Ansvars- och strukturfrågor

Transkript

1 Framtidens hälso- och sjukvård Ansvars- och strukturfrågor DELRAPPORT 8 Långtidsutredning om sjukvården i Stockholms läns landsting

2

3 Framtidens hälso- och sjukvård Delrapport 8: Ansvars- och strukturfrågor Långtidsutredning om hälso- och sjukvården i Stockholms läns landsting Mars 2009 Arthur D. Little AB Kungsgatan Box Stockholm Mapsec KB Klarabergsviadukten 70 Box Stockholm Stockholms läns landsting HSN-förvaltningen Box Stockholm Telefon: Huvudrapporten liksom de åtta delrapporterna finns att hämta på SLL:s hemsida eller på

4 ISBN Tryck: Danagårds Grafiska, Ödeshög

5 Långtidsutredningen Långtidsutredningen om hälso- och sjukvården i Stockholms läns landsting (SLL) har genomförts på uppdrag från Hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN). Syftet har varit att kartlägga framtida krav, kostnadsutveckling och utbudsförändringar för att lägga grunden för planering av hälso- och sjukvården inom SLL. I uppdraget har ingått att utarbeta konkreta förslag vad gäller finansiering, organisation och styrning av hälso- och sjukvården, så att politiskt formulerade mål samt mål för kvalitet i vården kan uppnås givet utvecklingen i vårdbehov och landstingets intäkter under den närmaste femtonårsperioden. Uppdraget har varit avgränsat till hälso- och sjukvården, och utredningen tar inte upp vidare samhälleliga förhållanden såsom arbetslivets utformning, miljöfrågor, de sociala trygghetssystemen, utbildning m m, som också påverkar hälsoläget. Arbetet har löpande följts och vägletts av en tjänstemannagrupp på ledningsnivå. En referensgrupp med fackexpertis samt en politisk referensgrupp har varit knutna till utredningen. Flera grupper, bl a SMR och Branschrådet, har getts tillfälle att lämna synpunkter under arbetets gång. Seminarier har också hållits för patient- och pensionärsorganisationer, för vårdgivare, internt inom HSN-förvaltningen samt för landstingets sjukvårdspolitiker. Under arbetets första fas togs totalt åtta delrapporter fram. Delrapporterna är baserade på en mycket omfattande litteraturgenomgång. En bibliografi som även täcker underlaget till delrapporterna återfinns sist i huvudrapporten. Utredningsgruppen har också intervjuat ett stort antal personer i vården, förvaltningen och akademin. Utredningens huvudrapport sammanfattar den analys som gjorts i delrapporterna och presenterar den i samlad form. Huvudrapporten avspeglar också den idémässiga utveckling som, under arbetets gång, följt i spåren av en intensiv diskussion med externa samtalspartners och inom utredningsgruppen. Utredningens delrapporter Nedan presenteras långtidsutredningens samtliga åtta delrapporter i korta sammanfattningar. Delrapport 1 Hälso- och sjukvårdens utveckling i Stockholms län under det senaste decenniet Medellivslängden för befolkningen inom Stockholms län har ökat de senaste fem åren och är högre än riksgenomsnittet för både män och kvinnor. Den hälsorelaterade livskvaliteten och det psykiska välbefinnandet har däremot minskat. Länets åldersstruktur kommer att påverka hälso- och sjukvården märkbart när den stora demografiska puckeln med 40-talister blir äldre. En mycket stark utveckling har under det senaste decenniet skett inom områdena medicinteknik, läkemedel och IT. Produktivitetsutvecklingen inom vården har under senare år uppmärksammats allt mer i syfte att motverka kostnadsökningarna. Produktivitet har emellertid historiskt inte följts upp på ett strukturerat, samordnat och konsekvent sätt. Under senare år har dock stort fokus lagts på uppföljning både på avtalsnivå och på strategisk nivå. Ersättningssystemet har under det senaste decenniet gått mot en kombination av fast- och rörlig ersättning som lett till bättre styrning av vårdutbudet och begränsning av totalkostnaden. I

6 Produktionen mätt som antal vårdtillfällen inom slutenvården har i genomsnitt ökat med en procent årligen. Medelvårdtiden har däremot halverats de senaste 20 åren. Produktionen mätt som totala antalet besök inom öppenvården har nästan dubblerats på tio år, från ca åtta till ca 16 miljoner, en årlig genomsnittlig ökning med åtta procent. Antalet vårdplatser har minskat med i genomsnitt drygt fyra procent årligen mellan Personal inom hälso- och sjukvården anställd av landstinget har halverats sedan 1990 från ca till drygt , huvudsakligen på grund av att verksamheter flyttat till kommunerna och andelen privat vård ökat. Delrapport 2 En översikt av förändringar i den svenska och internationella hälso- och sjukvården Rapporten är en genomgång av trender och utveckling inom första linjens vård, specialist- och sjukhusvård, ersättningsmodeller, läkemedelsmarknad, kunskapsstyrning samt områden som sätter patienten i fokus. Sverige har en lång tradition av att tillhandhålla första linjens vård på vårdcentraler med områdesansvar där olika offentligt anställda yrkeskategorier samarbetar. Även om man har försökt ändra på patientflödet så fungerar emellertid fortfarande sjukhusens öppenvårdsmottagningar som första linjens vård. Detta är en stor skillnad mot flertalet andra OECD-länder där första linjens vård i princip är primärvården. Internationellt är privata aktörer i första linjens vård snarare en regel än ett undantag. Även om de flesta är privata entreprenörer så är de hårt reglerade och vissa omfattas av statliga pensionssystem. Den statliga styrningen av sjukvården är omfattande och utrymmet för landsting och regioner att bestämma själva minskar, bland annat genom nya lagar. Internationellt finner vi att några av våra nordiska grannländer har gått längre än Sverige vad gäller centralisering, medan vi i södra Europa hittar länder som gått i motsatt riktning med decentralisering till regioner. Nationella riktlinjer och annan kunskapsstyrning får också en allt större betydelse för prioriteringarna inom sjukvården både i Sverige och internationellt. Det finns en tydlig trend i Sverige mot specialisering av sjukhusens kompetensområden. Utvecklingen går mot att de olika enheterna i större utsträckning specialiseras på vissa typer av ingrepp eller specialiteter. Idag har uppskattningsvis drygt fyra procent av den svenska befolkningen en privat sjukvårdsförsäkring. Till största delen är det företag som tecknar dessa försäkringar till sina anställda. Sverige har dock en låg andel jämfört med andra europeiska länder. Delrapport 3 Intäkts- och kostnadsframskrivning för hälso- och sjukvården i SLL fram till 2025 I denna delrapport görs framskrivningar av kostnaderna för hälso- och sjukvården i Stockholms läns landsting fram till 2025 och för de finansiella resurser som kommer att behövas för att täcka dem. Kostnadsframskrivningen är baserad på prognoser för den demografiska utvecklingen, kostnadsutvecklingen under de senaste åren samt antaganden om den framtida kostnadsutvecklingen för läkemedel och medicinteknik. Metoden som använts är densamma som för de statliga långtidsutredningarna. Att göra framskrivningar på så här lång sikt är genuint svårt. I stället för ett enda utvecklingsscenario presenteras därför flera alternativa scenarier med varierande antaganden om sysselsättningsgrad och reell kostnadsutveckling. I genomsnittsscenariet skulle intäkterna i den i huvudsak offentligt finansierade vården i löpande priser öka till 88 miljarder 2025 medan kostnaderna hypotetiskt skulle uppgå till 111 miljarder kronor. Detta skulle resultera i ett gap på 23 miljarder kronor eller 26 procent av intäkterna. I rapporten II

