Omvårdnadsprogram för patienter med gynekologiska tumörsjukdomar

Transkript

1 Omvårdnadsprogram för patienter med gynekologiska tumörsjukdomar 2007 www. ocsyd.lu.se

2 Onkologiskt centrum, Lund 2007 ISBN

3 Förord Avsikten med omvårdnadsprogrammet är att det skall fungera som ett arbetsredskap i det dagliga arbetet för olika yrkeskategorier inom landsting/region och kommun som har ett ansvar för kvinnor med gynekologiska tumörsjukdomar. Omvårdnadsprogrammet kan därmed utgöra en gemensam grund, säkerställa kvalitén och ge riktlinjer för omhändertagande av dessa patienter och deras närstående i södra sjukvårdsregionen och tillhörande kommuner. I södra sjukvårdsregionen insjuknar cirka 550 patienter årligen i gynekologisk tumörsjukdom (incidens 2005), varav corpuscancer utgör cirka 50 %, ovarialcancer drygt 25 %, cervixcancer och övriga diagnosgrupper tillsammans cirka 25 %. Omvårdnadsprogrammet skall ses som ett komplement till de gynekologiska vårdprogrammen i södra sjukvårdsregionen men kan också användas fristående exempelvis i utbildningssyfte. Även om omvårdnadsprogrammet utgör en rekommendation för omhändertagande av patienter med gynekologiska tumörsjukdomar är det arbetsgruppens förhoppning att det kan användas på ett sådant sätt att kunskap ger tryggare patienter inte minst när behandlingar för en och samma patient ges vid olika sjukhus i regionen. Vi vill alla i arbetsgruppen rikta ett mycket stort tack både till referensgruppen som granskade det första omvårdnadsprogrammet 2005 ( och till 2007 års lite mindre referensgrupp, granskare till enskilda avsnitt och inte minst adjungerade till arbetsgruppen. Patientföreträdare för Gyncancerföreningen har fått möjlighet att granska omvårdnadsprogrammet. Omvårdnadsprogrammet, som har utarbetats i samarbete med Onkologiskt Centrum i Lund, finns utlagt på Onkologiskt Centrums hemsida, i likhet med vårdprogrammet i Palliativ vård för patienter i södra sjukvårdsregionen som tar vid där detta omvårdnadsprogram slutar. Lund För omvårdnadsprogramgruppen Ny version av vårdprogrammet planeras Barbro Gunnars 3

4 Arbetsgrupp Axelzon Kerstin onkologisjuksköterska Gynekologisk mottagning och vårdavdelning, Länssjukhuset Halmstad Bramne Birgitta Kvinnokliniken avd sjuksköterska Centralsjukhuset, Kristianstad Glimberg Berenice Kvinnokliniken avd 49 sjuksköterska Universitetssjukhuset, Lund Gunnars Barbro onkologisjuksköterska, klinisk lektor Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset, Lund Hansson Bodil Gyn-sektionen, Onkologiska kliniken onkologisjuksköterska Universitetssjukhuset, Lund Jensen Helen Gyn-sektionen, Onkologiska kliniken sjuksköterska Universitetssjukhuset, Lund Johansson Lotta Cytostatikamott, Kvinnokliniken onkologisjuksköterska UMAS, Malmö Lindsjö Elisabeth Kvinnokliniken avd 49 sjuksköterska Universitetssjukhuset, Lund Lynnér Karin Gyn-sektionen, Onkologiska kliniken onkologisjuksköterska, bitr. avdelningschef Universitetssjukhuset, Lund Morin Cecilia Smärtenheten, Onkologiska kliniken onkologisjuksköterska Universitetssjukhuset, Lund Nilsson Stina Kvinnokliniken avd 49 sjuksköterska Universitetssjukhuset, Lund Olofsson Birgitta Kvinnokliniken, avd sjuksköterska Centralsjukhuset, Kristianstad Pehrsson Cecilia Barn-Familj-Kvinnosjukvård (BFK) barnmorska Avd 28, Helsingborgs lasarett Helsingborg Pålsson Gunvor Barn-Familj-Kvinnosjukvård (BFK) barnmorska, onkologisjuksköterska Avd 28, Helsingborgs lasarett Helsingborg Rasmusson Else-Marie Onkologiska kliniken onkologisjuksköterska, utvecklingssamordnare Universitetssjukhuset, Lund Stålnacke Yvonne Kvinnokliniken avd 49 sjuksköterska Universitetssjukhuset, Lund Walmeus Kerstin Onkologiska behandlingsenheten i onkologissjuksköterska Helsingborg, Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset, Lund 4

5 Adjungerade till arbetsgruppen Ekblad Åke onkologisjuksköterska (Strålbehandling) Håkansson Ann socionom med vidareutbildning i klinisk sexologi (Sexualitet och samlevnadsproblem) Isaksson Charlotte onkologisjuksköterska (Strålbehandling) Magnusson Andrea onkologisjuksköterska (Rehabilitering) Pehrsson Monica forskningssjuksköterska (Klinisk cancerforskning) Persson Anita onkologisjuksköterska (Vårdkedjan - Remiss till Gyn-onkologiska kliniken i Lund) Robert Lotta sjukgymnast (Sjukgymnastens roll) Rydhög Sofia sjukgymnast (Sjukgymnastens roll) Schönström Irene onkologisjuksköterska (Medullakompression/Akut neurogen kompression) Silfverberg Barbro sjuksköterska, genetisk vägledare (Ärftlig gynekologisk tumörsjukdom) Wiklund Weiss Helena kurator (Kuratorns roll) Strålbehandlingen Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset, Lund Kuratorsavdelningen Länssjukhuset Halmstad Strålbehandlingen Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset, Lund KVH, Centralsjukhuset Kristianstad Kliniska Forskningsenheten (KFE) Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset, Lund Gyn-sektionen Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset, Lund Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset, Lund Kvinnokliniken UMAS, Malmö Strålbehandlingen Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset, Lund Genetiska kliniken Universitetssjukhuset, Lund Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset, Lund 5

6 Referensgrupp 2007 och granskare till enskilda avsnitt Carlsson Lena onkologisjuksköterska (Cancerrelaterad trötthet) Lunds Hospis Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset, Lund Davidsson Ann-Carolin Kvinnokliniken, avd sjuksköterska Centralsjukhuset, Kristianstad Edvardsson Marianne ordförande, patientföreträdare Håkansson Ann socionom (Kuratorns roll, Infertilitet) Kågström Margareta dietist (Nutritionsproblem) Malander Susanne avdelningsläkare (Ärftlig gynekologisk tumörsjukdom) Möllerström Monica sjuksköterska (Cytostatikabehandling) Nilsson Annika sjuksköterska Petersson Karin onkologisjuksköterska, vårdchef (Strålbehandling) Rådberg Karin onkologisjuksköterska (Cancerrelaterad trötthet) Sjövall Katarina onkologisjuksköterska (Strålbehandling) Weddig Anna forskningssjuksköterska Klinisk cancerforskning) Werner Mads överläkare, sektionschef (Smärta) Zander Lina sjuksköterska Gyncancerföreningen Anemonen Halmstad Kuratorsavdelningen Länssjukhuset, Halmstad Avdelning för klinisk näringslära (AKN) Universitetssjukhuset, Lund Gyn-sektionen Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset, Lund Medicinska behandlingsenheten Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset, Lund Gyn-sektionen, Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset, Lund Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset, Lund Lunds Hospis Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset, Lund Medicinska behandlingsenheten Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset, Lund Kliniska Forskningsenheten (KFE) Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset, Lund Palliativt medicinskt centrum (PMC) Smärtenheten, Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset, Lund Kvinnokliniken UMAS, Malmö 6

