Läkemedelsbulletinen. En maskros med stor risk. Årgång 19 Nummer 3 Oktober 2019

Transkript

1 Läkemedelsbulletinen Årgång 19 Nummer 3 Oktober 2019 En maskros med stor risk Hösten är här med vackra färger i naturen, kyla och allt kortare dagar. Naturens höst till trots är det ständig vår i läkemedelsvärlden. Nya läkemedel knoppas och somliga av dem slår ut i full blom, till glädje för patienterna som får ta del av nya och ibland revolutionerande behandlingsmöjligheter. Ett område som väckt särskilt intresse det senaste året är migrän, där flera CGRP-hämmare introducerats eller är på väg in på marknaden. Som av en händelse ser vi parallellt med detta ovanligt många fortbildningsaktiviteter just kring migrän, precis som det brukar vara när nya behandlingsprinciper introduceras. I Västmanland använder vi förhållandevis litet av dessa preparat, något som inte ger våra migränpatienter sämre förutsättningar. Tvärtom, Västmanlands neurologer har ovanligt god kunskap och erfarenhet av botulinumtoxinbehandling, något som används med framgång här. Därför är det inte så många västmanlänningar som behöver CGRP-hämmare. Läs gärna mer om migrän i en artikel som vi lånat från Örebro, med kommentar från våra egna migränproffs. Verkliga orkidéer i läkemedelsrabatten har introducerats inom onkologins område och gett långtidsöverlevare bland tidigare dystra diagnoser som t ex avancerat melanom och myelom. För att få den allra bästa effekten behöver man ibland kombinera två eller flera preparat från olika företag. Bekymret är då, att varje företag ser till sin egen kassa och lägger priset vid bristningsgränsen för vad som anses hälsoekonomiskt rimligt. När flera företag gör så blir kombinationerna orimligt dyra. Industrin vill gärna framstå som patientens välgörare, men man får inte bortse från att deras primära syfte är att generera vinst till ägarna. Därför sätts priserna ofta efter vad marknaden accepterar, inte efter utvecklingskostnader oavsett vad som påstås i debatten. Detta är en av de tuffaste utmaningarna för vården och för TLV att ge de svårast sjuka patienterna optimal behandling till en rimlig totalkostnad. TLV funderar som bäst på hur man skall tackla dyra kombinationsbehandlingar när det gäller hälsoekonomiska analyser och prissättning inom läkemedelsförmånen. En maskros med stor risk för snabb spridning introduceras nu från Apoteket AB, med braskande reklam i alla media. Jag talar förstås om egenfinansierad dosdispensering. Budskapet är, att unga och pigga människor får ett enklare liv genom att ta med små plastpåsar på semestern istället för att plocka piller ur stora burkar. Man ser en marknad på miljoner potentiella kunder. Även apoteken framställer sig gärna som välgörare men har numera (efter avregleringen) liksom läkemedelsindustrin ett centralt mål att tjäna pengar. Patienten betalar förvisso en månadsavgift men det stannar inte där. Apoteket kan nämligen fritt välja vilken tillverkares tablett som stoppas i dospåsen och då väljer man kanske inte den billigaste. I slutänden är det regionen som betalar notan. Får detta spridning kommer det att kosta oss och därmed skattebetalarna stora summor. Dessutom genererar det extrajobb för den läkare, som måste ställa om patienterna till dosdispensering. Den läkare som initierar dosdispensering gör en medicinsk bedömning och tar därmed ett medicinskt ansvar. Det kommer också att bli rörigt med olika dosleverantörer och olika läkemedels listor (Cosmic, Pascal och nästa år även Nationell läke medels lista). Liksom andra regioner rekommenderar därför Läkemedels kommittén att alla förskrivare avböjer apotekens förfrågan om att registrera patienter för egenfinansierad dos. Om läkar en anser att patienten är i behov av dosdispensering skall det betalas av regionen och inordnas i vår upphandlade tjänst. Bedömer läkaren, att det saknas medicinska skäl för dos blir konsekvensen att säga nej även till egen