7 presenteras intäkts- och kostnadsscenarier som genererar gap från dryga 17 till knappa 33 procent av intäkterna. Sådana gap är naturligtvis en omöjlighet i praktiken och bör därför snarare ses som ett mått på spänningen mellan de krav (behov/efterfrågan) som kommer att ställas på vården och de medel som kommer att finnas tillgängliga för att bekosta den. Delrapport 4 Kvalitetskrav och mätningar av hälso- och sjukvårdens kvalitet Det finns studier som visar att vårdkostnaderna till 20 procent består av kostnader som är en följd av kvalitetsbrister i vården. Om man antar att hälften av dessa brister går att rätta till skulle kostnaderna för hälso- och sjukvården kunna reduceras med tio procent. Det potentiella gap som diskuteras i långtidsutredningens delrapport 3 Intäkts- och kostnadsanalys skulle alltså kunna minskas betydligt om kvaliteten förbättrades. För att kunna möta invånarnas ökade behov av hälso- och sjukvård krävs att hälso- och sjukvården inom Stockholms läns landsting blir mer effektiv än den är i dag. Att effektivisera vården handlar om att förbättra kvaliteten och öka patienternas tillfredsställelse med vården, trots att mindre resurser används. Det handlar om att få ut mer effekt av de resurser som finns. En av de trender man kan se i hälso- och sjukvården i dag är att man mer och mer mäter vårdens resultat och publicerar dem så att befolkningen kan ta del av dem. Det är en medborgerlig rättighet att få ta del av vårdens kvalitet och invånarna behöver informationen för att kunna välja vårdgivare. Att jämföra vårdens kvalitet tycks också i sig leda till kvalitetsförbättringar. En annan trend är de många metoder man använder sig av för att förbättra kvaliteten och öka effektiviteten. Flertalet av dessa metoder kommer från industrin, till exempel Lean, Six Sigma, genombrottsmetoden m fl. Andra metoder har med patientsäkerheten att göra ett viktigt område som fått stort fokus både nationellt och internationellt. Delrapport 5 Läkemedel och medicinteknik nuläge och prognos Läkemedelskostnaderna för Stockholms läns landsting bedöms öka med 7,1 procent årligen , varav läkemedel på rekvisition (huvudsakligen i slutenvård) med procent per år och läkemedelsförmånen med fem procent per år. Läkemedelskostnaden i landstinget kommer att växa från dagens cirka sex miljarder kronor till nästan 18 miljarder kronor år Stockholms läns landsting har utvecklat ett antal aktiviteter för att förbättra läkemedelsanvändningen, till exempel Kloka Listan och Specialläkemedelsprojektet, som båda drivs av Läksak. De lokala läkemedelskommittéerna och deras informations- och fortbildningsverksamhet har också en central roll i arbetet för effektiv läkemedelsanvändning. Men det finns faktorer vars effekter på kostnaderna är svåra att bedöma, till exempel introduktion av decentraliserade läkemedelsbudgetar i Stockholms läns landsting och avskaffandet av Apotekets monopol. Årligen investeras mkr i medicinteknisk utrustning inom Stockholms läns landsting. Effekterna av den medicintekniska utvecklingen bedöms öka kostnaderna för hälso- och sjukvården med ett belopp som motsvarar en ökning av de totala sjukvårdskostnaderna med 0,8-1,0 procent per år. Den enskilt största investeringen i medicinteknik under är utrustning till Nya Karolinska Solna (NKS). III

8 Områden där mycket pengar måste investeras är bland annat bild & funktion, onkologi, laboratoriemedicin och anestesi & intensivvård. Kardiologi och ortopedi står även för betydande kostnader, Teknologiutvecklingen bidrar till en förbättrad sjukvård genom att göra det möjligt att diagnosticera och behandla fler och svårare sjukdomstillstånd. Globalt, men också i Sverige, ökar dock kraven från beslutsfattare på kostnadseffektivitet inom sjukvården. Dessa krav torde även komma att gälla investeringar i medicinteknik. Delrapport 6 Fysiska och personella resurser i hälso- och sjukvården i SLL Om hälso- och sjukvården skulle sluta gapet enbart genom ökad produktivitet krävs en ständig total produktivitetsökning på 1,3 procent per år. Detta motsvarar en ökad produktivitet för personalkostnaderna på 1,9 procent per år eftersom de utgör ca 65 procent av den totala kostnaden inom hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården måste i framtiden därför kunna hantera fler patienter utan att personalstyrkan ökas i motsvarande grad. De uppföljningar av landstingets produktivitet som gjorts visar dock att den har varit, och sannolikt fortfarande är, låg. Betydande produktivitetsförbättringar på personalsidan antas kunna ske genom bland annat förbättrade arbetssätt samt bättre bemanningsplanering och schemaläggning. Då antalet patientbesök per läkare och dag inom den landstingsdrivna vården uppgår till 2,6 torde potentialen vara betydande. Betydande produktivitetsförbättringar vad gäller övriga kostnader, till exempel för material, kapital, lokaler och administration antas kunna ske genom effektivare inköp, högre utnyttjandegrad av medicinteknisk utrustning och lokaler och effektivare administration. Ett ändamålsenligt IT-stöd är en förutsättning för att nå ökad produktivitet inom samtliga områden och det torde finnas utrymme för ökat utnyttjande av såväl vårdplatser som operationssalar. Från 2008 till 2025 bedöms förändringar i länets befolkning öka behovet av vårdplatser inom akutsomatiken med cirka 800 vårdplatser. Detta motsvarar cirka två stycken Södersjukhus om man förutsätter att medelvårdtiden förblir på dagens nivå och att läkemedel och medicinteknik inte minskar behovet av vårdplatser. Delrapport 7 Finansiering och styrning Delrapporten belyser de system som för närvarande finns för att finansiera och styra hälsooch sjukvården, och kommer med ett antal förslag till förändringar. Rapporten konstaterar att det finns tre sätt att hantera brist på resurser: att effektivisera vården, att öka vårdens finansiella resurser och att minska efterfrågan på offentlig finansierad vård. De finansiella resurserna kan ökas genom höjd landstingsskatt, omfördelning av landstingets resurser till förmån för hälso- och sjukvården, ökade patientavgifter, ökad privat finansiering och användandet av vinst från export av vårdtjänster för att finansiera vård för personer som bor i Sverige. Ett nytt begrepp, Vårdsparkonto, lanseras också i rapporten Sjukvårdsrådgivningen på telefon ses som ett kostnadseffektivt sätt att minimera onödig vård, ge egenvårdsråd eller lotsa patienten rätt. Samma sak gäller Vårdguiden på nätet ( som borde inordnas under den nationella sajt, Vården på webben, som håller på att utvecklas. Denna utveckling skulle till exempel kunna innebära ett webbaserat nationellt vårdbokningssystem, och Sjukvårdsrådgivningen skulle kunna vidareutvecklas till en vårdmäklarfunktion. IV

