Distriktssköterskan igår idag imorgon ett diskussionsunderlag

Transkript

1 Distriktssköterskan igår idag imorgon ett diskussionsunderlag Elisabet Linder Fammi December 2003

2 2

3 Innehållsförteckning Inledning 4 Bakgrund 5 Förändrad yrkesroll 6 Kompetens och profession 6 Distriktssköterskans patienter 7 Distriktssköterskans verksamhet 8 Internationellt 11 Vilka möjligheter/hinder finns för distriktssköterskans utveckling 11 Exempel på vad som kan stödja distriktssköterskans utveckling 13 Framtida arenor 14 Avslutning 16 Referenslitteratur 18 3

4 Inledning Den svenska distriktssköterskan har funnits i över 80 år. Under denna period har hon blivit allmänt känd och uppskattad hos befolkningen. Ingen annan personalkategori i sjukvården har ett lika stort förtroende hos allmänheten enligt ett flertal undersökningar. Hon är välkänd och efterfrågad, finns nära befolkningen och är lätt tillgänglig. Riksföreningen för distriktssköterskor skriver 2001 att Distriktssköterskan är den enskilda människans och familjens stöd i ett helhetsperspektiv. Hon fungerar som en sammanhållande länk mellan olika vård och organisationsformer. Arbetet bygger på ett hälsofrämjande och förebyggande förhållningssätt för alla åldrar, inom barnhälsovård, mottagningsverksamhet och hemsjukvård. Distriktssköterskan ger råd och stöd i hälsooch sjukvårdsfrågor. Hennes kompetens gör att hon kan bedöma vård- och behandlingsbehov samt att se till att patienten hamnar på rätt vårdnivå och erbjuds den vård han eller hon behöver. Trots detta finns det väldigt lite fokus på distriktssköterskan i den allmänna debatten och diskussionen inom hälso- och sjukvården. Kunskapen om distriktssköterskans kompetens och arbetsfält är inte tillräckligt kända i samhället. Sällan kommer det fram att många av de vardagsbekymmer som patienter söker vård för skulle kunna åtgärdas i kontakt med distriktssköterskan. Idag kan vi se att distriktssköterskans roll har försvagats, hennes roll har till viss del fallit sönder och blivit otydlig. Den stolthet över sitt yrke som distriktssköterskorna tidigare kände har delvis försvunnit och hon upplever att hon har fått en låg status. Detta bekräftas av den enkät-studie ( PDS) som Fammi gjorde i december 2002 bland distriktssköterskor i landet. En åldrande distriktssköterskekår, tomma platser på utbildningen och alltmer fokus på vårdens specialister gör att hennes existens är hotad. I och med sitt områdesansvar och sin generalistkompetens har distriktssköterskan en unik möjlighet att möta patienter och befolkning och att upprätta kontinuitet och därmed skapa trygghet. Syftet med detta dokument är att beskriva distriktssköterskans historia, kompetens och verksamhet. Att visa på de hot och möjligheter som finns idag och att även beskriva de arenor där distriktssköterskan kan ha en viktig roll att fylla i framtidens hälso- och sjukvård. Det är också viktigt att visa på hennes betydelse för primärvårdens utveckling där befolkning och individer står i fokus för en god och säker hälso- och sjukvård. Dokument kan vara en grund för diskussionen om distriktssköterskans framtida roll i primärvården bland distriktssköterskorna själva, i teamet och bland politiker och andra beslutsfattare. Som metod har använts litteraturstudier, diskussioner med verksamma distriktssköterskor, Riksföreningen för distriktssköterskor och SSF:s Primärvårdskommitté. 4