finansierad dos. I dagsläget har detta alltså ingen plats. Rekommendationen att i dagsläget säga nej till all egenfinansierad dos kommer att förmedlas till alla vårdcentraler och kliniker. De perenna växterna frodas i vår egen trädgård. Jag tänker förstås på basläkemedelslistan, vars nya upp laga har planterats av expertgrupperna vid ett välbesökt, givande och trivsamt internat i september. Efter bevattning och ansning vid ett kommande expertgruppsseminarium och slutlig besiktning av kommittén presenteras listan som vanligt i början av februari. Stort tack till expertgrupperna för ett engagerat och professionellt arbete! Och god fortsättning på hösten! INGE ERIKSSON, Ordförande Läkemedelskommittén i Västmanland inge.eriksson@regionvastmanland.se Utgiven av läkemedelskommittén i Västmanland

2 Migrän hos vuxna Migrän är en neurovaskulär huvudvärksform Migrän är den vanligaste neurovaskulära huvudvärksformen. I Sverige är prevalensen 15 %, dvs ca 1,5 miljoner har migrän, varav 65 % är kvinnor. Svårighetsgrad och anfallsfrekvens varierar stort. 20 % har klassisk migrän, dvs med aura. Vid migrän saknas bakomliggande strukturella förändringar och nervstatus är normalt. Hjärninfarkt är en mycket ovanlig komplikation till ett migränanfall med aura. Samtidig användning av östrogeninnehållande preventivmedel och rökning innebär en riskökning. Kvinnor som har migrän med aura ska därför erbjudas stöd att sluta röka och ett alternativt preventivmedel. Definition på migrän Migrän utan aura hos vuxna karakteriseras av återkommande episoder av unilateral men sidoväxlande mellan anfallen svår pulserande/intensiv huvudvärk, som förvärras av lindrig-normal fysisk aktivitet, kombinerad med illamående/ kräkning och/eller ljus- och ljudkänslighet. Anfallsdurationen vid obehandlad migrän är 4-72 timmar, men symtomfrihet ska föreligga mellan anfallen. För diagnosen krävs minst 5 anfall. Migrän med aura hos vuxna karakteriseras av ett eller flera fullt reversibla aurasymtom. Aurasymtomen utvecklas under minst 5 minuter och varar högst 1 timme. Vid två eller fler aurasymtom uppträder de i tur och ordning inte samtidigt. Huvudvärk följer inom 60 minuter från det auran upphört. Flimmerskotom är den vanligaste formen av aura, men även andra symtom såsom känselstörningar i ena handen eller parestesier/domningar i ena mungipan kan förekomma. För diagnosen krävs minst 2 anfall. Utlösande faktorer De utlösande faktorerna är individuella. Faktorer som anses trigga ett anfall är avslappning efter fysisk och psykisk stress, sömnbrist, hormonella faktorer, starkt ljus och höga ljud, oregelbundna måltider, födoämnen (till exempel choklad, kakao, ost) och alkohol. Migrändagbok Migrändagbok kan vara ett hjälpmedel för att identifiera utlösande faktor hos den enskilda patienten samt individanpassa behandlingen. Icke farmakologiska åtgärder utgör grunden i behandlingen. Diagnos Diagnosen ställs genom en typisk anamnes och normalt somatiskt och neurologiskt status. Ompröva diagnosen och överväg utredning om patienten uppvisar atypiska symtom eller inte svarar på behandling. Anfallskuperande läkemedelsbehandling I första hand provas effektivast möjliga anfallsbehandling. Preparaten tas i fulldos så tidigt som möjligt under anfallet. Använd gärna snabblösliga beredningsformer och undvik enterotabletter. 2 Läkemedelsbulletinen / Oktober 2019

