Vad tillför konstruktiv oro till kognitiv beteendeterapi för primär insomni? En konstruktiv behandlingsstudie med single subject-design

Transkript

1 Vad tillför konstruktiv oro till kognitiv beteendeterapi för primär insomni? En konstruktiv behandlingsstudie med single subject-design Sammanfattning Kognitiv beteendeterapi för primär insomni är inte lika effektivt som KBT för annan problematik. Behandlingen har mest fokuserat på förändring av sömn och bortsett från andra faktorer som kan bidraga till problematiken. Denna studie syftade till att utvärdera effekten av att addera en intervention mot en ytterligare faktor, nämligen oro, till behandling. Studien hade en single subjectdesign med två betingelser, med och utan oroshantering, för- och eftermätning och sju deltagare. Resultaten tyder på att metoden konstruktiv oro tillförde bättre utfall på sömn, oro och daglig funktion. Slutsatsen är att fokus på fler faktorer än sömn, som oro och dagtidsfunktion, kan effektivisera KBT för primär insomni. Nyckelord. Insomni, konstruktiv ansats, single subject, sömnrestriktion, stimuluskontroll, konstruktiv oro. Marcus Lind & Rikard Sunnhed Handledare: Markus Jansson-Fröjmark Psykologexamensuppsats, 30 p VT

2 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [2] What does Constructive Worry add to Cognitive-Behavioral Therapy for Primary Insomnia? A Constructive treatment study with a single subject design 1 Marcus Lind & Rikard Sunnhed School of Law, Psychology, and Social Work Abstract Cognitive behavioral therapy for primary insomnia is not as effective as CBT for other problems. The treatment has primary focused on change of sleep and neglected other factors which can contribute to the problem. The purpose of this study was to investigate the effect of adding an intervention aimed at an additional factor, namely worry, to treatment. The study had a single subject design with two conditions, with and without constructive worry, pre- and posttest and seven participants. The results indicated that the intervention constructive worry added better outcomes on sleep, worry and daytime function. The conclusion that can be drawn is that a focus on more factors than sleep, such as worry and daytime function, can render CBT for primary insomnia more effective. Keywords: Insomnia, constructive approach, single subject, sleep restriction, stimulus control, constructive worry. 1 Psychology, master thesis, term 10. Supervisor: Markus Jansson- Fröjmark.

3 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [3] Introduktion... 6 Primär insomni... 6 Kognitiv beteendeterapi för insomni... 8 Stimuluskontroll Sömnrestriktion Vad som fattas behandling av och forskning kring insomni Kognitiv modell för insomni Kognitiva interventioner Konstruktiv oro Summering Syfte Metod Design Deltagare Material Klinisk bedömning Sömndagbok med mått på dagtidsbesvär, användning av sömnmedel, tid i sängen och sovtid Veckomått på sömnproblem, sömnrelaterad oro och daglig funktion Behandlingsmanual Procedur... 34

4 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [4] Behandlingsintegritet Etiska överväganden Analysmetod Visuell analys För- och eftermätning och förändring i procent Kliniskt signifikant förbättring Resultat Visuell analys Gruppen med sömnrestriktion, stimuluskontroll och konstruktiv oro Deltagare Deltagare Deltagare Deltagare Gruppen med sömnrestriktion och stimuluskontroll Deltagare Deltagare Deltagare För- och eftermätning och förändring i procent Kliniskt signifikant förändring på sömnmått och sömnbesvär Diskussion Studiens syfte och huvudsakliga fynd Sammanfattning av resultat och jämförelse mellan grupper... 68

5 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [5] Visuell analys För- och eftermätning och förändring i procent Kliniskt signifikant förändring på sömnmått och sömnbesvär Styrkor och svagheter med studien Kliniska implikationer Teoretiska implikationer Summering Referenser Bilaga 1 Rådata Bilaga 2 - Formulär för sömndagbok och veckomått

6 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [6] Introduktion Primär insomni Människor har olika sömnvanor. Vissa behöver mer sömn än andra för att bli utvilade och vissa har ett större behov av tydliga sömnrutiner avseende tid och plats. Sömnkvaliteten varierar individer emellan, liksom vilken betydelse kvaliteten har för ens dagliga funktion. Den som under lång tid lidit av sömnproblem och till följd av detta drabbats av andra lidanden kan uppfylla diagnoskriterierna för sömnstörningen primär insomni enligt DSM-IV. Dessa kriterier innebär att individen under minst en månad haft svårigheter att somna, täta uppvaknanden eller en känsla av att inte bli utsövd. Sömnstörningen eller den åtföljande tröttheten under dagtid skall orsaka kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. Störningen får inte förekomma enbart i samband med narkolepsi, andningsrelaterad sömnstörning, störd dygnsrytm eller någon parasomni. Den får heller inte förekomma enbart i samband med annan psykisk störning eller bero på direkta fysiologiska effekter av någon substans eller somatisk sjukdom/skada (American Psychiatric Association [APA], 2000). Det är dessa diagnoskriterier som skiljer primär insomni från den mer allmänna termen insomni. Insomni betecknar svårigheter att somna in, svårigheter att vidmakthålla sömn och att sömnen inte är återställande. Insomni tar inte hänsyn till problemens varaktighet eller konsekvenser så som primär insomni gör (Ohayon, 2002). Primär insomni räknas som en riskfaktor för humör-, ångest- samt substansrelaterade störningar och sömnproblem är i sin tur ofta en del av dessa störningars symptombild, vilket så alltså bör tas hänsyn till vid diagnostisering (APA, 2000). I samband med insomni kan oro för sömnen, ökad