9 Ersättningsmodellerna i hälso- och sjukvården kan vidareutvecklas för att ge incitament till högre effektivitet. För att skapa verkliga incitament för effektivisering krävs bland annat en i grunden annorlunda ersättningsmodell än den som nu är rådande. I rapporten föreslås därför bland annat att de nuvarande förhandlade avtalen med akutsjukhusen på sikt ersätts med en ordning som innebär att vård upphandlas per DRG (diagnosrelaterad grupp) och/eller på grupperingar av DRG. Delrapport 8 Ansvars- och strukturfrågor Även denna sista delrapport tar upp frågor om ansvaret för vården och vårdens struktur, och föreslår ett antal förändringar. Rapporten pekar bland annat på att patienterna blir rörligare och på att produktionen av kunskap stadigt växer liksom behovet av att bedöma, värdera, prioritera och sprida information om behandlingsmetoder. Forskningen blir alltmer internationaliserad och konkurrensen allt hårdare. Konsekvensen av denna utveckling är att det krävs en eller flera centrala/nationella aktörer. En annan anledning att se över rollfördelningen mellan staten och landsting är kostnadsutveckling i vården. Ett sätt för landstingen att hushålla med resurserna är att flytta över ansvar och finansiering av lämpliga verksamheter till staten eller någon annan central aktör. De områden som bör ses över är universitetssjukhusen och den kliniska forskningen, kunskapsstyrning och IT-stöd. Ett förslag är att landstinget även för vården anammar den styrmodell som de redan tillämpar för kollektivtrafiken, dvs enbart beställarstyrning. Landstinget kan avveckla sitt produktionsansvar genom avknoppning, genom att lägga ut driften på entreprenad eller genom att samla ägandet av alla landstingets vårdinstitutioner i ett holdingbolag med en fristående styrelse. Medverkan i uppdraget Konsultföretagen Arthur D. Little och Mapsec har haft huvudansvaret för genomförandet av studien men ytterligare företag och institutioner har engagerats för specifika delar i uppdraget. SLL:s roll har varit att leda och samordna projektet samt förmedla uppslag till konsulterna. De förslag till förändringar som återfinns i delrapporterna svarar respektive konsulter för, liksom för slutsatserna i huvudrapporten. För delrapport 4 svarar HSN-förvaltningen ensam. V

10 De personer som deltagit i arbetet med delrapporterna och huvudrapporten presenteras i tablån nedan. Namn Företag/organisation Ansvar och roll e-postadress Elisabeth Åkrantz HSN-förvaltningen SLL:s projektledare för långtidsutredningen Allan Gustafsson Mapsec Huvudutredare, författare till huvudrapporten och dr 7 och dr 8, medförfattare till dr 3 Petter Kilefors Arthur D. Little Extern projektledare och kvalitetssäkrare, medförfattare till dr 6 Jonas Andrén Arthur D. Little Författare till dr 1 och medförfattare till dr 6 elisabeth.akrantz@sll.se allan.gustafsson@mapsec.com kilefors.petter@adlittle.com andren.jonas@adlittle.com Hans Nyctelius Arthur D. Little Medförfattare till dr 5 nyctelius.hans@adlittle.com Rasmus Jostrup Arthur D. Little Medförfattare till dr 5 jostrup.rasmus@adlittle.com Rolf Lundh Arthur D. Little Medförfattare till dr 5 lundh.rolf@adlittle.com Elisabeth Åkrantz HSN-förvaltningen Författare till dr 4 elisabeth.akrantz@sll.se Gun Alm Stenflo Statisticon Ansvarig för kostnadsframskrivningen, medförfattare till dr 3. Bo Legerius SKL Ansvarig för intäktsframskrivningen, medförfattare till dr 3 gun.alm.stenflo@statisticon.se bo.legerius@skl.se Sara Nordling IHE Medförfatttare till dr 2 sn@ihe.se Catharina Hjortsberg IHE Medförfatttare till dr 2 ch@ihe.se VI

11 Innehållsförteckning 1 SAMMANFATTNING FÖRDELNINGEN AV ANSVAR OCH FINANSIERING MELLAN STATEN OCH LANDSTINGEN NULÄGE Staten SLL FRAMTIDA ROLLFÖRDELNING OCH FINANSIERINGSANSVAR Universitetssjukhusen och klinisk forskning Kunskapsstyrning Vårdförmåner IT-stöd FÖRDELNINGEN AV ANSVAR OCH FINANSIERING MELLAN LANDSTINGEN OCH KOMMUNERNA SITUATIONEN I STOCKHOLM LÄN SAMMANHÅLLEN HEMVÅRD ÖVERGRIPANDE STYRMODELL PRODUCENTROLLEN UPPHANDLINGSFUNKTIONEN KONSEKVENSERNA AV EN EVENTUELL NY REGIONINDELNING ANSVARSKOMMITTÉNS FÖRSLAG NULÄGE KONSEKVENSER EN VISION FÖR ETT SYSTEMSTÖD FÖR VÅRD MED PATIENTEN I CENTRUM JOURNALSYSTEM BOKNINGS- OCH VÅRDUTBUDSSYSTEM BETALNINGS- OCH ERSÄTTNINGSSYSTEM BIBLIOGRAFI... 29