3 Paracetamol (initialdos mg), Acetylsalicylsyra ( mg) eller ett NSAID-preparat. Metoklopramid 10 mg kan ges som tillägg för att påskynda ventrikeltömning, analgetikaabsorption samt motverka illamående/kräkning. Triptaner används vid svårare anfall när ovanstående preparat inte har tillfredsställande effekt. Triptaner kan ges även när anfallet pågått en stund, men effekten är bättre vid tidig tillförsel % av patienterna får efter att migränsymtomen avklingat återfallshuvudvärk inom 24 timmar. Triptaner ska inte ges under pågående aura, vid hjärt-kärlsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom eller vid svår eller obehandlad hypertoni. Det finns begränsad kunskap om användning av triptaner under graviditet, därför rekommenderas fortsatt allmän försiktighet. För flera av triptanerna finns ingen kunskap om passage till modersmjölk annat än från djurstudier. För sumatriptan har man sett att substansen passerar ut i modersmjölken och effekterna på spädbarn är okända. Möjligen kan man tillåta amning om mer än ett halvt dygn passerat efter intag av preparatet. Läkemedelsinducerad huvudvärk Analgetikaanvändning flera gånger per vecka vid migrän kan förvärra huvudvärksbesvären, med ökad intensitet och anfallsfrekvens. Huvudvärken kan också bli kronisk. NSAID, ASA, opioidinnehållande preparat, triptaner, ergotamin samt koffeininnehållande preparat kan ge läkemedelsinducerad huvudvärk. Profylaktisk behandling Profylaktisk behandling rekommenderas vid 3 migränanfall eller fler per månad. Målet med behandlingen är att minska anfallsintensitet och frekvens med minst hälften. Betareceptorblockerare är förstahandsval om kontraindikationer inte föreligger. Epilepsiläkemedlet topiramat är ett andrahandsmedel om betareceptorblockerare ej fungerat. Startdos är 25 mg till natten och dosen kan ökas med 25 mg per vecka till måldosen 50 mg x 2. Många patienter har effekt på dosen 50 mg per dygn. Man kan med fördel trappa upp i långsam takt för att minska risken för biverkningar. Effekten är ej säkert bättre än behandling med betareceptorblockerare. Biverkningsprofil och risken för teratogena effekter bör beaktas. Behandling med topiramat kan sättas in i primärvården med försiktig dosering och successiv dosökning enligt ovan. Amitriptylin är ett alternativ och kan med fördel användas vid samtidig spänningshuvudvärk och/eller depression. Startdos är mg till natten. Dosen ökas med mg var 3:e-7:e dag utifrån vad som tolereras av patienten. Underhållsdos är mg till natten. Kandesartan har ej migränprofylax som indikation. I en studie 2014 har kandesartan 16 mg/dygn visat jämförbar effekt med propranolol 160 mg/dygn. Startdos var 8 mg kandesartan per dygn. Botulinumtoxin (Botox) är endast aktuell som preventiv behandling vid kronisk migrän (se definition nedan). Innan sådan behandling övervägs bör effektivast möjliga anfallsbehandling ha prövats samt profylaktisk migränbehandling har givit otillräcklig effekt eller inte tolererats. Profylax vid menstruationsrelaterad migrän Vid menstruationsrelaterad migrän kan Naproxen tablett 500 mg x 2 prövas som profylax. Preparatet ges från 6 dagar före beräknad mensstart till 7 dagar efter mensstart. Aimovig (erenumab) Erenumab är en human monoklonal antikropp som binder till receptorn för neuropeptiden CGRP (kalcitoningenrelaterad peptid) varvid dess funktion hindras. CGRP frisätts bl a från aktiverade sensoriska trigeminusnerver vid migränanfall och inducerar kärldilatation samt neurogen inflammation, vilket anses bidra till migränanfallet. Aimovig injiceras subkutant var 4:e vecka i dosen 70 mg. Vissa patienter kan ha nytta av 140 mg (2 injektioner à 70 mg). I studier på kronisk migrän med erenumab 70 mg eller 140 mg var 4:e vecka i 3 månader minskade antalet migrändagar per månad med 2,4 dagar mer än i placebogruppen. 40 % av de erenumabbehandlade personerna fick minst en halvering av antalet migrändagar per månad. Vid studiestart var medelvärdet för antal månatliga migrändagar 18 dagar. Erenumab har generellt tolererats väl i studierna. Enligt EMA är effekten av erenumab i linje med den som setts vid behandling med topiramat och botulinumtoxin i publicerade studier. Direkt jämförande studier finns dock inte. NT-rådets rekommendation är: Att Aimovig endast ska användas enligt den godkända begränsade subventionen från TLV. Till patienter med kronisk migrän ( 15 huvudvärksdagar/månad varav 8 migrändagar/månad) i mer än 3 månader, till patienter med