5 Bakgrund Kring sekelskiftet fanns i Sverige landsbygdssjuksköterskor som arbetade med hemsjukvård och förebyggande arbete. Framförallt var deras uppgift att förhindra smittspridning bl.a. genom att isolera och vårda de sjuka. De biträdde provinsialläkaren, speciellt i vården i hemmet och bland den fattigare delen av befolkningen. Det var också provinsialläkarna som aktualiserade behovet av fler sjuksköterskor i sina distrikt. Detta ledde så småningom till 1918 års betänkande angående bidrag av statsmedel för anställande av distriktssköterskor. För att få bidrag skulle distriktssköterskorna inte enbart syssla med sjukvård utan också arbeta med förebyggande verksamhet för att stärka folkhälsan bland den fattigare befolkningen på landsbygden. Hon skulle arbeta med att föra ut den för tiden rådande hygieniska ideologin, samtidigt som hon också skulle ha kunskaper om att sköta ett hushåll och matlagning för att kunna ge råd om näringsriktig kost. Distriktssköterskan skulle också ha kunskap om barnavård eftersom detta arbete påverkade inte bara det enskilda barnet utan även framtidens generationer (Wendt & Emanuelsson 1994). Distriktssköterskorna behövde därmed en särskild utbildning och 1919 beslutades om en reglerad distriktssköterskeutbildning. Distriktssköterskan skulle förutom sjukvård också ha kunskap i social lagstiftning och socialmedicin. Ämnena som ingick i utbildningen var barnavård, sinnessjukvård, epidemivård, bostadshygien, dispensärvård och tuberkuloslära, sociallagstiftning och närings- och dietlära. Riksdagen tog 1935 beslut som satte distriktssköterskans hälsovårdande verksamhet i förgrunden och 1937 lyftes arbetet inom barnavården och dispensärvården fram (Wendt & Emanuelsson 1994). Från 1964 reglerades distriktssköterskans uppdrag i Normalinstruktionerna för distriktssköterskor (MF 68) och Normalreglemente för mödra- och barnhälsovården (MF 39) samt från 1957 även Kungl. Maj:ts reglemente för sjuksköterskor (nr 656). Dessa instruktioner och reglemente beskrev tydligt distriktssköterskans uppdrag i distriktsvården men också hur verksamheten var organiserad. Författningarna ersattes 1994 med Lag om åliggande för personal inom hälso- och sjukvård, som 1998 gjordes om till Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Dessa lagar har ett allmänt och övergripande innehåll som reglerar åliggande och ansvar för all hälso- och sjukvårdspersonal vilket innebar att beskrivningen av distriktssköterskans specifika uppdrag försvann. I stället tillkom Allmänna råd från Socialstyrelsen, kompetenskrav för tjänstgöring som sjuksköterska och barnmorska (SOSFS 1995:15) och de kompetensbeskrivningar för sjuksköterskor och barnmorskor i vilken bl. a. distriktssköterskans specialområde och funktioner samt uppgifter beskrivs (Socialstyrelsens allmänna råd 1995:5). Som första yrkesgrupp vid sidan av läkarna fick distriktssköterskor 1994 möjlighet att erhålla rätt att förskriva vissa läkemedel (SOSFS 1994: 11). De senaste decennierna har hälso- och sjukvården genomgått många förändringar med betydelse för distriktssköterskan och hennes arbete. Under 70 och 80-talen skedde en satsning på primärvården vilket ledde till utökning och uppbyggnad av vårdcentralerna där 5

6 även distriktssköterskorna placerades. En ny hälso- och sjukvårdslag antogs 1982 vilken gav patienten möjlighet att själv påverka och delta i vård och behandling och även rätt att få dö hemma. Bland andra förändringar som skett kan nämnas Ädelreformen som genomfördes 1992 och som på många håll raserade distriktssköterskans områdesansvar, husläkarlagen som kom och gick , läkemedelsförskrivningsrätten för distriktssköterskor Under 90-talet har också en förskjutning från sjukhusvård till hemsjukvård skett. Det har även skett en förändring i befolkningsstrukturen med färre nyfödda och fler äldre, vilket inneburit färre barn i barnhälsovården och fler patienter i hemsjukvården (Anell & Rosén 1997). Förändrad yrkesroll Distriktssköterskans identitet och yrkesroll har till viss del blivit fragmentiserad och otydlig på grund av de strukturomvandlingar som skett under de senaste årtiondena, både för distriktssköterskorna själva men även för andra grupper i samhället. I de landsting där husläkarreformen infördes har många distriktssköterskor knutits till en husläkare och hans lista, det geografiska områdesansvaret försvann vilket lett till inskränkningar av möjligheten att forma den egna verksamheten utifrån patienternas behov. Det folkhälsoarbete som fanns kvar minskade. Distriktssköterskan arbetade mer som assistent åt läkaren inne på mottagningen än rörde sig ute bland befolkningen. Även Ädelreformen påverkade distriktssköterskans arbete. Ädelreformen innebar att kommunerna fick det samlade ansvaret för äldrevården och övertog verksamhetsansvaret för särskilda boendeformer. Kommunerna fick vidare ansvaret för hälso- och sjukvårdinsatser, exklusive läkarinsatser, i särskilda boendeformer och i dagverksamheter. I cirka hälften av landets kommuner tog även kommunerna över ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende. Detta fick till konsekvens att distriktssköterskan tappade en viktig del av sitt tidigare uppdrag för befolkningen i sitt geografiska område och därmed överblicken över invånarnas hälsa, sjukdom och bekymmer. Kompetens och profession Distriktssköterskan är en generalist. Att arbeta som generalist och ha generalistkompetens innebär att i första hand se och hjälpa människan, inte bara koncentrera sig på sjukdomar eller olika organ. Det innebär att sätta in sjukdomen, krämpan eller oron i den helhet och det sammanhang som individen utgör i samspel med sitt förflutna, sina personliga relationer och samhället. Det innebär att ta emot alla individer oavsett sjukdom, ålder och kön, oavsett sjukdomens, krämpans eller orons svårighetsgrad. Att vara generalist innebär att ha ämnesbredd, avvägningsförmåga, associationsförmåga och mönsterseende samt samordningsförmåga. 6