7 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [7] irritabilitet under dagen, minskad energi samt problem med koncentration och minne leda till problem i umgänge och arbetsliv samt ökad stress inom dessa områden (APA, 2000; Saiteia & Nowell, 2004). Stressen kan ta sig uttryck som stressrelaterade fysiologiska problem såsom huvudvärk, muskelspänning och orolig mage. (APA, 2000). Det finns vidare samband mellan insomni och tvångstankar, perfektionism, överdriven oro för hälsan samt somatisering, om än det saknas tillräcklig kunskap för att klart uttala sig om kausala förhållanden i endera riktningen (Pallesen et al., 2002). Det är vanskligt att uttala sig med säkerhet om hur vanligt det är med primär insomni då såväl resultat som kriterier för svårighetsgrad och problemens varaktighet varierar studier emellan. En uppskattning baserad på ett flertal studier på fransk, italiensk och kanadensisk befolkning ger att en punktprevalens på 6 % av befolkningen uppfyller DSM-IV-kriterierna för en insomnidiagnos och att 2-4% uppfyller kraven för primär insomni (Ohayon, 2002). Primär insomni debuterar ofta i tidig vuxenålder samt medelåldern och prevalensen ökar överhuvudtaget med åldern. Överlag är alla typer av insomni vanligast hos kvinnor, skiftarbetare och personer med medicinska eller psykiatriska svårigheter (APA, 2000; Morin et al., 2006). Många har en historia av lättare sömnproblem vilka funnits innan de mer ihållande problemen utvecklats. De senare inträder ofta hastigt under en period av psykologisk, social eller medicinsk belastning. Individer med primär insomni rapporterar oftast en kombination av svårigheter att somna och intermittent vakenhet under sömnen. Det är mindre vanligt att individen endast lider av att sömnen inte är återställande, det vill säga att sömnen är orolig, lätt eller av dålig kvalitet. De specifika sömnproblemen tenderar att variera över tid och de vidmakthållande faktorerna för

8 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [8] dessa skiljer sig ofta från de utlösande dito. Ett exempel på detta är då en störning av sömnen till följd av en tillfällig händelse leder till utvecklandet av ihållande osunda sömnvanor till följd av den uppkomna störningen (APA, 2000). Vidare är en persons totala sovtid i sig inte ett diagnoskriterium för primär insomni. Diagnosen bygger som sagt på individens subjektiva skattning av sin sovkvalitet. Polysomnografiska studier visar att de med primär insomni ofta uppvisar en diskrepans mellan subjektiva och polysomnografiska mått avseende sömnkvalitet, vilket vanligen gäller en underskattning av sömnmängden. Skillnaden på objektiva sömnmått mellan personer med insomni och personer med god sömn kan vara relativt liten. Symptomen på insomni skiljer sig också, vilket kan synas paradoxalt, från symptomen på sömnbrist. Det typiska symptomet på att en person lider av sömnbrist är sömnighet under dagen. Personer som lider av insomni tenderar å andra sidan att uppvisa en normal eller hög vakenhet, vilket styrks av polysomnografiska studier. Det bör dock betonas att individer med primär insomni ofta rapporterar en ökad trötthet eller utmattning under dagen till följd av sina problem. (APA, 2000; Lundh & Broman, 2000; Sateia & Nowell, 2004). Fysiska mått på vakenhet skall inte blandas ihop med att en individ skulle vara pigg och alert. Vidare utesluter inte primär insomni att sömnbrist kan föreligga Kognitiv beteendeterapi för insomni Kognitiv beteendeterapi (KBT) för insomni är den behandlingsform som visat sig ha mest fördelaktiga resultat på lång sikt. Med KBT slipper patienten dessutom de obehagliga bieffekter som kan bli följden av farmakologisk behandling, varför det förra är att rekommendera som ett första behandlingsalternativ (Edinger & Sampson, 2003; Lynch, Jarvis, DeBellis & Morin, 2007;

9 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [9] Morin et al., 1999; Morin et al., 2006; Morin et al., 2009; Passarella & Duong, 2008; Sateia & Nowell, 2004; Smith et al., 2002). KBT och farmakologisk behandling är på kort sikt lika effektiva vid behandling av primär insomni, med undantaget att KBT ger bättre effekt avseende insomningstiden. Farmakologisk behandling är det mest lättillgängliga, vanligast förekommande alternativet och innebär en initialt lägre kostnad för patienten. I det långa loppet kan dock KBT med sin långsiktiga effekt visa sig vara det minst kostsamma alternativet (Lynch, et al., 2007; Passarella & Duong, 2008; Smith et al., 2002). I jämförelse med KBT kräver farmaka en större hänsyn till patientfaktorer såsom ålder, behandlingens längd, typ av sömnproblem, historia av drog- eller alkoholmissbruk och kostnad (Passarella & Duong, 2008). En kombination av farmakologisk behandling och KBT ger också en snabb förbättring av sömnen vid behandlingens början och en minskning av problemen på kort sikt, men på lång sikt behåller inte de patienter som fått en kombinerad behandling de kliniska vinster som uppnås hos de patienter som endast fått KBT-behandling (Lynch et al., 2007; Morin et al., 1999; Morin et al., 2006; Morin et al., 2009). Vid användning av farmaka kan ske en tillvänjning med följden att behovet av ökad dos för samma effekt och risken för beroende ökar (Morin & Espie, 2003). Även vid en kombinerad behandling kan det vara så att patienter tillskriver bruket av farmaka den största delen av förändringen. Detta kan så ge effekten att då sagda bruk upphör kan patienten drabbas av hjälplöshet och inte förmå utnyttja de färdigheter som KBT-behandlingen syftat till att lära in för att patienten skall kunna hantera sina problem (Morin et al., 1999). KBT för insomni är inte en enhetlig behandlingsmetod utan ett samlingsnamn för ett flertal olika metoder vilka med olika effekt kan appliceras var för sig eller kombineras.

10 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [10] Behandling kan ske tillsammans med en terapeut, individuellt och i grupp, eller med självhjälpsmaterial. Terapeutledd behandling har visat sig mer effektiv än självhjälp. Skillnaden i utfall behandlingsformerna emellan tycks bero på problemens svårighetsgrad, där de individer som lider av svårare insomni eller använder farmaka har mindre nytta av självhjälpsmaterial. Det övervägande stödet för KBT för insomni bygger också på forskning bedriven på individuell terapeutledd behandling (Morin et al., 2006). Antalet behandlingsstudier kan variera. En studie av Edinger, Wohlgemuth, Radtke, Coffman och Carney (2007) som jämförde effekten av kombinerad KBT med en, två, fyra och åtta sessioners behandling över lika många veckor fann att fyra sessioner var mest effektivt. Studier visar även att KBT tycks vara effektiv för insomni associerad med medicinska och psykiatriska tillstånd (Morin et al., 2006). Till de vanligaste behandlingsmetoderna räknas stimuluskontroll, sömnrestriktion, avslappningsträning, sömnhygien, kognitiva tekniker för att utmana och förändra dysfunktionella tankar kring sömn samt kombinerad KBT. En kombinerad KBT-behandling kan t.ex. innehålla beteendemetoder såsom sömnrestriktion, stimuluskontroll och avslappningsträning samt en kognitiv metod såsom paradoxal intention (Morin et al., 2006). De metoder som var för sig visat sig vara mest effektiva och vilka rekommenderas vid behandling av insomni är stimuluskontroll, sömnrestriktion, avslappningsträning (Morgenthaler et al., 2006) samt kombinerad KBT där sömnrestriktion och stimuluskontroll ingår. Kombinerad KBT är effektivare än ingen behandling alls, men beroende på vilka komponenter som ingår är det inte alltid effektivare än enklare behandling med stimuluskontroll och sömnrestriktion (Lynch et al., 2007; McCurry, Logsdon, Teri, & Vitiello, 2007; Sateia & Nowell, 2004). Det behövs ytterligare forskning på