optimerad behandling som inte haft effekt av eller inte tolererat minst två olika förebyggande läkemedelsbehandlingar. TLV grundar subventionsbeslutet på genomförda studier. Läkemedlet är endast kostnads effektivt för patienter med kronisk migrän enligt ovan. Att Aimovig förskrivs av neurolog eller läkare på klinik specialiserad på behandling av svår migrän. Att patienterna registreras och följs upp i Neuroregistret. Patienterna ska bl a rapportera in skattning av sina besvär. Att effekten (minskning av antal månatliga migrändagar) utvärderas efter 3 månader och att Aimovig sätts ut vid utebliven effekt eller om minskning i antal månatliga migrändagar understiger 30 %. Behandlingen bör vara tidsbegränsad. Efter månader med god effekt bör utsättningsförsök göras då migrän sällan är en statisk sjukdom utan går i cykler. Hos patienter över 50 år bör behandling föregås av genomgång och åtgärd av kardiovaskulära riskfaktorer. I studierna har patienter med signifikant hjärtsjukdom exkluderats. Kliniska aspekter Överläkare Bo Ekstedt och verksamhetschef Martin Gunnarsson Neuro- och rehabiliteringsmedicinska kliniken USÖ har svarat på nedanstående frågor. 3 Läkemedelsbulletinen / Oktober 2019

4 Vilka migränpatienter ska primärvården remittera till neurologen? Remiss till neurolog rekommenderas i följande fall: Patienter med oklar diagnos/differentialdiagnos där farlig huvudvärk kan vara ett möjligt alternativ. Migrän där fokalneurologiskt aurafenomen (t ex synfält, sensibiliseringsrubbning, talstörning) kvarstår länge (> 1-2 timmar). Vid nydebuterad migrän eller migränliknande huvudvärk hos patient över års ålder. Genomgång av livsstilsfaktorer och icke farmakologiska åtgärder bör vara prövade. Vid frekventa migränattacker (> 2-3 per månad) där flera alternativ av förebyggande farmakologisk behandling i adekvata doser under rimlig tid prövats (betareceptorblockerare, topiramat), men inte givit tillfredsställande resultat. Förekomst av läkemedelsinducerad huvudvärk har beaktats. För att bättre kunna utvärdera effekterna av insatta åtgärder bör patienten föra huvudvärksdagbok. Remiss till neurolog kan övervägas för patienter som trots dessa insatser har svår migrän. Patienter som uppfyller kriterierna för kronisk migrän och inte svarat på vanlig profylaktisk behandling kan remitteras för ställningstagande till eventuell behandling med botulinumtoxin (Botox) eller erenumab (Aimovig). Vad är era kliniska erfarenheter kring effekten av de olika profylaktiska behandlingsalternativen? Det varierar hur pass bra patienter svarar på förebyggande behandling, vilket betonar vikten av att pröva olika alternativ. Farmakologisk behandling bör kombineras med icke farmakologiska insatser och åtgärder inriktade på livsstilsfaktorer. Erfarenheterna från behandling med betareceptorblockerare är relativt goda. Större andelen patienter blir förbättrade avseende anfallens frekvens och svårighetsgrad och ett fåtal patienter blir helt anfallsfria. Det är viktigt med försiktig och gradvis upptrappning av dosen samt ha en tillräckligt lång utvärderingsperiod (> 3 månader). Erfarenheten från behandling med topiramat är betydligt mindre, men effekten är i paritet med betareceptorblockerare. Problem med biverkningar kan vara något mer frekvent med topiramat, såsom sedation och yrsel. Hur tolereras de olika profylaktiska behandlingsalternativen? Den individuella variationen är stor men rent generellt kan man säga att för snabb upptrappning inte är att rekommendera oavsett preparatval. Det finns ingen anledning att gå skyndsamt tillväga, vilket i stället riskerar att patienten avbryter medicineringen på grund av biverkningar utan att man kunnat utvärdera behandlingseffekten. Vad är era erfarenheter av botulinumtoxinbehandling (Botox) ur effektsynpunkt och biverkningssynpunkt? Botoxbehandling kan bli aktuell för patienter med kronisk migrän. Erfarenheten på kliniken är