7 Distriktssköterskan har en bred utbildning som vilar på en grund med fokus på förebyggande arbete och befolkningen i alla åldrar i ett familjeperspektiv. Utbildningen är på högskolenivå och är en påbyggnad på en treårig grundutbildning till legitimerad sjuksköterska. Den utgörs av en 50 poäng (veckor) lång specialistutbildning inklusive 10 poäng (veckor) läkemedelsförskrivningsrätt med sjukdomslära. I utbildningen ingår framförallt vårdvetenskap/omvårdnadsvetenskap och biomedicin/medicinsk vetenskap men även ämnen som folkhälsovetenskap, pedagogik och gerontologi. Utbildningen syftar till en självständig och flexibel yrkesroll och arbete i primärvårdens alla verksamheter; barnhälsovård, distriktssköterskemottagning, telefonrådgivning, hälsofrämjande arbete, hemsjukvård med utgångspunkt i ett geografiskt område. Efter specialistutbildningen har distriktssköterskan rätt att förskriva vissa läkemedel samt kompetens att prova ut, ordinera och förskriva förbrukningsartiklar och tekniska hjälpmedel. (Andersson 2003). Många distriktssköterskor har lång livserfarenhet och yrkeserfarenhet från olika områden inom hälso- och sjukvården. Hon har genom sin utbildning fått ett helhetsperspektiv och kan därför följa patienten genom vårdkedjan och se de behov som patienten har. Hon finns nära den befolkning som finns i hennes geografiska område vilket möjliggör tillgänglighet och kontinuitet. Den socialmedicinska inriktningen med familjen i fokus gör att hon kan fånga upp individer med de problem som finns i dagens samhälle. Distriktssköterskans patienter Distriktssköterskan arbetar oftast utifrån ett områdesansvar. Det omfattar en grupp individer i deras sociala sammanhang inom ett visst geografiskt område, men även ett helhetsansvar för den enskilde individen när det gäller det uppsökande och förebyggande arbetet. I detta område arbetar distriktssköterskan med alla individer i alla åldrar både barn, vuxna, äldre och deras närstående. Hon fungerar som spindeln i nätet och familjen och det sociala sammanhanget har en viktig roll. Områdesansvaret premierar helhetssyn och kontinuitet samt ett generalistiskt arbetssätt. Genom riksdagens beslut om riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården finns nationella kriterier för prioriteringar (prop. 1996/97:60). Distriktssköterskans patienter finns huvudsakligen inom prioriteringsgrupp I och II, där de patienter som har svåra kroniska sjukdomar, människor med nedsatt autonomi, som behöver vård i livets slut, preventivt arbete och rehabilitering finns. I Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (1999/2000:149) står att det finns slutligen ett mindre uppmärksammat tillgänglighetsproblem för den del av befolkningen som inte själv, eller med hjälp av andra, kan ta sig till en mottagning i primärvården. Det gäller den stora grupp patienter som vårdas i särskilt boende och i hemsjukvård. Genom sitt geografiska områdesansvar kan distriktssköterskan se de patienter med nedsatt autonomi som själva inte kan ta kontakt med vården exempelvis äldre och psykiskt funktionshindrade som annars riskerar att hamna i gråzonen mellan olika vårdformer. För dessa personer har distriktssköterskan en mycket viktig roll genom att hon fungerar som en länk till olika aktörer inom vård och omsorg. 7

8 Distriktssköterskan arbetar på patienternas villkor och har god kännedom om befolkningen i sitt område. Distriktssköterskan är ofta patienternas förstahandsval i kontakten med hälso- och sjukvården. Hon arbetar nära människorna inom sitt område och känner därför till vilka insatser de är i behov av. Generalistkompetensen möjliggör helhetssyn med patienten i fokus och ger förutsättningar för en jämlik vård för alla. Distriktssköterskans verksamhet Distriktssköterskan finns idag i olika organisationer och hos flera huvudmän. I distriktssköterskans kliniska verksamhet finns barnhälsovård, mottagningsverksamhet och hemsjukvård. Hon har även ett ansvar när det gäller att leda, planera och utveckla vården samt att undervisa och handleda både patienter, närstående, personal och studerande. Distriktssköterskan, liksom familjeläkaren, är den enskilda människans och familjens stöd i ett helhetsperspektiv. Hon fungerar som en sammanhållande länk mellan olika vård- och organisationsformer. Förskrivning av hjälpmedel, förbrukningsartiklar och läkemedel är arbetsuppgifter som kräver självständighet i bedömning och beslutsfattande. Arbetet bygger på ett hälsofrämjande och förebyggande förhållningssätt. Hon arbetar med människor i alla åldrar, inom barnhälsovård, mottagningsverksamhet och hemsjukvård. Distriktssköterskan anses också ha ett befolkningsansvar vad gäller folkhälsan inom ett avgränsat geografiskt område. I Socialstyrelsens allmänna råd 1995:5 beskrivs distriktssköterskans specialområde, funktioner och uppgifter. Folkhälsoarbete En distriktssköterska måste inom ramen för sitt yrkesområde kunna ta initiativ till och vidta åtgärder som främjar den fysiska, psykiska och sociala hälsan och förebygger hälsoproblem hos barn, ungdomar och äldre. (Socialstyrelsen, Allmänna råd 1995:5) Distriktssköterskans viktigaste uppgift i folkhälsoarbetet är att i kontakter med patienter och anhöriga systematiskt integrera relevanta förebyggande och hälsofrämjande aspekter. Det är i dessa vardagliga möten som hälso- och sjukvården har sin största förebyggande potential. I patientmötet finns inga skarpa gränser mellan behandlande och förebyggande insatser. Genom sina breda kontakter med befolkningen har distriktssköterskan möjlighet att nå patienter som är särskilt utsatta för hälsorisker. Inte minst viktigt är det att arbeta med förebyggande insatser för de äldre. 8