11 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [11] nedmontering av kombinerad KBT för att utvärdera komponenternas enskilda effekt och för att se vilka komponenter som lämpar sig väl tillsammans (Morin et. al, 2006). Av den samlade forskningen att döma skulle kombinerad KBT med stimuluskontroll och sömnrestriktion som grundkomponenter vara en god utgångspunkt för det senare. Stimuluskontroll Målet med stimuluskontroll är att hjälpa personer med insomni att somna snabbare och att bibehålla sömnen under natten. Detta uppnås genom att stärka sängen som en signal för sömn och samtidigt försvaga kopplingen mellan sängen och aktiviteter som hindrar sömn. Individen med insomni söker även uppnå bättre sömn genom att tillägna sig en mer konsistent sömnrytm. Med andra ord kan stimuluskontroll vara effektivt just eftersom det återupprättar sängen som ett diskriminativt stimuli för sömn i stället för som en signal för sömstörande aktiviteter som att vrida, vända och oroa sig. Anledningen till att det senare utvecklas är att personer med insomni ofta engagerar sig i aktiviteter vid sänggående som är inkompatibla med sömn. Många verkar organisera hela sitt liv i och omkring sitt sovrum. De kan till exempel använda sovrummet för att läsa, tala i telefon, titta på tv, småäta, lyssna på musik eller oroa sig. För andra är sänggåendet den första tysta, lugna tiden på dagen som ger möjlighet att summera den gångna dagen, planera, tänka och oroa sig över morgondagen. Under sådana omständigheter blir sängen och sänggåendet stimuli för uppvarvning snarare än för sömn. En annan anledning till uppvarvning är att sovrummet för en person med insomni kan bli stimuli för frustration och ångest associerad med misslyckade försöka att somna. Ofta kan personer med insomni somna på andra ställen än i sängen eller när de inte försöker somna, t ex vid TV-tittande. De har också ofta lättare att somna

12 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [12] när de är bortresta, i kontrast till normala sovare som har svårare att sova i nya miljöer. För normala sovare finns det en stark koppling mellan deras säng och sovande och det är när den kopplingen saknas som en normal sovare får problem (APA, 2000; Bootzin, Epstein & Wood, 1991). Instruktionerna för att associera om sängen med sömn och att etablera ett konsistent sömn-vakenhets-schema är enligt följande: 1) Gå till sängs endast om du är sömnig (inte trött, utan sömnig: tunga ögonlock och gäspningar). Målet med denna regel är att hjälpa patienten att bli mer känslig för inre tecken på sömnighet, vilket ökar sannolikheten för att de ska somna snabbare när de väl lagt sig i sängen. Därmed undviks kopplingen mellan säng och upplevelsen av att inte kunna sova. 2) Inte använda sovrummet/sängen för annat än sömn och sex. Målet här är att få bort aktiviteter som är förknippade med att vara uppvarvad från sängen och sänggående. Detta skall bryta beteendemönster som är associerade med störd sömn. T.ex. om tiden för sänggående är den enda tiden patienten har för att tänka över dagens händelser och planera morgondagen. Då bör patienten i stället ta en tyst lugn, stund i ett annat rum innan sänggående för att klara av detta. Instruktionen används alltså för att skapa nya rutiner som ska underlätta normal sömn. 3) Gå upp ur sängen om du inte kan somna eller om du inte somnar om inom 15 minuter och upprepa under natten det ovanstående om det är nödvändigt (gäller alla gånger då du försöker somna). Detta gör personen för att lära sig att associera sängen med att falla i sömn snabbt. Genom att ta sig upp ur sängen och engagera sig i andra

13 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [13] aktiviteter utövar personen också en kontroll över sin insomni i kontrast till att ligga och vänta. Detta skapar en höjd upplevelse av att kunna hantera insomnin vilket leder till mindre stress och oro över den. 4) Gå upp vid samma tid på morgonen, både under veckodagar och under helgdagar. Personer med insomni har ofta en oregelbunden sömnrytm tillföljd av att de söker kompensera för sin sömnbrist med att sova länge samt ta tupplurar under dagen. Att hålla regelbundna tider för sömn och vakenhet hjälper till att utveckla en konsistent sömnrytm som i sin tur ökar sannolikheten för att sova bättre på natten. 5) Inga tupplurar under dagen. Målet här är att hålla personen med insomni borta från att störa sömncykelns naturliga gång med vakenhet under dagen och sömn under natten (Jansson-Fröjmark, 2008). Sömnrestriktion Sömnrestriktion bygger på att adressera tiden i sängen som en vidmakthållande faktor för insomnin. Personer med insomni upprepade erfarenheter av oregelbunden och opredicerbar sömn leder ofta till en förväntansångest över kommande natts sömn. Denna söker de hantera genom att gå och lägga sig tidigt, stanna i sängen länge och ta tupplurar. Dessa kortsiktiga kompensationsstrategier skapar dock de fluktuationer i distribueringen av sömn/vakenhet som är kännetecknande för personer med insomni. Sömn och vakenhet sprids då ut över hela dygnet i stället för sömn på natten respektive vakenhet på dagen. Sömnrestriktionsbehandling utgår från att överdriven tid i sängen är en viktig faktor för vidmakthållande av insomni, men det behöver dock inte ha utlöst sömnproblemet. Idén med sömnrestriktion bygger på att sömnen tack vare