7 Innehållsförteckning Förord... 3 Arbetsgrupp... 4 Adjungerade till arbetsgruppen... 5 Referensgrupp 2007 och granskare till enskilda avsnitt... 6 Befolkning i södra sjukvårdsregionen... 8 Vårdkedjan Från symtom till behandling...9 Remiss till Gyn-onkologiska kliniken i Lund...9 Kontaktsjuksköterskans roll...11 Behandling av kvinnor med gynekologiska tumörsjukdomar...15 Kirurgi...17 Strålbehandling...27 Cytostatikabehandling...34 Hormonbehandling...52 Sjukdomsrelaterade symtom Cancerrelaterad trötthet...53 Smärta...55 Nutritionsproblem...65 Subileus och ileus...75 Ascites och pleuravätska...76 Lymfödem...77 Trombos...80 Medullakompression/Akut neurogen kompression...81 Förändrad kroppsuppfattning...82 Sexualitet och samlevnadsproblem...84 Psykosocialt omhändertagande och stöd Omvårdnadspersonal som resurs möjligheter och begränsningar...89 Kuratorns roll...91 Sjukgymnastens roll...93 Närståendestöd...96 Vuxna...96 Barn och ungdomar...96 Rehabilitering...99 Kulturella skillnader Ärftlighet och gynekologisk cancer Klinisk cancerforskning Appendix 1. Stadieindelning Appendix 2. Underlag för smärtanalys Appendix 3. Bedömning av nutritionsstatus SGA

8 Befolkningen i södra sjukvårdsregionen 31 december 2005 Källa: Statistisk årsbok för Sverige 2007 Södra Halland Kronobergs län Skåne Blekinge Patienter med gynekologiska tumörsjukdomar vårdas och behandlas vid följande sjukhus i södra sjukvårdsregionen: Blekinge Karlskrona Kronobergs län Växjö och Ljungby Södra Halland Halmstad Skåne Nordvästra sjukvårdsdistriktet Helsingborg Sydvästra sjukvårdsdistriktet Malmö Sydöstra sjukvårdsdistriktet Ystad Nordöstra sjukvårdsdistriktet Kristianstad Mellersta sjukvårdsdistriktet Lund 8

9 Vårdkedjan Från symtom till behandling Patienter med misstänkt tumörsjukdom skall omhändertas på ett professionellt sätt och bemötas med empati. Om patienten först har sökt primärvården, och en remiss har skickats därifrån, har man möjlighet att förbereda besöket. En första planering kan göras t.ex. genom att preliminärt boka tider för röntgen, ultraljud och eventuell operation. Tillräcklig tid bör avsättas och tolk skall beställas vid behov. Då patienten blivit undersökt, informeras patienten om möjlig diagnos och planering, helst tillsammans med närstående. Vid detta samtal bör en sjuksköterska närvara för att senare kunna förtydliga informationen och besvara frågor. För att patienten, på ett enkelt sätt, skall kunna ta kontakt med mottagningen igen, bör hon då hon går hem, få med sig uppgifter om läkarens och sjuksköterskans namn samt aktuella telefonnummer, t.ex. på ett visitkort, då det ofta uppstår oklarheter och oro under väntan på operation. Sjuksköterskan kan också erbjuda sig att ringa hem till patienten efter några dagar för att svara på eventuella frågor. Det är viktigt att dokumentera all given information, även telefonkontakter, så att all berörd personal vet vilken information patienten har fått. Ordinerade blodprover och andra undersökningar utförs enligt läkarordination. Därefter kallas patienten till gynekologisk/kirurgisk avdelning för operation (se avsnitt Kirurgi). När patienten är opererad och diagnosen är fastställd kontaktas Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund för vidare handläggning. Remiss till Gyn-onkologiska kliniken i Lund När läkarna vid kvinnoklinikerna i södra sjukvårdsregionen fastställt en gynekologisk cancerdiagnos, tas en första kontakt med Onkologiska klinikens gynekologiska sektion, Universitetssjukhuset i Lund. Detta sker via fax. En specialistläkare gör en bedömning och skickar inom ett par dagar svar till inremitterande läkare. Svaret innehåller en preliminär behandlingsplan som följer diagnosspecifika vårdprogram för södra sjukvårdsregionen (Kalling, Larsson, Lindahl, Måsbäck, Persson & Ridderheim, 2005; Ridderheim et al. 2005; Ridderheim et al. 2006) samt eventuellt önskemål om kompletterande undersökningar och i förekommande fall tid för första besöket vid Onkologiska kliniken, Lund. Vid alla fall av gynekologisk cancer skall Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Lund konsulteras skriftligen med syftet att ge en enhetlig och likvärdig bedömning av alla gynekologiska cancerfall i södra sjukvårdsregionen. Flera av tumörformerna är sällsynta och genom att patienterna bedöms vid en klinik, ökar kunskapen och behandlingsmetoder kan utvärderas. En del diagnoser är så sällsynta att en nationell centralisering av dessa patientgrupper hade varit önskvärd. 9