9 Det förebyggande arbetet utförs på olika nivåer och på olika sätt. Det bedrivs hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande, rehabiliterande och hälsobevarande både individuellt och i grupp. Barnhälsovård På barnavårdscentralen arbetar distriktssköterskan självständigt med hälsoövervakning och prevention. Det förebyggande arbetet handlar bland annat om råd och stöd till föräldrar, vaccinationer, förebyggande av olycksfall och övrig hälsoupplysning. Utvecklingen i dagens samhälle leder till ett förändrat arbetssätt, från att tidigare varit medicinsk prevention till en alltmer socialpreventiv inriktning. Här har distriktssköterskans insatser karaktären av familjecentrerat arbetssätt, där samverkan med andra aktörer i samhället är av största vikt, bland annat har distriktssköterskan kontakt med barnomsorg och förskola. Mottagningsverksamhet En distriktssköterska måste inom sitt yrkesområde kunna ansvara för hälsokontroller, bedömningar, undersökningar och behandlingar som inte kräver en läkares medverkan. (Socialstyrelsen, Allmänna råd 1995:5) Distriktssköterskan har ett självständigt arbete och måste ständigt göra egna bedömningar och beslut i sina möten och kontakter. Distriktssköterskan ska kunna ansvara för medicinsk behandling och omvårdnad av enskilda patienter inom specialområdet men även bedriva gruppverksamhet i sitt folkhälsoinriktade arbete vid t.ex. tobaksavvänjning. På sin mottagning kan distriktssköterskan ge råd och stöd i hälso- och sjukvård, behandla enklare sjukdomstillstånd och skador, sår, diabetes med mera. Distriktssköterskan vaccinerar och hanterar olika läkemedel samt förskriver hjälpmedel och förbrukningsartiklar. Hon finns också tillgänglig för sina patienter på telefon. Hemsjukvård En distriktssköterska måste kunna ansvara för omvårdnaden av enskilda patienter inom specialområdet. (Socialstyrelsen, allmänna råd 1995:5) I takt med att vårdtider på sjukhus kortas ner och det ökande antalet äldre vårdas allt fler patienter i hemmet. Den medicinska behandlingen och omvårdnaden som bedrivs i hemmen har utvecklats till en alltmer avancerad nivå. I hemsjukvården möter distriktssköterskan både barn, vuxna och äldre Här är kontakter med sjukvård, andra vårdgivare och anhöriga med vårdplanering och informationsöverföring ett betydande inslag. Distriktssköterskans handledande funktion gentemot vårdpersonal när det gäller behandling och rehabilitering är av stor betydelse, liksom undervisning och delegering av vissa arbetsuppgifter. Distriktssköterskan ska också ansvara för och tillgodose patientens behov av omvårdnad i livets slutskede. Bland de patienter som distriktssköterskan möter i 9

10 hemsjukvården är gruppen äldre den största. Bland dessa patienter arbetar hon även med att förebygga ohälsa bland annat genom att ge råd och stöd för att förebygga fallskador. Läkemedelshantering är en annan stor uppgift liksom kontakter och samverkan med kommunens hemtjänst. Pedagogiskt ansvar Distriktssköterskan har också ett ansvar att informera och undervisa vårdtagare och närstående samt handleda och undervisa vårdpersonal och studenter enskilt eller i grupp inom sitt specialområde. (Socialstyrelsen, Allmänna råd 1995:5) En distriktssköterska måste kunna: Informera personer i olika åldrar individuellt eller gruppvis om hälsobefrämjande åtgärder Undervisa patienter och deras närstående - enskilt eller i grupp om sjukdomen, dess behandling, egenvård och om anpassningen till nya livsbetingelser Informera patientens omgivning, t.ex. personal och kamrater i förskolan och skolan, om en patients sjukdom och det handikapp den medför Informera och undervisa personal och studenter om metoder och nya rön inom specialområdet Handleda medarbetare och ge studenter klinisk utbildning Ansvar att leda, planera och utveckla En distriktssköterska måste inom sitt yrkesområde kunna leda, planera och utveckla sitt arbetslag och samarbeta med andra yrkesföreträdare i förebyggande syfte och för vården av patienter inom sitt specialområde. (Socialstyrelsen, Allmänna råd 1995:5) Distriktssköterskan har en viktig samordnade roll och i arbetet kring patienten förväntas hon ta ett ledaransvar. Hon ska också bedriva fortlöpande, systematiskt och dokumenterat kvalitetssäkringsarbete. Forskning En distriktssköterska måste inom sitt yrkesområde kunna såväl följa, utnyttja och medverka i forsknings- och utvecklingsarbete som ta initiativ till och leda utvecklingsarbete inom sitt specialområde. (Socialstyrelsen, Allmänna råd 1995:5) Forskning är ett systematiskt och kritiskt sökande efter ny kunskap. Forskning kan bedrivas inom distriktssköterskans alla områden i samverkan med till exempel institutioner för omvårdnad och allmän medicin. För omvårdnaden av patienter kan ny kunskap leda till en förbättrad och mer kostnadseffektiv vård. Alla distriktssköterskor behöver inte forska men det är nödvändigt att samtliga har kunskap om forskningsprocessen, kan studera artiklar och rapporter med en kritisk 10