12 1 Sammanfattning Gränserna för hälso- och sjukvården vidgas obönhörligen. Med vårdval, vårdgarantier och specialisering blir patienterna rörligare, såväl inom som över landstingsgränserna. Kunskapsproduktionen växer stadigt och behovet att bedöma, värdera, prioritera och sprida information om behandlingsmetoder växer med den. Forskningen blir alltmer internationaliserad och konkurrensen allt hårdare. Konsekvensen av denna utveckling är att de enskilda landstingen på ett antal områden blir en alltför snäv ram ur såväl ett ansvars- som ett finansieringsperspektiv. Det krävs en eller flera centrala / nationella aktörer med tydliga mandat och med finansiella resurser för att undvika att verksamheter dupliceras och för att sörja för att potentiella skalfördelar eller vinster med specialisering tas tillvara. En annan anledning att se över rollfördelningen mellan staten och landsting är kostnadsutveckling i vården. För att undvika att ett finansieringsgap uppstår kommer SLL att tvingas till att vända på varje krona för att sörja för att man lever upp till sitt kärnuppdrag inom vården. Ett sätt att hushålla med de knappa finansiella resurserna är att till staten eller någon annan central aktör flytta över ansvar och finansiering av verksamheter som bättre och mer kostnadseffektivt kan utföras på central nivå. I rapporten diskuteras därför fyra områden där det, från såväl ett övergripande nationellt perspektiv som ett snävare landstingsfinansiellt perspektiv finns skäl att se över ansvarsfördelning och finansieringsformer. Dessa områden är: Universitetssjukhusen och den kliniska forskningen Kunskapsstyrning Vårdförmåner IT-stöd Universitetssjukhusen och den kliniska forskningen Den svenska kliniska forskningen har förlorat i kvalitet jämfört med andra länder under de senaste decennierna. Ett skäl är den kluvenhet som finns när det gäller Universitetssjukhusens roll. Från landstingens perspektiv är produktionen av vård det fundamentala; från forskningens horisont, forskningen. Denna kluvenhet påverkar allt från inre finansiell styrning till organisationskultur och ledarskap. Risken är att universitetssjukhusen inte blir riktigt bra på vare sig det ena eller andra. Sålunda torde Karolinska Universitetssjukhuset vara det sjukhus som landstinget per krona får ut minst vård av. Ersättningen per DRG-poäng är högre än för de andra stora akutsjukhusen och avsevärt högre än för upphandlade mer nischade vårdgivare. Motsättningen mellan forskning och vård skulle bli än mer uppenbar med ett NKS vars tänkta profil är än mer forskningsinriktad än dagens sjukhus. Visionen för NKS är säkerligen helt rätt men det innebär inte att SLL måste eller bör ta ansvaret för att finansiera denna satsning. En alternativ lösning som bör analyseras är att slå samman NKS och KI och lägga det under en nationell eller lokal stiftelse med en mixad finansiering i form av statliga anslag, rådspengar, bidrag, intäkter från uppdragsforskning samt intäkter från såld vård. Från SLLs horisont bör NKS behandlas som vilken annan vårdgivare som helst och dess tjänster handlas upp i konkurrens. Även om Landstingsfullmäktige fattat beslut om uppförande och finansiering av NKS finns det inget som förhindrar att ansvaret flyttas över vid en senare tidpunkt. 1

13 Kunskapsstyrning En lång rad institutioner är involverade i det som brett kan kallas kunskapsstyrning inom vården: SBU, Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, SKL, ett knappt sextiotal kvalitetsregister på nationell nivå men också institutioner som SLLs tidigare Centrum för vårdutveckling, (numera två funktionsområden inom landstingsstyrelsens förvaltning) och Läkemedelscentrum på landstingsnivå. Problemet är att det finns ett betydande mått av överlappning mellan verksamheterna. Alla landsting eller regioner med självaktning tar exempelvis fram lokala vårdprogam. Ökade resurser till den verksamhet som bedrivs av SBU, Läkemedelsverket och Socialstyrelsen skulle eliminera behovet av likartad verksamhet på landstingsnivå och avkastningen i form av en dämpad ökning av vårdkostnaderna torde vara mycket hög. Vårdförmåner En konsolidering av Socialstyrelsens riktlinjer, Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer och alla regionala och lokala vårdprogram skulle lägga en god grund för en utvidgning av Läkemedelsförmånsnämndens mandat till att avse inte bara läkemedel utan alla former av vård. En sådan Vårdförmånsnämnd skulle rimligtvis absorbera det arbete som Prioriteringscentrum bedriver och skulle ha till uppgift att bestämma subventionsnivåer och patientavgifter för olika typer av åkommor och vård. En mer sofistikerad styrning av efterfrågan med hjälp av patientavgifterna torde vara ett nödvändigt komplement till konkurrensupphandling för att förena valfrihet med totalkostnadskontroll. IT-stöd Framtagandet av den nationella IT-strategin för vård och omsorg är ett utomordentligt lovvärt initiativ. Den stora frågan är dock om tillräckliga resurser tillsatts för att realisera ITstrategins vision inom rimlig tid, givet de betydande vinster i form av ökad effektivitet, kvalitet och förbättrade förutsättningar för forskning samt av rena besparingar på landstingsnivån som man kan förvänta sig. En annan fråga är om fördelningen av vad som görs av de enskilda landstingen och vad som görs genom centraliserade insatser är optimal. Svaret på båda frågorna torde vara nej och det ligger i SLLs intresse att verka för att såväl mer resurser tillsätts som att mer hanteras centralt. Givet avsaknaden av en stark statlig genomförare på området är det sannolikt svårt att hitta en bättre organisatorisk lösning än den som skapats med en landstingsgemensam beställarfunktion. Men med en matching-grant modell där staten exempelvis skjuter till 300 mkr mot att landstingen gemensamt ställer upp med t.ex. tre gånger så mycket skulle båda målsättningarna uppnås. Ansvaret för hemsjukvården I en statlig utredning från 2004 föreslås att kommunerna ska ansvara för hemsjukvård, med undantag av läkarinsatser, i såväl ordinärt som särskilt boende i en sammanhållen hemvård hade drygt hälften landets kommuner ett sådant ansvar. SLL bör överväga om överflyttning även bör göras i Stockholms Län. Övergripande styrmodell En annan fråga som diskuteras i rapporten är den övergripande styrmodellen. Ända sedan de s.k. Stockholmsmodellen med en uppdelning i beställare och utförare infördes 1992 har fokus i styrningen pendlat fram och tillbaka mellan beställarstyrning och ägarstyrning. Pendlingarna har avspeglat skiftena i politisk majoritet. 2