begränsad. En del patienter svarar mycket bra på behandling, men generellt är effekten liten. Bra indikatorer för terapisvar saknas. Botulinumtoxin ger få biverkningar om patienten accepterar > 30 injektionsstick per behandlingstillfälle. Dosrelaterad övergående lokal muskelsvaghet till exempel ptos, nackmuskelsvaghet har noterats. Med Aimovig finns nu ytterligare ett alternativ i behandlings arsenalen för denna patientgrupp. Oavsett val av behandling är det viktigt att följa upp, utvärdera effekten och göra utsättningsförsök. Migrän varierar ofta i svårighetsgrad över tid. På kliniken finns hittills ingen erfarenhet av Aimovigbehandling. I studier har effekten av Aimovig varit relativ liten, i paritet med botulinumtoxin, men det finns sannolikt även här en interindividuell variation. Referenslista till artikeln finns på Läkemedelskommitténs hemsida under Publikationer/dokument/Referenslistor. Artikeln publicerades ursprungligen i Rapport om Läke medel mars Region Örebro läns tidskrift från Läkemedelskommittén. Viss redigering har skett i första hand gäller det Läkemedelskommittén i Örebro läns preparatrekommendationer. Text: Maria Palmetun Ekbäck och Birgitta Lernhage, Läkemedelscentrum Faktagranskat: Bo Ekstedt och Martin Gunnarsson Neuro- och rehabiliteringsmedicinska kliniken USÖ 4 Läkemedelsbulletinen / Oktober 2019

5 Erfarenheter av migränbehandling i Västmanland Det finns goda erfarenheter av botulinumtoxinbehandling i Västerås. Denna behandling har erbjudits under flera år och upplevelsen är att 6-7 av 10 svarar på behandlingen. Behandlingssvar kan innebära att anfallsfrekvensen går ner eller att anfallsintensiteten minskar. För en del patienter har behandlingen effekt både på frekvens och intensitet. För närvarande får över 150 patienter botulinumtoxin. Behandling med Aimovig är igång sedan början av 2019 och drygt 10 patienter har pågående behandling. Eftersom preparatet är kostsamt är det viktigt att följa NT-rådets inklusionskriterier. Då det finns så god erfarenhet av botu linumtoxinbehandling i Västmanland erbjuds i första hand Aimovig till patienter som har kronisk migrän (15 huvudvärksdagar i månaden) och som redan testat, men inte svarat på botulinumtoxinbehandling. De patienter som erbjuds Aimovig har således svårbehandlad migrän med betydande symtombörda trots samtidig behandling med flera preparat. Varje patient följs upp enligt NT-rådets riktlinjer och flera av patienterna rapporterar en förbättring. Det kommer inte i Västmanland att erbjudas parallell behandling med Aimovig och botulinumtoxin. Fler preparat med antikroppar, som på något sätt hämmar CGRP kommer att introduceras under hösten och i början av nästa år. Per-David Alm per.david.alm@regionvastmanland.se 5 Läkemedelsbulletinen / Oktober 2019

6 Västmanland från värst till bäst i klassen Förskrivningen av beroendeframkallande läkemedel minskar nu i Västmanland mest i Sverige, både årligen och sett över perioden aug 2017-aug Vi har flyttat från plats fem till tolv gällande opioider, från första till fjärde gällande bensodiazepiner och från sjätte till trettonde gällande zopiklon/zolpidem (z-preparaten). Vi har även minskat förskrivning av pregabalin (Lyrica) påtagligt. Det finns sannolikt flera faktorer som bidrar till detta, men i slutänden handlar det ändå om att den som förskriver behöver ändra sitt förhållningssätt, vilket glädjande nog har skett. Vägen hit Arbetet startade redan 2016 då problemet med iatrogent beroende uppmärksammades genom att ett avrop med begäran om en processöversyn skedde. En minskad förskrivning skedde redan under arbetets gång då vi uppmärksammade problemet än mer. Verklig fart tog det sedan när implementeringen av arbetet startade i mars 2018 efter att instruktion och riktlinje var klara. Därefter har det skett fortlöpande aktiviteter där alla vårdcentraler och flera kliniker gjort förändringar och uppmärksammat problemet. En del har