11 inställning och kan ifrågasätta forskningens kvalitet, det vill säga bli forskningskonsumenter. En distriktssköterska måste också kunna: Initiera, bedriva och leda utvecklingsarbete både på sin enhet och övergripande inom verksamhetsområdet. Informera om och förmedla resultat av utvecklingsarbetet till medarbetare och samverkanspartners samt verka för att de sprids utanför enheten. Internationellt Motsvarigheten till distriktssköterskan finns på vissa håll i världen, men på många sätt och vis är den svenska modellen unik. I WHO:s hälsostrategi Hälsa 21 lanseras begreppet Family nurse som kan ses som en motsvarighet till vår svenska distriktssköterska. En sjuksköterska med geografiskt områdesansvar och en nyckelroll i ett multiprofessionellt yrkesteam, vars arbete har betoning på uppsökande verksamhet och arbete bland svaga och missgynnade grupper i samhället. Denna sjuksköterska inkluderar i sitt utövande en helhetssyn på omvårdnad, där individen som söker stöd och/eller vård lokaliseras till sitt sociala sammanhang. (International Council of Nurses, ICN) Vilka möjligheter/hinder finns för distriktssköterskans utveckling? Vi kan idag se att det finns vissa faktorer som främjar respektive motverkar distriktssköterskans möjlighet att utveckla vården. Att identifiera dessa och att lära av de goda exemplen är viktigt för att kunna bedriva utveckling. Möjligheter Det är fortfarande ett relativt attraktivt arbete. En stor grupp sjuksköterskor önskar bli distriktssköterskor även efter en längre tids yrkesverksamhet. Många av de sjuksköterskor som arbetat en tid inom slutenvården och skapat sig en trygghet i sin sjuksköterskeroll, ser det som en positiv utveckling att arbeta som distriktssköterska med ett stort eget ansvarstagande och ensamarbete. (Tillskapande av ett Familjemedicinskt institut SOU 2001:49) Områdesansvaret. Detta omfattar en grupp individer och deras sociala sammanhang inom ett visst geografiskt område, men även ett helhetsansvar för den enskilde individen när det gäller det uppsökande och förebyggande arbetet. I detta område arbetar distriktssköterskan med individer i alla åldrar både barn, vuxna, äldre och deras närstående. Områdesansvaret premierar helhetssyn och kontinuitet samt ett generalistiskt arbetssätt. Distriktssköterskans arbete kännetecknas av kontinuitet och en djup kunskap om den enskilde patienten vilket kan vara avgörande för den fortsatta vården av patienten i hemsjukvården. 11

12 Generalistperspektivet som möjliggör för distriktssköterskan att arbeta med individer i alla åldrar gör att hon har en bred kontaktyta mot stora grupper människor. Distriktssköterskans möjlighet att nå fram i det förebyggande arbetet är stort. Hon känner sitt distrikt och har människornas förtroende och därmed en unik potential att nå fram med sitt budskap utan kampanjer och mästrande pekpinnar. En väl fungerande fortbildningsstruktur. Autonomi, arbetstillfredsställelse, fortbildning och professionell status har ett samband enligt forskning. Fler distriktssköterskor på strategiskt viktiga nivåer/funktioner för att tillse att distriktssköterskans kompetens tas tillvara. Tydlighet i organisationen när det gäller distriktssköterskans uppdrag. Ett tydligt, väldefinierat och avgränsat uppdrag tydliggör distriktssköterskans roll och ansvar. En stor resurs, distriktssköterskor med en socialmedicinsk utbildning. Det sociala perspektivet passar väl in på dagens hälsoproblem. En huvudman för hela primärvården där all verksamhet för distriktssköterskan ingår, både barnhälsovård, mottagning och hemsjukvård ingår. som ser och tar tillvara distriktssköterskans kompetens för befolkningens bästa. En organisation som ser och tar tillvara distriktssköterskans kompetens som stödjer och utvecklar verksamheten. Hinder Folkhälsoarbetet, kärnan i distriktssköterskans arbete som generalist, har låg status och prioritet i primärvården och hos politiker och ledande tjänstemän. Oklara uppdrag och avgränsningar gör distriktssköterskerollen otydlig. Svårförenliga krav och förväntningar på distriktssköterskeinsatser i hemsjukvården och det förebyggande arbetet. Det saknas bra instrument, rutiner och mått för att beskriva och utvärdera distriktssköterskans verksamhet. Inom distriktssköterskans kunskapsområde brister det i forskning och akademi. Primärvårdsforskningen är idag inte ett prioriterat område vilket leder till en professionell eftersläpning för distriktssköterskorna. Vid universiteten/högskolorna bestäms innehåll i program och kurser vanligtvis av lärare med den högsta akademiska utbildningen, disputerade lärare. Få distriktssköterskor är disputerade vilket innebär att om distriktssköterskor inte väljer eller ges möjlighet till högre akademiska studier kommer distriktssköterskeutbildningen i framtiden att formas av lärare som saknar distriktssköterskeutbildning och erfarenhet att arbeta som distriktsköterska och därmed också kompetens att bedöma distriktssköterskans verksamhetsområde (Andersson, 2003 Fammi). Möjligheten till fortbildning och kompetensutveckling är begränsade. Det största problemet är svårigheterna att frigöra sig från det ordinarie arbetet. Visioner för den framtida utvecklingen av distriktssköterskans yrkesroll saknas. 12

