P R I M Ä R V Å R DE N

Transkript

1 Organisatorisk PRIMÄRVÅRDEN SKARABORG Stroke

2 Innehållsförteckning: Förord sida 2 Styrande dokument sida 2 Processkarta sida 3 Akut sjukvård sida 4 Rehabilitering slutenvård sida 5 Rehabilitering öppenvård sida 6 Långtidsuppföljning sida 8 Brytpunktssamtal sida 9 Närstående sida10 Handledning, utbildning och information sida 10 Yrkesroller i vårdkedjan sida 11 Verksamhetsuppföljning och kvalitetsindikatorer sida 12 Slutord sida 12 Arbetsgruppens sammansättning sida 13 Checklista för Långtidsuppföljning Primärvård sida 14 Följande patientföreningar presenterar sig sida

3 Förord Stroke är den sjukdom som orsakar mest funktionsnedsättning hos vuxna och medför mycket höga vårdkostnader på alla vårdnivåer. Värdet av rehabilitering av patienter som drabbats av stroke är både humanitärt och ekonomiskt väldokumenterat. I de Nationella Riktlinjerna för strokesjukvård 2005 är detta väl beskrivet. Se socialstyrelsens hemsida: kan även beställas från Socialstyrelsen: socialstyrelsen@strd.se Det organisatoriska vårdprogrammets huvuduppgift är att beskriva de ramar och nödvändiga resurser som krävs för att tillgodose patienters och närståendes behov i strokesjukdomens olika faser. Målet är att låta patientens behov styra vårdens utformning och kräver lyhördhet och ständig förbättring i vardagsarbetet. Organisationen ska också möjliggöra för medarbetarna att utveckla vården genom utbildning och ge rum för nytänkande. Dialog med beställarorganisationer, politiker i kommun och region, patientorganisationer och personal inom olika delar av vården är grund för detta dokument och ska vara grunden för vidare justeringar. Ett individuellt engagemang på alla dessa nivåer är det viktigaste för att driva på ett ständigt förbättringsarbete. En processkarta för att ge översikt över de komplicerade vårdkedjorna är en av de nya delarna. Processkartan delar upp vården för stroke i fyra skeenden: akutvård, slutenvård, öppenvård och långtidsuppföljning. Dessa delar är grunden för beskrivningen av detaljerna i varje del. Siffrorna i processkartan hänvisar till respektive avsnitt i beskrivningen av vårdkedjorna. De yrkesspecifika insatserna och detaljer i vården finns beskrivna i Riktlinjer för strokesjukvård i Skaraborg 2007 ( klicka dig fram till vårdpolicy och medicinska PM) och tas inte upp här igen mer än högst översiktligt. De olika yrkenas roller genom hela vårdkedjan finns beskrivna i en tabell. Kvalitetsindikatorer ska följas upp och finns beskrivna i eget kapitel. Utvärderingen sker främst genom den långtidsuppföljning som planeras genom RiksStroke-registret. Styrande dokument Gränsen mellan de olika huvudmännens ansvar har varit föremål för upprepade diskussioner både i vardagen och på avtalsnivå. Insatserna regleras i Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen samt genom avtal mellan Regionen och kommunerna. Inom den akuta sjukvården, ambulans och sjukhusvård, har Regionen ansvaret. Rehabilitering i öppenvård delas mellan de två huvudmännen, regionen och kommunerna. Ansvaret regleras i detalj i hälso- och sjukvårdsavtalet och dess förtydliganden vilket i stora drag innebär att kommunerna har ansvaret för hemsjukvård och särskilda boenden och regionen har ansvar för personer i ordinarie boende utan hemsjukvård. Regionen har dessutom ansvar för den mer specialiserade rehabiliteringsinsatsen om den enskildes behov kräver detta. Detta ansvar gäller för samtliga invånare i regionen oavsett boende eller bruk av hemsjukvård och rehabiliteringen bedrivs inom Teamrehab alternativt Rehabiliteringsklinikens dagvård. Regionen har även ett första bedömningsansvar

4 Processkarta Stroke Patient i eget boende 1 Stroke Patient i särskilt boende eller korttid 1 Vårdcentral Sjukvårdsupplysning 3 SOS (112) 2 Ambulans 4 Akut Mottagning 5 Röntgen 6 Strokeenhet KSS SiL Behandling Utredning Rehabilitering 8 IVA 7 SiF 8 SiM 8 Rehabklinik Slutenvård 9 Samordnad vårdplanering Bistånds- Bedömning 10 Hem utan Samordnad vårdplanering 11 Rehabklinik Öppenvård (DV) Mottagning 12 Teamrehab Tvåmånadersuppföljning Läkare primärvård 13 Rehab i hemmet 14 Rehab korttid 15 Rehab SÄBO 16 Hjärnskadeöppenvårdsteam Eget boende 21 Poliklinisk Arbetsterapi Sjukgymnastik 18 Långtidsuppföljning av VÅC-läk 17 Lång tids rehabilitering i hemmiljö 20 Dagverksamhet socialt Personliga assistenter