14 Intressant är att samma svängningar inte gällt kollektivtrafiken. Medan styrningen av sjukvården fortsatt att stå på två ben, om än med varierande vikt på de två, omvandlades SL under 1990-talet till en ren upphandlarorganisation, och denna lösning har sedan dess stått sig. I det tidsperspektiv som Långtidsutredningen har finns det anledning att ställa frågan om inte de vägval som gjordes för kollektivtrafiken också är ett tänkbart vägval för hälso- och sjukvården. I takt med att en allt större del av vårdproduktionen bedrivs av privata entreprenörer kommer det att bli allt svårare att balansera ägarstyrning och beställarstyrning. I takt med att ägarrollen kan utövas över en allt mindre del av vården växer den potentiella intressekonflikten mellan de två rollerna. Medan upphandlarsidans enda uppgift är att sörja för att stockholmarna får mesta och bästa vård för pengarna har ägarsidan också ett ansvar mot de landstingsägda vårdgivarna. Risken är att ägarsidan i en konkurrenssituation skulle kunna tänkas vilja påverka upphandlaren att favorisera de egna producenterna. I något läge bör därför SLL kliva av ägarstolen. Två nyliga domar i Regeringsrätten 1 kan dessutom innebära att Landstinget inte längre kommer att kunna förhandla fram avtal med de landstingsdrivna sjukhusen utan att dessa tjänster istället måste upphandlas enligt LOU. SLL kan avveckla sitt produktionsansvar genom avknoppning, genom att lägga ut driften på entreprenad eller att samla ägandet av alla landstingets vårdinstitutioner i ett holdingbolag med en fristående styrelse. Konsekvenser av en ny regionindelning Vid en övergång till renodlad upphandling av vård, en upphandling som i ökande utsträckning bör och måste ske över hela landet, blir konsekvenserna av en eventuellt förändrad administrativ indelning av landet bildandet av regionkommuner mindre långtgående. Det som talar för större enheter än dagens landsting är att stordriftsfördelarna i upphandlingen av vård torde vara betydande. Systemstöd för en vård med patienten i centrum Med vårdval, borttaget remisstvång, möjligheter att få vård i andra landsting och till och med utomlands har vården förvandlats från en hierarki till ett landskap bestående av mängd större eller mindre och mer eller mindre specialiserade vårdgivare. För att navigera i detta landskap, mellan mångfalden av vårdproducenter, och för dessa producenter att kunna betjäna ett allt rörligare kollektiv av patienter krävs ett mycket starkt IT-stöd. Utan ett sådant systemstöd är risken att mångfalden leder till en fragmentering och sänkt total systemeffektivitet i vården. När det gäller journalsystem måste målet vara ett heltäckande nationellt patientinformationsoch journalsystem. Ju snabbare ett sådant är på plats desto tidigare kan potentiella effektivitetsvinster hämtas hem, för SLL och för landet i sin helhet. Standardiserade patientjournaler gör det också möjligt att helt ersätta alla de olika mekanismerna för datafångst som nu används för de olika kvalitetsregistren och att konsolidera dessa. Som stöd till vårdsökande individer, en vårdmäklarfunktion och remitterande läkare krävs ett heltäckande vårdbokningssystem av samma typ som används för att boka flygresor i hela världen. Motpart till ett sådant bokningssystem skulle vara ett vårdutbudssystem där vårdgivare ställer sina specificerade tjänster till förfogande. 1 Nr respektive

15 Bakom ett nationellt boknings- och vårdutbudssystem, bör det finnas ett nationellt backofficesystem som hanterar vårdgivarnas fakturering till den primärt betalningsansvarige, i huvuddelen av fallen Landstingets upphandlingsfunktion, dels faktureringen av patientavgifter. Systemet måste naturligtvis även kunna hantera fakturering till andra kunder såsom försäkringsbolag och utlandskunder samt mellan landsting. Sammanfattning av rekommendationer Rekommendation Slå samman NKS och KI och lägg under en nationell stiftelse tillsammans med övriga universitetssjukhus Handla upp vård från den sammanslagna NKS-KI i konkurrens med andra vårdgivare Centralisera omvärldsbevakning, medicinsk utvärdering och utarbetande av riktlinjer och vårdprogram Utvidga Läkemedelsförmånsnämndens mandat och gör till en Vårdförmånsnämnd Centralisera och satsa ordentligt med resurser på utveckling och drift av nationella journalsystem, system för vårdbokning samt fakturerings- och betalningssystem för vården Äger frågan SLL Staten Överväg att flytta över ansvaret för hemsjukvården på kommunerna Överge beställar-utförarmodellen för vården och övergå till en renodlad upphandlingsmodell Avveckla produktionsansvaret för vården genom avknoppning/utförsäljning, genom att lägga ut driften på entreprenad eller, om det bedöms angeläget att behålla att ägandet, samla detta i ett holdingbolag med en fristående styrelse. 4

16 2 Fördelningen av ansvar och finansiering mellan staten och landstingen 2.1 Nuläge Staten Staten påverkar hälso- och sjukvården, inklusive medicinsk utbildning och forskning, dels genom en rad icke-finansiella styrmedel, dels genom sitt bidrag till finansieringen av dessa verksamheter. Icke-finansiell styrning Den icke-finansiella styrningen utövas genom: normering genom lagar och andra författningar riktlinjer och rekommendationer överenskommelser mellan regeringen och Landstingsförbundet, nationella samordnare handlingsplaner Finansiering Statens utgifter inom de två politikområdena Hälso- och sjukvårdspolitik, och Folkhälsa uppgick 2007 till 26,5 respektive 1,1 Mdr kronor. Den allra största delen av dessa utgifter, 21,4 Mdr kronor, avsåg bidrag för läkemedelsförmånerna. Detta ska jämföras med landstingens totala nettokostnader för sjukvården som 2006 var 173,5 Mdr kronor. Det s.k. ALF-avtalet är den viktigaste länken mellan staten och landstingen när det gäller ansvaret för den kliniska forskningen. Staten ersätter genom detta avtal de landsting/regioner som har medicinsk fakultet på orten för de åtaganden de har inom den kliniska forskningen. Den kliniska forskningen i Sverige förfogar årligen över minst 4,5 miljarder kronor. De två största källorna är ALF-medlen (1,5 miljarder kronor) och landstingens egna FoU-medel (1,3 miljarder kronor). Till detta kommer fakultetsmedel och medel från Vetenskapsrådet och andra råd, organisationer och stiftelser, svenska företag och utländska finansiärer inklusive Europakommissionen. Bland övriga riktade bidrag bör nämnas de s.k. Dagmarmedlen. Medlen är öronmärkta för en rad specifika aktiviteter inom hälso- och sjukvårdsområdet, vilka framgår av Tabell 2-1. Fördelningen bestäms i samråd mellan Socialdepartement och Sveriges Kommuner och Landsting. 5