10 Behandlingsplan Utifrån de diagnosrelaterade vårdprogrammen bestäms om och när besöken i Lund skall ske. Stadieindelning inför operation Vid livmoderhalscancer och ofta vid cancer i yttre könsorganen, kommer patienten till Lund för palpation i narkos, vilken utförs av en specialist i gynekologisk onkologi. En tumörkirurg är med från kvinnokliniken. Syftet med undersökningen är att avgöra tumörutbredning och operabilitet. Vid dessa undersökningar görs även cystoskopi för att utesluta tumör i blåsan. Cytostatikabehandling Inför start av cytostatika bedöms alla patienter primärt vid besöket i Lund. En palpation i eller utan narkos (PIN/PUN) görs för att klargöra gynekologiskt tumörstatus inför behandlingen. Buk, gynekologiska organ, körtlar och bröst palperas. En behandlingsplan fastställs av specialistläkare i gynekologisk onkologi. Denna behandlingsplan baseras på den slutgiltiga tumörklassningen och stadieindelningen samt patientens allmäntillstånd. Kontinuerlig utvärdering av behandlingsresultat sker med gynekologisk undersökning och röntgenundersökningar (CT) vanligtvis efter behandlingscykel tre och sex. Ibland kompletteras undersökningen med provexcision eller finnålspunktion. Vid det första besöket bedömer man om patienten ska tillfrågas om deltagande i klinisk forskningsstudie av nya cancerläkemedel. Om standardbehandling blir aktuell ges den första kuren cytostatika i samband med detta besök eller på hemorten. Målsättningen är att behandlingen skall påbörjas inom fyra veckor efter en eventuell operation. Därefter ges behandlingen oftast på hemortslasarettet. Responsbedömningar sker på Gynonkologiska kliniken i Lund. Besöket, i samband med palpation i eller utan narkos, kan ske polikliniskt eller inneliggande på avdelning. Övernattning kan ordnas på patienthotellet, där även närstående är välkomna. Om undersökningen skall ske i narkos kommer patienten alltid dagen innan, för provtagning, narkosbedömning samt för ett ankomstsamtal med sjuksköterska och läkare. På undersökningsdagen får patienten cytostatikabehandling om inte en överenskommelse finns att denna skall ges på hemortslasarettet. Patienter som får paclitaxelbehandling i kombination med andra cytostatika får ibland stanna ytterligare en natt då dessa behandlingar är tidskrävande och tar upp till sex timmar. Strålbehandling Inför strålbehandling sker en palpation med eller utan narkos (se ovan) vid första besöket i Lund, vilket ofta sammanfaller med CT-dosplaneringen i kombination med simulering (se avsnitt Strålbehandling). Patienten träffar både sjuksköterska/undersköterska och läkare på applikationsmottagningen där hela behandlingsupplägget presenteras. Avdelningen har fått sitt namn eftersom en del av strålbehandlingen, den så kallade brachybehandlingen (se avsnitt Strålbehandling), utförs genom att applicera strålkällor nära tumören, t.ex. i vagina. Under strålbehandlingsperioden kommer patienten till mottagningen för minst två samtal, ett efter halva behandlingstiden och ett i slutet av behandlingen. Patienten kan antingen behandlas polikliniskt och då bo hemma, alternativt på patienthotell eller vårdas på avdelning. Uppföljning Uppföljning av färdigbehandlade patienter skall ske enligt vårdprogram (Kalling et al. 2005; Ridderheim et al. 2005; Ridderheim et al. 2006). Patienten följes under fem år. Första och 10

11 ibland andra återbesöket sker vid Onkologiska klinikens gynekologiska mottagning, Universitetssjukhuset i Lund och därefter återremitteras patienten till hemortslasarettet för fortsatt uppföljning. Undantagna är emellertid patienter som remitteras från Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset i Lund, vilka inte återremitteras för kontroller utan fortsätter återbesöken vid Onkologiska klinikens gynekologiska mottagning. Vid vissa ovanliga diagnoser kan patienterna även kontrolleras vid ytterligare tillfällen i Lund. Recidiv Vid recidiv eller progress av sjukdomen skall hemortskliniken skriftligen ta kontakt med specialistläkare i Lund, för att fastställa en behandlingsplan. I de flesta fall kommer patienten till Onkologiska kliniken i Lund för en ny bedömning och fastställande av behandlingsplan och då görs även ett ställningstagande till om patienten kan delta i klinisk forskningsstudie. Referenser Kalling, M., Larsson, G., Lindahl, B., Måsbäck, A., Persson, J. & Ridderheim, M. (2005). Vårdprogram för endometricancer (corpuscancer) och uterussarkom. Lund: Onkologiskt centrum, Universitetssjukhuset. Ridderheim, M., Bjurberg, M., Lamm, I-L., Wihl, J., Rundquist, E., Osser, S., Helm, G., Schülke, B., Måsbäck, A., Wallengren, N-O., Persson, J. & Kannisto, P. (2006). Vårdprogram för cervix -, vulvae-, vaginalcancer. Lund: Onkologiskt centrum, Universitetssjukhuset. Ridderheim, M., Malander, S., Morin, C., Borgfeldt, C., Måsbäck, A., Ottenståhl, P., Jernertz, M., Laike, I., Rundquist, E. & Tsaknakis, V. (2005). Vårdprogram för ovarialcancer. Lund: Onkologiskt centrum, Universitetssjukhuset. Kontaktsjuksköterskans roll Kontaktsjuksköterska för patienter med cancer har funnits i Sverige sedan början av 90-talet. Betydelsen av denna funktion finns bekräftad i litteratur och studier där det framgår att i vård och behandling i samband med svåra sjukdomar är det värdefullt att ha en fast kontakt (Birgegård, 1998; Granell, 1997; Gunnarsson & Niclasson 1997). Även patientföreningar har efterfrågat en kontaktsjuksköterska. För patienter och närstående är tillgängligheten och kontinuiteten viktig i hela vårdkedjan och här har kontaktsjuksköterskan en central roll. Genom den relation som skapas mellan kontaktsjuksköterska och patient ges möjlighet för sjuksköterskan att upptäcka patientens behov av hjälp i ett tidigt skede. Känner patient och närstående sig trygga ökar deras välbefinnande och förmåga att hantera sjukdomen. För att kunna ge god omvårdnad behöver kontaktsjuksköterskan erfarenhet, insikt samt kunskaper om sjukdomsförloppet. Beroende på verksamhetens struktur kan kontaktsjuksköterskans funktion och arbetssätt se olika ut. Kontaktsjuksköterska finns emellertid ej vid alla sjukhus i regionen men funktionen är önskvärd. 11

12 Syftet är att tillse att patienter med gynekologisk tumörsjukdom erhåller en god individuell omvårdnad, optimal trygghet och kontinuitet under och efter sjukdomstiden. Målet är att patienten erbjuds en kontaktsjuksköterska så tidigt som möjligt. Arbetsuppgifter Förutsättningarna för en god vård är att ha framförhållning och god samverkan i hela vårdteamet. Kontaktsjuksköterskans huvudsakliga uppgifter är att: ge specifik och individuell omvårdnad som bygger på kunskap om aktuell sjukdom och behandling utgöra en länk mellan patient/närstående och läkare, kurator, sjukgymnast, dietist, primärvård/närsjukvård och hemsjukvård samt specialistsjukvård samordna och följa upp undersökningar, behandlingar och återbesök ge fortlöpande muntlig och skriftlig information vara tillgänglig för patient och närstående hålla en aktiv kontakt med patienten samt utvärdera och dokumentera given vård. Informativ och stödjande funktion Tiden före diagnos Denna tid är oftast präglad av oro och ovisshet och kontaktsjuksköterskan kan underlätta för patient och närstående genom att: minimera och strukturera väntetider respektera patientens vardag ge adekvat information om undersökningar och behandlingar samt ge muntlig och skriftlig information om namn och telefonnummer till läkare, kontaktsjuksköterska, kurator och vårdavdelning. Diagnosbeskedet Cancerbeskedet innebär för många patienter och närstående en psykisk påfrestning och närstående ska alltid ges möjlighet att närvara vid samtal med patienten om patienten så önskar. Kontaktsjuksköterskan kan vid denna tidpunkt vara ett stöd för patient och närstående genom att: tillse att samtalet sker i lugn miljö föreslå patienten att ha med någon närstående erbjuda sig att vara med vid diagnosbeskedet deltagandet ger kunskap om given information samt patientens reaktioner och genom att stanna kvar efter given information ges möjlighet att besvara eventuella frågor erbjuda patienten uppföljningssamtal med läkare/sjuksköterska några dagar efter diagnosbeskedet, vilket kan ske via telefonkontakt eller besök samt ta reda på patientens sociala nätverk och möjlighet till socialt stöd. Engagera patientens närstående så att de kan ta del av sjukdomssituationen. Besked om PAD (Patologisk Anatomisk Diagnos) lämnas vid återbesök hos läkare som informerar om sjukdomens art, utbredning och om eventuell efterbehandling. Inför nya behandlingar och i samband med operation är tillgång till information ytterst viktig. 12