14 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [14] den initiala sömnbrist som uppstår vid behandling och en begränsad tid i sängen leder till ett ökat sömntryck, snabbare insomning och mer konsoliderad sömn. Då mindre tid spenderas liggande vaken i sängen leder det också till en minskad maladaptiv betingning mellan säng och vakenhet. Vidare blir sömnen mer regelbunden och förutsägbar vilket minskar den störande effekten av förväntansångest. Interventionen går till så att en sömnrestriktion ges med basis utifrån tidigare veckas eller veckors genomsnittliga sovtid. Den föreskrivna sängtiden beräknas utifrån tidigare sovtid plus en halvtimma för insomning och uppvaknande. Om patienten sover i snitt fem timmar, begränsas tiden i sängen till 5,5 timmar för kommande vecka. Dock är fem timmar minimum. Patienten ombeds sedan registrera mängden sovtid av denna tid i sängen. Med dessa två värden räknas sömneffektiviteten ut på tiden i sängen. Detta mått används för att justera mängden tid i sängen till nästa vecka. Om patienten uppnår en effekt av 85 % eller över ökas tiden i sängen med en halvtimme, är den under 80 % sänks den, mellan 80-85% ligger den kvar och under 65 % räknas ny sängtid ut. Då justeringen av tiden i sängen är kontingent på patientens självrapport av sömneffektivitet ökas tiden i sängen endast när patienten själv upplever att sömnen konsoliderats och vakentiden minskat. Det gör att förändringsprocessen styrs av patientens egen upplevda förbättring, något som kan medverka till de goda resultat metoden ger (Spielman, Saskin & Thorpy, 1987).

15 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [15] Vad som fattas behandling av och forskning kring insomni Tillgängligheten till och applikationen av KBT hindras av sådant som brist på utbildad personal, att behandlingen är tidskrävande och kostsam samt att behandlingen kräver motivation från och uppmuntran av patienterna (Lynch et al., 2007). Att utveckla och forska på effektiva, tydligt utformade och eventuellt mindre kostsamma behandlingsmetoder skulle förhoppningsvis öka tillgängligheten till KBT. En sådan förbättring skulle då göra KBT mer tillämplig för behandlaren och dess förtjänster tydligare för patienten. Oavsett de fördelar som finns med KBT framför annan behandling och utvärderingen av de olika KBT-metodernas effekt gentemot varandra så finns det behov av att förbättra KBT för insomni. Av de patienter som behandlas för insomni drar 70 till 80 % nytta av behandlingen och ca 50 % uppnår kliniskt signifikanta resultat. Bland de senare behövs medel att minska risken för återfall på sikt (Morin et al., 1999, Morin et al., 2006). Resultaten är lägre jämfört med effekten av KBT för annan slags problematik, vilket visar på vikten av vidareutveckling av behandlingsmetoder. Även utvärderingen av sagda metoder behöver utvecklas (Harvey & Tang, 2003). Det finns begränsade forskningsresultat för att KBT-behandling ger kliniskt signifikanta förbättringar utöver reduktion av insomni-symptom på parametrar som insomningstid, sovtid och sömnkontinuitet. Kvalitativa aspekter av sömnen såsom dess återställande effekt har förbisetts trots att det kvalitativa inslaget är del av den gängse bilden av insomnidiagnosen. Kliniskt signifikanta resultat saknas för sådant som ökad dagtidsfunktion och minskad komorbiditet (Morin et al. 2006). Att forskningsläget ser ut så här beror inte minst på att det främst är insomningstid, sovtid och sömnkontinuitet som använts vid utvärdering av behandling. Detta kan sägas innebära dels ett alltför snävt perspektiv på

16 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [16] diagnosen, dels att faktorer som kan förklara återfall och bristande behandlingseffekt förbises i och med detta. En förbättring avseende utvärdering skulle bland annat kunna innebära att behandlingsresultat utvärderas utifrån ett bredare urval av symptom, att diagnostiska kriterier utvärderas med psykometriskt validerade instrument vid förmätning, eftermätning och uppföljning samt att patientens tilltro och följsamhet till behandlingen kontrolleras under behandlingens gång. Vid utvärdering av diagnos och symptom med klinisk intervju utan validerade instrument finns risk för bias från klinikerns sida och med sömndagbok finns risk för minnesfel hos patienten samt påverkan av krav, bias och förväntningar. Vid val av instrument kan det också finnas skäl att ta hänsyn till vilka förändringsmekanismer som tros ligga bakom en behandlingseffekt. KBT för insomni vilar till stor del på en beteendeteoretisk grund, men det finns diskussion kring huruvida effekten av vissa behandlingskomponenter bättre kan förklaras med kognitiva mekanismer (Harvey & Tang, 2003; Harvey, Tang & Browning, 2005). Trots de resultat för olika behandlingskomponenter som beskrivits ovan finns det som sagt behov av att bredda perspektivet på problemen och att ytterligare nedmontera kombinerad KBT samt utvärdera de enskilda komponenternas effekt. Komponenterna kan utvärderas var för sig i dismantling-studier (Morin et al., 2006) och olika behandlingskombinationer kan prövas med en konstruktiv ansats. En konstruktiv ansats innebär möjlighet att jämföra två eller flera behandlingsgrupper med olika komponenter för att på det viset se vad respektive komponent tillför en behandling. Det ger möjlighet att inrikta sig på fler sidor av ett problem samt undersöka om komponenternas sammanlagda effekt adderar något till behandlingseffekten (Kazdin, 2003). Att kombinera detta med en bredare utvärdering av behandlingsresultat skulle så kunna visa på

17 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [17] vilken komponent eller kombination av flera som ger mest effekt på vilket symptom. Ett bredare urval av symptom att behandla och utvärdera kan innefatta de psykologiska processer som kan bidraga till och vidmakthålla primär insomni, med de dagtidsbesvär som störningen innebär. Till de vanligaste sådana processer som uppträder i samband med störningen hör ökad sömnrelaterad oro, negativa tankar kring sömn och dagliga aktiviteter samt en sömnstörande uppvarvning som hindrar insomnande och håller individen vaken under natten. Sömnrelaterad oro rör såväl sömnen som daglig funktion och psykisk och somatisk hälsa (APA, 2000; Lundh & Broman, 2000; Pallessen et al., 2002; Sateia & Nowell, 2004). Utifrån dessa kognitiva processers samband med insomni kan dras slutsatsen att det finns en nytta i att ägna mer uppmärksamhet åt kognitiva mekanismers roll vid störningen. Kognitiv modell för insomni Harvey (2002) föreslår i sin kognitiva modell för insomni att sådana negativt tonade kognitiva aktiviteter likt de beskrivna ovan fångar individen i att bli mer och mer upptagen av och orolig kring sin sömn. En negativt tonad kognitiv aktivitet kring att få tillräckligt med sömn och en eventuell sömnbrists inverkan på hälsa och funktion under dagen sätter igång en uppvarvning och ett emotionellt obehag. Detta är resultatet av att det sympatiska nervsystemet aktiveras, kroppens inbyggda system för kamp eller flykt. Individen blir försatt i ett tillstånd av ångest och hypervigilans kring problemet. Detta tillstånd utlöser i sin tur en avsmalning av uppmärksamheten med en tilldelning av uppmärksamhetsresurserna mot sömnrelaterade hot. Individen kommer med andra ord övervaka inre och yttre signaler, kroppsliga sensationer respektive signaler från miljön, efter sömnrelaterade hot som indikerar att för lite sömn erhållits