13 Det finns få unga distriktssköterskor, medelåldern i kåren är hög. Varannan distriktssköterska är över 50 år och mindre än 10% är under 40 år. Stora pensionsavgångar och tomma platser på distriktssköterskeutbildningarna gör att vi riskerar att få en bristsituation på distriktssköterskor i framtiden. De distriktssköterskor som är knuta till vårdcentralen och läkarens mottagning blir uppätna av mottagningsarbete. Det blir då svårt att arbeta självständigt och att styra sitt eget arbete. De som väljer distriktssköterskeyrket vill arbeta självständigt och förebyggande. Akutsjukvården på mottagningen prioriteras. Kommunen som huvudman ser ofta inte nyttan av distriktssköterskans kompetens. Många distriktssköterskor som är verksamma inom kommunerna upplever att de inte får den förståelse för sitt arbete som de behöver för att kunna utveckla en bra vård. Bakgrunden till detta kan vara att kommunerna inte ser hälso- och sjukvård som en primär uppgift i sin verksamhet. Utvecklingen mot vård i eget boende ställer särskilda krav på ökad medicinsk kompetens, helhetssyn och förmåga att samordna insatser med hänsyn till den enskilda patientens och de anhörigas situation. Hemsjukvården är ett kompetensområde som distriktssköterskan ofta kan tillgodose bättre än andra grupper av sjuksköterskor. Även om många av de kommunalt anställda sjuksköterskorna är erfarna distriktssköterskor ses allt oftare att kommunerna rekryterar nyutbildade sjuksköterskor. Distriktssköterskorna i kommunen är numera ofta i minoritet. (SOU 2001:49) Generalistkompetensen betraktas inte som en högre kompetens och ger därför inte samma höjda lön och status som specialistsjuksköterskans utbildning gör. Exempel på vad som kan stödja distriktssköterskans utveckling Fristående organisationer för distriktssköterskor. Detta är en organisationsform där distriktssköterskan arbetar autonomt och fristående från vårdcentralen. Där kan distriktssköterskorna utforma sin verksamhet utifrån patienternas behov och där tas hennes kompetens tillvara. Distriktssköterskorna har större möjlighet att utveckla den egna kompetensen och därmed möjliggöra vårdutveckling. Distriktssköterskan kan på ett annat sätt stärka sin egen yrkesroll och identitet. Exempel på fristående organisationer finns i Kalmar och Uppsala län. Kliniska adjunkter i primärvården stödjer distriktssköterskorna i verksamheten genom att skapa kontakter mellan högskolan och verksamheten. De kliniska adjunkterna kan stödja distriktssköterskornas arbete med att utveckla vården och pedagogiska arbetsformer i verksamheten för patienter, studerande och medarbetare. Kliniska adjunkter finns på många håll i landet redan idag, framförallt i landstingets primärvård och på några håll i landet även i kommunernas primärvård. 13

14 Mångfald. Möjlighet till privat etablering även för distriktssköterskor i fristående distriktssköterskeorganisationer kan höja attraktionen till och statusen på distriktssköterskeyrket. I Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården ( 1999/2000:149) står att Vidare framhålls vikten av att öka mångfalden av vårdgivare inom den öppna vården och omsorgen. Det kan utveckla lednings-, organisations- och arbetsformer och därmed främja kreativitet och stimulerande arbetsmiljöer Några exempel på privata initiativ bland distriktssköterskor finns i landet bland annat Distriktsköterskegruppen Synapsen i Falkenberg och Bjäresystrarna i Förslöv- Grevie. Områdesansvar som premierar helhetssyn och ett generalistiskt arbetssätt och ger möjlighet till ett långsiktigt förebyggande och uppsökande hälsoarbete. Framtida arenor för distriktssköterskan För distriktssköterskorna är det viktigt att kunna nyorientera sin yrkesroll i en föränderlig omvärld. Distriktssköterskans identitet, roll och ansvar måste utvecklas. Hälso- och sjukvården har en otrolig resurs och en unik kompetens i distriktssköterskan när det gäller att utveckla morgondagens vård, så att patienter och närstående kan hantera sin hälsa och sina sjukdomar. Distriktssköterskorna är också en viktig del i det hälsoekonomiska perspektivet. Distriktssköterskans unika socialmedicinska kompetens behövs i samhället framför allt för: 1. Ökande andelen äldre med komplexa behov och deras anhöriga. Patienter med psykosocial ohälsa, som ökar i antal. De psykiskt funktionshindrade som många gånger själva inte tar kontakt med hälso- och sjukvården. Äldre med psykisk ohälsa, som idag är i allt för stor utsträckning ett dolt vårdbehov. Barn- och ungdomars ohälsa där distriktssköterskan tillsammans med skolhälsovård och ungdomsmottagningar har en stor uppgift att fylla. För dessa patientgrupper är distriktssköterskan en viktig länk mellan patienten och olika organisationer och verksamheter. Att skapa lokala nätverk i samarbete med ex. socialtjänst, barnomsorg, skola, psykiatri och apotek är en viktig uppgift för distriktssköterskan. Hennes helhetsperspektiv gör att hon kan följa patienten genom vårdkedjan och se till patientens olika behov. Hon kan se patientens nätverk och stärka patienten att bygga egna sociala strukturer Denna kompetens ger henne möjlighet att se hela individen. Distriktssköterskan kan se hur levnadsförhållanden och livsmiljö påverkar hälsa och sjukdom 14