13 Inför och under behandling Omvårdnadsåtgärder Tillsammans med behandlande läkare planera och samordna den medicinska och omvårdnadsmässiga vården, vårdplaneringen. Ge muntlig och skriftlig information om aktuell behandling (cytostatika och strålbehandling), tillvägagångssätt och dess verkan. Informera om de vanligaste biverkningarna, till exempel illamående och håravfall, och hur man förebygger dessa. Planera behandlingens uppläggning tillsammans med patienten. Upprätthålla kontakten med patienten mellan behandlingarna. Ge stödsamtal vid varje behandling. Erbjuda patienten/närstående stödsamtal med läkare och kurator under och efter behandlingen. Göra fortlöpande uppföljning av behandlingens eventuella biverkningar. Följa upp provsvar. Samordna, vid behov, kontakter med andra instanser i vårdkedjan. Ha samma kontakt med de patienter som enbart får sin behandling vid regionsjukhuset. Uppföljning Efter avslutad behandling uppstår oftast tankar och reaktioner på det som har hänt. Vetskapen om att ha cancer kan bli mer verklig och smärta och andra symtom kan väcka rädsla och ge misstanke om återfall. Det tar tid innan patienten kan lära sig att tolka signalerna och börja lita på kroppen igen, därför är det viktigt med en uppföljning av patientens fysiska och psykosociala situation (Omvårdnad av kvinnor med bröstcancer 2001, s.12, Regionalt Vårdprogram, Göteborg). Omvårdnadsåtgärder Upprätthålla kontakten med patient/närstående så länge behov finns. Förmedla kontakt med primärvård/närsjukvård/hemsjukvård. Det är en fördel om denna kontakt etableras så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet. Ge information om olika stöd/undervisningsprogram inom cancerrehabiliteringen samt om patientföreningar. Recidiv Återfall av sjukdomen innebär en ny situation för patient och närstående. Här är stödsamtal och information om eventuella behandlingar och dess syfte extra viktigt. När patienten informeras om återfall eller progress av sjukdom är det en fördel om kontaktsjuksköterskan kan vara med. Den redan etablerade kontakten utgör ett stöd och trygghet för patienten och närstående (se åtgärder under Diagnosbeskedet). Stöd till efterlevande I kontaktsjuksköterskans funktion ingår också att ge stöd till närstående efter att en patient avlidit, nämligen att: ta aktiv kontakt med närstående inom en månad, via telefon eller brev erbjuda stödsamtal med kurator, läkare eller kontaktsjuksköterska informera och förmedla kontakt till befintliga stödfunktioner vid behov, kontakt med närstående fortsätter så länge behov finns. 13

14 Uppföljning av personal Efter att en patient avlidit kan kontaktsjuksköterskan vid behov samordna ett uppföljande samtal för berörd personal i hela vårdkedjan, i lärande och självreflekterande syfte. Dokumentation Under vårdtiden är det viktigt att dokumentera och utvärdera givna åtgärder. I samband med diagnosinformation och brytpunktssamtal anges i omvårdnadsdokumentationen vad läkaren har sagt så att alla i vårdteamet ska få samma information. Därmed kan personalen vid behov upprepa informationen. Brytpunkter innebär förändringar i sjukdomsförlopp och när målet med behandling förändras. En enhetlig terminologi för vårdpersonal underlättar förståelsen för patient och närstående. Referenser Billberg, K. & Hult, K. (1998). Förbättrat stöd för patienter med gynekologisk cancer, från diagnos till terminalvård. Ett vårdutvecklingsprojekt hos Cancerfonden Kvinnokliniken, Ängelholms sjukhus. Birgegård, G. & Glimelius, B. (1998). Vård av cancersjuka. Andra upplagan. Lund: Studentlitteratur. Granell, B-M. (1997). Samordnande av gynekologisk cancervård mellan Länsvård, Regionvård, Primärvård och Kommuner i Södra Halland. Ett samverkansprojekt. Gunnars, B. (1999). Sjuksköterskans roll. I Beck-Friis, B. & Strang, P. (Red), Palliativ Medicin (pp ). Andra upplagan. Stockholm: Liber AB. Gunnarsson, M. & Nicklasson, I. (1997). Kontaktsjuksköterska för kvinnor med äggstockscancer. FoU rapport nr. 4, FoU-centrum i norra Älvsborg. Killander, E. (1999). Sjuksköterskan och symtomkontrollen. I Beck-Friis, B. & Strang, P. (Red), Palliativ Medicin (pp ). Andra upplagan. Stockholm: Liber AB. Omvårdnad av kvinnor med bröstcancer (2001). Regionalt Vårdprogram. Onkologiskt Centrum, Västra sjukvårdsregionen, Göteborg. Reitan, A-M. (2003). Onkologisk omvårdnad. I Reitan, A-M. & Schölberg, TKr. (Red), Onkologisk omvårdnad (pp.15-24). Första upplagan. Stockholm: Liber AB. Reitan, A-M. (2003). Kommunikation. I Reitan, A-M. & Schölberg, T.Kr. (Red), Onkologisk omvårdnad (pp ). Första upplagan. Stockholm: Liber AB. Reitan, A-M. (2003). De närstående. I Reitan, A-M. & Schölberg, T.Kr. (Red), Onkologisk omvårdnad (pp ). Första upplagan. Stockholm: Liber AB. Rutiner för Kontaktsjuksköterskans funktion vid Länssjukhuset i Halmstad, nätverk onkologi i södra Halland (2006). 14