18 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [18] eller att funktion och förmåga sviktar. Upptäckt av sömnrelaterade hot erbjuder ytterligare oro vilket föder den negativt tonade kognitiva aktiviteten. Chanserna att upptäcka hot blir också högre då 1) selektiv uppmärksamhet underlättar upptäckten av meningslösa sensationer eller signaler som annars skulle passera onoterade och 2) tillståndet av att vara uppvarvad gör att det sannolikt finns ett överflöd av sensationer att upptäcka. Dessa processer antas kulminera i att individen överestimerar graden av upplevd sömnbrist och funktion under dagen. Ångesttillståndet och uppmärksamhetsprocesserna som sätts igång av det leder individen att tro att den erhållit signifikant mindre sömn än de faktiskt gjort. Individen kan vidare tro att dess dagliga funktion varit signifikant värre än vad som faktiskt varit fallet. Det Harvey poängterar som viktigt här är att dessa upplevda brister då är det direkta resultatet av kognitiva processer snarare än en central brist i sömn/vakenhetscykeln. Dock ger fler upprepningar av negativa kognitiva processer, med överdriven och eskalerande ångest som följd, enligt denna modell större sannolikhet att en verklig sömnbrist utvecklas. Överdriven oro och katastroftankar, en fysiologisk aktivering samt en hög nivå av obehag är faktiska omständigheter under vilken sömnpåslag är osannolikt och dagtidsfunktionen blir nedsatt. Dessa vidmakthållande processer kan slå in vid olika ställen i den kognitiva modellen. T.ex. kan en person med insomni ha haft två nätter av bra, tillfredställande sömn, men ändå känt sig trött vid uppvaknande och känt att den presterat dåligt på arbetet under dagen. Denna upplevda brist kan då sannolikt inleda en negativ cykel, då bristen attribueras till dålig sömn snarare än den myriad av andra potentiella orsaker som existerar. Med den negativa cykeln dras igång negativt tonad kognitiv aktivitet och oro gällande sömnen, vilket återigen gör insomning svårare att nå kommande natt.

19 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [19] Kognitiva interventioner Ett av de vanligaste kognitiva besvären vid insomning är orosrelaterad kognition (Lundh & Broman, 2000; Pallesen et al., 2002). Carney och Waters (2006) genomgång av kontrollerade studier av kombinerad KBT för insomni visar att det trots detta inte finns någon specifik explicit oros-komponent i behandlingspaketen. Istället för att rikta sig mot oro har KBT för insomni snarare riktat det kognitiva fokuset mot omstrukturering av dysfunktionella tankar gällande sömnen. Det har rapporterats viss framgång med tankestopp/kontroll och distraktionstekniker för att komma åt negativt tonad kognitiv uppvarvning, men då många patienter med insomni faktiskt har positiva föreställningar kring användbarheten av att oroa sig vid sänggående kan det istället vara hjälpsamt att adressera oron med andra tekniker än distraktions- och stopptekniker. T.ex. har en Pennebaker-skrivningsövning, vilket kortfattat går ut på att en person nedtecknar sina problem och därmed minskar sitt obehag, visat sig effektiv för dåliga sovare. Detta beror troligen på att övningen underlättar processandet av den oro som finns vid sänggående. Då personer med insomni rapporterar att de tror deras oroande kommer att hjälpa dem sortera ut saker och ting kan det verka som om de engagerar sig i problemlösningsförsök då de oroar sig. Dock är försöken inte lyckade eftersom aktiviteten ofta håller dem vakna. Utifrån bakgrunden att personer med insomni tenderar att oroa sig vid sänggående och samtidigt tror att oron tjänar ett viktigt syfte kan träning i att oroa sig mer effektivt och tidigare under kvällen tillåta dem att sätta sina bryderier åt sidan innan sänggående. En sådan procedur av tidig problemlösning under kvällen kallad konstruktiv oro har visat sig minska oron innan insomnande och vakentiden efter

20 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [20] insomnandet. Oron blir konstruktiv i och med att tiden (tidig kväll), platsen (inte i sängen) och metoden (fokus på lösningar) är tydligt föreskrivna (Carney & Waters, 2006). Klagomålen för vissa med insomni är som sagt relaterade till kognitiv uppvarvning associerad med deras upplevda obehag och störda sömn. Således kan det vara ett viktigt mål för behandling att också förbättra den subjektiva upplevelsen associerad med den störda sömnen, snarare än att endast fokusera på de vanliga standardparametrarna som enda resultatvariabler. Vidare saknas kunskap om effekten av KBT på kognitiv uppvarvning eftersom det inte är inkluderat som ett mått utom då kognitiva interventioner testas. Antagandet bakom detta är att om patienter sover bättre efter behandling så är de också mindre störda av sin höga kognitiva uppvarvning. Dock vet vi inte om så är fallet eller om kognitiv uppvarvning är ett kvarvarande problem (Carney & Waters, 2006) och därmed en risk för framtida skov av insomni enligt Harveys modell ovan (Harvey, 2002). Konstruktiv oro Syftet med konstruktiv oro är att angripa oro och associerad kognitiv uppvarvning vid sänggående genom att flytta oron/problemlösningen och medföljande kognitiv uppvarvning från tiden för sänggående till tidigare på kvällen. Platsen för aktiviteten flyttas bort från sängen, samt förändrar innehållet från oro till konstruktiv problemlösning. Detta uppnås genom att be individen två timmar innan sänggående lista det eller de problem som har störst chans att hålla den vaken vid tiden för insomning. Utifrån de problem som listas ombeds individen sedan lista olika lösningar eller sätt på vilket den kan hantera problemet, vad den kan göra om det inte går