5 Akut sjukvård I Skaraborg insjuknar ca 900 patienter årligen i stroke. Strokebehandling kan delas in i tre huvudområden; Begränsa hjärnskada och återställa hjärnfunktion. Tidig rehabilitering och god allmän omvårdnad som tillsammans minimerar risk för komplikationer. Förebygga nya stroke genom medicinska åtgärder och livsstilsförändringar. I slutet av år 2003 infördes propplösande behandling (trombolys) på sjukhusen i Skövde och Lidköping. Behandlingen måste ges inom tre timmar efter insjuknandet vilket ställer stora krav på samarbetet mellan de olika delarna av sjukvården som engageras. Förberedelse för trombolys på sjukhuset tar cirka en halvtimme i anspråk vilket betyder att patienten måste vara på sjukhuset inom 2½ timme efter debut av strokesymtomen. 1. Patient Patient eller närstående ringer omedelbart 112 vid symtom på stroke. 2. SOS (112) På SOS sker en strukturerad upptagning av anamnes för att ringa in symtom talande för stroke och för att definiera tidpunkt för insjuknandet. Om patienten har akut halvsidesförlamning eller talsvårigheter och bedöms kunna nå sjukhuset inom två timmar ska ambulans larmas ut enligt prioritet 1. Övriga akuta strokefall larmas enligt prioritet Vårdcentral/Sjukvårdsrådgivning Alla patienter med akuta strokesymtom ska utan dröjsmål transporteras till sjukhus via 112 med ambulans och om patienten bedöms kunna få trombolys anges detta särskilt. I väntan på ambulans ska prehospital vård ges enligt ambulanssjukvårdens checklista nedan. 4. Ambulanssjukvård Patient kontrolleras enligt checklista för stroketrombolys (se Riktlinjer för strokesjukvård i Skaraborg 2007 ). Akutmottagningen/Strokeenheten varslas per telefon om patienten passar för trombolys. 5. Akutmottagning Så snart akutmottagningen mottagit ett larm om trombolyskandidat varslas tjänstgörande strokeläkare/medicinjour. Medicinjour undersöker patienten. Vid bekräftad stroke där trombolys är aktuell skrives röntgenremiss. Omgående efter att remissen skickats elektroniskt tas telefonkontakt med röntgenavdelningen och patienten transporteras till röntgen för datortomografi. 6. Röntgenavdelning Strokeenheten kontaktas för att hämta patienten omgående. Datortomografi utförs. 7. Trombolys Trombolysansvarig läkare möter upp och samråder med röntgenläkare om datortomografibild. På KSS transporteras patienten till Strokeenheten och i Lidköping till IVA där trombolysansvarig läkare på nytt bedömer patienten och avgör om trombolys ska ges