15 Behandling av kvinnor med gynekologiska tumörsjukdomar Behandling av kvinnor med gynekologiska tumörsjukdomar skiljer sig åt beroende på tumörtyp, stadium och typ av cancerceller. Dessutom görs alltid en individuell bedömning utifrån patientens allmäntillstånd. Behandlingsupplägget sker utifrån riktlinjerna i respektive diagnosspecifika vårdprogram för södra sjukvårdsregionen (Kalling et al, 2005; Ridderheim et al. 2005; Ridderheim et al. 2006) och bestäms av läkare och patient i samråd efter konsultation med gynonkologisk specialist i Lund (se avsnitt Vårdkedjan). I de gynekologiska tumörsjukdomarna ingår: Ovarialcancer Äggstockscancer. I denna grupp ingår ovarialcancer, peritonealcancer (bukhinnecancer), tubarcancer (äggledarcancer), germinalcellstumörer och granulosacellstumörer Corpuscancer Livmodercancer (Livmoderkroppscancer) och Livmodersarkom Cervix/collumcancer Livmoderhalscancer Vaginalcancer Cancer i slidan Vulvacancer Cancer i de yttre genitalierna/yttre kvinnliga könsorganen. Många patienter opereras först på kvinnoklinikerna i södra sjukvårdsregionen (se avsnitt Kirurgi). Därefter beslutas om eventuell efterföljande behandling. Denna kan bestå av antingen cytostatika eller strålbehandling eller en kombination av dessa. Även hormonbehandling kan vara aktuell. En del patienter opereras inte utan får direkt cytostatika eller strålbehandling. Behandlingen kan då antingen ges med kurativ intention eller som neoadjuvant behandling med operation i mitten av behandlingen eller efter avslutad behandling när tumören bedöms som operabel (se förklaringar nedan). Vid recidiv i sjukdomen finns också möjlighet till både cytostatikabehandling, strålbehandling, hormonbehandling och i vissa fall även operation beroende på tumörtyp, lokalisation och patientens allmäntillstånd. Det är viktigt att intentionen med behandlingen är klar för alla inblandade parter. Intentionen med behandlingen kan vara (Hassan & Ljungman, 2003): Kurativ: för att bota sjukdomen. Adjuvant: (tilläggsbehandling), startar efter att tumören avlägsnats, vanligen genom kirurgi. Sjukdomen visar inga tecken på metastasering men risken för mikrometastaser kvarstår. Behandlingen ges för att minska risken för recidiv. Neoadjuvant: behandlingen ges innan tumören avlägsnas för att minska tumören och därigenom underlätta efterföljande behandling, t.ex. kirurgi. Samtidigt behandlar man eventuella mikrometastaser. Palliativ: för att lindra symtom, ibland förlänga överlevnaden och sträva efter så bra livskvalitet som möjligt. Vid kurativ behandling ger man oftast en mer intensiv behandling där mindre hänsyn tas till biverkningar än vid palliativ behandling. Vid palliation får inte biverkningarna vara större än de symtom som ska lindras. Här är det istället patientens livskvalitet som är avgörande för val av cytostatika, dosens storlek och behandlingens längd. Viktigt är att både patient och berörd personal redan från början är införstådda med syftet med behandlingen eftersom kommunikationen mellan personal och patient då underlättas. Det blir lättare att motivera patienten att orka med behandlingen trots eventuella biverkningar eller stödja henne när behandlingen behöver avbrytas p.g.a. alltför stor påverkan på livskvaliteten. 15

16 Utvärderingen av cytostatikabehandling när det gäller gynekologisk tumörsjukdom sker med PIN (palpation i narkos) alternativt PUN (palpation utan narkos). PIN/PUN görs före första cytostatikakuren och därefter enligt den behandlingsplan som upprättas för patienten samt utifrån riktlinjerna i respektive diagnosspecifika vårdprogram för södra sjukvårdsregionen, vanligen efter cytostatikakur tre och sex. Den gynekologiska undersökningen kompletteras med röntgen, CT, ultraljud eller MR beroende på tumörens lokalisation. Patienter som får strålbehandling följs upp med en gynekologisk undersökning 6-8 veckor efter avslutad behandling. När patienten är färdigbehandlad fortsätter kontrollerna med återbesök antingen på Universitetssjukhuset i Lund eller på hemortslasarettet under cirka fem år. Riktlinjer för uppföljning av patienterna finns i respektive diagnosspecifika vårdprogram för södra sjukvårdsregionen (Kalling et al, 2005; Ridderheim et al. 2005; Ridderheim et al. 2006). Se även avsnitt Vårdkedjan. Effekten av behandlingen på solida tumörer bedöms enligt RECIST Respons Evaluation Criteria in Solid Tumors (Therasse et al, 2000; Kalling et al, 2005; Ridderheim et al. 2005; Ridderheim et al. 2006). Dessa ersätter de tidigare WHO-kriterierna (WHO, 1979). Enligt RECIST bedöms den totala tumörbördan med objektiv metod (CT eller MR). Den gynekologiska undersökningen är fortfarande ett viktigt instrument vid utvärdering av gynekologisk cancer i klinisk praxis. Det är av yttersta vikt att också värdera patientens välbefinnande, symtombild och graden av behandlingsrelaterade biverkningar. Tumörsvaret bedöms enligt nedan: CR (Complete Response), Komplett remission, dvs. försvinnande av all känd sjukdom. Benämns också NED = No Evidence of Disease PR (Partial Response), Partiell remission. Inga nya förändringar. NC (No Change) = SD (Stable Disease), Stationär sjukdom, dvs. förändringarna är oförändrade. PD (Progressive Disease), Progressiv sjukdom eller tillkomst av nya lesioner. För mer information om de olika behandlingarna hänvisas till respektive avsnitt. Referenser Hassan, M. & Ljungman, P (2003). Cytostatika. Stockholm: Liber AB. Kalling, M., Larsson, G., Lindahl, B., Måsbäck, A., Persson, J. & Ridderheim, M. (2005). Vårdprogram för endometriecancer (corpuscancer) och uterussarkom. Lund: Onkologiskt centrum, Universitetssjukhuset. Ridderheim, M., Bjurberg, M., Lamm, I-L., Rundquist, E., Osser, S., Helm, G., Schűlke, B., Måsbäck, A., Wallengren, N-O., Persson, J. & Kannisto, P. (2005). Vårdprogram för cervixvulvae- vaginalcancer. Lund: Onkologiskt centrum, Universitetssjukhuset. Ridderheim, M., Malander, S., Morin, C., Borgfeldt, C., Måsbäck, A., Otterståhl, P., Jernertz, M., Laike, I., Rundquist, E. & Tsaknakis, V. (2005). Vårdprogram för ovarialcancer. Lund: Onkologiskt centrum, Universitetssjukhuset. Therasse, P et al. (2000). New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumours. J Natl Cancer Inst, 92, WHO Handbook for Reporting Results of Cancer Treatment, Geneva,