21 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [21] att lösa eller personer den kan fråga etc. Individen ombeds sedan vika pappret och lägga det på sängbordet. Tanken är sedan att om personen vid sänggående börjar oroa sig och tänka på det eller de problem den har, ombeds den erinra sig att den redan gjort vad den kunnat göra åt sina problem på det bästa sätt den känner till samt att den gjorde det när den var i bäst form för problemlösning. Inget individen gör när den är så trött kan hjälpa den mer än vad den redan gjort. Mer ansträngning kommer bara att göra saken värre. På detta sätt skall pappret vid sängbordet fungera som en signal för att släppa oroandet/problemlösandet vid tiden för insomning. Negativt tänkande vid sänggående håller hjärnan vaken, vilket gör det nära omöjligt att somna. Vidare leder det till att ju oftare detta händer i sängen under natten desto troligare är det att det kommer att fortsätta hända, eftersom det blir en oavsiktlig och oönskad vana. Denna övning syftar till att bryta en sådan vana (Edinger & Carney, 2008). Carney och Waters (2006) har utvärderat konstruktiv oro i en kontrollerad gruppstudie på ett urval av 33 collegestudenter som rapporterade insomni. Deltagarnas medelålder var 21 år. Deltagarna randomiserades till en konstruktiv oros-grupp och en oros-grupp. Båda grupperna fick under 2 dagars baslinjemätning och under 5 dagars experiment fylla i en sömndagbok samt två formulär som mätte ångest respektive kognitiv uppvarvning innan insomning. Under baslinje och experiment fick deltagarna under natten bära en aktigraf på vristen för att registrera objektiva uppskattningar på sömnparametrar. Efter baslinje instruerades konstruktiv oro-gruppen att de följande 5 dagarna använda konstruktiv oro-metoden enligt beskrivning ovan. De instruerades att rapportera minst tre saker som de oroade sig över, vilket beräknades ta ca 15 minuter i anspråk. Oros-gruppen instruerades att under samma tid rapportera minst 3 saker de oroat sig för under

22 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [22] dagen samt att fylla i två självskattningsformulär för oro. Detta beräknades också ta ca 15 minuter att utföra. Syftet med oro-gruppens självskattningsformulär var att försäkra sig om att de fokuserade på sin oro lika länge som konstruktiv oro-gruppen gjorde då de ägnade sig åt konstruktiv problemlösning. Resultaten visade att gruppen med konstruktiv oro signifikant minskade sin kognitiva uppvarvning innan sänggående jämfört med kontrollgruppen. Det var ingen signifikant skillnad på mått på ångest och somatisk uppvarvning. Det var inga signifikanta skillnader på subjektiva och objektiva mått på insomningstid, total vakentid och total sömntid, om än total vakentid minskade med ca 30 min för konstruktiv oro-gruppen. Dock var total vakentid det enda sömnmått som uppvisade patologiska värden vid baslinjemätning. Denna studies resultat stödjer antagandet att kognitiv uppvarvning innan sänggående kan behandlas. Carney och Waters föreslår att man testar kombinerad KBT plus konstruktiv oro mot endast kombinerad KBT för att se huruvida det förra förbättrar resultaten vid behandling av personer med primär insomni (Carney & Waters, 2006). Konstruktiv oro har varit del av behandling med kombinerad KBT för insomni (Edinger & Carney, 2008) men inte utvärderats tillsammans med endast stimuluskontroll och sömnrestriktion. Summering Det finns ett behov av att utveckla KBT för insomni då det endast är ca hälften av alla patienter som uppnår en kliniskt signifikant förbättring av behandlingen på lång sikt. Ett område där det finns utrymme för utveckling är hur kognitiva processer såsom oro bidrar till sömnproblem och hur kognitiva interventioner kan minska dem. Det saknas också information om hur behandling påverkar dagtidsfunktion. Konstruktiv oro är en relativt enkel kognitiv behandlingsmetod som

23 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [23] minskar en av de vanligast förekommande psykologiska processerna vid insomni, nämligen oro som skapar uppvarvning vid insomning. Dock saknas kunskap om huruvida en användning av konstruktiv oro bidrar till minskade sömnproblem avseende sådant som insomningstid och vakenhet under natten. Det finns heller inga tidigare studier som utvärderat konstruktiv oro som ett tillägg till annan evidensbaserad intervention. Syfte Syftet med denna studie var att via en konstruktiv ansats utvärdera huruvida en konstruktiv orokomponent tillför något till effekten av kombinerad KBT med sömnrestriktion och stimuluskontroll vid behandling för primär insomni. Studien syftade vidare till att utvärdera effekten av kombinerad KBT med och utan konstruktiv oro på deltagarnas upplevelse av såväl sömnbesvär som oro och upptagenhet kring sömn samt funktionell nedsättning. Metod Design Denna studie hade en konstruktiv ansats att utvärdera effekten av att en kognitiv intervention adderas till kombinerad KBT baserad på huvudsakligen beteendeteoretiskt grundade interventioner. Med en konstruktiv ansats kan en för ändamålet anpassad design studera huruvida de sammanlagda behandlingskomponenterna ger en ökad behandlingseffekt och om de olika komponenterna åstadkommer förändring på olika parametrar (Kazdin, 2003). Studien använde en single subject-design med för- och eftermätning där deltagarna randomiserades till två

24 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [24] grupper med olika behandlingstekniker. Single subject-designen har den fördelen att den i en studie med ett begränsat antal deltagare låter varje individ fungera som sin egen kontroll. En single subject-design lämpar sig väl då man via en explorativ ansats undersöker den additiva effekten av en relativt outforskad behandlingsmetod som konstruktiv oro. Resultatet av en single subject-design kan fungera som ett första steg och en fingervisning inför framtida studier med en annan design och ett högre antal deltagare. Den externa validiteten i en single subject-design höjs ju fler deltagare som ingår (Barker, Pistrang & Elliot, 2002) och den interna genom kontinuerliga mätningar över tid (Kazdin, 2003). Randomisering minskar risken för att selektionsbias skall hota den interna validiteten och det ökar liksom de kontinuerliga mätningarna säkerheten vid uttalanden om kausalitet i fråga om behandling och resultat (Barker et al., 2002). Deltagare till studien togs ut genom tillgänglighetsurval och det skedde ingen stratifiering utifrån faktorer såsom till exempel kön och ålder. En stratifiering gjordes dock vid randomisering av deltagare till behandlingsgrupp för att säkerställa att behandlarna skulle få utföra båda typer av behandling. Det vill säga, behandlarna fick två deltagare vardera per behandling. Randomiseringen utfördes med hjälp av ett datorprogram för randomisering. För samtliga deltagare gjordes en två veckor lång baslinjemätning inför den första behandlingssessionen och en uppföljningsmätning två veckor efter den sista. Användandet av multipel baslinje med linjer längre än två veckor, vilket skulle höja studiens interna validitet, var inte möjligt inom studiens tidsram. En kortare baslinje var inte ett alternativ då en sådan ansågs otillräcklig för att säkert kunna uttala sig om deltagares funktion före behandling. Samtliga behandlingar påbörjades inom samma vecka. Under förmätning, behandling och eftermätning skedde såväl dagliga dagboksmätningar med sömndagbok som veckomätningar med olika instrument.