17 Tabell 2-1 Fördelning av de statliga Dagmarmedlen 2008 Verksamhet mkr Spridning och användning av utländska kunskapsöversikter 2,0 The European Observatory on Health Care Systems and Policies 2,5 Nationella riktlinjer för fler sjukdomsgrupper 8,0 Metodstöd för prioriteringar 3,5 Medicinska indikationer 5,0 Uppföljning av den Nationella IT-strategin för vård och omsorg 3,5 Enhetlig informationsstruktur och terminologi 5,0 Bastjänster för säker informationsförsörjning 15,0 Hälso- och sjukvårdens adressregister 5,0 Bättre informationsutbyte mellan kommuner, landsting och privata vårdgivare 10,0 Nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning 41,6 Samlad information om väntetider i vården 6,0 Nationella kvalitetsregister 28,5 Nationella kvalitetsindikatorer 3,0 Utvecklad uppföljning och öppna jämförelser 8,0 Stöd för att utveckla effektiva system för kunskapsstyrning 10,0 Säkrad vaccinationsförsörjning 1,4 Totalt 158,0 Källa: SKL, Dagmaröverenskommelse SLL Ansvaret för universitetssjukhusen överfördes 1982 från staten till landstingen. Karolinska Universitetssjukhuset är ett av åtta universitetssjukhus i Sverige. De övriga är: Akademiska sjukhuset i Uppsala Norrlands universitetssjukhus, Umeå Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Universitetssjukhuset i Lund Universitetssjukhuset MAS, Malmö Universitetssjukhuset i Linköping Universitetssjukhuset i Örebro Karolinska Universitetssjukhuset samverkar nära med Karolinska Institutet. Tillsammans bilder de Sveriges tyngsta institution för medicinsk utbildning, medicinsk forskning och högspecialiserad vård. 6

18 I Tabell 2-2 nedan redovisas de två institutionernas intäkter fördelade på grundutbildning, forskning och för Karolinska Universitetssjukhusets del huvudsakligen vård. Tabell 2-2 Karolinska Institutets och Karolinska Sjukhusets intäkter 2007 (mkr) 2 KI KS Finansiär Grundutb. Forskning Kapitalfv. Totalt Totalt Rådsmedel 349,7 349,7 Statliga myndigheter 32,2 174,6 206,8 Organisationer & stiftelser 4,3 575,2 15,4 594,9 Svenska företag 23,2 197,2 2,5 222,8 Landsting och kommuner 43,8 284,6 328,4 Utländska finansiärer 4,1 395,9 3,1 403,1 Egna medel 88,9-88,9 0 Finansiella intäkter 0,9 59,0 22,2 82,1 Statsanslag 734, , ,5 Såld vård enligt avtal HSNf 8 413,0 Sjukvårdstjänster 928,0 Utomläns och utlandsvård 675,0 Anslag FoUU 607,0 Patientavgifter 109,0 Övriga tjänster och bidrag 755,0 Lämnad ersättning överprod. -44,0 Totalt 842, ,4-45, , ,0 Källa: KIs och KS årsredovisningar för 2007 Det finns dock anledning att tro att de redovisade siffrorna inte ger en helt korrekt bild av den faktiska fördelningen av resurser mellan vårdproduktion och forskning. Som påpekades i delrapport 7 Finansiering, ersättningssystem och andra former av styrning av hälso- och sjukvården i SLL är det DRG-poängpris som är avtalat med Karolinska Universitetssjukhuset det högsta av alla de större sjukhusen. Se Tabell 2-3 nedan. Tabell 2-3 DRG-poängpriser 2008 Sjukhus Kronor Karolinska Universitetssjukhuset Capio S:t Göran Södertälje sjukhus Södersjukhuset Danderyds Sjukhus Norrtälje sjukhus Ersta sjukhus Källa: SLLs Avtalsdatabas Det är svårt att tro att skillnaden i DRG-poängpris mellan, exempelvis, Karolinska Universitetssjukhuset och Danderyds Sjukhus, kronor eller 16,5 procent högre för Karolinska Universitetssjukhuset, skulle förklaras av skillnader i effektivitet i själva vårdproduktionen 3. Även om det är svårt att föra i bevis, finns det anledning att misstänka att en del av denna högre ersättning indirekt finansierar den mer omfattande forskningen på Karolinska Universitetssjukhuset. En indikation på detta är skillnaderna mellan enligt redovisningen debiterad tid för forskning och i enkäter angiven tid. Se vidare delrapport 6. 2 Totalsummorna kan inte läggas ihop eftersom en del av KIs intäkter för utbildning och forskning kommer från SLL som erhåller en del av det från staten. 3 Båda sjukhusen tillämpar kostnadsytterfallsmodellen vilket reducerar effekten av en eventuellt annorlunda case-mix i de två sjukhusen. 7

19 2.2 Framtida rollfördelning och finansieringsansvar Gränserna för hälso- och sjukvården vidgas obönhörligen. Forskningen blir alltmer internationaliserad och konkurrensen allt hårdare. Kunskapsproduktionen växer lavinartat och behovet att bedöma, värdera, prioritera och sprida information om behandlingsmetoder växer med den. Med vårdval, vårdgarantier och specialisering blir patienterna rörligare, såväl inom som över landstingsgränserna. Konsekvensen av denna utveckling är de att enskilda landstingen på ett antal områden blir en alltför snäv ram ur såväl ett ansvars- som ett finansieringsperspektiv. Det krävs en eller flera centrala /nationella aktörer med tydliga mandat och med finansiella resurser för att undvika att verksamheter dupliceras och för att sörja för att potentiella skalfördelar eller vinster med specialisering tas tillvara. En annan anledning att se över rollfördelningen mellan staten och landsting är kostnadsutveckling i vården. För att undvika att det potentiella finansieringsgap som diskuteras i delrapport 3 uppstår kommer SLL att tvingas till att vända på varje krona för att sörja för att man lever upp till sitt kärnuppdrag inom vården. Och detta uppdrag är just att sörja för att invånarna i länet får vård. Ett sätt att hushålla med de knappa finansiella resurserna är att till staten eller någon annan central aktör flytta över ansvar och finansiering av verksamheter som bättre och mer kostnadseffektivt kan utföras på central nivå. I detta avsnitt diskuteras fyra områden där det, från såväl ett övergripande nationellt perspektiv som ett snävare landstingsfinansiellt perspektiv finns skäl att se över ansvarsfördelning och finansieringsformer och/eller där mandatet för den existerande centrala aktören bör utvidgas och stärkas. Dessa är: Universitetssjukhusen och klinisk forskning Kunskapsstyrning Vårdförmåner IT-stöd Universitetssjukhusen och klinisk forskning Universitetssjukhusen och den kliniska forskningen står idag inför ett antal stora utmaningar. I SOU 2008:7 Världsklass! Åtgärdsplan för den kliniska forskningen, Delbetänkande av Utredningen av den kliniska forskningen påpekas att den svenska kliniska forskningen förlorat i kvalitet jämfört med andra länder under de senaste decennierna. När det gäller produktion av högciterade artiklar ligger Sverige i dag på tionde plats. Sverige har därmed passerats av länder som Danmark, Finland, Nederländerna och Schweiz. Bredden på den svenska kliniska forskningen är fortfarande relativt bra, men spetsen saknas. Det finns flera skäl denna utveckling. Ett är den kluvenhet som finns när det gäller Universitetssjukhusens roll. Från landstingens perspektiv är produktionen av vård det fundamentala. Från forskningens horisont är det centrala nödvändigheten att bedriva tillämpad medicinsk forskning och utbildning i högspecialiserad vård i en verklig klinisk miljö. Denna kluvenhet påverkar allt från inre finansiell styrning till organisationskultur och ledarskap. Risken är att universitetssjukhusen inte blir riktigt bra på vare sig det ena eller andra. Tabell 2-3 visade på att Karolinska Universitetssjukhuset även efter det att alla brasklappar om case-mix tagits hänsyn till torde vara det sjukhus som landstinget per krona får ut minst 8