15 För dessa grupper är det viktigt att distriktssköterskans kompetens inom omvårdnad och medicin kopplas till den socialmedicinska kompetensen och helhetsperspektivet för att förebygga, minska risker och se patientens egna resurser. 2. Egenvård Många av de vardagsbekymmer som många patienter söker vård för skulle kunna åtgärdas genom kontakt med distriktssköterskan. Vi behöver stärka egenvården och här har distriktssköterskan en unik möjlighet att möta patienter och befolkning. I mötet med patienten kommer ofta frågor om vad patienten själv klarar och hur hälsan i vardagen skulle kunna bibehållas. Distriktssköterskan skulle kunna göra stor nytta genom att ge råd och stöd till egenvård. Distriktssköterskan kan här tillsammans med skolhälsovården verka för en ökad egenvård även bland ungdomar. 3. Folkhälsa / Förebyggande arbete Genom att påverka människor att göra hälsosamma val så bidrar detta till minskade vård och läkemedelskostnader. Att påverka patienternas dagliga liv till det bättre, och i förlängningen även till en bättre folkhälsa är en viktig uppgift som distriktssköterskan idag har svårt att prioritera. Folkhälsoarbetet har varit fokuserat på yngre och medelålders. Men med de befolkningsförändringar som väntar blir det alltmer angeläget att utsträcka dessa insatser till att omfatta äldre, till och med de allra äldsta. Det finns en stor potential för hälsoförbättringar hos äldre enligt Socialstyrelsen och Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, ändå bedrivs folkhälsoarbete med inriktning på äldre i begränsad omfattning. I det förebyggande arbetet bland de äldre finns mycket som distriktssköterskan kan göra. Att arbeta förebyggande med hembesök till de äldre där man bland annat förebygger fallskador har prövats på olika håll i landet. Andra områden kan vara tandhälsa, nutrition och förbättrad läkemedelsanvändning bland de äldre. Angeläget är att exempelvis se till att eventuella biverkningar av läkemedel upptäcks och att orsaken till dem identifieras och åtgärdas. Distriktssköterskan kan även ingå i ett folkhälsoråd lokalt där företrädare för olika samhällsinsatser träffas, rådgör med varandra och samordnar sina insatser, exempelvis skola, barnomsorg, socialtjänst. 4. Hälsoekonomi Distriktssköterskans funktion som förskrivare av hjälpmedel, förbrukningsartiklar och läkemedel parat med kunskaper i folkhälsa gör henne viktig i hälsoekonomiska diskussioner. Det förebyggande arbetet framför allt bland de äldre och att stimulera till egenvård i större utsträckning är några olika insatser som på sikt bidrar till minskade kostnader. Även en vidare utveckling av distriktssköterskans arbete i hemsjukvården kan bidra till en mer kostnadseffektiv vård. Distriktssköterskan är ofta patienternas första kontakt med primärvården och hon bedömer vård- och behandlingsbehovet och ser till att patienten hamnar på rätt vårdnivå och erbjuds den vård han eller hon behöver. Distriktssköterskans kompetens gör att vården blir kostnadseffektiv. 15