gjort mycket påtagliga förändringsresor, från att förskriva mest till minst, andra har tagit mindre steg. Läkemedelskommittén har anställt tre läkare som arbetat med informationsuppdrag till Regionens olika enheter. Det är Maria Brygg, Maria Kättström och undertecknad som rest runt och träffat alla vårdcentraler och flera kliniker. Detta arbete fortsätter och känns väldigt meningsfullt då vi ser att det sker förändringar i rätt riktning. En stor eloge till alla er som förändrar sitt förskrivarbeteende och en lika stor eloge till er som ger stöd till denna förändring i ert arbete med till exempel telefonrådgivning och i patientarbetet. Vägen framåt Slutligen: tänk på att göra smärtanalys inför val av åtgärd. Vad är det som lämpar sig för denna smärttyp? Mediciner och framför allt opioider är inte förstahandsval. Skriv små förpackningar, ange under sökord hur ni bedömt risken för beroende och hur ni tänkt att behandlingen och uppföljningen ska ske. Kort sagt, ange vad och varför och hur länge ni behandlar. Det blir säkrare för patienten och tydligare för kollegor. Sätt ut medicin som inte förbättrar funktion eller smärta. Mats Rothman Överläkare, informationsläkare mats.rothman@regionvastmanland.se 6 Läkemedelsbulletinen / Oktober 2019

7 Medicinsk cannabis Expertgrupp smärta och inflammation inom läkemedelskommittén har dragit slutsatsen att cannabinoidpreparaten ännu inte visat att de har en plats i behandlingsarsenalen vid långvarig smärta. Anledningen är helt enkelt att evidensen för att preparaten har en smärtlindrande effekt inte finns eller att den är för låg och tveksam. I den största och mest omfattande metaanlys som gjorts blir slutsatsen av författarna att det inte är sannolikt att cannabinoider har effekt vid långvarig smärta. Att number needed to treat, NNT, är så pass högt att 24 patienter behöver behandlas för att en ska få 30% smärtlindring är ju avsevärt sämre än för övriga smärtlindrande preparat. För 50% smärtlindring finns ingen skillnad mot placebo. I E Bäckryds sammanfattning av studien i Läkartidningen anges att medelvärdet på VAS sänkning i studierna i denna metaanalys var 3 mm, normalt krävs 30 mm för att ge en klinisk signifikans. Om preparaten ska förskrivas så ser vi att det ska ske inom ramen för forskning, deltagande i en vetenskaplig stud ie så att resultaten kan säkerställas, eller att ett nation ellt register bildas för uppföljning av behandlingarna. Detta enligt förslag i läkartidningen. Mats Rothman Överläkare Smärtrehab Västmanland mats.rothman@regionvastmanland.se Länkar: Metaanalys cannabis vid kronisk icke cancersmärta E Bäckryds sammanfattning av metaanalysen 7 Läkemedelsbulletinen / Oktober 2019

8 Restnoteringar Ingen kan väl ha undvikit, att restnoteringarna av läkemedel blivit allt fler och nu berör även vanliga vardagsläkemedel, där det inte alltid finns något alternativ. Det kan vara produktionsproblem, bristande lager, oväntat långa leveranstider, beslut om att upphöra med tillverkningen. Liksom för tågen finns det en aldrig sinande ström av skäl för att läkemedel inte finns att få tag i. Läkemedelsverket räknar med rekord för restnoteringar i år, totalt över 1000 stycken. I slutänden är det patienterna som drabbas. Men även för oss i vården är det besvärligt och tidskrävande att hålla reda på och att skaffa fram likvärdiga alternativ när direkt utbytbara preparat saknas. Det senaste exemplet är Furix retard, där tillverkningen upphör. Visst, Lasix retard finns också, men beredningsformerna skiljer så att de inte är utbytbara. Därför måste ett aktivt utbyte ske för varje patient. Är det någon som minns motsvarande situation från 2010-talet? Åtminstone var problemen betydligt mindre då. Då fanns ett apoteksmonopol, som tog övergripande ansvar för läkemedelsförsörjningen i landet. Nu har varken grossist er eller enskilda apotekskedjor något ansvar och håller av kostnadsskäl begränsade lager. Inte