6 Rehabilitering slutenvård 8. Strokeenhet Alla patienter med akut stroke/tia (även misstänkta) ska beredas plats på SkaS strokeenheter oavsett ålder och svårighetsgrad. Skaraborg har fyra strokeenheter vilka är belägna i Skövde, Lidköping, Falköping och Mariestad. För att kunna ställa diagnos fordras klinisk undersökning och datortomografi. Datortomografer finns på sjukhusen i Skövde och Lidköping vilket innebär att patienter med stroke eller TIA tillhörande SiM och SiF initialt i de flesta fall läggs in på strokeenheten, KSS. När patienter hemmahörande i Falköping och Mariestad är medicinskt stabila kan de flyttas till sina respektive sjukhus vilket ofta kan ske inom första dygnen. Patienter tillhörande Skövde och Lidköping har obrutna vårdkedjor. Strokeenheterna på SkaS är så kallade akut- och rehabiliteringskliniker vilket innebär att patienten vårdas på strokeenhet i den akuta fasen och om behov föreligger rehabilitering i upp till ca en månad. Patienter där längre rehabiliteringsbehov förutses eller svårt sjuka patienter med huvudsakligen omvårdnadsbehov remitteras ut via slussenremiss till korttidsvistelse för fortsatt rehabilitering och omvårdnad. Patienter i yrkesverksam ålder kan så snart de är medicinskt stabila remitteras till rehabiliteringskliniken, KSS. Vård på intensivvårdsavdelning kan bli aktuell för de patienter som bedöms ha behov av övergående understöd av andning och cirkulation och patienter som behöver stabiliseras inför överflyttning till Sahlgrenska för neurokirurgisk intervention. Strokeenheternas uppbyggnad och arbetssätt Akuta strokepatienter erbjuds vård i geografiskt avskilda enheter (= egna avdelningar, i motsats till mobila team) av samverkande multidisciplinära team med stroke som specialintresse och där kärnan i teamen består av sjuksköterska, undersköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och läkare. Vid behov kan patienter remitteras till logoped, kurator och dietist. Efter inläggning bedöms patienterna snarast och systematiskt utifrån varje yrkesgrupp via ett skrivet kliniskt protokoll. De nationella riktlinjerna för strokesjukvård utgör den huvudsakliga grunden till protokollet. Principerna för omhändertagandet av patienter med akut stroke är: Ställa strokediagnos och bestämma bakomliggande orsak. Bedöma patientens neurologiska tillstånd och ADL-förmåga fortlöpande samt att ta reda på patientens tidigare ADL-förmåga och sociala sammanhang. Göra en prognostisk bedömning för överlevnad och framtida funktionsförmåga. Förebygga komplikationer till stroke, påbörja omedelbar rehabilitering och initiera sekundärprofylax. 9. Rehabiliteringsklinik Patienter som efter den akuta fasen har behov av specialiserad medicinsk rehabilitering i slutenvård remitteras till avd 76 på KSS. Verksamheten riktar sig huvudsakligen till personer i arbetsför ålder. På avdelningen finns även patienter med andra sjukdomar och skador i hjärna och nervsystem samt andra allvarliga skador till följd av olycksfall. Rehabiliteringen är teambaserad och utformas individuellt efter patientens behov. Teamet består av: läkare, sjuksköterska, omvårdnadspersonal, sjukgymnast, arbetsterapeut, psykolog, kurator, logoped, dietist och fritidsledare. Efter avslutad inneliggande rehabilitering på avd 76 finns möjlighet att fortsätta rehabilitering på klinikens dagvårdsavdelning 77, i primärvård eller kommun. Vissa patienter får fortsatt stöd av Hjärnskadeöppenvårdsteamet inom Vuxenhabiliteringen

7 Rehabilitering öppenvård 10. Samordnad vårdplanering I denna rutin anges underlag för beslut om fortsatta omvårdnads- och rehabiliteringsinsatser. Biståndshandläggare i samråd med patienten tar ställning till om återgång till hemmet är möjlig eller om vistelse på korttidsplats blir aktuell. Strokeenheten tillsammans med primärvårdens Teamrehab gör en bedömning av hur behovet av rehabiliteringen ska tillgodoses. Patienter som inte slussas kan även skrivas ut med vanlig remiss direkt till Teamrehab. Sjuksköterska, arbetsterapeut och/eller sjukgymnast som ska ta över patienter tar kontakt med kollegan på sjukhuset för ytterligare information. Vid överföring från en vårdnivå till en annan ska kopia på slutanteckning med uppgift om diagnos, anamnes, aktuellt status, mål och behandling skickas till kollega på nästa vårdnivå. Den som lämnar över till annan vårdgivare är ansvarig för informationsöverföringen. 11. Hem utan samordnad vårdplanering Vid lätta slaganfall kan patienten skrivas ut direkt till hemmet utan att det skett en samordnad vårdplanering. Uppföljning sker efter remiss från strokeenhetens läkare och denna ställs lämpligen till Teamrehab. 12. Rehabiliteringsklinik Rehabilitering i öppenvård bedrivs på avd 77. Hit kommer patienter i behov av fortsatt rehabilitering efter stroke när de skrivits ut ifrån sjukhuset och bor hemma. Även primärvården remitterar patienter till avd 77. Liksom inom slutenvården på avd 76 finns här även patienter med andra sjukdomar i hjärna och nervsystem samt andra allvarliga skador till följd av olycksfall. Verksamheten riktar sig huvudsakligen till personer i arbetsför ålder. Rehabiliteringen baseras på multidisciplinärt teamarbete, för mer information se kapitel 9 under Rehabilitering slutenvård. I rehabiliteringens slutfas sker samarbete med försäkringskassan och arbetsgivare för att planera återgång i arbete, där detta är aktuellt. Efter avslutad rehabilitering på avd 77 förekommer ibland en fortsatt poliklinisk kontakt med någon ur teamet, t.ex. psykolog eller kurator. Inom klinikens öppenvård erbjuds också neuropsykologisk utredning inför ställningstagande till bilkörning. 13. Teamrehab Öppenvårdsrehabilitering bedrivs av regionen även i Primärvården, Teamrehab. Förutsättningar är: - läkarremiss - att rehabiliteringen är avgränsad i tid - att rehabiliteringsinsatserna kräver teamsamverkan med kontinuerlig läkarkontakt, arbetsterapeut, sjukgymnast och sjuksköterska. Vid behov kompletteras teamet med t.ex. kurator och logoped. - att rehabiliteringsplan upprättas utifrån patientens individuella behov. - att hembesök görs av teamet vid behov