17 Kirurgi Preoperativ information och vård Eftersom patienten kan befinna sig i en krissituation, och därmed ha svårt att ta till sig och komma ihåg given information, bör närstående och sjuksköterska närvara vid det pre- och postoperativa läkarsamtalet, samt vid utskrivning. För den närstående är det viktigt att få ta del av informationen och få möjlighet att ställa frågor för att kunna utgöra ett stöd för patienten. Den närstående kan också ha behov av att bearbeta situationen. Möjlighet till kuratorskontakt skall erbjudas patient och närstående. Sjuksköterskan skall dokumentera samtalen i omvårdnadsjournalen. Dokumentationen skall vara utförlig och konkret i syfte att all berörd personal lätt skall kunna informera sig om vad som är sagt till patienten, för att ge en enhetlig omvårdnad. När patienten skrivs in på avdelningen har sjuksköterskan ett ankomstsamtal, som dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Speciellt viktigt under detta samtal är att skapa en relation som präglas av trygghet och öppenhet, där patienten känner sig bekräftad och omhändertagen. Informationen bör vara individuellt anpassad och utgå från patientens kunskap om sin sjukdom, samt upplevelse av sin nuvarande situation. Vid samtalet informeras om avdelningens rutiner och vårdtidens förlopp. Värdefullt för patienten kan vara att få information om postoperativ smärtlindring, vikten av mobilisering efter operation, samt eventuellt drän, urinkateter och dylikt. Sjuksköterskan bör informera sig om patientens hemsituation för att, vid behov, kontakta hemsjukvården. Information av sjukgymnast bör ske preoperativt, då t.ex. instruktion i andningsgymnastik kan ges. I övrigt följs de lokala anvisningarna för allmänna preoperativa förberedelser. Exempel på förberedelser är håravkortning, laxering, trombosprofylax, fasta och premedicinering. I mötet med patienter med gynekologisk tumörsjukdom kan frågan om fertilitet vara central. Det är därför viktigt att uppmärksamma denna fråga. Sjukvårdspersonal ska ta upp frågan om barnafödande och hur fertiliteten påverkas av behandlingen samt möjligheten att spara vävnad eller ägg inför framtiden. För kvinnan/paret är det viktigt att det avsätts tid för ett eller flera samtal för att diskutera svårigheter och möjligheter och att hon/de är delaktiga i de beslut som berör behandlingen. Det kan innebära att behandlingen flyttas fram i tid för att åtgärder som berör fertiliteten först behöver åtgärdas. För kvinnan/paret som redan har barn är det lika viktigt att få möjlighet till dialog, då ytterligare barn kan vara ett primärt livsmål. Detta kan underlätta bearbetningen av de känslomässiga reaktionerna såväl under behandling som efter avslutad behandling (se även avsnitt Kuratorns roll). Operationer Definitioner av vissa begrepp i samband med gynekologiska operationer vid malignitetsmisstanke: 17

18 Abrasio Skrapning av livmoderns slemhinna. Vid fraktionerad abrasio skrapas livmoderhals och livmoderhåla var för sig i syfte att lokalisera ursprung av eventuell malignitet. Preparaten sänds för PAD. Abrasio är ett diagnostiskt ingrepp vid misstänkt malignitet. Hysterektomi Bortopererande av livmodern. Vid total hysterektomi borttages livmoderkropp och livmodertapp och vaginaltoppen sys ihop. Vid subtotal hysterektomi lämnas livmodertappen kvar. Operationen kan göras abdominellt (via ett buksnitt) eller vaginalt då livmodern tages ut via vagina (total hysterektomi). Konisering Borttagande av konformad del av livmodertappen, kan göras med kniv, laser eller diatermi. Laparoskopi Titthålsoperation varvid ett 1-2 cm snitt görs strax nedanför navlen och ett fiberskop införs. Koldioxid insprutas i bukhålan så att bukväggen lyfts upp från bukorganen som då kan inspekteras. Vid behov görs det flera snitt längre ner på buken där hjälpstickor kan införas. Lymfkörtelutrymning Borttagande av körtlar i lilla bäckenet/ljumskar och/eller längs med aorta, vilket kan göras via laparotomi, laparoskopi eller ljumsksnitt. Omentresektion Borttagande av den förklädesliknande fettväven (tarmkex) som från tjocktarmen hänger ner mot bukhålans nedre del. PIN Palpation i narkos. PUN Palpation utan narkos Robotassisterad laparoskopi Sedan ett par år tillbaka har man möjlighet att med robotassisterad laparoskopi utföra vissa av de ingrepp som beskrivs i detta avsnitt. Fördelen med denna metod är att man kan utföra tekniskt svårare ingrepp med mycket god precision. Salpingooforektomi (SOE) Bortopererande av äggstockar och äggledare. Görs vanligen bilateralt (SOEB). Sampling Bortopererande av lymfkörtlar i diagnostiskt syfte, för att kunna göra en stadieindelning (staging). Ingreppet kan göras via laparotomi eller laparoskopiskt. 18

19 Trachelectomi Borttagande av livmoderhalsen och dess omgivande vävnad samt övre delen av vagina. Ingreppet görs vaginalt. Vulvektomi Bortopererande av yttre genitalia, dvs. delar av yttre och inre blygdläppar, mellangården, urinrörsmynningen och clitorisområdet, varefter sårytorna vanligtvis sutureras men kan även lämnas öppna. Sentinel Lymph Node (SLN) görs preoperativt, i anslutning till operationen, för att lokalisera "portvaktskörteln", dvs. den körtel som i första hand tar upp det insprutade radioaktiva ämnet. Ämnet injiceras i tumören vars område först har lokalbedövats. Vid operationen skickas denna körtel för snabb patologisk undersökning. Om körteln påvisar malignitet borttages angränsande lymfkörtlar. Wertheim Meigs-operation Bortopererande av livmoderkropp, livmoderhals, övre delen av vagina, parametrier (vävnaden vid sidan om uterus) samt regionala lymfkörtlar, via buksnitt. Kirugins omfattning anpassas individuellt och med hänsyn till cancerns spridning. För mer information om vilken kirurgisk behandling som är aktuell vid olika cancerformer hänvisas till respektive vårdprogram (Kalling et al, 2005; Ridderheim et al. 2005; Ridderheim et al. 2006). Stadieindelning Alla gynekologiska cancerformer klassificeras för att möjliggöra en standardiserad handläggning. Stadieindelningen, som görs enligt FIGO-systemet, bygger på cancerns spridning (TNM classifikation of malignant tumours, UICC, 2002). Se även Appendix 1. Postopertiva omvårdnadsåtgärder Det första dygnet I den postoperativa vården ingår noggrann övervakning för att förebygga och tidigt upptäcka komplikationer som t.ex. blödning, lungpåverkan och förändrad urinproduktion. Omvårdnadsåtgärder Observera och kontrollera: andning, cirkulation (andningsfrekvens, saturation, blodtryck, puls, Hb) förband temperatur vätskebalans smärtskattning enligt VAS rörlighet och känsel oro. 19