bara ett svenskt problem Men detta är inte uteslutande ett svenskt problem. Läkemedelsföretagen gör också ekonomiska överväganden, och även om de tar fram många värdefulla läkemedel är ändå deras primära uppgift att generera vinst för sina ägare. Produktionen centraliseras till få anläggningar, vilket innebär en global bristsituation om något händer med en anläggning. Det var fallet för tazobactam för något år sedan. Prispressen på generiska läkemedel gör också denna marknad mindre intressant för företagen. Hur ofta hör vi talas om bristsituationer för de nyaste och dyraste läkemedlen? Nej, just det! En smakfull vinst offras inte, däremot är det mindre noga med de stora volymläkemedlen, som inte ger så många öre per tablett. Kedjan inte starkare än svagaste länken Producent, grossist, återförsäljare och vård har ett delat ansvar här, men om någon länk i kedjan brister hamnar vi i bristproblematiken. Myndigheterna har förstås sitt ansvar. Läkemedelsverket får information från företagen och informerar i sin tur vården. Det är förstås svårt att kontinuerligt nå ut med uppdaterad information, därför publicerar Läkemedelsverket sedan ett år tillbaka en lista över aktuella restnoteringar, som nås via deras hemsida. Här finns enkla råd, men listan innehåller i skrivande stund nästan 400 restnoteringar och det är inte alltid så enkelt att använda den för konkreta råd i det enskilda patientmötet. Problemet uppe på bordet Regeringen har uppfattat problemet och därför gett Läkemedelsverket i uppdrag att förbättra situationen. Det innebär dels att snabbare ge vården information, dels att ge vården bättre råd om alternativ behandling i restsituationer. En utredning har också föreslagit, att en ny myndighet inrättas för att lösa problemen med läkemedelsbrist. Den utredningen ligger på is för närvarande, men även på EU-nivå aktualiseras problemet. Där lyfts såväl företagens som myndigheternas ansvar. Det har även föreslagits, att det i internationellt samarbete skulle etableras en statlig läkemedelsfabrik för mängdläkemedel där brist uppstår. Ett problem är, att brister är svåra att förutse och att tillverkning inte kan starta med kort varsel. Sammanfattningsvis är restnoteringarna ett snabbt ökande problem såväl i Sverige som internationellt. Flera länkar i kedjan måste stärkas. Regeringar, myndigheter, företag och olika led i försörjningskedjan behöver förbättras såväl vad gäller information som lagerhållning. Ett övergripande ansvar efterlyses, en instans som kan peka med hela handen och vidta åtgärder när så behövs. Men problemet lär inte var löst i morgon eller nästa år, utan vi får söka metoder för att så snabbt som möjligt få kännedom om rester och lämpliga åtgärder. Still confused, but on a higher level? Inge Eriksson Ordf Läkemedelskommittén inge.eriksson@regionvastmanland.se Länkar: Läkemedelsverkets restnoteringslista Läkemedelsverkets nya uppdrag Förslag om ny myndighet för läkemedelsförsörjning EU-samarbete om restnoteringar 8 Läkemedelsbulletinen / Oktober 2019

9 Flera recept med intervall ger problem Om du förskriver recept med intervall se till att det inte går omlott med tidigare förskrivna recept. För apoteken blir det problem när det finns flera recept med samma läkemedel, men olika expeditionsintervall. För att veta vad som gäller måste apoteket ta kontakt med förskrivaren vilket ger merarbete för alla parter. Om du som förskrivare ordinerar ett recept med intervall, och det finns tidigare recept med intervall som är ordinerat i Cosmic, kan dessa behöva makuleras. Alternativt kan de nya recepten anpassas så att intervallen stämmer överens. Länkar: Makulering av recept (e-hälsomyndigheten) Instruktioner Cosmic (Ledningssystemet) Fortbildning för distriktsköterskor KBT-behandling för sömnbesvär Region Västmanland vann Dagens Medicins Guldpillerpris 2018 för vårt arbete med vårdorsakat beroende. Tack vare detta kan vi nu erbjuda