8 Primärvården har ett bedömningsansvar och de flesta patienter med stroke rehabiliteras inom primärvårdens Teamrehab. En individuell rehabiliteringsplan tas fram i samverkan med patienten. Nära samarbete sker med närstående och kommunens personal. Målsättningen är att primärvårdens första uppföljningsbesök av läkare görs inom två månader av teamrehabläkare som tillsammans med arbetsterapeut och sjukgymnast gör en bedömning av rehabiliteringsbehov och planerar vidare rehabilitering. Uppföljning av muntligt körförbud och vapeninnehav görs av teamrehabläkaren. Underlag för körkortsbedömningen tas fram av arbetsterapeut. 14. Rehabilitering i hemmet Specifika insatser t.ex. rehabilitering, förskrivning av hjälpmedel och bostadsanpassning som görs i patientens hem eller närmiljö i syfte att patienten ska kunna utveckla och bibehålla funktionsförmåga. Rehabiliteringen sker inom Teamrehab och kommunens rehabilitering. 15. Rehabilitering korttid Kan finnas både vid separata korttidsenheter och som enstaka platser på enheter för permanent boende. Rehabiliteringen sker ofta inom Teamrehab eller i vissa fall kommunens rehabilitering. 16. Särskilda boendeformer Är ett samlingsbegrepp för de boenden som kommunen inrättar för service och omvårdnad för personer med behov av särskilt stöd. Behovsprövas och ges som ett bistånd enligt socialtjänstlagen (SoL) och som en insats enligt LSS (Lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade). Rehabiliteringen kan ske i samverkan med Teamrehab eller kommunens rehabilitering. 17. Långtidsuppföljning Av läkare på VåC alternativt läkare inom Teamrehab, se särskilt kapitel. 18. Poliklinik Primärvårdens arbetsterapi och sjukgymnastik i de fall patienten inte rehabiliteras inom primärvårdens Teamrehab eller kommunens rehabilitering. 19. Personlig assistans och Dagverksamheter Personlig assistans för personer som omfattas av LSS (lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade). Rehabiliteringen sker i samverkan med kommunens rehabilitering eller i vissa fall primärvårdens Teamrehab. Dagrehabilitering/dagcentraler/träffpunkter är ett viktigt komplement till hemvården, rehabiliteringen sker i samverkan med kommunens rehabilitering eller i vissa fall primärvårdens Teamrehab. 20. Långtidsrehabilitering i hemmet/särskilt boende Rehabiliteringen sker främst av kommunens arbetsterapeut, sjukgymnast, omvårdnadspersonal och sjuksköterska. 21. Eget boende Hemtjänst som beviljas enligt socialtjänstlagen och hemsjukvård som ges utifrån hälso- och sjukvårdslagen utgör basen i den kommunala äldre- och handikappomsorgen. Rehabiliteringen sker i samverkan med Teamrehab eller i vissa fall kommunens rehabilitering. Omvårdnads