16 Avslutning På det hela så uppmärksammas inte distriktssköterskans verksamhet i särskilt hög grad i den allmänna debatten och i diskussionen om den framtida hälso- och sjukvården. Kunskapen om vilken resurs distriktssköterskan utgör i vården och vilken tillgång hon är för svensk hälso- och sjukvård är inte tillräckligt känt. Distriktssköterskan har ett spännande, utvecklande och utmanande yrke, men i takt med att befolkningens behov och att omvärlden förändras behöver det utvecklas. Distriktssköterskan kan stärka folkhälsoarbetet och genom ett geografiskt områdesansvar främja närheten till patienten/befolkningen. Distriktssköterskan kan lotsa patienterna till vård på rätt nivå. Generalistkompetensen möjliggör helhetssyn med patienten och familjen i fokus och ger förutsättningar för en mer jämlik vård. Distriktssköterskan som har kunskap om de lokala förhållandena och som har människornas förtroende har en unik potential att nå fram med sitt budskap, utan kampanjer eller mästrande pekpinnar. Hon har en bred kontaktyta mot stora grupper människor och träffar denna befolkningsgrupp på barnavårdscentralen, i skolhälsovården, på distriktssköterskemottagningen, i hemsjukvården och i äldrevården. Distriktssköterskan har också unika möjligheter att nå ut till människor i alla samhällsklasser och kan därför fylla en viktig funktion när det gäller att minska de sociala klyftorna i hälsa. Hon har också en viktig funktion när det gäller att uppmärksamma utvecklingen av olika hälsoproblem. I den nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården står att när det gäller målen för hälso- och sjukvården enligt HSL gör regeringen bedömningen att för att nå upp till målen krävs utveckling inom flera områden. Det handlar bl.a. om att öka patientinflytandet, stärka det hälsofrämjande och förebyggande arbetet samt att förbättra hälso- och sjukvårdens tillgänglighet, kontinuitet och samverkan mellan vårdens olika delar. För att nå dessa mål är distriktssköterskan en nyckelperson. Distriktssköterskan kan ge en hälso- och sjukvård som: Är lätt tillgänglig Finns nära och i patientens bostad Tar hand om patientens hälsoproblem med ambition att förebygga Kan ge en bättre kontinuitet särskilt för äldre och långvarigt sjuka Kan vägleda till andra vårdgivare när så behövs Distriktssköterskan är en kompetent och kostnadseffektiv yrkesgrupp och genom att stärka distriktssköterskans roll och ge rätt resurser skulle hon kunna uträtta väsentligt mycket mer. Vi måste tydliggöra för politiker, beslutsfattare, befolkningen och patienter att distriktssköterskan är det naturliga förstahandsvalet när det gäller att söka hälso- och sjukvård för att få råd om egenvård och stöd till att bemästra sin sjukdom eller för att göra hälsosamma val. 16

17 Yrket måste förtydligas och göras attraktivt framförallt genom att tydligt beskriva distriktssköterskans framtida ansvar och roll i hälso- och sjukvården. Utbildningen måste utvecklas och andelen platser måste på ett bättre sätt motsvara behovet, vilket det inte gör idag. Vi vill se en återupprättad roll för vårt lands traditionella folkhälsoarbetare, distriktssköterskan. För detta krävs: Helhetsperspektiv Geografiskt områdesansvar Generalistperspektiv Ett brett och sammanhållet uppdrag för alla åldersgrupper Distriktssköterska är ett spännande, utvecklande och utmanande yrke. Det måste förbli så. Viktigt är att lyfta fram distriktssköterskan i ljuset och vidareutveckla hennes självständiga funktion för att i framtiden ha större möjlighet att behålla och rekrytera distriktssköterskor. 17

18 Referenslitteratur: Problem Detection Study ( PDS) Läkare och Distriktssköterskor 2003 Familjemedicinska institutet Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården Regeringens proposition 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för äldrepolitiken Regeringens proposition 1997/98:113 Tillskapande av ett Familjemedicinskt Institut SOU 2001:49 Family Nurse International Council of Nurses, (ICN), 1999 Kompetensbeskrivningar för sjuksköterskor och barnmorskor Socialstyrelsen, Allmänna råd 1995:5 Nationella handlingsplanen, Riksföreningen för distriktssköterskor, 2001 L.Törnkvist, B.Andersson, E.Andersson, E.Fransson Andersson B (2003) Hälso- och sjukvårdsorganisationer kommer och går distriktssköterskan består? En nationell kartläggning av specialistutbildningen till distriktssköterska. Stockholm: Familjemedicinska institutet Fammi Anell A., Rosén P. (Red).(1996) Valfrihet och jämlikhet i vården. Stockholm:SNS Förlag Emanuelsson A.,Wendt R. (1994). I folkhälsans tjänst. Sju decennier med den svenska distriktssköterska. FoU rapport 43. Stockholm: Vårdförbundet SHSTF. Riksföreningen för distriktssköterskor. Törnkvist L, Andersson B, Andersson E, Franson E (2001) Nationella handlingsplanen (familjemedicinska institutet) Socialstyrelsen.(1996). Kompetensbeskrivningar för sjuksköterskor och barnmorskor. Allmänna råd från socialstyrelsen 1995:5. Stockholm: Fritzes Wilow K. (2002). Författningshandbok För personal inom hälso- och sjukvård. Stockholm: Liber Primärvårdskommitténs rapport Sjuksköterskan i primärvården SSF 2003 Distriktssköterskeverksamhet i Norrbotten Lars Källström, Jan-Erik Wuolo Komrev 1998 PDS- Problem-Detection-Study Distriktssköterskor Fammi 2003 Äldres hälsa och välbefinnande Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2001 Distriktssköterskans framtid. Hot och möjligheter Visionärsgruppen, Fammi

19 19

20 I enlighet med Familjemedicinska institutets uppdrag att samla och sprida kunskap inom primärvården, erbjuder vi alla att beställa våra rapporter i tryckt form till självkostnadspris. De finns också att ladda ner på Rapporterna får helt eller delvis kopieras under förutsättning att man anger källan. Fammi började sin verksamhet den 1 april 2002, vill du veta mer besök Familjemedicinska institutet 20