20 Smärtlindring Vid behandling av postoperativ smärta bör man ha i åtanke att ovissheten om operationsbeskedet kan ge ångest och oro, även dödsångest, vilket förstärker smärtupplevelsen och minskar smärttoleransen (se även avsnitt Smärta). Nutrition Optimal näringstillförsel är av stor betydelse, såväl pre- som postoperativt, för patienter som genomgår ett större kirurgiskt ingrepp, vilket kan jämföras med ett trauma. Traumat innebär ökad ämnesomsättning och kräver ökad näringstillförsel. Okomplicerad elektiv kirurgi ökar ämnesomsättningen med 5 %. Om patienten har behov av parenteral nutrition, ges första dygnet hypertona glukoslösningar för att täcka vätskebehovet. Patienten kan börja äta så snart hennes tillstånd medger detta, om inget annat ordineras. Vid nedsatt allmäntillstånd påverkas förmågan att inta mat och dryck. Detta är viktigt att observera och dokumentera, då konsekvenser av postoperativ malnutrition kan leda till komplikationer såsom fördröjd sårläkning och sårinfektioner, som i sin tur orsakar förlängd vårdtid och ökat lidande för patienten. Sjuksköterskan har en viktig roll när det gäller att bedöma och åtgärda nutritionsproblem (se även avsnitt Nutritionsproblem, Håkansson, 1999; Correia & da Silva, 2004). Omvårdnadsåtgärder Observera, bedöm och rapportera tecken och symtom på malnutrition. Notera mat och dryck. Minska illamående (ta bort orsaker till illamående och ge antiemetika). Hjälp till med det praktiska kring måltiden, viktigt med en fräsch miljö. Patienten får sköta mun- och handhygien före måltiden. Små tilltalande portioner serveras. Begränsa intag av dryck före och i samband med måltid, så att patienten inte får en mättnadskänsla. Kontrollera näringsinnehållet (proteiner och c-vitamin främjar sårläkning). Ge näringsdryck vid behov. Elimination Urinproduktion Låg diures förekommer ofta efter operativt ingrepp och beror på den postoperativa stressreaktionen med ökad insöndring av antidiuretiskt hormon, ADH och aldosteron. Narkos, smärta och morfinpreparat stimulerar också ADH frisättning vilket medför minskad urinproduktion. Patienten kan från början vara uttorkad eller erhållit för lite vätska under och efter operation. Efter gynekologisk operation är det extra viktigt att kontrollera urinproduktionen, då det finns risk för att uretärer eller blåsa skadats under operationen eller att svullnad uppstått i angränsande vävnader. Patienter som smärtstillas med EDA (epiduralanalgesi) har ofta KAD, då blåsfunktionen kan vara hämmad. Vid anuri och oliguri måste KAD s funktion kontrolleras och om det ej finns något avflödeshinder ska kontakt tagas med läkaren. 20

21 Omvårdnadsåtgärder Mät urinmängden. Uppmana patienten att kasta vatten regelbundet i lugn och avslappnad miljö med t.ex. rinnande vatten som kan utlösa miktionsreflexen. Ge smärtstillande läkemedel. Observera tecken på urinretention, t.ex. täta vattenkastningar med små mängder (<50 ml/h) beroende på vätsketillförseln, känsla av full blåsa, smärta och oro. Kontrollera residualurin, t.ex. med hjälp av ultraljud (bladderscan) eller blåstappning. Kontakta läkare vid förändrad urinproduktion. Vid kvarliggande KAD bör vätskemängden ökas till ml/dygn för att förebygga infektion. Tarmfunktion Operationen är en stressfaktor för kroppen. Sympatikusstimuleringen påverkar magtarmkanalen, motiliteten blir nedsatt och pylorusmuskeln drar ihop sig. Anestesimedel och centralt verkande muskelrelaxantia, samt postoperativt given analgetika som innehåller svaga eller starka opioider, ger nedsatt tarmperistaltik. Den postoperativa immobiliseringen kan också leda till fördröjd normal tarmperistaltik. Efter bukingreppet kan det ta 3-5 dagar innan tarmperistaltiken normaliseras. Gassmärtor beror oftast på utspänd colon. Dessa kan för en del patienter vara värre än sårsmärtorna. Gassmärtor är samtidigt ett gott tecken då det visar att tarmfunktionen börjar komma igång. Omvårdnadsåtgärder Var lyhörd om patienten klagar över utspänd buk, notera icke verbala tecken på utspänd buk och gassmärtor, till exempel lyssna efter tarmljud. Uppmuntra patienten att vända sig ofta, röra sig och vara aktiv. Uppmana patienten till egenmassage av buken för att stimulera peristaltiken. Undvik vätska med kolsyra och mat som producerar gas. Använd rektalsond i kombination med värmedyna om behov finns. Ge analgetika så att patienten kan vara aktiv. Ge laxantia enligt lokala anvisningar. Hud Infarter/Utfarter Infarter, såsom PVK, CVK, subcutan venport och PICC-line, samt utfarter, såsom sårdränage och stomier, kontrolleras dagligen och sköts enligt lokala anvisningar. Sårvård Ett transparent plastat förband rekommenderas då det utgör en barriär samt medger daglig inspektion av operationsområdet med avseende på t.ex. blödning eller infektionstecken. Operationsområdet ska betraktas som sterilt och förbandet endast i undantagsfall bytas. Visst läckage av sårvätska kan tillåtas liksom att patienten kan duscha utan förbandsbyte. Vid hemgång bör operationssnittet kontrolleras. Eventuella suturer eller agraffer borttages enligt lokala föreskrifter. I förekommande fall skickas remiss/omvårdnadsepikris med patienten till primärvården/närsjukvården. 21

22 Komplikationer Till postoperativa komplikationer brukar man räkna de som inträffar under de första trettio dagarna efter ingreppet, alltså även om patienten har hunnit lämna sjukhuset. Hematom/blödning Kring alla operationssår uppstår en viss svullnad och blåaktig missfärgning p.g.a. utträde av vätska och blod i vävnaderna. Normalt försvinner detta inom några veckor. Symtom på allvarlig postoperativ blödning som kräver åtgärd är blekhet, tackykardi, sjunkande Hb och blodtrycksfall. Mer lokala symtom kan vara svullen och smärtande buk samt blödning från operationssnittet. Reoperation kan bli aktuellt för att utrymma blodansamlingar i buken, och i de fall man kan hitta blödningskällan, stoppa denna. Omvårdnadsåtgärder Kontrollera operationssnitt, Hb, puls och blodtryck. Förebygg chock genom att höja fotändan och ge vätska intravenöst enligt ordination. Lämna inte patienten ensam. Tillkalla läkare vid misstanke på allvarlig blödning. Ge blodtransfusion enligt ordination. Lungkomplikationer Den dominerande postoperativa lungkomplikationen är atelektasbildning. Delar av lungan expanderar inte med luft, utan faller samman. Orsaken är sekretansamling i bronkerna, vilket medför att avsnitt av lungan stängs av. Bidragande orsaker till avstängningen kan vara liggande kroppsläge, fetma, hjärtsvikt samt kronisk lungsjukdom. De atelektatiska delarna av lungan drabbas inom någon eller några dagar av infektion, pneumoni. Symtom på atelektas och lunginflammation är hosta, cyanos, ytlig andning, feber samt stegring av vita blodkroppar och CRP i blodet. Lungröntgen fastställer diagnosen. Omvårdnadsåtgärder Patienten bör uppmanas att hosta, djupandas, ändra läge i sängen och stiga upp tidigt efter operationen. Hjälp med andningsgymnastik, t.ex. blåsa mot motstånd, vilket fungerar både som profylax och behandling av atelektaser då bronkerna vidgas och sekrettransport underlättas. Farmaka som vidgar de små bronkerna och löser upp segt slem ges enligt ordination. Antibiotika mot infektion ges enligt ordination. Lymfödem Efter körtelutrymning i ljumskregionen/lilla bäckenet kan uttalat lymfödem i benen uppstå som följd av läckage från de skadade lymfbanorna. Detta debuterar vanligen inom de första månaderna efter operationen. Om lymfödem uppkommer senare bör man misstänka cancerrecidiv (se avsnitt Lymfödem). Omvårdnadsåtgärder Be sjukgymnast utprova stödstrumpor och ge lymfmassage (se avsnitten Sjukgymnastens roll och Lymfödem). 22