9 och rehabiliteringsinsatser planeras och utförs i den kommunala verksamheten av biståndshandläggare/lss-handläggare, sjuksköterska, omvårdnadspersonal, personlig assistent samt sjukgymnast och arbetsterapeut från kommun eller primärvård. I samråd med patienten och närstående tas en individuell plan fram innehållande omsorgs- omvårdnads- och rehabiliteringsinsatser. Långtidsuppföljning Sekundärprofylax behöver kontinuerligt omvärderas, bl.a. ökar risken för biverkningar med stigande ålder. Följsamhet efterforskas, även kognitiva störningar tilltar med åren. Målet med omhändertagandet efter stroke är att stödja en så stor självständighet som möjligt och att förhindra nya stroke och andra hjärt-kärlsjukdomar. Den naturliga samordnaren för denna uppföljning är distriktsläkaren eller den privata allmänläkaren, som vid omfattande stödbehov samarbetar med hemsjukvården, kommunens sjuksköterska och övriga vårdgivare. Lokala anpassningar är viktiga. Viktiga frågeställningar att gå igenom: Sociala och kognitiva funktioner samt patientens uppfattning om funktion och aktivitet (även närståendes/hemvårdens synpunkter förstås). Komplikationer sedan föregående kontakt? Kontakter med andra sjukvårdsinstanser? Aktuella och planerade kontakter? Kroppsundersökning och laboratorieprov vid behov. Funktionsstatus och aktivitetsförmåga. Riskfaktorer och sekundärprofylax. Närståendes/Hemvårdens uppfattning om funktionsnivå. Närståendes situation. Till hjälp finns en checklista i slutet av vårdprogrammet. Patientens medgivande för kommunikation med andra huvudmän (oftast kommunens vård) ska antecknas. Det krävs en klar organisation och beskrivning av de olika huvudmännens resurser och prioriteringar. En sådan beskrivning med kontaktinformation behöver finnas tillgänglig för Distriktsiktsläkaren. Uppföljning av eventuellt muntligt körförbud görs av läkaren. Kompletterande bedömning med standardiserade metoder kan utföras via arbetsterapeut (t.ex. NorSDSA) eller i svårbedömda fall i samråd med rehabiliteringskliniken för neuropsykologisk testning. Waranbehandling sköts antingen av den patientansvarige vårdcentralsläkaren eller av AKmottagningarna på SkaS. Förutsättningar för en säker Waranbehandling är dels ett tillförlitligt kallelse- och ordinationssystem och dels registrering av blödningskomplikationer

10 Brytpunktsamtal När patientens vårdbehov övergår från kurativ behandling till palliativ vård är det viktigt att brytpunktsamtal initieras av behandlande vårdteam. Den patientansvarige läkaren är ansvarig för de medicinska besluten i samtalet. Vid brytpunktssamtalet sammanfattas patientens medicinska tillstånd och delges till patient, närstående och vårdteamet. Vidare ska samtalet ge utrymme för diskussion avseende förväntningar och innefatta beslut om hur och på vilken vårdnivå vården av patienten fortsättningsvis ska bedrivas. Närstående och patient får också tillfälle att uttrycka eventuella önskemål och farhågor i den fortsatta vården och omvårdnaden. Ansvarsfördelningen mellan länssjukvården, primärvården och kommunerna ska klart framgå. Omvårdnaden ska planeras tillsammans med huvudmännen vid vårdplaneringar och vid förändringar i patientens hälsosituation. Detta är särskilt viktigt vid byte av vårdnivå (t.ex. när någon skrivs ut från sjukhuset). Ställningstagande kring den vidare vården ska dokumenteras och överrapporteras enligt rutin för samordnad vårdplanering. Brytpunktsamtalet ska dokumenteras i omvårdnadsjournal och i den medicinska journalen. Exempel på ämnen vid brytpunktsamtalet. - Noggrann förklaring av de medicinska ställningstaganden som ligger till grund för den vård som ges och som planeras. - Vad som menas med symtomkontroll och maximal omvårdnad. - Vätske- och näringstillförsel, i vilka situationer patienten har nytta av dropp. - Ställningstagande till hur akuta tillstånd ska hanteras i hemsjukvården. - Var patienten önskar bo och vårdas den sista tiden. - Är det något speciellt som oroar. - Om och i så fall hur man som närstående vill vara delaktig i omvårdnaden. - Vilka aktiviteter eller upplevelser känns viktiga i olika faser i sjukdomen. - Fånga upp och i förekommande fall beakta religiösa/andliga behov. - Strategi om omvårdnadsbehovet inte kan tillfredsställas i hemmet, växelvård? - 9 -