25 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [25] Deltagare Deltagare till studien söktes via tidningsannons och anslag. Annonsen sattes in i den lokala tidningen Nerikes Allehanda och anslagen sattes upp på Örebro universitet samt på lämpliga platser i centrala Örebro såsom bibliotek och vårdcentraler. Annonsen vände sig till personer som haft sömnproblem under sex månader eller mer, upplevde dagtidsbesvär p.g.a. sömnproblemen, kunde delta i ett experiment under en timme samt var intresserade av behandling med kognitiv beteendeterapi (KBT) för sömnproblemen. Annonsen innehöll e-postadress och telefonnummer ditt intresserade kunde höra av sig. Sökandet gjordes gemensamt med sökande efter samma slags deltagare till en annan, experimentell, studie. Samtal togs emot på universitet av ansvariga för de båda studierna under den vecka som angivits i annonsen och under de veckodagar som angivits på anslagen. De som anmält intresse via e-post ringdes upp. Samtalen inleddes med en kort information om studiens syfte, uppbyggnad och etiska aspekter. Efter samtycke till deltagande gjordes en kortare intervju kring personens sömnproblem och Insomnia Severity Index (ISI) administrerades. För deltagande i studien krävdes uppfyllande av diagnoskriterierna för primär insomni och ett värde på minst 15 på ISI (15-21 räknas som medelsvår insomni). Dessutom krävdes ett värde på minst 3 på ISI-formulärets sista fråga ( Hur oroad är Du över Dina nuvarande sömnsvårigheter? ), vilken avser mäta oro för sömnsvårigheterna i fråga. Övriga inklusionskriterier var en ålder mellan år, god syn alternativ korrigering för dålig syn med glasögon eller linser, goda språkfärdigheter i svenska samt sömnbesvär under de senaste sex månaderna. Exklusionskriterier var om sömnproblemen bättre kunde förklaras av annan sömnstörning eller annan psykiatrisk störning, medicinsk

26 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [26] tillstånd och symptom, läkemedel, droger eller andra substanser, eller om personen samtidigt fick annan behandling för sina problem än farmaka. Bedömning av intervjumaterialet skedde efter samtalet och de som intervjuats meddelades inom en vecka om huruvida de uppfyllt kriterierna för att kallas till en vidare klinisk bedömning eller inte. Inklusionskriterierna för deltagande i denna studie, både vad gällde inklusion efter telefonintervjun och den vidare kliniska bedömningen, utgick som helhet utifrån de riktlinjer för bedömning vid insomnistudier som uppställts av Buysse, Ancoli-Israel, Edinger, Lichstein och Morin (2003), Edinger et al. (2004) samt Lichstein, Durrence, Taylor, Bush och Riedel (2003). De som inte kallades hänvisades till primärvården och Örebro universitets psykologmottagning utifall de skulle vilja söka hjälp någon annanstans. Åtta deltagare kallades till Örebro universitet av denna studies ansvariga. Urvalet skedde av tidsskäl utifrån vilka deltagare de ansvariga först fick kontakt med. Den kliniska bedömningen utfördes av studiens behandlare och för att utnyttja den relation som då utvecklats behandlades deltagarna senare av samma person som genomfört bedömningen. Inklusionskriterier för deltagande var uppfyllande av diagnoskriterierna för störningen, praktisk möjlighet att deltaga och minst 15 poäng på ISI samt 3 poäng på ISI-formulärets sista fråga. Exklusionskriterierna var desamma som vid telefonbedömningen. Samtliga deltagare som kallades uppfyllde inklusionskriterierna för deltagande vid bedömning. Det var åtta stycken deltagare i studien, varav fem kvinnor och tre män. Deltagarnas medelålder var 62 år och samtliga hade svenska som modersmål. Samtliga deltagare uppfyllde diagnosen primär insomni. Det var två bortfall, deltagare 3 och 8, vilka beskrivs mer ingående

27 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [27] nedan. Deltagarna erbjöds ingen ytterligare kompensation för deltagande i studien utöver den kostnadsfria behandlingen i sig och det material för fortsatt självhjälp som delades ut i behandlingens slutskede. Deltagare 1 var en 72 år gammal man. Sömnproblemen hade varat i ca 7 års tid och dessa yttrade sig i insomningssvårigheter samt problem med uppvaknanden och vakenhet under natt och morgon. Han använde regelbundet 5 mg. av sömnmedlet Imovane. Deltagaren rapporterade dagtidsbesvären irritation, trötthet och sömnighet. Deltagare 2 var en 64 år gammal kvinna. Sömnproblemen hade varat i ca 5 år och yttrade sig i uppvaknanden och svårigheter att somna om. Deltagaren rapporterade dagtidsbesvären trötthet, irritation och oro. Deltagare 3 var en 62 år gammal kvinna. Sömnproblemen hade varat i ca 1 år och dessa yttrade sig i svårigheter att somna in och oregelbunden sömn med mycket vakenhet under natten. Deltagaren tog tämligen regelbundet 7,5 mg. av sömnmedlet Imovane, med viss ökning av dos vid behov. Deltagaren rapporterade dagtidsbesvären svaghet och matthet under dagen samt oro för sin sömn och för hur kvaliteten på denna skulle påverka den dagliga funktionen. Deltagare 4 var en 55 år gammal kvinna. Sömnproblem hade varat i 15 år och dessa yttrade sig i uppvaknanden och vakenhet under natten. Deltagaren rapporterade dagtidsbesvären trötthet och problem med koncentration.