20 vård av. 4 Ännu intressantare är om man jämför med vad landstinget betalar för viss akutsomatik upphandlad från en krets av i första hand privata vårdgivare. Den upphandlade vården täcker ett snävare fält än vad Karolinska Universitetssjukhuset täcker vilket förklarar en del av skillnaderna. Icke desto mindre pekar Tabell 2-4 på att det finns ett antal områden där specialiserade vårdgivare kan leverera vård till ett betydligt lägre pris än Karolinska Universitetssjukhuset. För att undvika att ett finansiellt gap uppstår kommer SLL vara tvunget att på ett ännu mer systematiskt sätt än idag söka efter och upphandla de vårdgivare som ger mest vård för pengarna. En sådan utveckling kommer att göra det svårt för SLL att fortsatt subventionera forskning som kommer hela landet till del. Tabell 2-4 DRG-poängpris för upphandlad akutsomatik 2008 Vårdgivare DRG-poängpris Proxima Nacka (=Nacka närsjukhus) Aleris Sabbatsberg närsjukhus Aleris Järva närsjukhus Aleris Handens närsjukhus Stockholms Gynklinik Gynspecialisten Kista Uro-Clinic SöS sidoavtal (ortopedi) Ersta sidoavtal (kirurgi) Ersta närsjukhus (Södermalm) Källa: SLLs Avtalsdatabas Motsättningen mellan forskning och vård skulle, med nuvarande ordning vad gäller huvudmannaskap och finansiering, bli än mer akut med ett NKS vars tänkta profil är än mer forskningsinriktad än dagens Karolinska. I Nya Karolinska Solna projektprogram, november 2007 beskrivs visionen för det nya sjukhuset så här: Ambitionen är att skapa ett nytt universitetssjukhus med ett nytt verksamhetsuppdrag och med väsentligt förbättrade förutsättningar att åstadkomma en väl fungerande integration mellan vård, forskning och utbildning. Sjukvårdsuppdraget måste på bästa sätt balanseras mot forskningsuppdraget och relateras till utbildningsuppdraget. God samverkan mellan vård, forskning och utbildning är således grundläggande och ska genomsyra planeringen av sjukhuset. Nya Karolinska Solna ska ha en tydligare inriktning mot högspecialiserad och specialiserad vård än vad som är fallet vid dagens Karolinska. Teknikintensiv, kompetens- och resurskrävande vård ska koncentreras till NKS, som utvecklas till ett remiss- och hänvisningssjukhus för hela regionen och landet. Motivet för att i högre grad än idag koncentrera högspecialiserad vård till ett sjukhus är de allt viktigare sambanden mellan forskning och utveckling av specialiserad vård. En stor del av utrustningen och kompetensen måste kunna samutnyttjas mellan sjukhusets olika vård- och forskningsverksamheter och förutsättningar skapas för snabb kunskapsöverföring mellan grundforskning, klinisk forskning och specialiserad vård. 4 Enligt McKinsey & Company gör Universitetssjukhusens uppdrag att vården vid dessa sjukhus är 12 procent dyrare i genomsnitt än den som bedrivs vid läns- och länsdelssjukhus. (McKinsey 2007) 9

21 Sjukhuset ska utvecklas till ett resurs- och kompetensnav i universitetssjukvårdssystemet. Teknikintensiv kompetens- och resurskrävande vård koncentreras till sjukhuset. Tre punkter i denna vision är viktiga: Den starka fokusen på forskningsuppdraget; Målsättningen att vara hänvisningssjukhus för regionen och landet, och; Målet att NKS ska bli ett resurs- och kompetensnav i universitetssjukvårdssystemet. Blicken är riktad mot de regionala, nationella och internationella sfärerna. Att producera kostnadseffektiv vård för SLL hamnar på ett andra plan. Därmed inte sagt att visionen är fel. Från ett forskningsperspektiv är den sannolikt helt rätt. Sverige behöver ett modernt universitetssjukhus som tillsammans med den medicinska grundforskningen på KI skapar förutsättningar för att, som nav i ett koordinerat system av forskningsinstitutioner och universitetssjukhus, utveckla den spjutspetskompetens som gör att Sverige kan hävda sig internationellt. Frågan är om det är SLL som ska ta ansvar för och finansiera denna satsning. Men problemet är vidare än vem som ska ansvara för NKS. Alla universitetssjukhus brottas med den dubbla rollen som forsknings- och utbildningsinstitution och som vårdproducent för i första hand den egna huvudmannen, landstinget i det län där sjukhuset är beläget. För att möta den internationella konkurrensen på forskningsområdet måste universiteten i möjligaste mån ses och styras som en nationell resurs. Det måste finnas styrmedel som gör det möjligt att koncentrerar resurser för att uppnå en specialisering mellan universitetssjukhusen och därmed en större slagkraft totalt sett. Den nuvarande huvudmannaordningen påverkar exempelvis fördelningen av forskningsmedel. Staten ersätter genom ALF-avtalet avtal de landsting/regioner som har medicinsk fakultet på orten för de åtaganden de har inom den kliniska forskningen. Men i och med att ALF-medlen fördelas i huvudsak helt utan eller enbart i lokal konkurrens finns det ingen garanti för att medlen går till de bästa projekten. Utan ett samlat huvudmannaskap blir det också svårt att få till en rationell fördelning av de tunga investeringar i medicinsk infrastruktur som måste göras. God klinisk forskning kräver närhet till och god samordning med grundforskningen. I Stockholm har man kunnat dra nytta av den geografiska närheten mellan institutet och sjukhuset men också utvecklat samverkansformer för bättre styra forskningsresurserna inom och mellan de två institutionerna. 5 Det naturliga vore dock att slå samman de två institutionerna till en enda under samma huvudman. Liknande sammanslagningar har genomförts i andra delar i världen. Exempelvis bildades 2007 Imperial College Healthcare NHS Trust genom en sammanslagning av fem sjukhus i London 6 samt Imperial Colleges London medicinska fakultet. Detta nya statliga (National Health Service) Academic Health Science Centre har ca anställda och erbjuder tjänster inom mer än 50 kliniska specialiteter. All klinisk forskning varken kan eller bör dock bedrivas på universitetssjukhusen. Mycket av forskningen kräver tillgång till ett stort patientunderlag vilket innebär att andra vårdgivare, allt från primärvården till vanliga akutsjukhus och nischade, även privata, vårdgivare måste kunnas dras in. För det krävs det transparenta finansieringsmekanismer, mekanismer som i 5 Se avsnitt 1.12 i Delrapport 1 Hälso- och sjukvårdens utveckling i Stockholms län under det senaste decenniet 6 Charing Cross, Queen Charlotte's and Chelsea, Hammersmith, St Mary's och the Western Eye. Se vidare samt 10