11 Närstående När en person får stroke drabbas också de närstående i hög grad både på kort och lång sikt, ofta medförande förändrade roller och hög belastning såväl psykiskt som fysiskt. Information från sjukvården kan vara svår att uppfatta i en krissituation men kan förbättras genom att information erbjuds dels allmänt som anhörigutbildning och på individnivå. Viktigt är också att informationen upprepas, ges skriftligt och att närstående får ta aktiv del i omsorg och rehabilitering redan på sjukhuset och vidare i förloppet. Olika former av stöd till närstående utvecklas av anhörigsamordnare eller motsvarande befattning inom kommunerna. Det kan t.ex. vara informationsmöten, studiecirklar, träffpunkter med syfte att ge möjlighet till erfarenhetsutbyte, information och kunskap, social samvaro samt en möjlighet till andrum i vardagen där närstående som vårdar vårdtagaren får sätta sig själv och sina behov i fokus. I dessa aktiviteter sker ofta samverkan med Röda Korset, pensionärs- och patientorganisationerna med flera ideella organisationer. I rehabilitering innefattas även insatser av social karaktär som t.ex. behov av sysselsättning, social gemenskap och annan typ av aktivering. Närståendes behov av avlösning/avlastning inryms också. Handledning, utbildning och information Primärvården, länssjukvården och kommunerna samarbetar i olika lokala lösningar för att stödja patienter, närstående och hemvårdspersonal i deras dagliga arbete kring och med den strokedrabbade patienten. Regionen har ett ansvar genom stöd- och utbildningsinsatser i patientrelaterade ärenden till kommunens personal av läkare och arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska med specialistkompetens. Som en del av ett gemensamt ansvar samarbetar de olika huvudmännen kring utbildningsfrågor t.ex. genom samverkan mellan Skaraborgssamverkan (kommunerna), primärvårdens FoUenhet och länssjukvårdens FoU-enhet i projektet Centrumbildning mellan primärvården, Skaraborgs sjukhus, högskolan och kommunerna i Skaraborg. Ett utvecklingsområde är att i samarbete med Strokeförbundet sprida den Strokekompetensutbildning som getts från Strokeenheterna till de andra delarna av vårdkedjan. Huvudmännen ansvarar för personalens strokekompetens inom varje vårdnivå. För informationsutbyte kring rutiner i vårdkedjan finns ett flertal samarbetsråd som inte enkom handlar om stroke. Det gäller framförallt för samordnad vårdplanering (Arbetsgruppen för samordnad vårdplanering) och för hjälpmedel (Hjälpsamgruppen för hjälpmedel)

12 Yrkesroller i vårdkedjan Yrke Arbetsterapeut Biståndsbedömare Biståndshandläggare/LSShandläggare Dietist Dysfagisköterska Bedömning och behandling av fysiska, psykiska och kognitiva funktioner samt i aktivitet. Talstimulering, bostadsanpassning samt hjälpmedelsförskrivning. Utreder och bedömer behovet av bistånd enligt socialtjänstlagen och insatser enligt LSS. Bedömning och råd kring nutritionen. Förskrivning av specialkoster. Råd till hemsjukvården. Bedömning, råd och behandling av sväljningsproblem. Huvudmän Regionen (primärvården och länssjukvården) och kommunerna. Kommunerna. Regionen (primärvården och länssjukvården). Länssjukvården. Fritidsledare Erbjuder fritidsaktiviteter. Regionen (länssjukvården) och kommunerna. Kurator Psykosocial utredning, stöd och behandling. Regionen (primärvården och länssjukvården). Logoped Bedömning och träning av kommunikationssvårigheter och sväljsvårigheter. Regionen (länssjukvården). Läkare Medicinsk utredning och behandling. Regionen (primärvården och länssjukvården). Omvårdnadspersonal Undersköterska, Rehabassistent, Vårdbiträde Utför den basala omvårdnaden, assisterar i behandling. Regionen (primärvården och länssjukvården) och kommunerna. Personlig assistent Beviljas enl. LSS. Anställda av kommunen, privata företag eller patienten själv. Psykolog Sjukgymnast Sjuksköterska Tandvårdspersonal Neuropsykologisk utredning och behandling, stöd till patient och anhöriga. Undersöker, behandlar och förebygger funktionsstörningar som begränsar eller hotar att begränsa människans rörelseförmåga. Förskrivning av ortoser och hjälpmedel. Planerar, ansvarar för och utför omvårdnaden på strokeenhet. Teamrehab, hemsjukvården och korttidsvistelse. Samordnar vården. Närståendestöd. Nödvändig tandvård kan ges efter intyg av MAS eller förtroendetandläkare. Regionen (länssjukvården). Regionen (primärvården och länssjukvården) och kommunerna. Regionen (primärvården och länssjukvården) och kommunerna. Regionen (primärvården och länssjukvården)