23 Sårinfektion Infektion ger allmänna symtom såsom feber och sjukdomskänsla. De lokala symtomen är rodnad, svullnad och värmeökning, samt smärta oftast av molande karaktär. Återkommande smärta i ett operationssår då den initiala smärtan avklingat är nästan alltid tecken på infektion. Sårinfektion är oftast lätt att upptäcka p.g.a. de allmänna symtomen och de lokala infektionstecknen. Djupa infektioner, i form av avgränsande abscesser, i bukhålan kan vara svårare att diagnostisera. Symtomen här kan vara temperaturstegring, palpabel resistens, smärta och stegring av vita blodkroppar och CRP i blodet. Vid misstanke på abscess görs ofta undersökning med ultraljud eller datortomografi. Om varbildning påvisas kan såret debrideras så att dränering av varet åstadkoms. Inför vissa operationer ges antibiotikaprofylax. Omvårdnadsåtgärder Sårodling skall tagas, enligt ordination, innan antibiotikabehandling sätts in (se lokala anvisningar för sårodling). Daglig inspektion och omläggning enligt ordination. Dokumentation är viktigt för kontinuitet och optimal sårläkning. Sårruptur Sårrupturer är ofta subcutana, dvs. begränsade till fascia och djupare lager, medan huden håller ihop. De kommer oftast tidigt efter ingreppet, även om det kan dröja flera dagar innan diagnos kan ställas. Ett vanligt symtom är att blodig serös vätska tränger ut mellan suturerna. Om suturerna avlägsnas är det stor risk för total sårruptur, dvs. även hudsåret brister och tarmarna tränger ut på bukväggen. Sårrupturer av ett laparotomisnitt bör opereras varvid man syr ihop de rupturerade bukväggslagren, eventuellt med tillägg av genomgripande avlastningssuturer. Risken för sårruptur är speciellt stor hos äldre patienter, adipösa patienter och de som lider av kronisk bronkit. Även långvarig cortisonbehandling bidrar i hög grad till dålig sårläkning och sårruptur. Omvårdnadsåtgärder Daglig förbandskontroll och dokumentation rapportera till ansvarig läkare vid behov. Låt riskpatienter använda bukstöd i form av maggördel eller kudde. Urinvägsinfektion Postoperativt har patienten ofta svårt att fullständigt tömma urinblåsan. Detta kan bero på bedövningsmedel från operationen, smärta och det postoperativa sängläget. Urinretention ökar risken för urinvägsinfektion. Vid gynekologisk operation föreligger ökad risk för urinretention. Om tappning av urinblåsan sker eller KAD blir nödvändig finns ytterligare risk för urinvägsinfektion. Vanliga symtom på urinvägsinfektion är täta trängningar, sveda vid miktion och feber. Omvårdnadsåtgärder Hjälp patienten med underlivshygien för att förebygga bakteriespridning. Ge riklig dryck, gärna med surgörande effekt, t.ex. citron. Vid misstanke om urinvägsinfektion tag urinprov för kontroll av bakterier i urinen och urinodling enligt ordination (se lokala anvisningar för urinodling). Ge antibiotika enligt ordination. 23

24 Venös trombos Tromboser startar i regel i vadmuskulaturens vener och ger då sällan symtom. Mer utbredd trombotisering, i lår- bäckenvener, ger svullnad, ömhet och värmeökning, samt lätt temperaturstegring. För att bekräfta misstanken om trombos krävs undersökning med ultraljud och/ eller flebografi. Om trombosen eller delar av den lossnar och följer med blodströmmen kan den fastna som en lungemboli i lungkretsloppet och blockera cirkulationen. Mycket stora lungembolier är omedelbart dödande. Symtom vid stora eller medelstora lungembolier är plötslig andnöd, hållsmärta samt hostretning. Små lungembolier ger obetydliga symtom och förblir ofta oupptäckta. Då diagnosen trombos/lungemboli är fastställd behandlas patienten med antikoagulantia. Tromboembolism kan och bör förebyggas. Tidig mobilisering och aktivering, redan operationsdagen, är viktig. Dagligen ges en subcutan injektion med antikoagulantia som profylax (se avsnitt Trombos). Omvårdnadsåtgärder vid misstänkt lungemboli: Kontakta läkare. Låt patienten sitta upp i sängen för att underlätta andningen. Mät saturation. Ge syrgas samt läkemedel enligt ordination. Stöd orolig patient och närstående. Omvårdnadsåtgärder vid misstänkt ventrombos: Kontakta läkare. Främja blodcirkulationen genom att höja fotändan. Ge läkemedel enligt ordination. Stöd orolig patient och närstående. Mobilisering Tidig postoperativ aktivitet är viktigt för snabb förbättring och för att förebygga komplikationer. God smärtlindring är en förutsättning för tidig mobilisering, även den preoperativa informationen av sjukgymnast är viktig. Hjälp patienten att mobiliseras och lämna inte henne ensam förrän allmäntillståndet medger detta. Observera och bedöm tecken och symtom på svaghet, eventuell ansträngningsdyspné, oro och smärta. Positiva effekter av tidig postoperativ mobilisering Lungor: ökad andningsfrekvens och ökat inandningsdjup - förebygger atelektaser - gynnar mental aktivitet genom ökad syretillförsel till hjärnan Cirkulation: ökad cirkulation - befrämjar sårläkningen - förebygger tromboflebit och trombos - ökar njurfunktionen Mag-tarmkanal: ökad tarmperistaltik - främjar flatusavgång - förebygger utspänning av buken och gassmärtor - förebygger trög mage - förebygger paralytisk ileus 24