22 minimerar den gråzon mellan vårdproduktion och forskning som idag är ett problem för landstingen. Det kan också finnas behov av andra rena forskningsinstitutioner utanför universitetssjukhusen. I den ovan refererade första rapporten från utredningen om den kliniska forskningen nämns den modell som tillämpas i Uppsala-regionen med ett antal regionala kliniska forskningscentra knutna till universitetet som en möjlig förebild. Det skifte av fokus från volymproduktion av vård till klinisk forskning och högspecialiserad vård som ligger i den i projektprogrammet för NKS formulerade visionen och som upprepats i skrivelsen till Landstingsstyrelsen med Förslag om byggnation av nytt universitetssjukhus i Solna 7 innebär inte att NKS blir mindre intressant för SLL ur ett vårdproduktionsperspektiv. Landstinget kommer sannolikt att för lång tid framöver vara den största konsumenten av den högspecialiserade vård som NKS kommer att producera. Detta innebär dock inte att SLL måste vara huvudman för NKS. När det ansvaret för universitetssjukhusen 1982 flyttades över till landstingen var världen enkel 8. Finansierings- och produktionsansvar sammanföll och antingen bedrev och finansierade staten vården, eller så gjorde landstinget det. År 2008 ser det svenska vårdlandskapet mycket annorlunda ut, speciellt i Stockholm. Vårdtjänster kontrakteras på basis av regelrätta upphandlingar, auktorisation eller, för de största vårdgivarna, än så länge förhandlingar. Producentsidan har breddats i och med inträdet av ett antal större eller mindre privata vårdgivare. Vårdgarantin innebär att den landstingsöverskridande vården ökar och det kommer snart att finnas generella möjligheter att söka och få vård utomlands finansierad av landstinget 9. I det perspektivet kan och bör NKS ses som vilken annan vårdgivare som helst. Dess tjänster ska handlas upp i konkurrens. I delrapport 7 Finansiering, ersättningssystem och andra former av styrning av hälso- och sjukvården i SLL presenterades ett förslag till en DRGbaserad upphandlings- och ersättningsmodell för akutsomatiken. På flera områden är DRG redan differentierad för att skilja mellan komplicerade och okomplicerade fall. Möjligheten finns också att med en ASA-klassificering differentiera ersättningen ytterligare. Ett högspecialiserat universitetssjukhus behöver därför inte konkurreras ut av nischade vårdproducenter när det gäller just den högspecialiserade vården och de tunga vårdfallen. Vidare skulle en ordentlig statlig grundplåt för att finansiera forskningen lyfta av en del av den overhead som tynger dagens Karolinska Universitetssjukhuset och göra NKS konkurrenskraftigt på vårdmarknaden. Ett sammanslaget KI NKS skulle stå på flera finansiella pelare: Statliga anslag för att finansiera utbildning respektive delar av grundforskningen och den kliniska forskningen; Rådsmedel för kompletterande finansieringen av grundforskning och klinisk forskning; Bidrag från internationella och nationella organisationer och stiftelser samt näringslivet; Ersättning för uppdragsforskning och andra forskningsrelaterade intäkter; Intäkter från försäljning av vårdtjänster till SLL, andra landsting, offentliga vårdköpare i utlandet och privata vårdköpare i Sverige och utlandet. 7 LS daterad Klargörande om deras pre-1982 status 9 Kring halvårsskiftet 2008 förväntas EU-kommissionen fatta beslut om att patienter, på hemlandets bekostnad, ska kunna söka vård i andra länder om de inte får rätt vård tillräckligt snabbt hemma. 11

23 Hur borde då ett huvudmannaskap för ett sammanslaget KI-NKS konkret se ut? De allra flesta universiteten och högskolorna är myndigheter med staten som huvudman. Två undantag finns dock, Chalmers Tekniska Högskola och Högskolan i Jönköping som är stiftelsehögskolor. Skolorna ägs av stiftelser som tilldelades ett stiftelsekapital där källan var löntagarfonderna när dessa avvecklades. För Chalmers del uppgick stiftelsekapitalet till 1,6 Mdr kronor. Tack vare den goda börsutvecklingen under större delen av tiden sedan bildandet är kapitalet fortfarande intakt samtidigt som stiftelsen kunnat avsätta 2 Mdr kronor för ägaråtaganden och särskilda satsningar inom högskolan. Själva högskolan drivs i aktiebolagsform med stiftelsen som enda ägare. I Chalmerskoncernen ingår Chalmersfastigheter AB, Chalmers Advanced Management Programs AB samt AB Chalmersinvest som dotterbolag till Chalmers Tekniska Högskola AB. 10 Stiftelsen Högskolan i Jönköping är helägare till fyra fackhögskolor: Hälsohögskolan Högskolan för lärande och kommunikation Internationella handelshögskolan Tekniska högskolan Fackhögskolorna drivs i aktiebolagsform. Verksamheten på de två stiftelsehögskolorna regleras av privaträttsliga regler, främst stiftelselagen och aktiebolagslagen. Det finns dock en del offentligrättslig lagstiftning som gäller även för stiftelsehögskolor. Dit hör offentlighetsprincipen, upphandlingsregler, examinationsrätt och likabehandling av studenter. Den privaträttsliga regleringen ger stiftelsehögskolan möjligheter: att ingå avtal som självständig juridisk person att förvärva fastigheter att bilda nya associationer, t.ex. dotterbolag att själv utforma den interna organisationen att själv fastställa tjänstestruktur och hantera anställningsfrågor I övrigt skiljer sig inte de två stiftelsehögskolorna från de statliga universiteten och högskolorna på något radikalt sätt. De är en del av det nationella universitetssystemet och samverkar aktivt i såväl nationella som regionala universitetssammanslutningar. Antagningen av studenter som sker genom Verket för högskoleservice. Skolorna är frivilligt anslutna till Statens arbetsgivarverk. De är i avtal med staten underkastad samma kvalitetsgranskning som de statliga högskolorna och har också avtal med staten om formerna för uppföljning av verksamheten. Verksamheten är liksom de statliga högskolorna underkastad Riksrevisionens granskning. En kritik som riktats mot stiftelshögskolorna är att den legala formen minskar statens insyn i och möjligheter till styrning av verksamheten. Detta har från annat håll setts som just poängen med lösningen eftersom det lett till en professionalisering av styrningen. Att avskaffa stiftelsehögskolorna diskuterades efter maktskiftet 1994 men förslaget drogs tillbaka efter negativa reaktioner från många remissinstanser. Det står inte längre på dagordningen. 10 För ytterligare information om Chalmers som stiftelsehögskola se: 12