13 Verksamhetsuppföljning och kvalitetsindikatorer Att minska dödligheten inom en månad efter stroke till mindre än 15 %. Att minska risken för nytt insjuknande i stroke till mindre än 20 % under de två första åren. Att mer än 70 % av överlevande patienter är oberoende i sina dagliga personliga aktiviteter (äta, påklädning, hygien, förflyttningar) tre månader efter sin stroke. Andel av alla akuta strokepatienter som vårdas på strokeenhet. Andel patienter som genomgår datortomografi. Alla patienter som är möjliga kandidater för trombolys ska bedömas på akutmottagning med kompetens för trombolys inom tidsram då trombolys är möjlig. Trombolysfall registreras i Riks-Stroke; antal, neurologisk status samt ev. komplikationer Mål: Att vara lika bra eller bättre än riksgenomsnittet. Kvalitetssäkring sker huvudsakligen med hjälp av Riks-Stroke, ett nationellt register där man följer kvalitetsindikatorer som t.ex. mortalitet, sjukvårdskonsumtion, funktion tre månader efter utskrivning, boendeform och patientens egen uppfattning av vården. Nästa år kommer Skaraborg, som led i ett pilotprojekt i Riks-Stroke, att utöka uppföljningen av samtliga strokepatienter från aktuella tre månader till fem år. Vi planerar nu även för en långtidsuppföljning årligen under 5 år för att registrera vården och omhändertagandet i det längre perspektivet. Också trombolys kvalitetsregistreras i Riks-Stroke. Slutord En genomarbetning av vårdprogrammet och de arbetssätt som finns i Skaraborg är en ögonblicksbild. Vi ser ett behov av att arbeta med att sammanfoga det organisatoriska vårdprogrammet och de medicinska riktlinjerna samt att arbeta vidare med kvalitetsindikatorer och mål. Arbetsgruppen för organisatoriska vårdprogrammet för stroke i Skaraborg, genom Jesper Poucette, Ordförande och sammankallande

14 Arbetsgruppens sammansättning: Jesper Poucette, Distriktsläkare, Teamrehab Ågårdsskogens vårdcentrum (Ordförande, sammankallande) Sven Fornwall, Distriktsläkare, Teamrehab Skövde. Sune Svensson, Distriktsläkare, Teamrehab Skövde. Mikael Henriksson, Sjukgymnast, Strokeenheten, Sjukhuset i Lidköping Ingrid Roland, Strokesjuksköterska, Strokeenheten, Sjukhuset i Lidköping Sam Uhlin, leg. psykolog och verksamhetschef, verksamhetsområde neurologi och rehabiliteringsmedicin KSS Ildiko Nemeth, vårdföreståndare, avd 76 Rehabiliteringskliniken KSS Jenny Prysander, sjuksköterska, Strokeenheten, Falköpings sjukhus Birger Rikner, Verksamhetschef, Hälso- och sjukvården Tibro kommun Malin Swärd, Medicinskt ansvarig sjuksköterska, Tibro kommun Ann-Kristin, Andrén, sjukgymnast, Tibro kommun Susanne Ferm, sjukgymnast, Vara Kommun Björn Cederin, Överläkare, Strokeenheten KSS Eva Ahlberg, arbetsterapeut och enhetschef, Primärvårdsrehab, Skövde Birgitta Johansson, arbetsterapeut och rehabföreståndare, Skara VåC Elisabeth Persson, sjuksköterska och korttidssamordnare, Kolarebackens korttid Mariestad Gunnila Norrman, chefssjuksköterska, Mariestads kommun Representanter för politiker och tjänstemän: Rune Skogsberg, socialnämndens ordförande, Mariestads kommun Erik Kvarndal, vård och omsorgsnämndens ordförande, Skara kommun. Ingrid Nielsen, Planeringsledare, Hälso- och sjukvårdskansliet Mariestad

15 Checklista för Långtidsuppföljning Primärvård Sociala och kognitiva funktioner samt patientens uppfattning om funktion och aktivitet (även närståendes/hemvårdens synpunkter förstås). a/ Förbättring? Försämring? Status quo? b/ Fungerar träning och aktivering? c/ Sociala kontakter? d/ Meningsfull sysselsättning i och utanför hemmet? e/ Fungerar födointaget sväljning? f/ Kostvanor? g/ Sömn? h/ Fysisk aktivitet? i/ Stressupplevelse? j/ Samliv? k/ Adekvata hemtjänstinsatser? l/ Beroende och oberoende samt behov av hjälpmedel? Komplikationer sedan föregående kontakt? a/ Epilepsi? b/ Hållpunkter för normaltryckshydrocephalus? c/ Poststrokedepression? d/ Tecken till demensutveckling? Kontakter med andra sjukvårdsinstanser? Aktuella och planerade kontakter? a/ Aktualisera kontakter utifrån behov! b/ Kontakter beträffande rehabilitering och aktivering? Kroppsundersökning och laboratorieprov vid behov. a/ Hjärta, blodtryck, EKG, halskärl (blåsljud), perifera kärl. b/ Hb, P-glucos, blodfetter, kreatinin, urin med mikroalbumin. Vikt. BMI. Funktionsstatus och aktivitetsförmåga. Motorik, perception, kognition (inklusive språk, att läsa, skriva och räkna). Riskfaktorer och sekundärprofylax. Rökning? Alkohol? Ska patientens sekundärprofylax omvärderas och förändras? Närståendes/Hemvårdens uppfattning om funktionsnivå. Önskemål om förändrade eller förbättrade insatser? Bilkörning och vapeninnehav (i samråd med patienten)? Närståendes situation. Adekvat stöd och möjlighet till avlastning? Tillsammans med patienten uttrycka en uppfattning om vad som nu framför allt utgör hinder i det dagliga livet!