en utbildning för Distriktssköterskor och Sjuksköterskor i sömn-kbt för att kunna behandla patienter med sömnbesvär utan sömnläkemedel. På denna kurs får du evidensbaserade verktyg för att stödja patienter att hitta strategier som kan hjälpa dem att sova, må och fungera bättre i vardagen och minska deras behov av sömnmedel. Det är en 2-dagars utbildning 22 och 23 januari 2020 med Christina Sandlund som kursledare. Christina är distriktssköterska och medicine doktor och presenterade 2018 en avhandling där metoden visade mycket goda resultat i primärvården. Mer information kommer via Lärcentrum men boka redan nu in dessa två dagar. Mellansvenskt läkemedelsforum Boka redan nu in Läkemedelsforum 5-6 februari 2020 i Örebro! Några exempel från programmet Pc-allergi - antibiotikaresistens Sömnstörningar hos barn och unga Psoriasis frontlinjebehandling Hypotyreos Fullständigt program skickas ut under hösten, se även under Länkar. Länkar: Program 2020 Anmälan 9 Läkemedelsbulletinen / Oktober 2019

10 Från myndigheter och verk Hänt sen sist TLV Fler patienter får tillgång till läkemedel inom högkostnadsskyddet Från den 2 juni nästa år kommer patienter som hämtar ut receptbelagda läkemedel på apotek att kunna få byta till ett likvärdigt läkemedel som ingår i högkostnadsskyddet, även om läkemedlet på receptet inte ingår i högkostnadsskyddet. Läkemedelsverket Nya behandlingsmetoder för psoriasis och psoriasisartrit Flera nya behandlingsmetoder har tillkommit under de senaste åren vilka lyfts fram i en ny behandlingsrekommendation från Läkemedelsverket. PRAC rekommenderar nya åtgärder för att undvika feldosering av metotrexat En åtgärd innebär att tabletter endast kommer att finnas i blisterförpackningar istället för burkar, för att hjälpa patienter att följa veckovis dosering. Produkter för parenteral nutrition till för tidigt födda kräver ljusskydd Ljusexponering av parenteral nutrition kan leda till allvarliga biverkningar hos för tidigt födda spädbarn. Under administrering till nyfödda och barn under 2 år ska därför lösningar för parenteral nutrition som innehåller aminosyror och/eller lipider skyddas från ljus. Det gäller både behållare och infusionsaggregat. Risk för missbildning vid användning av ondansetron under graviditetens första del Ondansetron är ett läkemedel mot illamående och kräkningar vid cancerbehandling eller operation. Utifrån nya data misstänks ondansetron orsaka en något ökad risk för missbildning om det tas under graviditetens första tre månader. Därför bör ondansetron inte användas under graviditetens första del. Socialstyrelsen Nationella riktlinjer tas fram för neuropsykiatriska funktionsnedsättningar Det finns variationer i landet när det gäller vård och stöd för barn och unga med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och därför behöver nya nationella kunskapsstöd tas fram. Den bedömningen gör Socialstyrelsen som nu planerar för nationella riktlinjer på området. Kunskapsstöd ska ge mer likvärdig vård vid opioidberoende Socialstyrelsen har tagit fram ett kunskapsstöd för läkemedelsassisterad behandling vid opioidberoende (LARO). Granskning av ökad risk för hudcancer med Picato EMA granskar uppgifter om en eventuellt ökad risk för hudcancer i behandlingsområdet hos patienter som använder läkemedlet Picato (ingenolmebutat). Läkemedelskommitténs lunchseminarier hösten 2019 Hösten oktober: Sofia Dettmann, syrgasbehandling 27 november: Torbjörn Larsson, immunbrist Våren februari 17 mars 5 maj Som vanligt håller vi till i samlingssalen Ing 29, kl Läkemedelskommittén bjuder på lätt lunch och kaffe. Inbjudan skickas ut någon vecka i förväg. Du kan också anmäla dig via e-post: lakemedelskommitten@regionvastmanland.se Redaktionskommitte: Elisabet Andersson, Carina Westberg, Inge Eriksson, Ingela Gerdland Redaktör: Elisabet Andersson, Västmanlands sjukhus, Västerås Telefon: E-post: lakemedelskommitten@regionvastmanland.se