28 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [28] Deltagare 5 var en 61 år gammal man. Sömnproblemen hade varat en längre tid och yttrade sig mest i problem vid insomning, men även vakentid under natten förekom. Deltagaren rapporterade dagtidsbesvären problem med koncentration, minskad motivation, energi och initiativförmåga samt trötthet. Deltagare 6 var en 59 år gammal kvinna. Sömnproblemen hade varat i ca 6 år och dessa yttrade sig i insomningssvårigheter samt problem med uppvaknanden och vakenhet under natt och morgon. Deltagaren tog vid behov 5 mg. av sömnmedlet Zolpidem. Deltagaren rapporterade främst dagtidsbesväret trötthet. Deltagare 7 var en 59 år gammal kvinna. Sömnproblemen hade varat i ca 3 år och dessa yttrade sig främst i problem med uppvaknanden och vakenhet under natten. Hon rapporterade dagtidsbesvären problem med koncentration, minne och uppmärksamhet, sömnighet, trötthet och oroliga tankar vid sänggående. Deltagare 8 var en 65 år gammal man. Sömnproblemen hade varat i över 20 år och dessa yttrade sig i insomningssvårigheter samt problem med uppvaknanden och vakenhet under natt och morgon. Deltagaren rapporterade dagtidsbesvären trötthet och sömnighet. Deltagare 3 avslutade efter fjärde sessionen då denna ansåg att behandlingen inte lyckats hjälpa denna att lösa sina sömnproblem. Detta kunde enligt deltagaren i sig räknas som bekräftelse på att problemen bottnade i fysisk problematik till följd av hormonella rubbningar, något deltagaren uppgav som möjlig förklaring till problemen vid behandlingens början. Deltagaren beskrev att behandlingen till en början gjort nytta då den uppmärksammat denna på

29 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [29] sömnvanor och sömnbehov samt gett vissa effektiva tips såsom att lägga mindre vikt vid att kontrollera klockan och sovtiden under natten. Dock upplevde deltagaren att behandlingen i längden lett till en försämring. I och med behandlingens fokus på fasta tider och strukturerad problemlösning ökade deltagarens oro för och uppmärksamhet på sömnen. Konstruktiv orokomponenten ledde hos deltagaren till att denna skapade problem som deltagaren annars inte brytt sig om och/eller förstorade problemens vikt, vilket så uppehöll deltagaren vid sänggående med sämre nattsömn som följd. Deltagaren avböjde erbjudande om fortsatt behandling anpassad efter dennas eventuella önskemål om förändring. Deltagare 8 avslutade i samband med första sessionen då denne efter baslinjemätning ansåg det omöjligt att registrera de uppgifter i sömndagboken som efterfrågades kring sängliggande och total sovtid. Deltagaren uppgav att sömnproblemen var av sådant slag att en tydlig åtskillnad mellan sömn och vakenhet svårligen kunde göras. Deltagaren avböjde erbjudande om fortsatt behandling anpassad efter dennes eventuella önskemål om förändring. Material Primär insomni är en komplex störning som yttrar sig och upplevs på olika vis för olika individer. Denna studie utvärderade effekten av behandling med mått på traditionella sömnrelaterade symptom och oro och upptagenhet kring sömn samt funktionell nedsättning. Mätning skedde dagligen och veckovis under tiden för baslinje, behandling och uppföljning.

30 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [30] Klinisk bedömning Vid telefonintervju för att avgöra om den sökande skulle kallas till vidare klinisk bedömning gjordes en kortare strukturerad intervju för bedömning av problemens art, demografiska data angående namn, kön och ålder samlades in och ISI administrerades. ISI avser att mäta grad av insomni. Vid klinisk bedömning på Örebro universitet administrerades ISI en gång till för att säkerställa graden av problem. För att kliniskt bedöma sömnstörningen och ställa korrekt diagnos användes Duke Structured Interview Schedule for DSM-IV-TR and International Classification of Sleep Disorders, Second Edition (ICSD-2): Sleep Disorder Diagnoses (DSISD), översatt till svenska av Jansson-Fröjmark, Örebro universitet (Edinger, Kirby, Lineberger, Loiselle, Wohlgemuth, & Means, opublicerat manuskript). DSISD har acceptabel reliabilitet och diskriminativ validitet. Med DSISD kontrolleras att problemen inte bättre kan förklaras av medicinska tillstånd och symptom eller läkemedel, droger och andra substanser. DSISD kontrollerar vidare för ovanliga händelser och beteenden under sömnen som skulle kunna tyda på en annan sömnstörning utifrån DSM-IV-systemet (Carney, Ulmer, Edinger, Krystal & Knauss, 2009). Sömnproblem i sig är ofta en del av symptombilden vid annan psykiatrisk problematik, såsom humör-, ångest- och substansrelaterade störningar (APA, 2000). För att utesluta att sådan problematik skulle kunna orsaka sömnproblemen, i vilket fall diagnosen primär insomni inte vore aktuell, användes den svenska utgåvan av Prime-MD Primary Care Evaluation Of Mental Disorders (PRIME-MD) (Spitzer, et al. 2010). PRIME-MD har validerats och bedöms kunna

31 Vad tillför konstruktiv oro till KBT för primär insomni? [31] diagnostisera psykiatriska störningar utifrån DSM-IV-kriterierna (Bakker, Terluin, Marwijk, van Mechelen & Stalman, 2009; Kobak et al., 1997; Spitzer et al, 1994). Sömndagbok med mått på dagtidsbesvär, användning av sömnmedel, tid i sängen och sovtid För dagliga mätningar användes en sömndagbok vilken använts i tidigare behandling (Jansson- Fröjmark, 2008) och anpassats för denna studie. Sömndagboken bestod av två delar att fyllas i var för sig på kvällen respektive på morgonen. På kvällen fick deltagarna skatta på en skala 1-10 oro för sin sömn under dagen, oro för annat än sin sömn under dagen (1 = Inte alls, 10 = Väldigt mycket), funktion i sin dagliga sysselsättning, sitt humör under dagen, hur koncentration, minne och uppmärksamhet fungerat under dagen (1 = Inte alls, 10 = Väldigt bra) samt hur trötta de känt sig under dagen (1 = Inte alls, 10 = Väldigt mycket). På morgonen fick deltagarna ange den eventuella mängden läkemedel de använt för att sova, tid för sänggående, hur lång tid det tagit dem att somna, total oönskad vakentid under natt och morgon, tidpunkt för sista uppvaknande under natten, uppstigningstid och sovtid under natten. De fick också skatta på en skala 1-10 hur bra deras sömn varit överlag (1 = Mycket dålig, 10 = Mycket bra). I resultatdelen redovisas resultat på måtten insomningstid, vakentid och sovtid samt oro för sömnen och oro för annat än sömnen. Anledningen till att just dessa mått valts ut är att de bäst svarar mot studiens syfte med fokus på sömn, oro och samband dem emelllan. Resultatet på samtliga sömndagboksmått presenteras i Tabell 3 (se Bilaga 1).