16 Följande patientföreningar presenterar sig själva (Föreningarnas information är deras egna texter och de svarar för innehållet.) STROKE-Riksförbundet är en ideell intresseorganisation som bildades Förbundet har 60 läns- och lokalföreningar spridda över hela landet och totalt medlemmar (uppgifter januari 2007). Antalet föreningar ökar hela tiden. Förbundets uppgift är att: sprida kunskap om riskfaktorer, symtom och konsekvenser till dem som har haft stroke, närstående, professionen och allmänheten aktivt arbeta med prevention för att färre ska insjukna i stroke verka för att de som har haft stroke och deras närstående ska kunna leva ett värdigt liv efter stroke ge stöd och service till medlemmarna samt stärka den enskildes rättigheter och inflytande stödja forskning och utveckling inom strokevården och inom det förebyggande arbetet g Besök gärna vår hemsida där du kan läsa mer om stroke, beställa material, delta i vårt debattforum eller skänka en gåva till Strokefonden, plusgiro Välkommen att kontakta oss om du vill veta mer info@strokeforbundet.se Kontaktperson Skaraborg: Kurt Rehn Södra Kungsvägen Tidaholm Tfn:

17 Skaraborg Vad gör Afasiföreningen? Afasiföreningen är en ideell partipolitiskt obunden organisation som arbetar för: - att stödja afatiker och anhöriga - att verka för ökade kontakter mellan medlemmarna genom möten, studiecirklar, utflykter m.m. - att arbeta för afatikernas rehabilitering - att sprida kunskap om afasi - att främja afasiforskning Vi kan informera primärvårdens och hemsjukvårdens ansvariga om de problem som våra medlemmar möts av i samhället. Det är viktigt att hitta en mening i livet. Ett bra sätt är att träffa andra som vet hur det är då tillvaron ändras efter en stroke. Vi kan erbjuda språkträning med datorstöd. Det innebär inte att man måste kunna datoranvändning Datorer ger en möjlighet att träna sin förmåga, det är särskilda program som används och man får hjälp av dem som har egen erfarenhet av hur det är att ha afasi. Vi dricker kaffe, byter erfarenheter och pratar med varandra om det som intresserar. Ordförande Kassör Sekreterare Bengt Fernström Ulf Hertzman Barbro Andersson Tel Tfn

18 Hjärnskadeförbundet Hjärnkraft Hjärnskadeförbundet Hjärnkraft är en ideell, partipolitiskt och religiöst obunden intresseorganisation som arbetar för personer med förvärvade hjärnskador oavsett ålder eller skadans omfattning. Med förvärvad hjärnskada avses en skada som inte är medfödd och som uppstår efter de första barnaåren. Orsakerna kan vara till exempel trafikolyckor, misshandel, stroke, syrebrist, tumörer, virus, förgiftningar etc. Fortskridande demenssjukdomar som Alzheimers sjukdom eller Parkinsons sjukdom räknas inte till förvärvade hjärnskador, Hjärnkrafts syfte är: Att verka för effektiv rehabilitering och att minimera konsekvenserna av förvärvade hjärnskador Att öka kunskapen om förvärvade hjärnskador och dess konsekvenser Att stödja personer med förvärvad hjärnskada och deras närstående Att stimulera till förebyggande åtgärder Att stimulera forskning och utveckling I Hjärnkraft finns personer med egen skada, närstående och stödjande. Organisationen bildades 1988 och har ca medlemmar. Vi har länsföreningar och lokalföreningar runt om i landet. Inom Hjärnkraft finns Nätet ett nätverk för och med personer med egen skada. Nätet arbetar med olika aktiviteter i föreningarna för att öka den sociala gemenskapen. Inom Hjärnkraft finns Hjärnskadefonden Hjärnskadeförbundet HJÄRNKRAFT Box STOCKHOLM Tfn: Hemsida: