiska rehabiliteringen används följande utvärderingsinstrument: Patient - Specifik Functional Scale PSFS Ett individuellt baserat mått där patienten själv indentifierar aktiviteter som är svåra att utföra p g a sina besvär och sedan skattar svårighetsgraden. Genom PSFS får (s FoU-sida ). man både ett objekt och ett subjektivt mått EQ-5D - livskvalitetsskala frågeformulär i fem dimensioner. Patienten anger rörlighet, egenvård, dagliga aktiviteter, smärta och sinnesstämning. Självskattning av upplevd hälsa på en 20 cm lång vertikal visuell analog skala (s FoU-sida ). graderad från Sex minuters gångtest Funktionstest på hur långt patienten går under sex minuter, på en uppmätt sträcka. Patienten skattar ansträngningsgrad och smärta i nedre extremiteter på Borgs skala. Antalet meter registreras (se manual i BOA). Chair Stand Test Funktionstest där man mäter tiden samt kvalité när patienten utför fem uppresningar från stol utan armstöd (se manual i BOA). 3(5)

4 Team och vårdkedja Genom samverkan i arbetsgrupp med distriktsläkare, ortopedläkare och sjukgymnaster har ett dokument sammanställts: STIG Samverkan Tidigt I Gonartros dvs VEM gör VAD och NÄR? Se bilaga 1. Referenser 1. Shrier I. Muscle dysfunction versus wear and tear as a cause of exercise related osteoarthritis:an epidemiological update. Br J Sports Med 2004;38(5): WHO, WHO statistical information system. 3. Lohmander S. Knäarthros: Astra läkemedel AB; Dieppe P, Cushnaghan J, Tucker M, Browning S, Shepstone L. The Bristol 0A500 study: progression and impact of the disease after 8 years. Osteoarthritis Cartilage 2000;8(2): Felson DT,Zhang Y, Anthony JM,Naimark A,Andersson JJ. Weight loss reduces the risk for symptomatic knee osteoarthritis in women.the Framingham study. Ann Intern Med 1992;116(7): Thomee R. A comprehensive treatment approach for patellofemoral pain syndrome in young women. Phys Ther 1997;77 (12): Thorstensson CA, Roos EM, Peterson IF, Ekdahl C. Six week high-intensity exercise program for middle-aged patients with knee osteoarthritis:a randomized controlled trial (ISRCTN ). BMC Muskuloskelet Disord 2005;6(1): Hsieh JB Dominick KL. Use of non-pharmacological therapies among patients with osteoarthritis. Aging Clin Exp Res 2003;15(5): Jordan KM Sawyer S, Coakley P, SmithHE Cooper C, Arden NK. The use of convential and complemantary treatments for knee osteoarthritis in the community. Rheumatology Oxford I 2004;43(3): Thorstensson C, Tidigt insatt träning minskar konsekvenserna av artros. Fysioterapi nr.9/ Hannan MT, Felson DT, Pincus T, Analys of the discordance between radiographic changes and knee pain in osteoartrhritis of the knee. J Rheumatol 2000:27(6): (5)

5 STIG Samverkan Tidigt i Gonartros checklista: BILAGA 1 Anamnes Begränsad gångsträcka pga smärta, svullnad och stelhet efter ansträngning, ömhet, låsning/upphakning hur länge? Tidigare sjukdomar, knätrauma/skador, yrke/typ av arbetsuppgifter, fritidsaktiviteter, medicinering (inkl ev analgetika), BMI? Undersökning Felställning (knä och fötter), gångförmåga, hälta, muskelsvaghet/atrofi, svullnad/hydrops, stabilitet, krepitationer, ömhet över ledspringa, rörelseomfång, benpålagring. Röntgen med belastningsbilder, särskilt om det är aktuellt med remiss till ortopedklinik eller om diagnosen är osäker. Om manifest låsning ortopedremiss. Behandling Annars: Utförlig information om ledsvikt. Remiss till sjukgymnast för artrosskola och/eller individuell träning. Analgetika paracetamol och NSAID. Kortisoninj spec vid hydrops. Remiss till ortopedklinik efter utebliven effekt av den icke-operativa behandlingen och om patienten är angelägen om och inställd på operation med ledplastik. 5(5)